Гайро или орнидазол что лучше отзывы

И.В. НИКОЛАЕВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru

Лямблии являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Заболеванию чаще подвержены дети в возрасте до 5 лет. В статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, принципах клинико-лабораторной диагностики и лечения лямблиоза у детей. Дана подробная характеристика противолямблиозных препаратов, используемых в лечении лямблиоза, а также рекомендации по предпочтительным методам лечения в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: лямблиоз, дети, диагностика, лечение.

I.V. NIKOLAYEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Modern principles of diagnosing and treatment of lambliasis in children 

Nikolayeva I.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru

Lamblia are one of the most frequent infectious agents in humans. Children under 5 years old are most prone to the disease. The article presents the modern views on epidemiology, pathogenesis, principles of clinical-laboratory diagnosing and treatment of lambliasis in children. The detailed characteristics of anti-lambliasis drugs are given, as well as recommendations for preferable treatment techniques in various clinical situations.

Key words: lambliasis, children, diagnosing, treatment.

Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Ежегодно в мире заражается лямблиозом (жиардиазом) около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%). Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет в среднем 350 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 100 тысяч случаев заболевания лямблиозом, из них до 90 тысяч вновь заболевших — дети [1, 2]. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Источником инфекции в основном является больной человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки. Инфицирование часто связано с употреблением контаминированной воды, реже пищи. Актуальным является контактно-бытовой путь передачи, который в основном реализуется в детских коллективах при тесном общении с больными и носителями лямблий [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28]. К группе риска по развитию лямблиоза относятся дети раннего возраста, а также люди разных возрастных групп, страдающие муковисцидозом, ахлоргидрией, общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) и селективным иммунодефицитом SIgA, ВИЧ-инфекцией. У данного контингента заболевание наиболее часто приобретает хроническое течение [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28].

В настоящее время определено 7 генетических групп лямблий (А-С). Лямблии группы А и В инфицируют человека и животных [4]. Генетическое разнообразие лямблий объясняет вариабельность клинических проявлений и течения лямблиозной инфекции [5]. Жизненный цикл лямблий включает существование паразита в виде вегетативной стадии — трофозоит и стадии цист. Для развития лямблиоза достаточно проглотить около 10 цист [6]. В желудке под действием соляной кислоты из цист освобождаются трофозоиты, которые инфицируют верхние отделы тонкой кишки и приводят к развитию заболевания. Трофозоиты при прохождении из тонкой кишки в толстую кишку превращается в цисты. Цистовыделение идет прерывисто с интервалом 8-10 дней (1-17 дней), что может быть причиной ложноотрицательных результатов микроскопического и иммунологического исследования фекалий в этот период. Вегетативные формы лямблии имеют жгутики и вентральный диск, при помощи которого они присасываются к энтероцитам и механически блокируют всасывающую поверхность ворсинок. Патогенез диареи в большей степени связывают с нарушением процессов всасывания и секреции в кишечнике [7http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/6]. Лямблии неинвазивны, способны продуцировать цитопатические вещества (протеиназы, лектины и др.), стимулировать иммунный ответ с высвобождением цитокинов с последующим воспалением слизистой оболочки тонкой кишки. В экспериментальных исследованиях показано, что лямблии индуцируют апоптоз эпителиальных клеток и вызывают дисфункцию кишечного барьера [8]. Механическое и токсическое воздействие лямблий приводит к субатрофии кишечного эпителия и укорочению ворсинок и, как следствие, к развитию синдрома мальабсорбции (дисахаридазная недостаточность, нарушение всасывания жиров и протеинов). Лактазная недостаточность развивается в 20-40% случаев лямблиоза и является частой причиной затяжной диареи после санации организма от возбудителя [9]. Синдром мальабсорбции при лямблиозе является основной причиной развития хронической диареи, стеатореи, дефицита веса, гиповитаминоза и анемии [10]. Раздражение лямблиями нервных окончаний кишечной стенки приводит к формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов и нарушению моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. При лямблиозе нарушается состав кишечной микрофлоры, что проявляется дефицитом облигатной микрофоры и избыточным ростом условно-патогенных бактерий, среди которых доминируют клебсиеллы, грибы рода Candida, S.aureus [11]. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий отражается на состоянии нервной (вегето-сосудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем. Нарушение синтеза протективных иммуноглобулинов обуславливает низкую эффективность профилактических прививок и высокую частоту инфекций у больных лямблиозом.

Клинические проявления

Лямблиоз имеет широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства до хронической диареи с синдромом мальабсорбции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от вирулентности изолята лямблии, паразитарной нагрузки, иммунного ответа и др. особенностей организма хозяина. Возможно длительное персистирование паразита, трудно поддающееся специфической терапии [2].

Острый лямблиоз развивается менее чем у половины людей, инфицированных лямблиями, и проявляется жидким водянистым стулом с неприятным запахом с примесью жира, снижением аппетита, тошнотой (возможна рвота), метеоризмом и урчанием в кишечнике. Лихорадка и примесь крови в стуле для данного заболевания нехарактерны. Острый лямблиоз обычно продолжается 5-7 дней и редко является причиной госпитализации детей в стационары.

Хронический лямблиоз имеет разнообразные кишечные и внекишечные проявления и наиболее труден для диагностики. Хронический лямблиоз развивается в исходе острого лямблиоза у 30-50% пациентов, а также может иметь первично-хроническое течение. Основными его проявлениями являются: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела. У больных хроническим лямблиозом часто выявляются симптомы дуоденита, ДЖВП, холецистита, диспанкреатизма, панкреатита, а также симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК). У детей раннего возраста может развиться клиника «псевдоцелиакии». Синдром мальабсорбции при хроническом лямблиозе проявляется хронической диареей, стеатореей, потерей веса, гиповитаминозом. Дефицит веса при хроническом лямблиозе может достигать 10-20% массы тела и негативно отражается на росте и развитии детей [12]. Для больных хроническим лямблиозом характерны дерматологические симптомы: бледность, субиктеричность, неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа»), буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, живота, подмышечных складок, фолликулярные папулы. Достаточно часто выявляется иктерично-розовый цвет и сухость кожи ладоней и подошв, пигментация пупка и белой линии живота (специфичность данного симптома — 100%, чувствительность — 78%) [13]. Для больных хроническим лямблиозом характерны изменения волос: тонкие волосы, замедление роста, разноцветная окраска волос. Возможно развитие блефарита, аллергического конъюнктивита, хейлита, рецидивирующего холязиона. В настоящее время установлено, что антигены лямблий могут вызывать сенсибилизацию организма человека, с чем может быть связано развитие у больных лямблиозом аллергического синдрома (крапивницы, атопического дерматита и др.) [14]. У больных хроническим лямблиозом отмечается высокая частота развития астено-невротического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, головные боли и др.) и синдрома хронической усталости. Редкими внекишечными проявлениями лямблиоза являются: реактивный артрит, синовиит, зуд кожи, увеит, афтозные изменения слизистой полости рта, геморрагический васкулит. Тяжесть и длительность течения лямблиоза в большей степени связаны с преморбидным фоном пациента: состоянием секреторной деятельности пищеварительного аппарата, кишечной микрофлоры и иммунного статуса. Хронический лямблиоз следует дифференцировать с другими инфекционными и неинфекционными кишечными заболеваниями: кишечными паразитозами (амебиаз, криптоспоридиоз, циклоспороз, изоспороз), гельминтозами, целиакией, ферментопатиями, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженной кишки.

В «Рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей», принятом ведущими гастроэнтерологами на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013 г.) в качестве рабочей предложена классификация лямблиоза В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011-2013) [15]. Данная классификация отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное заболевание и облегчает совместное ведение ребенка врачами разных специальностей (педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом). Согласно данной классификации лямблиоз следует дифференцировать следующим образом:

По клиническим проявлениям:

1. Типичный.
2. Атипичный.
3. Лямблионосительство (транзиторное носительство).
4. Субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями).

Клинические формы:

1. С преимущественным поражением пищеварительной системы:

а) интестинальная форма — в виде дуоденита и энтерита;

б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);

в) гастритическая форма;

г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы.

1. С преимущественным поражением других органов и систем:

а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;

б) с астеноневротическим синдромом;

в) с анемическим синдромом.

1. Смешанный вариант.

По течению заболевания:

1) острый (до 1 мес.);

2) подострый (от 1 до 3 мес.);

3) хронический (более 3 мес.).

Периоды:

1) инкубационный;

2) клинических проявлений;

3) реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);

4) хронизации.

По наличию осложнений:

1) неосложненный;

2) осложненный.

Специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия.

Неспецифические осложнения: наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.

По наличию коморбидной патологии:

1) как основное заболевание;

2) как сопутствующее заболевание;

3) в составе смешанных инфекций и инвазий.

Рекомендуются следующие варианты формулировки диагноза:

1. Лямблиоз типичный, интестинальная форма (эрозивный бульбит), острый (цисты лямблий от 5.06.2011), период реконвалесценции, неосложненный.
2. Лямблиоз атипичный, субклинический, смешанный вариант (интестинальный и астено-невротический), хронический (цисты лямблий от 5.06.2011 и 22.10.2011 г.). Осложнения: белково-энергетическая недостаточность 1-й степени.
3. Лямблиоз, транзиторное носительство (цисты лямблий от 12.09.2011 г.); криптоспоридиоз, транзиторное носительство (ооцисты криптоспоридий от 12.09.2011).
4. Лямблиоз типичный, форма с билиарными дисфункциями по панкреатическому типу, подострый (цисты в фекалиях от 9.08.2011), неосложненный.

Лабораторная диагностика лямблиоза

Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза является протозоологическое исследование фекалий. Исследования при подозрении на лямблиоз проводятся 3–4-кратно с интервалом 3-4 дня. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании — 60-80%; при двукратном — 80-90%; при трехкратном — более 90% [2]. Информативность данного метода возрастает при использовании консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не имеет преимуществ перед паразитологическим исследованием фекалий и может быть использовано для диагностики лямблиоза только при отрицательных результатах неинвазивных тестов. В настоящее время для диагностики лямблиоза используется метод копроиммунодиагностики, позволяющий определить в фекалиях специфический антиген лямблий GSA-65. Данный тест не заменяет микроскопического исследования стула у пациентов с диареей, которое позволяет обнаруживать широкий спектр паразитов в кале. В связи с этим метод копроиммунодиагностики лямблиоза следует применять у пациентов с отрицательными результатами микроскопии кала. Данный метод не рекомендуется использовать для контроля лечения лямблиоза. ПЦР-детекция является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики лямблиоза, однако малодоступен в клинической практике [16]. Серологические методы исследования (определение специфических антител IgG и IgM) являются косвенным методом лабораторной диагностики лямблиоза и в основном рекомендуются для эпидемиологических исследований [2].

Показанием для обследования на лямблиоз являются следующие клинические ситуации [2]:

• • диарея неустановленной этиологии;
• • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• • дисбиоз кишечника;
• • гипотрофия, отставание в физическом развитии;
• • дерматит, крапивница, экзема, нейродерматит;
• • иммунодефицитные состояния;
• • обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
• • аллергия неустановленной этиологии.

Исследования на лямблиоз у детей и взрослых проводятся также с профилактической целью. Обследованию подлежат дети, посещающие ДДУ, школы, закрытые коллективы, контактные.

Лечение лямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. В связи с высокой частотой развития лактазной недостаточности и синдрома «псевдоцелиакии» больным лямблиозом рекомендуется безлактозная (на 1-3 месяца) и аглютеновая диета (до исключения целиакии) [2, 17]. Следует отметить, что противопаразитарная терапия рекомендуется и при манифестных, и при латентных формах лямблиоза у детей. Необходимость санации детей-носителей обоснована тем, что симптомы лямблиоза у них могут развиться позже, и что носители является источником инфекции в детских коллективах и семьях.

Согласно принятому Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, предусматриваются следующие принципы терапии лямблиоза [15].

На первом этапе рекомендуется: противолямблиозные препараты; при диарее — энтеросорбенты (7-10 дней); пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) в течение 2-3 недель; препараты панкреатических ферментов (с 3–4-го дня на фоне снижения частоты стула); препараты с желчегонным и гепатопротекторным действием (после купирования диареи на 2 недели); при лактазной недостаточности — препараты лактазы.

На втором этапе лечения рекомендуются: гепатопротекторные и желчегонные препараты, пребиотики и/или пробиотики (2-3 недели), десенсибилизирующие препараты.

На третьем этапе рекомендуются поливитамины, микроэлементы, фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней.

Для специфической терапии лямблиоза у детей используют несколько групп противопаразитарных препаратов:

• • группа нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, албендазол, орнидазол, секнидазол);
• • производные нитрофуранов (нифуратель, фуразолидон);
• • производные бензимидазола (альбендазол, мебендазол);
• • нитазоксонид;
• • паромомицин.

Нитроимидазолы — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий (бактероидов, клостридий, Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spр. и др.) и паразитарных возбудителей (T.vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, L.intestinalis, E.coli, Leishmania spp.), а также H.pylori. Нитроимидазолы нарушают репликацию ДНК и синтез белка, ингибируют тканевое дыхание в микробной клетке. При приеме внутрь нитроимидазолы хорошо всасываются (биодоступность более 80%), распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко, активно секретируются со слюной и желудочным соком. Нитроимидазолы метаболизируются в печени, медленно выводятся из организма (с мочой — 60-80%, с калом — до 15%). Период полувыведения в зависимости от препарата составляет от 6 (метронидазол) до 20 ч. (секнидазол). У новорожденных период полувыведения может удлиняться. Наиболее частые побочные эффекты: неприятный вкус во рту, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, нарушения сознания, судороги, в редких случаях эпилептические припадки. Аллергические реакции: сыпь, зуд. Гематологические реакции: лейкопения, нейтропения.

Метронидазол (Трихопол; Флагил; Эфлоран и др.). Метронидазол был разрешен для медицинского применения в 1960 году. Препарат горький на вкус, хорошо всасывается при оральном введении. Максимальная концентрация препарата создается в крови через 3 часа. При лямблиозе препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 10 лет в дозе 500 мг/сут; детям в возрасте 6-10 лет — 375 мг/сут; 2-5 лет — 250 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения — 5-10 дней. Эффективность пятидневного курса лечения составляет 75-100%. Частота возникновения тех или иных побочных явлений при лечении метронидазолом составляет 15-30% [17]. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 недель.

Тинидазол (Фазижин). Тинидазол — высокоэффективный и безопасный препарат для лечения лямблиоза у детей старше 3 лет [18]. Препарат имеет длительный период полувыведения и при лямблиозе назначается однократно взрослым в дозе 2 г; детям — 50 мг/кг массы тела (не более 2 г). Эффективность однократной дозы тинидазола составляет более 90% [18]. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом 12-перстной кишки или в фекалиях через 7-10 дней после окончания терапии), лечение повторяют в той же дозе. Литературные данные свидетельствуют о том, что тинидазол значительно чаще, чем др. препараты приводит к клиническому выздоровлению, в связи, с чем является препаратом выбора в лечении симптоматического лямблиоза [18].

Орнидазол (Тиберал; Гайро; Дазолик; Орнисид и др.) Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1-2 часа после перорального приема. Препарат совместим с приемом алкоголя, не имеет тератогенного эффекта. Взрослым и детям с массой более 35 кг назначается 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные эффекты: головокружение, миалгии, тошнота, рвота. Для уменьшения риска побочных явлений у детей возможно деление суточной дозы на 2-3 приема. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазолом. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом можно повторить. Эффективность лечения составляет 98-99%.

Нитрофураны нарушают процессы клеточного дыхания микроорганизмов, подавляют цикл Кребса, а также угнетают иные биохимические процессы микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны. В отличие от многих других противомикробных лекарственных средств нитрофураны активируют иммунную систему организма (повышают титр комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов). Фуразолидон применяется для лечения лямблиоза с 1950 года. Препарат сохраняет достаточно высокую эффективность (80%) при приеме в течение 7-10 дней и хорошо переносится детьми. Легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низкой концентрации в сыворотке и моче. Около 10% пациентов на фоне лечения отмечают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Более редкие побочные эффекты фуразолидона: головная боль, гемолиз у пациентов с дефицитом Г6ФДГ и нейропатии. При лямблиозе препарат назначается детям из расчета 10 мг/кг/сут в 3-4 приема. Фуразолидон противопоказан детям в возрасте до 1 месяца, в связи с возможностью развития гемолитическрой анемии. В последнее время для лечения лямблиоза все чаще применяется производное 5-нитрофурана — Нифурател (Макмирор). В химической формуле нифуратела имеется тиоэфирная группа, благодаря которой препарат имеет широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия и к нему не развивается резистентность. Нифурател показан для лечения лямблиоза, кишечного амебиаза, ОКИ, заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, инфекции мочевых и половых путей. Нифуратель малотоксичен, не имеет тератогенного и канцерогенного эффектов. Частота побочных эффектов (дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и аллергические высыпания) не превышает 2%. Эффективность при лечении лямблиоза составляет 96-98%. Проведение повторного лечения через 2-3 недели в той же дозировке обеспечивает практически 100%-ную эффективность. Дозы: взрослым — по 200-400 мг 2-3 раза в день, детям (применяется с 2 лет) — 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения — 7 дней.

Альбендозол (Немозол). Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Альбендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий, а также нарушает развитие гельминтов на всех стадиях (яйца, личинки, взрослые особи). Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и суспензии (100 мг в 5 мл). При лямблиозе препарат назначают детям старше 2 лет в дозе 10-15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Альбендазол эффективен у 97% детей в возрасте 2 года и более. Препарат практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.

Мебендазол (http://www.uptodate.com/contents/mebendazole-drug-information?source=see_link Вермокс, Вормин) — антигельминтный препарат. Имеются данные об его высокой эффективности (80%) в лечении лямблиоза [20]. Мебендазол значительно реже вызывает побочные эффекты, чем метронидазол или тинидазол.

Паромомицин (Габброрал) — антибиотик из группы аминогликозидов широкого спектра действия. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis. Плохо всасывается в кишечнике. Эффективность препарата в лечении лямблиоза по результатам клинических испытаний составляет 55-90% [21]. Фактически единственный препарат, разрешенный для лечения лямблиоза в период беременности. Рекомендуемая доза для лечения лямблиоза у детей — 10 мг/кг 3 раза в день в течение 5-10 дней. Препарат не зарегистрирован в России.

Нитазоксанид (Алиниа). Нитазоксанид — новый антипаразитарный препарат широкого спектра действия. Эффективен в отношении паразитарных инфекций, вызванных G.lamblia, Entamoeba histolytica, Ascaris, Trichuris, Ancyclostoma, Strongyloides. В 2002 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило применение пероральной формы нитазоксанида для лечения диареи, вызванной Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia, у детей старше 1 года [22]. Эффективность препарата в лечении лямблиоза составляет 81-85% [22]. Имеются данные об эффективности препарата в лечении ротавирусной инфекции у детей. Препарат выпускается в жидкой и таблетированной форме. Нитазоксанид не зарегистрирован в России.

Следует отметить, что литературные данные об эффективности противолямблиозных препаратов существенно отличаются. По данным Е.А. Кочергиной, Т.В. Кучеря (2002), выздоровление от лямблиоза было констатировано у детей, получивших макмирор, — в 96,8%, тиберал — 77,5%, фурозолидон — 80,0%, метронидазол — 70,0% [23]. По данным Корниенко Е.Л. и соавт. (2008), эффективность монотерапии лямблиоза у детей наиболее часто применяемыми противопаразитарными препаратами очень низка [13]. Эрадикация лямблий была достигнута при монотерапии макмирором у 21,4% больных, метронидазолом — у 12,5%, немозолом — у 33%. Эффективность лечения существенно повышалась при одновременной терапии противопаразитарными препаратами и пробиотиками. Не исключается, что выявленные различия могут быть связаны с чувствительностью циркулирующих в определенных регионах изолятов лямблий к противопаразитарным препаратам.

При выборе противолямблиозного препарата следует учитывать ведущую или сопутствующую патологию у ребенка [2]. При развитии лямблиоза на фоне гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни (ассоциированных с Helicobacter pylori) желательно использовать метронидазол, нифуратель; при инфекциях мочевой системы (хронический пиелонефрит, цистит) — нитрофурановые препараты; при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов — нифуратель; при атопическом дерматите и избыточном росте условно-патогенной кишечной флоры — орнидазол; при сочетании лямблиоза и гельминтозов — альбендазол, мебендазол.

К препаратам стартовой терапии лямблиоза у детей относятся нифурател, альбендазол, метронидазол и фуразолидон. При неэффективности или непереносимости данных препаратов рекомендуется использование альтернативных препаратов, а затем препаратов резерва (табл. 1).

Таблица 1.

Противолямблиозные препараты

После окончания курса любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования для определения эффективности лечения [2].

Неэффективность проводимого лечения и упорное течение лямблиоза могут быть связаны с различными факторами: иммунодефицитными состояниями (дефицит SIgA, лимфопролиферативные заболевания, первичная гипогаммаглобулинемия, ВИЧ-инфекция); реинфекцией лямблиоза; лекарственной устойчивостью лямблий; неправильной схемой применения препарата (недостаточная доза или короткий курс); дисбактериозом кишечника; синдромом мальабсорбции; гипо- и ахлоргидрией [2]. Хроническая диарея при лямблиозе наиболее часто связана с синдромом мальабсорбции, реже с реинфекцией или резистентностью возбудителя. У некоторых пациентов после санации от лямблий сохраняются симптомы дуоденита: плохие прибавки в весе, метеоризм, диарея и тошнота. Этиология «резидуального» дуоденита неясна [24http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-giardiasis/abstract/35]. Результаты исследования норвежских ученых свидетельствуют о высокой частоте развития (38-41%) постинфекционного СРК и синдрома хронической усталости среди пациентов с лямблиозом в течение двух лет после санации от возбудителя. Поэтому оценка эффективности противопаразитарного лечения, решение вопроса о повторном курсе или смене препарата всегда должны проводиться на основании анализа не только клинической симптоматики, но и результатов паразитологического анализа фекалий [21].

При упорном течении лямблиоза рекомендуются:

• • более длительные курсы (например, метронидазол 7-10 дней вместо 5 дней);
• • два последовательных курса лечения одним препаратом;
• • два последовательных курса лечения препаратами из разных групп;
• • комбинация двух препаратов из разных групп у иммунодефицитных пациентов.

У детей, проживающих в эндемичных районах, а также у детей, посещающих детские коллективы, в связи с высоким риском реинфекции вопрос о повторных курсах лечения решается врачом индивидуально [2]. Критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2–3 дня через 2 недели после антипротозойной терапии. О санации организма от возбудителя также будет свидетельствовать отрицательный результат ПЦР исследования кала через 3 недели после антипротозойной терапии или отрицательный результат определения антигена лямблий в кале через 2 недели после антипротозойной терапии [15].

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз — М.: Российская медицинская академия последипломного образования. — 2003. — 30 с.

2. Профилактика лямблиоза. Методические указания. МУ 3.2.1882–04 (утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004 г.). http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm

3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center // Clin Infect Dis. — 1994. — № 18. — Р. 764.

4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis // Mol Biochem Parasitol. — 2008. — № 160 — Р. 75.

5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? // PLoS Pathog. — 2009. — № 5. — e1000560.

6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules //Am. J. Hyg. — 1954. — № 59. — Р. 209-220.

7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius // Parasite. — 2008. — № 15. — Р. 261.

8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner // Infect Immun. — 2002. — Vol. 70, № 7. — Р. 3673-3680.

9. Farthing M. J. Giardiasis // Gastroenterol Clin North Am. — 1996. — № 25. — Р. 493.

10. Farthing M.J. Tropical malabsorption // Semin Gastrointest Dis. — 2002. — Vol. 13, № 4. — Р. 221-231.

11. Николаева И.В., Хасанова Е.Е., Семенова Д.Р. и др. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом // Практическая медицина. — 2008. — № 6. — С. 89.

12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children // J Trop Pediatr. — 2003. — № 49. — Р. 17-23.

13. Корниенко Е.Л., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чиненова Л.В. Современное течение лямблиоза у детей // Медицинский вестник. — 2008. — № 15 (442). — Р. 16-17.

14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. Allergy Astma Immunol. — 1998. — Vol. 81, № 3. — Р. 261-265.

15. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.) // Вопросы детской диетологии. — 2013. — № 6. — С. 72-77.

16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene // Mol Cell Probes. — 2000. — № 14. — Р. 181.

17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections // In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia. — 1999. — Р. 623.

18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? // J Trop Pediatr. — 2009. — № 55. — Р. 5.

19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — № 12. — CD007787.

20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children // World J Gastroenterol. — 2006. — № 12. — Р. 6366.

21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis // Clin Microbiol Rev. — 2001. — № 14. — Р. 114.

22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 1375-1380.

23. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2002. — № 3. — С. 33-35.

24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection // J Infect. — 2007. — № 55. — Р. 524.

25. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. // Руководство для врачей. — М.: Боргес. — 2002. — С. 432.

REFERENCES

1. Avdyukhina T.I., Konstantinova T.N., Kucherya T.V., Gorbunova Yu.P. Lyamblioz [Giardiasis]. Moscow: Rossiyskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya, 2003. 30 p.

2. Profilaktika lyamblioza. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.2.1882–04 (utverzhdeno Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 03.03.2004 g.) [Prevention of giardiasis. Methodical instructions. MU 3.2.1882-04 (approved by the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 03.03.2004)], available at: http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm

3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center. Clin Infect Dis., 1994, no. 18, r. 764.

4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis. Mol Biochem Parasitol., 2008, no. 160, r. 75.

5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? PLoS Pathog., 2009, no. 5, e1000560.

6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. Am. J. Hyg., 1954, no. 59, rr. 209-220.

7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius. Parasite, 2008, no. 15, r. 261.

8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner. Infect Immun., 2002, vol. 70, no. 7, rr. 3673-3680.

9. Farthing M. J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am., 1996, no. 25, r. 493.

10. Farthing M.J. Tropical malabsorption. Semin Gastrointest Dis., 2002, vol. 13, no. 4, rr. 221-231.

11. Nikolaeva I.V., Khasanova E.E., Semenova D.R. et al. Characteristic intestinal microbiota in children with giardiasis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 6, p. 89 (in Russ.).

12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children. J Trop Pediatr., 2003, no. 49, rr. 17-23.

13. Kornienko E.L., Drozdova S.N., Kalinina N.M., Chinenova L.V. Modern for giardiasis in children. Meditsinskiy vestnik, 2008, no. 15 (442), rr. 16-17 (in Russ.).

14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy. Ann. Allergy Astma Immunol., 1998, vol. 81, no. 3, rr. 261-265.

15. Bekhtereva M.K., Luppova N.E., Kornienko E.A., Minina S.N. et al. Effective Protocol diagnosis and treatment of giardiasis in children (XX Congress of pediatric gastroenterologists in Russia and CIS, Moscow, 19-21 March 2013). Voprosy detskoy dietologii, 2013, no. 6, pp. 72-77 (in Russ.).

16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene. Mol Cell Probes, 2000, no. 14, r. 181.

17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1999. R. 623.

18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? J Trop Pediatr., 2009, no. 55, r. 5.

19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev., 2012, no. 12, CD007787.

20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children. World J Gastroenterol., 2006, no. 12, r. 6366.

21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev., 2001, no. 14, rr. 114.

22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study. Lancet, 2002, no. 360, rr. 1375-1380.

23. Kucherya T.V., Makarova T.A., Kochergina E.A., Avdyukhina T.I. Treatment of giardiasis in children in modern conditions: performance and selection of a specific drug. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni, 2002, no. 3, pp. 33-35 (in Russ.).

24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection. J Infect., 2007, no. 55, rr. 524.

25. Strachunskiy L.S., Kozlov S.N. Sovremennaya antimikrobnaya khimioterapiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Contemporary Antimicrobial Chemotherapy. Guide for Physicians]. Moscow: Borges, 2002. P. 432.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Регистрационный номер: П N015084/01

Торговое название: ГАЙРО

Международное непатентованное название: Орнидазол

Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Состав:

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Активное вещество:

Орнидазол 500 мг

Вспомогательные вещества:

целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, кремния диоксид коллоидный, повидон (К-30), вода*, натрия лаурилсульфат, тальк, магния стеарат, кроскармеллоза натрия.

Состав оболочки:

опадрай II (85G51314)**, вода*.

*- Удаляется в процессе производства.

**- Состав опадрай II (85G51314): гипромеллоза (НРМС 2910), титана диоксид, макрогол- 400, алюминиевый лак на основе красителя хинолиновый желтый, алюминиевый лак на основе красителя бриллиантовый голубой.

Описание

Продолговатые двояковыпуклые таблетки зеленого цвета, покрытые пленочной оболочкой, с риской с одной стороны и гладкие с другой. На изломе видны два слоя: оболочка зеленого цвета и таблеточная масса почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противопротозойное средство.

Код ATX: [J01XD03]

Фармакологические свойства

Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа орнидазола взаимодействует с ДНК клетками микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.

Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Lamblia spp., а также облигатных анаэробов Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp., Prevotella (P.bivia, P.buccae, P.disiens), и некоторых грамположительных микроорганизмов (Eubacterium spp., Clostridium).

К орнидазолу не чувствительны аэробные микроорганизмы.

Фармакокинетика

Абсорбция из желудочно-кишечного тракта – высокая. Биодоступность – 90 %. Максимальная концентрация в плазме около 30 мкг/мл, достигается в течение 2 ч после приема однократной дозы 1,5 г, которая снижается до 9 мкг/мл спустя 24 ч и 2,5 мкг/мл спустя 48 ч.

Период полувыведения (Т_1/2) – 12 – 14 ч. Связь с белками плазмы – не менее 15 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Выводится в виде метаболитов почками (60 – 70 %) и через кишечник (20 – 25 %), около
5 % дозы выводится в неизмененном виде. 85 % однократной дозы выводится в течение 5 дней.

Показания к применению

• трихомониаз;
• все формы амебиаза (заболевания кишечной и внекишечной локализации, включая амебный абсцесс печени, амебную дизентерию, а также бессимптомный амебиаз);
• лямблиоз;
• анаэробные бактериальные инфекции (гинекологические и абдоминальные инфекции, вызванные Bacteroides spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и другими анаэробами, чувствительными к орнидазолу;
• Лечение инфекций Helicobacter pylori при язвенной болезни 12-перстной кишки или желудка в сочетании с препаратами висмута и антибиотиком;
• Профилактическое назначение перед хирургическим вмешательством на желудочно-кишечном тракте и репродуктивных органах.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к орнидазолу и другим нитроимидазольным производным, а также к другим компонентам препарата.

• Лейкопения (в том числе в анамнезе).
• Органические поражения центральной нервной системы (в том числе эпилепсия).
• Беременность (I триместр), период лактации.
• Детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы).
• Редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

С осторожностью

Беременность (II-III триместры), почечная/печеночная недостаточность.

Способ применения и дозы

Орнидазол принимать внутрь после еды, запивая небольшим количеством воды. Трихомониаз

Взрослые:

По 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 5 дней.

Женщинам необходимо дополнительно назначать орнидазол в форме вагинальных таблеток. При необходимости можно повторить курс лечения. Между курсами следует сделать перерыв в 3-4 недели с проведением повторных контрольных лабораторных исследований.

Альтернативной схемой терапии является назначение по 2 г однократно пациенту и его половому партнеру.

Лечение проводится одновременно у обоих сексуальных партнеров.

Дети:

Суточная доза для детей составляет 25 мг/кг массы тела и назначается в один прием.

Амебиаз

Возможные схемы лечения:

Взрослые:

При бессимптомном амебиазе 500 мг (1 таблетка) 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

При хроническом амебиазе 500 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

При острой амебной дизентерии 1,5 г (3 таблетки) 1 раз в сутки.

При абсцессе печени максимальная суточная доза 2,5 г в 1 или 2-3 приема, в течение 3-5 дней, в комбинации с антибиотиками (тетрациклинами) и другими методами лечения. Лямблиоз

Взрослые и дети с массой тела более 35 кг: 3 таблетки однократно вечером.

Дети с массой тела менее 35 кг: 40 мг/кг один раз в сутки.

Продолжительность лечения составляет 1-2 дня.

Инфекции, вызванные анаэробными бактериями

Взрослые:

По 500 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки во время или после еды.

Орнидазол можно применять в монотерапии или в сочетании с другими противобактериальными препаратами.

Дети:

Суточная доза для детей составляет 10 мг/кг массы тела и назначается 2 раза в сутки. Средний период лечения не должен превышать 7 дней.

Профилактика инфекций, вызванных анаэробными бактериями (перед хирургическими операциями на полости живота, в гинекологии и акушерстве)

Сначала 1 г (2 таблетки по 500 мг) в разовой дозе, затем по 1 таблетке 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Эрадикация Helicobacter pylori

По 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней (в составе комбинированной терапии, например, с амоксициллином 2,25 г/сут.).

Побочные действия

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, тремор, ригидность мышц, нарушение координации движений, судороги, сенсорная или смешанная периферическая нейропатия, вертиго, нарушение сна, слабость, повышенная возбудимость, раздражительность, временная потеря сознания.

Со стороны ЖКТ: эпигастральные боли, тошнота, рвота, диарея, запоры, кишечная колика, снижение аппетита, наблюдались случаи извращения вкусовых ощущений, изменения печеночных функциональных проб.

Со стороны кроветворной системы: лейкопения.

Со стороны костно-мышечного аппарата: артралгии.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница.

Передозировка

Высокие дозы могут стать причиной усиления побочных эффектов, главным образом, тошноты, рвоты и головокружения; в более тяжелых случаях может отмечаться атаксия, парестезии и судороги, депрессия.

В случае отравления применять симптоматическое и поддерживающее лечение. Специфический антидот отсутствует.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Усиливает эффект антикоагулянтов кумаринового ряда, пролонгирует миорелаксирующее действие векурония бромида. Совместим с этанолом (не ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу) в отличие от других имидазольных производных (метронидазол).

Особые указания

Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью орнидазол следует назначать с осторожностью, так как в результате замедления метаболизма концентрация орнидазола и его метаболитов в плазме возрастает.

Из-за замедления экскреции требуется соблюдать осторожность при выборе дозы орнидазола у пациентов с почечной недостаточностью. У таких пациентов дозу необходимо уменьшать на половину.

Орнидазол должен с особой осторожностью применяться у пациентов с угнетением костного мозга и центральной нервной системы, а также у пожилых пациентов.

Появление атаксии, головокружения и любое другое ухудшение неврологического статуса больных требует прекращения лечения.

При длительной терапии (более 10 дней) следует контролировать картину периферической крови и функцию печени.

При лейкопении возможность продолжения лечения зависит от риска развития инфекционного процесса.

При лечении трихомонадного вагинита у женщин и трихомонадного уретрита у мужчин необходимо воздерживаться от половой жизни. Обязательно одновременное лечение половых партнеров. После терапии трихомониаза следует провести контрольные пробы в течение трех очередных циклов до и после менструации.

После лечения лямблиоза, если симптомы сохраняются, через 3-4 недели необходимо провести 3 анализа кала с интервалами в несколько дней (у некоторых успешно пролеченных больных непереносимость лактозы, вызванная инвазией, может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, напоминая симптомы лямблиоза).

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В период лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг:

3 или 10 таблеток в блистер из ПВХ/алюминиевой фольги.

По 1, 4, 5, 7 или 10 блистеров по 3 таблетки в картонную пачку вместе с инструкцией по медицинскому применению.

По 1 или 2 блистера по 10 таблеток в картонную пачку вместе с инструкцией по медицинскому применению.

Условия хранения:

При температуре не выше 30 °С, в сухом и защищенном от света месте.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение

Панацея Биотек Лтд.,

Амбала-Чандигарх Хайвей, Лалру, Мохали, Пенджаб – 140501, Индия

Производитель:

Панацея Биотек Лтд.,

Малпур, Бадди, Дист. Солан (Х.П.) – 173205, Индия.

Претензии потребителей принимаются по адресу:

Представительство компании с ограниченной ответственностью

«Панацея Биотек Лтд.»,

119530, г. Москва, Очаковское шоссе, д. 34, оф. А-504,

e-mail: panaceabiotecmos@gmail.com

Картинка с сайта: megapteka.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Все авторы

Содержание

• Орнидазол: состав
• Орнидазол: от чего
• Орнидазол: это антибиотик или нет
• Орнидазол: побочные действия
• Орнидазол и алкоголь
• Орнидазол и Метронидазол: в чем разница
• Орнидазол или Метронидазол
• Краткое содержание

Картинка с сайта: megapteka.ru