Форлакс отзывы врачей при запорах у взрослых

Согласно Римскому консенсусу II диагностические критерии функционального запора (С3) включают наличие двух или более признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными на протяжении последних 12 месяцев:
• менее 3 дефекаций в неделю;
• затруднения при > 1/4 дефекаций;
• вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;
• чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;
• чувство аноректальной обструкции (блокады) при > 1/4;
• мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций («пальцевая» эвакуация, поддержка тазового дна и др.).
Таким образом, проблемы дефекации широко распространены, они обременительны и снижают качество жизни больных.
Современные представления о лечении запоров основываются на методах специальной диагностики и тщательном выборе терапевтического подхода. К сожалению, слабительные средства часто выписываются и применяются безосновательно. Это утверждение справедливо как для самолечения, так и для врачебных рекомендаций.
Лечение запора всегда следует начинать с применения немедикаментозных методов. К ним относятся увеличение двигательной активности, занятия спортом, нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон.
Добавление балластных пищевых волокон к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, но далеко не всегда возможно у пожилых. Пищевые волокна представляют собой гидрофильные коллоиды: в жидкой среде они создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику. Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Однако пожилые больные не всегда могут соблюдать водный баланс из–за сердечной недостаточности, трудностей передвижения по квартире, постельного режима и др., поэтому данной категории пациентов пищевые волокна следует рекомендовать с большой осторожностью, контролируя их применение. Это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств, тогда как лицам молодого возраста их назначают лишь при неэффективности немедикаментозных методов.
Слабительные средства применяют и при лекарственном запоре, когда препараты, его вызывающие, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре– и постоперационном периодах, при подготовке к исследованиям кишечника.
Группы слабительных средств
Существующие слабительные средства по механизму действия разделяются на 3 группы:
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
• пищевые волокна (отруби, микроцеллюлоза, морская капуста, семя льна, подорожника, агар–агар, Мукофальк);
• осмотические:
– олигосахара (лактулоза, лактитол);
– полиэтиленгликоль – макрогол 4000 (Форлакс);
– спирты (сорбитол, маннитол, глицерин);
– солевые слабительные (сернокислая магнезия, глауберова соль и др.);
2. Стимулирующие:
• антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня);
• производные дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат);
• касторовое масло;
• гидроокиси жирных кислот;
• желчные кислоты;
3. Размягчающие фекалии:
• вазелиновое и другие минеральные масла.
Увеличивающие объем кишечного содержимого (объемные) слабительные – это средства природного происхождения или синтетические модифицированные полисахариды, которые трудно перевариваются или не перевариваются вообще, вследствие чего почти не всасываются. Когда они абсорбируют воду, то набухают и вызывают растяжение стенок кишечника за счет их увеличения в объеме. Таким путем возбуждается пропульсивная волна и, в конечном итоге, дефекация ускоряется путем рефлекторной реакции. Непременными условиями достижения данного эффекта являются сохраненная способность толстой кишки реагировать на объемные слабительные и в достаточной мере раздуваться, а также одновременный прием жидкости (от 1,5 до 2 л).
Осмотические слабительные (сахара, многоатомные спирты, солевые препараты), несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действия. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3–6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала и нередко провоцирует диарею. Солевые слабительные действуют быстро (в течение 2–4 часов), но не пригодны для длительного применения, так как могут вызывать выраженные нарушения водно–электролитного баланса.
Олигосахара, прежде всего синтетический дисахарид лактулоза, не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препарат действует исключительно в толстой кишке, где лактулоза подвергается бактериальной фрагментации и гидролизу до фруктозы и галактозы главным образом под воздействием бифидобактерий и в меньшей степени лактобактерий. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического и антипролиферативного эффектов, оказывают осмотическое действие.
Осмотические процессы в толстой кишке выражены в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается стольже быстро. Вторым важным механизмом действия лактулозы является увеличение бактериальной биомассы, что способствует возрастанию объема фекалий и стимулирует перистальтику. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия: восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста. Однако увеличение доз препарата сопровождается вздутием и распиранием живота, что нередко вынуждает пациентов отказываться от длительного приема лактулозы. Поэтому подбор минимальной эффективной дозы является важнейшим компонентом работы с этим препаратом.
Указанные механизмы действия определяют терапевтическую ценность, делая ее одним из наиболее приемлемых препаратов для лечения запора у пожилых пациентов. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдаются и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.
Выраженное осмотическое действие оказывает Форлакс (макрогол 4000) – высокомолекулярный полиэтиленгликоль, который эффективен и безопасен при длительном применении, не всасывается, не метаболизируется, образует водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивает объем кишечного содержимого, размягчая его консистенцию. К Форлаксу не развивается привыкания, эффективность препарата не зависит от состояния микрофлоры кишечника.
К стимулирующим слабительным относятся препараты, способствующие секреции и местнораздражающие средства.
Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, кастровое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме – постоянную секреторную диарею, которая характеризуется увеличением поступления жидкости и электролитов в кишечник. Важно отметить, что ассоциирующееся с их применением снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной релаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что еще более увеличивает потерю калия, и тем самым «порочный круг» замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех «секреторных» слабительных.
Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенилметана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью. Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых пациентов, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора.
Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.
К средствам, размягчающим фекалии, принадлежат вазелиновое, оливковое, миндальное и другие растительные масла. Слабительный эффект при их применении развивается через 5–6 часов. Размягчающие слабительные используют, как правило, в тех случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта (например, при отравлениях, в послеоперационнном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника).
Основные правила назначения
слабительных средств
При применении слабительных следует всегда помнить и о негативной стороне их использования. Отрицательные свойства слабительных связаны с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования происходит привыкание рецепторного аппарата, вследствие чего эффективность этих препаратов неуклонно снижается. Через 3 года регулярного приема слабительных она падает до 73%, спустя 5 лет – до 50%, а через 10 лет реагируют на слабительные только 11% больных. На фоне длительной терапии стимулирующими слабительными наблюдаются атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, обусловленные местным раздражающим действием и дисбиозом, повышение потерь белка и калия через кишечник, снижение тонуса кишечной мускулатуры.
При хроническом употреблении слабительных нет необходимости в их ежедневном приеме. Препараты целесообразно назначать 1 раз в 3–4 дня, периодически делая перерывы в их приеме слабительных, менять слабительные средства каждые 2 года.
При выборе слабительных следует придерживаться следующей тактики:
• если необходимо добиться быстрой дефекации через 2–4 часа, используются очистительные клизмы, солевые слабительные, касторовое масло, Фортранс, контактные слабительные в виде свечей (бисакодил);
• если необходимо обеспечить эвакуацию кишечного содержимого в течение 24 часов, то назначаются стимулирующие слабительные (антрахиноны, дифеноны);
• для длительного использования и курсового лечения применяются осмотические слабительные: Форлакс, лактулоза с включением в рацион питания пищевых волокон (отрубей, микроцеллюлозы).
Как указывалось ранее, в терапии хронических запоров у лиц пожилого возраста предпочтение отдается препаратам лактулозы. Однако следует помнить, что для снижения частоты побочных эффектов, возможных при лечении препаратами данной группы, требуется проведение комбинированной терапии, которая для пациентов пожилого возраста представляется нагрузочной вследствие других имеющихся патологий, также требующих длительного и/или постоянного медикаментозного лечения. Таким образом, актуальным является поиск не менее эффективных, чем лактулоза, средств для монотерапии хронического запора у лиц пожилого возраста.
Мы имеем собственный опыт лечения больных с функциональными запорами препаратом Форлакс с разной методикой его назначения преимущественно больным пожилого возраста.
Дизайн первого исследования предусматривал курсовое назначение Форлакса 30 больным с функциональными запорами, т.е. ежедневное применение 2–3 пакетиков этого препарата (10 г макрогола 4000 в 1 пакетике) в течение 10–12 дней.
Возраст больных (трое мужчин и 27 женщин) колебался от 20 до 85 лет (в среднем 63,1±2,8 года), основную часть пациентов составили лица пожилого возраста.
До начала приема Форлакса не пользовались слабительными средствами только 3 человека, остальные 27 пациентов регулярно принимали различные послабляющие медикаменты: стимулирующие – 25, солевые слабительные – 2, ректальные свечи (глицериновые) – 3 человека; 7 человек из 30 периодически пользовались очистительными клизмами.
Форлакс назначался ежедневно утром по 2 пакетика (20 г), в процессе лечения 6 человек увеличили его дозу до 3 пакетиков; 3 пациента, напротив, снизили дозу до 1 пакетика в сутки.
У 20 (66,7%) больных со 2–3 дня приема Форлакса наблюдались ежедневные дефекации. Испражнения были мягкой консистенции, пациенты ощущали полное опорожнение кишечника. Слабительное действие Форлакса не сопровождалось болями в животе и болезненными тенезмами. У 5 (17%) человек на фоне приема Форлакса ежедневный стул отмечался в первые 6–7 дней, а затем в связи с отсутствием стула более 2 суток пациенты добавляли другие слабительные средства. Еще у 5 (17%) больных использование Форлакса было оценено как неэффективное, так как на протяжении всего периода лечения с применением 3 пакетиков препарата опорожнение кишечника достигалось только при добавлении слабительных средств с другим механизмом действия либо с помощью очистительных клизм.
В течение последующей недели оценивалось опорожнение кишечника без применения Форлакса. У 12 (40%) из 30 пациентов отмечался эффект последействия, т.е. сохранялось самостоятельное опорожнение кишечника ежедневно или через день. Еще 12 человек вынуждены были 1–2 раза в неделю прибегать к используемым ранее слабительным средствам, но в значительно меньшей дозировке, чем до применения Форлакса. У 6 (20%) пациентов опорожнение кишечника вернулось к исходному.
Форлакс не вызывал развития побочных эффектов, переносимость препарата была хорошей.
Таким образом, положительный эффект при лечении Форлаксом наблюдался у 83% больных. Отмечены мягкое и продолжительное действие препарата, его хорошая переносимость, ускорение двигательной функции кишечника. У 40% пациентов констатирован эффект последействия Форлакса; кроме того, он усиливал эффекты, применявшихся ранее слабительных с другим механизмом действия, по–видимому, за счет восстановления к ним чувствительности рецепторов слизистой оболочки кишечника.
Дизайн второго исследования предусматривал оценку эффекта Форлакса при применении «по мере необходимости» с целью обеспечения стула не менее 3 раз в неделю.
В задачи исследования входили также определение минимальной и максимальной доз препарата, применяемых в качестве поддерживающей терапии, а также оценка эффекта последействия Форлакса на протяжении последующих 2 недель без его использования.
В исследование включались больные с хроническими функциональными запорами, с длительным и в большинстве случаев многолетним применением различных слабительных препаратов.
Под наблюдением находились 32 больных: 6 мужчин и 26 женщин. Возраст пациентов колебался от 46 до 80 лет (в среднем 64,6±3,4 года). Основную часть больных составляли лица пожилого возраста.
По способу приема препарата пациенты были разделены на две группы. Первая группа (22 человека) начинала принимать Форлакс по 2 пакетика утром натощак, их них 17 пациентов принимали препарат через 2–3 дня, а 5 больных с упорными запорами в первые 3–4 дня получали Форлакс по 2 пакетика ежедневно в связи с медленно развивающимся эффектом. В процессе лечения 7 пациентов на 6–8 день увеличили дозу Форлакса до 4 пакетиков в день в связи с отсутствием стула более 2 дней и появлением вздутия живота. Четверо больных со 2–3 дня приема препарата уменьшили его дозу до 1 пакетика через 2 дня с эффектом ежедневного опорожнения. В итоге у 19 пациентов был достигнут положительный эффект. Опорожнение кишечника, как правило, наступало через 24–30 часов после приема Форлакса. Испражнения были мягкой консистенции (оформленными и/или полуоформленными).
Вторая группа – 10 больных пожилого возраста с многолетними упорными запорами начинали прием Форлакс с 4 пакетиков через 2 дня. У 3 пациентов эффекта не было достигнуто, у остальных 7 человек наблюдалось достаточно полное опорожнение кишечника ежедневно или через день.
Таким образом, в процессе лечения Форлаксом положительный эффект был получен у 26 (81,3%) больных. Отмечалось легкое послабляющее действие препарата (стул был полуоформленным и оформленным). Применение Форлакса 1 раз в 2–3 дня в большинстве случаев обеспечивало достаточно полное опорожнение желудка ежедневно или через день. Подбор доз препарата осуществлялся индивидуально с учетом продолжительности запоров. У большинства больных (62,5%) эффективная доза Форлакса составляла 2 пакетика, принимаемых через 2 дня. У 18,8% пациентов с рефрактерными запорами Форлакс был эффективным в дозе 4 пакетиков (также через 2 дня).
У 6 (18,7%) из 32 пациентов использование Форлакса было оценено как неэффективное. На фоне приема 4–5 пакетиков ежедневно на протяжении 3–4 дней опорожнения кишечника не наступало, и на 3–4 сутки этим больным выполнялись очистительные клизмы или они переходили на использование слабительных препаратов других групп. Как правило, это были пациенты, в течение многих лет принимавшие стимулирующие слабительные, в основном из группы антрахинонов. По–видимому, у этих больных перестройка деятельности кишечника в связи с переводом на осмотическое слабительное занимает длительное время, и применение Форлакса должно быть более продолжительным.
После отмены Форлакса эффект последействия в течение 5–14 дней был констатирован у 47% больных.
Результаты исследования показали, что Форлакс может с успехом применяться в качестве монотерапии «по мере необходимости» при лечении хронических функциональных запоров в любом возрасте, и особенно у пожилых пациентов. В каждом конкретном случае доза и способ назначения препарата должны подбираться индивидуально.
При упорных медленно–транзитных запорах требуется коррекция дозировки Форлакса в сторону увеличения последней с ежедневным приемом препарата в первые 3–4 дня, так как у таких пациентов восстановление утраченной моторной функции кишечника происходит постепенно. Форлакс в этих случаях можно комбинировать с прокинетиками (в частности, с селективными агонистами 5–НТ4–рецепторов).
У пациентов, много лет применявших стимулирующие слабительные, перевод на осмотические препараты, такие как Форлакс, требует продолжительного применения этих средств, так как для восстановления чувствительности рецепторного аппарата слизистой оболочки кишки к естественным стимулам требуется длительное время. Тактика рационального лечения запоров с применением Форлакса представлена на рисунке 1.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эффективное лечение запоров достигается выбором оптимальной схемы терапии, улучшающей качество жизни больного. С учетом высокой эффективности и хорошей переносимости препарата Форлакс во многих случаях ему следует отдавать предпочтение, особенно при лечении пожилых больных. Применение этого слабительного средства позволяет осуществлять стабильное и длительное лечение пациентов с запорами, обеспечивающее достижение стойкого терапевтического эффекта.

Картинка с сайта: megapteka.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Все авторы

Содержание

• Состав
• Показания к применению
• Как принимать средство до еды или после?
• Побочные действия
• Форлакс или Лавакол: что лучше?
• Форлакс или Дюфалак?
• Экспортал или Форлакс: что лучше?
• Краткое содержание

Картинка с сайта: megapteka.ru

Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением стула менее трех раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор — частая и обычно субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают гиподинамию, рафинированную, легко усвояемую пищу, неадекватное определение времени для дефекации. Согласно статистическим данным, запорами страдает 30–50% взрослого населения. Они лидируют в числе причин обращения к терапевтам и гастроэнтерологам.

Рабочая классификация запоров

1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника):

А. Функциональный запор («привычный»):

1. ректальный запор (дисхезия) — резкое ослабление рефлекса дефекации;

2. кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений.

• Б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника: колитах, дисбиозе, трещине заднего прохода, геморрое, криптите, папиллите, рубцовом сужении толстой кишки, опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки, раке и других опухолях кишечника, удлиненной толстой кишке, идиопатическом мегаколоне.

1. Вторичный запор (вызван внекишечными причинами):

• а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях);

• б) при заболеваниях эндокринной (микседема, сахарный диабет) и нервной систем (заболевания спинного мозга, паркинсонизм);

• в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, холинолитики, ганглиоблокаторы, препараты железа, мочегонные, седативные);

• г) мышечный запор: поражение мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатия, склеродермия, эмфизема легких;

• д) психогенный.

1. Идиопатический запор.

Запоры подразделяют на острые, возникшие менее трех месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно.

Клиника и диагностика

Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2–3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид шариков или комков, напоминает овечий; может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Больных могут беспокоить боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов. Может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, миалгии, нервозность, подавленное настроение, нарушается сон. Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, желтоватой, дряблой, теряет эластичность.

Следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении рафинированных продуктов, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина).

Сбор анамнеза оказывает помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия.

Проводится клинический осмотр больного, желательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. При хронических запорах нужно сделать акцент на поиске сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических нарушений, коллагенозов, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие.

Например, при диабетической автономной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, после однократного приема, а антидепрессанты — только при длительном применении.

Если у больного отмечается ухудшение состояния с нарастанием запоров, потеря веса, анемия, необходимо исключить опухоль толстой кишки или внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Необходимо в ходе первого этапа диагностического поиска исключить опухолевое и воспалительное заболевание, выявить эндокринную и психическую патологию, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии.

После их исключения больным может быть предложена пробная терапия, включающая пищевые волокна, корректоры моторики, регуляцию позывов на дефекацию. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и осуществлять поддерживающую терапию. Углубленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики при использовании пищевых волокон. В этих случаях потребуются исследование кишечного транзита, сфинктерометрия, электромиография.

Лечение

Лечение запоров является довольно трудной задачей. Непрекращающиеся попытки разработать эффективную пролонгированную схему терапии пока не дали результата. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт, и фактором, на который сложнее всего повлиять, является психосоциальная среда.

Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. Пациенты должны отказаться от приема растительных слабительных и высоких очистительных клизм. Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию.

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания тех или иных симптомов. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами. У рефрактерных к лечению больных сочетают препараты с различным механизмом действия.

Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты).

Клетчатка (пищевые волокна) (20–30 г/сут) хорошо помогает при хроническом запоре, однако действует только через несколько недель и может вызывать метеоризм. Пищевые волокна (ПВ) — это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества полисахаридной природы — целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение содержимого. ПВ связывают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют недостаточное потребление клетчатки либо повышенную потребность в ПВ. Чтобы восполнить суточную потребность в ПВ, нужно съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что для современного человека является малореальным.

К ПВ относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), агар-агар, ламинарид, льняное семя. Пшеничные отруби добавляют в пищу, а семя подорожника размешивают с водой и принимают 2–4 раза в сутки. Обычно рекомендуется начать прием отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2–3 л в день.

Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие, латентный период может составлять 5–7 дней. Это время, необходимое для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации.

Если эффект не достигнут, возможно применение МКЦ в дозе 4–9 г в сутки или препарата из семян подорожника Мукофальк (10–30 г в сутки). Последний сильнее удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.

Слабительные назначают при неэффективности клетчатки. Длительное использование их нежелательно. При болях в животе неясного происхождения, кишечной непроходимости слабительные противопоказаны.

1. Размягчающие слабительные: докузат натрия, 50–200 мг внутрь 1 раз в сутки. Свойствами размягчения фекалий обладают также вазелиновое масло при приеме внутрь и масляные клизмы, Норгалакс, Энимакс. При обструкции применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправдано. Более продолжительное лечение может привести к нарушенному всасыванию, гранулематозным реакциям. Препараты этой группы имеют ограниченное применение.

2. Средства, стимулирующие перистальтику кишечника. Длительное применение этих средств не рекомендовано. Касторовое масло (15 мл внутрь) вызывает быстрое опорожнение толстой кишки. Бисакодил принимают вечером — внутрь (10–15 мг) или ректально (свечи по 10 мг); дефекация происходит через 15–60 мин. Экстракты крушины и сенны вызывают дефекацию через 10–16 ч после приема; при длительном применении возможна атония толстой кишки. Обычная доза экстракта крушины — 5 мл внутрь 1 раз в сутки; экстракт сенны принимают по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки. Пикосульфат натрия (Гутталакс, Лаксигал, Слабилен) принимают, начиная с 12 капель на ночь.

Растительное происхождение слабительных этой группы нередко определяет их выбор больными для самолечения. Входят они и в состав многих фиточаев. Однако применение их должно быть вынужденной мерой, когда иные способы нормализации функции кишечника исчерпаны. По мере увеличения длительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишки уменьшаются.

Большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Так, антрахиноны сенны осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск развития карциномы. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По «силе» растительные препараты можно расположить так: алоэ ® сенна ® крушина ® ревень. В определенной мере сказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата натрия мягче. Данные препараты нужно использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит более длительно сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.

1. Осмотические слабительные представляют собой невсасывающиеся соли и углеводы, задерживающие жидкость в просвете толстой кишки. Их непосредственный эффект выше эффекта пищевых волокон. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника, например, для подготовки больного к ирригоскопии, другие предназначены для пролонгированного приема — лактулоза, Форлакс. Лактулоза — синтетический неабсорбируемый полисахарид, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Лактулоза (Лактулоза, Дюфалак, Порталак) в дозе 30–45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе. Лучшей переносимостью обладает Форлакс — полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза Форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных запорах. Пищевые волокна и осмотические слабительные сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.

Раствор полиэтиленгликоля с сульфатами и другими солями применяют для быстрого очищения толстой кишки при подготовке к эндоскопии или операции. Раствор принимают внутрь, 4–6 л в течение 3–4 ч.

Когда в клинике преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на снижении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (действующее вещество — симетикон). В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки.

Выделяют 4 поколения ПБ. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбиозов, но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с декомпенсированным дисбиозом кишечника. К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.

Одним из наиболее часто назначаемых пробиотиков в России является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т. ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.

Линекс Био — биологически активная добавка, источник пробиотических микроорганизмов, инулина и олигофруктозы. Соединяет в себе свойства про- и пребиотических средств. Применяется для профилактики развития дисбиоза кишечника у здоровых людей.

Сбалансированность состава Линекса прежде всего подтверждается тем, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию функций всех отделов кишечника — от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии — нижние ее отделы и толстую кишку, бифидобактерии — толстую кишку).

Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают функции кишечника, включая двигательную, преимущественно посредством продукции органических кислот и снижения рН кишечного содержимого. Энтерококки, в частности, осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты и также снижают рН в кишечнике до 4,2–4,6. Компоненты Линекса участвуют также в метаболизме желчных киcлот (в образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот, реабсорбции желчных киcлот). Как давно известно, нормальное количество и свойства желчи обладают явным антиобстипационным действием.

Эффективность пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, таких как Линекс, продемонстрирована при синдроме раздраженной толстой кишки (СРК) с запорами. Лечение приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма, улучшению качества жизни пациентов [Бельмер С. В., 2004]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией пробиотиков, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), обусловливала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [Fan Y., Chen S., Yu Y. et al., 2006]; после прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2 недель наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с СРК на фоне запоров: обострение наблюдалось лишь у 15% получавших пробиотики, в то время как в группе плацебо — в 100% случаев [Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2003].

Механизм действия Линекса при запорах на фоне СРК остается до конца неясным. Предполагают, что он также может быть связан с его благоприятным влиянием на газообразование в кишечнике вследствие угнетения роста газопродуцирующей микрофлоры.

Длительность терапии Линексом зависит от причины запора. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Применение Линекса не противопоказано при беременности и в период лактации.

Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками. В период применения Линекса следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Корректоры моторики толстой кишки

К этой группе лекарственных препаратов относят избирательные спазмолитики и прокинетики. У больных с синдромом спастических запоров есть основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан), тогда как прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.

Устраняют болевой синдром в животе спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Препарат оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды.

Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.

Отилония бромид (Спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.

Цизаприд (Координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.

В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.

В целом, перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов запора признаются серотонинергические. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (применяющиеся при синдроме раздраженного кишечника), тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступен частичный агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод.

Методика биологической обратной связи (biofeedback)

Основным методом лечения больных с «обструкцией выхода» является биологическая обратная связь (БОС). Описаны два типа тренировок: 1) БОС-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа тренировок дают до 85% положительного эффекта. Метод является эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим воздействием.

Дифференцированная терапия

При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.

При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло.

Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС.

При длительном и многолетнем применении слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их отмена и перевод больных на пищевые волокна, осмотические слабительные часто бывает невозможными. В таких случаях применяют пикосульфат натрия 1 раз в 2–3 дня с увеличением промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника может занять 3–6 месяцев. Если отмена стимулирующих слабительных невозможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. При этом прием пищевых волокон целесообразно продолжать.

Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее. Запоры редко осложняются кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Вместе с тем нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома запоров выходит на второе-третье место после ОРЗ/ОРВИ. Качество жизни пациентов с синдромом запоров в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения снижается.

Литература

1. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: МИА. 2001.

2. Златкина А. Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1998.

3. Ивашкин В. Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М.: РГА, 1999.

4. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». 2001.

5. Bonapace C., Mays D. The effect of mesalamine and nicotine in the treatment of inflammatory bowel disease // Ann. Pharmacother., 1997, 31 (7–8), 907–913.

6. Cohen R., Hanauer S. Immunomodulatory agents and other medical therapies in inflammatory bowel disease // Curr. Opin. Gastroenterol., 1995, 11, 321–330.

7. Drossman D., Whitehead W., Camilleri M. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development // Gastroenterology, 1997, 112, 2120–2137.

8. Hanauer S. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med., 1996, 334 (13), 841–848.

9. Hanauer S., Schulman M. New therapeutic approaches // Gastroenterol. Clin. North Am., 1995, 24, 523–540.

10. Maxwell P., Mendall M., Kumar D. Irritable bowel syndrome // Lancet, 1997, 350, 1691–1695.

11. Spencer C., McTavish D. Budesonide. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammatory bowel disease // Drugs, 1995, 50 (5), 854–872.

12. Thompson W., Creed F., Drossman D. et al. Functional bowel disease and functional abdominal pain // Gastroenterology Int., 1992, 5, 75–91.

В. В. Скворцов, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Тумаренко, кандидат медицинских наук
Е. М. Скворцова
О. В. Орлов
В. В. Одинцов
А. М. Юсупова
ВолГМУ, Волгоград

Запоры являются серьезной проблемой детской гастроэнтерологии, что обусловливает проведение множества исследований в данном направлении, а также непрерывный процесс разработки эффективных лекарственных средств. Одним из препаратов, активно используемых у пациентов разного возраста, страдающих запорами, является Форлакс® (макрогол). В статье представлены результаты исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности данного препарата.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – сложная система организма человека, предназначенная для переработки пищи, извлечения из нее питательных веществ с последующим всасыванием в кровь и выведения из организма непереваренных остатков. Этот процесс обеспечивается слаженной работой разных отделов пищеварительного тракта. В ротовой полости происходят размельчение и обработка пищи ферментами слюнных желез. В результате формируется комок, что облегчает продвижение пищи по пищеводу. Под воздействием желудочного сока этот комок разжижается и превращается в химус – кашицеобразную массу. Благодаря действию различных ферментов она расщепляется на белки, жиры, углеводы и неперевариваемые остатки. При прохождении по всей длине кишечника – через двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку – происходит постепенное разложение химуса и всасывание питательных веществ. К моменту перехода из подвздошной кишки через илеоцекальный клапан в просвет слепой кишки в химусе практически не остается полезных веществ. Остатки химуса состоят из воды, непереваренных волокон и микроэлементов. В толстой кишке эти остатки подвергаются окончательной обработке. Через стенку кишки всасываются вода и микроэлементы, химус уплотняется, и формируются каловые массы, которые и выводятся из организма через анальный сфинктер.

Продвижение химуса по ЖКТ осуществляется гладкомышечным аппаратом пищевода, желудка и кишечника, волнообразно проталкивающим пищевую массу в дистальном направлении. Эти волнообразные движения получили название перистальтики. При нормальной перистальтике процесс продвижения содержимого по кишечнику проходит поэтапно все стадии – измельчение, перемешивание, растворение, всасывание, уплотнение и выведение. При усиленной перистальтике развивается диарея, проявляющаяся нарушением и замедлением процессов всасывания, скоплением в прямой кишке неплотных кашицеобразных каловых масс. Если перистальтика кишечника замедляется, всасывание воды из формирующихся масс становится более интенсивным, каловые массы уплотняются, что может привести к задержке опорожнения кишечника – констипации, или запору.

Современное понятие констипации было принято международным Римским комитетом по функциональным гастроэнтерологическим расстройствам второго созыва в 1999 г. [1]. Согласно этому консенсусу, о наличии запоров у детей (классификатор G4) свидетельствуют характерные симптомы и жалобы. Речь, в частности, идет о жестком стуле, урежении дефекаций, чувстве неполного опорожнения кишечника, большом количестве времени, проводимом в туалете (на горшке), неудачных попытках дефекации. О наличии запоров можно говорить, если спонтанная эвакуация стула отсутствует три или более раза в неделю.

В 2006 г. состоялся третий пересмотр критериев функциональных расстройств пищеварения, в том числе у детей [2]. В соответствии с этими критериями, запор имеет место, если перечисленные проявления продолжаются в течение трех не обязательно последовательных месяцев в году.

Для определения понятия «запор» рекомендуется использовать Бристольскую шкалу форм кала. Как правило, данная шкала применяется в клинических исследованиях, очень хорошо коррелирует с симптомами напряжения и затрудненной эвакуацией, а также с различными типами кишечного транзита (тип 1 – с медленным, тип 7 – с быстрым) (см. рисунок) [3]. У большинства больных с запорами стул типов 1–3.

На развитие запоров влияет множество отягощающих факторов, например наследственные или приобретенные нервно-мышечные расстройства. Кроме того, запоры могут развиться на фоне нарушения обмена веществ, при отсутствии или снижении физической активности, низком потреблении пищевых волокон и воды, развитии депрессии (чаще у подростков), приеме различных лекарственных средств (в частности, антидепрессантов, спазмолитиков, антигистаминных препаратов, диуретиков), после перенесенной психической или физической травмы (например, при сексуальных надругательствах). Немаловажную роль играет и низкий доход в семье. В этом случае питание становится однообразным, с недостаточным количеством овощей и фруктов – естественных пищевых волокон [4].

Поскольку причин развития запоров много и они разнообразны, соответственно и подходы к восстановлению нормального стула многогранны. Тактика ведения детей, страдающих запорами, должна предусматривать обучение навыкам правильной дефекации, коррекцию диеты с включением в пищевой рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, а также восстановление водного баланса. Если таких средств недостаточно, применяют прокинетики и слабительные средства [5].

Одной из основных причин развития запоров является дефицит потребляемой жидкости. Если взрослым необходимо в среднем 30 мл/кг жидкости в сутки, то у детей этот показатель на фоне более выраженной физической нагрузки, а следовательно, повышенного расхода жидкости (дыхание, пот) должен быть выше. Увеличить объем жидкости при уже возникших запорах можно за счет различных соков, стимулирующих перистальтику (яблочный, сливовый, грушевый). Интересно, что если груша (плод) обладает вяжущим свойством и может использоваться при поносах, то грушевый сок характеризуется послабляющим действием. Эти противоположные свойства груши, известные с давних времен, используются в народной медицине [5]. Кроме соков при запорах дополнительное количество жидкости можно получить, употребляя продукты, сами по себе содержащие много жидкости, – ягоды, арбузы, сочные фрукты.

Для стимуляции перистальтической активности в рационе детей, страдающих запорами или имеющих склонность к ним, должно содержаться большое количество грубоволокнистой пищи – овощи, фрукты, различные зерновые культуры, волокнистые добавки.

Различают два типа пищевых волокон. К первому относится нерастворимая клетчатка растительного происхождения (фрукты, овощи, отруби пшеницы или кукурузы, различные семена и орехи). Неперевариваемые компоненты этой клетчатки болюсно перемещаются по ЖКТ, механически стимулируя перистальтику.

Ко второму типу относится так называемая растворимая клетчатка, которая ферментируется с образованием короткоцепочечных жирных кислот, и в просвете кишки переходит в своеобразную гелевую массу, собирающую свободную жидкость. Разбухшая клетчатка начинает раздражать механорецепторы кишечника, стимулируя перистальтику. Растворимая клетчатка в большом количестве содержится в овсяных отрубях, ячмене, фасоли, фруктах и овощах с большим количеством пектинов (яблоки, апельсины, бананы, кабачки, тыква).

Норма пищевых волокон для взрослых – 25–35 г/сут. Для детей она рассчитывается по формуле: возраст ребенка + 5. Соотношение растворимых и нерастворимых волокон составляет 1 : 3 [6].

Если диета с пищевыми волокнами и дополнительным количеством жидкости неэффективна или уже имеются выраженные запоры, необходимо использовать слабительные средства. В настоящее время в арсенале гастроэнтерологов имеется несколько типов слабительных средств. В частности, различают слабительные, обладающие раздражающим действием, увеличивающие объем содержимого кишечника, способствующие размягчению каловых масс, слабоадсорбируемые ди- и олигосахариды и слабительные осмотического действия.

Стимулирующие слабительные средства способствуют скорейшему очищению кишечника, повышая его перистальтическую активность. Данные препараты эффективны при непродолжительном применении. Например, к этим средствам относятся алоэ, жостер Пурша, бисакодил и касторовое масло. Бисакодил (перорально) действует от шести до десяти часов. У детей применяется с шести лет. Стимулирующие слабительные средства сенна (Сенокот) и жостер Пурша (натуральное средство) способствуют повышению моторики кишечника. Эффект наступает спустя 8–24 часа после перорального применения. При продолжительном использовании эти слабительные средства могут привести к изменениям стенки кишечника – уплощению и истончению складок, развитию меланоза. Как правило, в детской практике они не используются.

Касторовое масло способствует накоплению жидкости в кишечнике. Это достаточно быстродействующее средство, эффект наступает от двух до шести часов. Касторовое масло обычно применяется для очистки кишечника перед операцией или обследованием. При частом использовании касторового масла абсорбция в тонком кишечнике питательных веществ и минералов может быть ослаблена. Поэтому препарат не рекомендуется для частого использования при запорах.

При длительном применении стимулирующих и раздражающих слабительных средств возможно нарушение функций кишечника. При продолжительном применении стимулирующих слабительных средств (в течение нескольких лет) нервные клетки толстой кишки постепенно отмирают, мышцы ослабевают и она растягивается. Вследствие этого запоры усиливаются, стимулирующие слабительные не помогают [7, 8].

В качестве слабительного (у детей в дозе 10–15 мл) используют искусственные полисахариды (лактулозу). Под влиянием микрофлоры, обитающей в просвете кишки, происходит разложение лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты. При этом наблюдаются сдвиг рН среды в кислую сторону, увеличение осмотического давления и количества жидкости в просвете кишки, что стимулирует перистальтику. Кроме того, лактулоза служит хорошим питательным субстратом для обитателей микробиоты кишечника. В результате ее стимуляции увеличивается объем биомассы, что также активизирует перистальтическую активность. Применение лактулозы в пребиотических дозах (5 мл два раза в сутки) в течение четырех недель способствует снижению уровня холестерина более чем на 17% и уровня триглицеридов. Пониженные уровни холестерина и триглицеридов сохраняются в течение четырех недель после курсового лечения [9, 10]. Однако побочным эффектом приема лактулозы является метеоризм – следствие повышенного газообразования из-за бродильных процессов, вызываемых активно размножающимися представителями микрофлоры кишечника.

Результаты последних метаанализов достоверно (уровень доказательности А) подтвердили преимущество полиэтиленгликоля (ПЭГ) перед лактулозой [11]. Одним из представителей ПЭГ, активно используемых у пациентов разного возраста, страдающих запорами, является Форлакс® (макрогол). Он относится к группе осмотических слабительных препаратов. Высокая молекулярная масса макрогола 4000 кДа обусловлена длинными линейными полимерами, удерживающими молекулы воды посредством водородных связей. Благодаря этому после перорального приема препарата увеличивается объем кишечного содержимого. Объем неабсорбированной жидкости в просвете кишечника поддерживает слабительное действие раствора, которое наступает через 24–48 часов после приема. Фармакокинетические данные подтверждают, что при приеме внутрь макрогол 4000 не подвергается ни желудочно-кишечной абсорбции, ни биотрансформации.

В экспериментальных исследованиях у животных показано, что макрогол 4000 не обладает тератогенным эффектом [12].

Форлакс® выпускается в двух формах: 4 г для детей от шести месяцев до восьми лет и 10 г для детей старше восьми лет и взрослых. Препарат обладает приятным апельсиново-грейпфрутовым ароматом. Это единственное слабительное с приятным ароматом, что упрощает его прием у детей. Следует обратить внимание, что ароматизаторы и вкусовые добавки не являются аллергенами и не вызывают побочных эффектов. Безопасность Форлакса доказана в долговременных исследованиях. Так, проведены наблюдения за 16 пациентами с функциональным запором, которые получали Форлакс® в течение 17 месяцев, и 175 пациентами, которые применяли препарат в течение трех месяцев. По оценке пациентов эффективность проводимой терапии составила 78,3 + 22,2 балла по 100-балльной шкале, по оценке врача – 89,5 + 18,4 балла. За период наблюдения ни один пациент не прекратил лечения, хотя в одном случае отмечался достаточно выраженный диарейный синдром. В ходе исследования оценивали процессы всасывания липидов и белка, а также экскрецию альфа-антитрипсина с калом. Ни у одного пациента признаков мальабсорбции или экссудативной энтеропатии не зафиксировано. Оставались стабильными также содержание в крови витамина D, фолатов, протромбиновый индекс и результаты ксилозного теста [13].

После появления нормального стула дозу препарата можно постепенно снижать, вплоть до полной отмены на фоне естественной активности кишечника и устранения запоров.

Для эффективного лечения запора и достижения эффекта «обучения кишечника» необходимо соблюдать минимальный курс приема Форлакса две – четыре недели. Для детей максимальный курс – три месяца (согласно инструкции, из-за недостаточности клинических данных) [14–16].

В 2006 г. C. Dupont и соавт. провели исследование, посвященное определению точной дозы ПЭГ (Форлакса) для лечения запоров у детей. Были проанализированы группы больных, которым случайным образом назначалась доза ПЭГ. В исследовании участвовали дети четырех возрастных групп: от шести до 12 месяцев, от 13 месяцев до трех лет, от четырех до семи лет и от восьми до 15 лет. Средняя эффективная суточная доза препарата составила 3,75 (2,50–5,00), 6,00 (4,00–7,43), 11,71 (7,00–16,00) и 16,00 г (16,00–24,00 г) соответственно, то есть примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. При такой дозе нормализация стула наблюдалась у 90% пациентов, нормализовалась консистенция стула, исчезли абдоминальные боли, повысился аппетит. Следует также отметить, что в ходе данного исследования непредвиденных побочных реакций у пациентов не зафиксировано [17].

Таким образом, современные слабительные средства в составе комплексной терапии, включающей рациональную коррекцию питания и водного баланса, позволяют эффективно бороться с запорами у детей всех возрастных групп.

Prevention and Treatment of Constipation in Children

P.L. Shcherbakov, B.A. Medvedev

Moscow Clinical Research Center at the Moscow Department of Healthcare
Children’s Medical Center at the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation

Contact person: Petr Leonidovich Shcherbakov, pol_ochka@rambler.ru

Constipations represent a serious problem in children gastroenterology, which underlies multiple studies done in this area as well as continuous process of developing efficacious medical agents. Forlax® (macrogol) is one of the most extensively used drugs in patients of various age, who suffer from constipations. Here, the results of studies aimed at assessing efficacy and safety of this drug are presented.