Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.
Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.
В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.
Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.
В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.
Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).
В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.
Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.
При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.
В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.
Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.
При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.
По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.
Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).
Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.
При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).
Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.
При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Содержание
1
Изжога, кислотный рефлюкс, язвы и другие проблемы с пищеварением затрагивают миллионы людей по всему миру. Эти состояния могут вызывать дискомфорт, боль и осложнения, если их своевременно не лечить. К счастью, существуют лекарства, которые способны уменьшить кислотность и залечить поврежденные ткани. Двумя наиболее распространенными и эффективными средствами для этой цели являются Фамотидин и Омепразол. Но как они действуют и какой из них лучше? В этой статье мы сравним и противопоставим оба препарата с точки зрения их состава, воздействия на организм, эффективности, различий и отзывов.
Состав
Фамотидин представляет собой белый или почти белый кристаллический порошок, который хорошо растворяется в воде. В одной таблетке содержится 20 или 40 мг действующего вещества, а также вспомогательные компоненты, такие, как: крахмал, лактоза, магния стеарат и др. Препарат также выпускается в виде раствора для инъекций по 20 мг в 2 мл ампулах.
Омепразол — это слабо желтоватый или белый порошок, который плохо растворяется в воде, но хорошо — в спирте. В одной капсуле содержится 20 или 40 мг активной субстанции, которая находится в виде микрогранул, покрытых энтеросолюбным покрытием. Это позволяет защитить Омепразол от разрушения в желудке и обеспечить его поступление в кишечник. Кроме того, в составе присутствуют вспомогательные вещества, такие, как: лактоза, желатин, титана диоксид и др. Препарат также выпускается в виде раствора для инфузий по 40 мг во флаконах.
Воздействие на организм
Оба лекарства оказывают сходное воздействие на организм, поскольку они снижают кислотность и облегчают симптомы изжоги, рефлюкса, язвы и других расстройств пищеварения. Однако они различаются по скорости, продолжительности и силе воздействия. Фамотидин действует быстрее, поскольку он начинает снижать кислотность в течение одного часа после приема, в то время как Омепразолу может потребоваться до четырех часов. Однако его действие длится дольше, поскольку он может подавлять действие кислоты до 72 часов, в то время как действие Фамотидина — около 12.
Еще 211 статей о гастрите смотрите тут 👈
Препараты, как правило, безопасны и хорошо переносятся, но могут иметь некоторые побочные эффекты и взаимодействовать с другими средствами. Наиболее распространенными побочными эффектами Фамотидина и Омепразола являются: головная боль, диарея, запор, тошнота и боль в животе. Лекарства могут взаимодействовать с антикоагулянтами, антидепрессантами, противогрибковыми препаратами, антибиотиками и другими, которые влияют на желудок или печень. Поэтому важно проконсультироваться с врачом перед приемом любого из них и тщательно соблюдать дозировку с инструкцией.
Вещество Фамотидин
Фамотидин — синтетическое соединение, которое было открыто в 1976 году группой исследователей из Yamanouchi Pharmaceutical Co. в Японии. Команду возглавлял доктор Тошихико Хата, который искал новый и более эффективный Н2-блокатор, чем существующие, такие как циметидин и ранитидин. Они синтезировали и протестировали более 2000 соединений и обнаружили, что данное вещество обладает самой высокой активностью и селективностью в отношении Н2-рецептора, а также самой продолжительной продолжительностью действия и самой низкой токсичностью. Ученые также выяснили, что оно обладает уникальной химической структурой с тиазольным кольцом и сульфаниламидной группой, что отличает его от других Н2-блокаторов. Субстанция впервые появилась на рынке в Японии в 1981 году, а затем в Соединенных Штатах и других странах в 1986 году под торговой маркой Pepcid. Она стал одним из наиболее широко используемых и успешных препаратов для лечения язвенной болезни желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Вещество Омепразол
Омепразол также является синтетическим соединением, которое было открыто в 1979 году группой исследователей из Astra AB в Швеции. Команду возглавлял доктор Ларс Ольбе, который искал новый и более эффективный способ подавления секреции кислоты в желудке. Они были вдохновлены открытием природного соединения под названием тимопразол, которое было выделено из гриба и, как было обнаружено, ингибирует протонную помпу, фермент, вырабатывающий кислоту в желудке. Они синтезировали и протестировали более 1000 его производных и обнаружили, что данное вещество обладает самой высокой активностью и стабильностью в отношении протонной помпы, а также самой низкой токсичностью. Ученые также выяснили, что оно обладает новой химической структурой с бензимидазольным кольцом и сульфоновой группой, что отличает его от других кислотных ингибиторов. Омепразол впервые появился на рынке в Швеции в 1988 году, а затем в Соединенных Штатах и других странах в 1989 году под торговой маркой Prilosec. Он стал первым и наиболее широко используемым ингибитором протонной помпы для лечения язвенной болезни желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Исследование эффективности
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность обоих лекарственных средств при лечении различных расстройств пищеварения. Результаты показали, что они эффективны, но в целом, Омепразол с точки зрения скорости заживления, облегчения симптомов и профилактики осложнений. Например, мета-анализ 14 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2569 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показал, что он в дозе 20 мг один раз в день был более эффективен, чем Фамотидин 40 мг один раз в день, при заживлении язв, а также в предотвращении рецидива через шесть месяцев.
Систематический обзор 16 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2417 пациентов с эрозивным эзофагитом показал, что Омепразол в дозе 20 мг один раз в день был более эффективен, чем Фамотидин в дозе 40 мг два раза в день, при лечении эзофагита, а также при облегчении изжоги.
Рандомизированное контролируемое исследование с участием 240 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показало, что Омепразол в дозе 20 мг один раз в день был более эффективен, чем Фамотидин 40 мг два раза в день, в улучшении качества жизни, снижении воздействия кислот и предотвращении таких осложнений, как стриктуры пищевода и пищевод Барретта.
Сравнительная таблица
| Наименование товара | Наименование производителя и страна | Полный состав | Стоимость | Дозировка |
| Фамотидин | Pfizer, США | Фамотидин 20 мг или 40 мг в одной таблетке | От 100 до 200 рублей за упаковку 28 таблеток | От 20 до 40 мг один или два раза в день |
| Омепразол | AstraZeneca, Швеция | Омепразол 10 мг, 20 мг или 40 мг в одной капсуле | От 150 до 300 рублей за упаковку 14 капсул | От 10 до 40 мг один раз в день |
Основные различия
Основываясь на информации из предыдущих разделов, основные различия заключаются в следующем:
- Фамотидин является Н2-блокатором, который блокирует гистамин от стимуляции секреции кислоты, в то время как Омепразол — ИПП, ингибирующий выработку кислоты протонной помпой.
- Фамотидин действует быстрее, но действие Омепразола длится дольше, и он более эффективен.
- Омепразол более эффективен, в заживлении и профилактике язв, эзофагита и других осложнений кислотно-зависимых расстройств.
Отзывы врачей
Врачи имеют разные мнения и предпочтения относительно обоих лекарственных средств, в зависимости от их опыта, компетентности и конкретных потребностей их пациентов. Некоторые могут предпочесть Фамотидин, потому что он действует быстрее, имеет меньше лекарственных взаимодействий и меньший потенциал для долгосрочных осложнений. Другие предпочитают Омепразол, поскольку он более эффективен, имеет более длительную продолжительность действия и больше доказательств своей безопасности и действенности. Однако большинство сходятся во мнении, что оба средства полезны для лечения расстройств, связанных с кислотностью, но они могут рекомендовать различные дозы, продолжительность и комбинации терапии в зависимости от тяжести и типа состояния, истории болезни и реакции пациента на лечение. Поэтому важно проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать тот или иной препарат, и тщательно следовать его советам и инструкциям.
Отзывы покупателей
Отзывы покупателей могут сильно различаться с точки зрения их удовлетворенности, ожиданий и результатов. Некоторые могут быть очень довольны Фамотидином, потому что он быстро снимает симптомы, не вызывает никаких побочных эффектов, доступен и удобен. Другие могут быть очень недовольны им, потому что он плохо на них действует, вызывает неприятные побочные эффекты и требует частого дозирования. Точно так же некоторые клиенты могут быть очень довольны Омепразолом, потому что он заживляет их язвы, предотвращает рефлюкс и действует в течение длительного времени. Другие пациенты могут быть очень недовольны им, потому что он действует слишком долго, вызывает серьезные побочные эффекты, является дорогим и неудобным. Поэтому важно помнить, что отзывы покупателей не являются надежными или репрезентативными источниками информации и что их не следует использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.
Вывод
В данной статье мы сравнили и противопоставили оба лекарственных средства с точки зрения их состава, воздействия на организм, эффективности, различий и отзывов. Подведём итоги, опираясь на написанный материал. Фамотидин и Омепразол — это два разных препарата, у которых есть преимущества и недостатки, а также похожие и разные побочные эффекты. Оба могут помочь в лечении и профилактике расстройств, связанных с кислотностью, таких, как: изжога, кислотный рефлюкс, язвы и другие проблемы с пищеварением. Однако они не взаимозаменяемы и могут подходить не всем. Поэтому важно проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать какой-либо из них, и тщательно следовать его рекомендациям и инструкциям.
Задайте вопрос и получите мгновенный ответ
от искусственного интеллекта
Еще 133 статьи смотрите тут
Использование материалов сайта означает принятие пользовательского соглашения. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является рекламой. Имеются противопоказания, обратитесь к врачу.
16140
16.02.2024
Гастрит;
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
- Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.
- Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.
- Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.
- Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.
- Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.
- Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.
- Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.
- Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.
- Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся:
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Связанные статьи:
Боль в животе
УЗИ брюшной полости
Гастроскопия (ФГС)
Колоноскопия
Ректороманоскопия
Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии
Подготовка к эндоскопическому исследованию
Язва желудка
Гастрит
Панкреатит
Поджелудочная железа
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Неспецифический язвенный колит
Холецистит
Болезнь Крона
Гастроэнтерит
Данные зарубежных исследований показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу, по крайней мере, 1 раз в месяц. В других странах этот показатель составляет от 21% до 44%. При этом лишь небольшая часть пациентов обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься самолечением или не обращать внимание на свое состояние. Многие самостоятельно принимают антациды с целью снять симптомы изжоги.
Неспецифическое лечение
Принципы самопомощи:
• Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
• Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.
• Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.
• Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.
• Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
• Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
• Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
• Постарайтесь сбросить вес.
• Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод.
• Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.
Изменение образа жизни может существенно уменьшить проявления болезни. Это поможет уменьшить продолжительность пищеводного клиренса и частоту рефлюкса.
Поднять изголовье на 15-20 см можно, подставив что-нибудь под ножки кровати либо подложив специальное пластиковое приспособление под матрац. Однако данный метод не всегда помогает пациентам, у которых рефлюкс возникает в ночное время.
Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.
Уменьшить частоту рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, можно также исключив ношение тесной одежды и снизив вес.
Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).
Безрецептурные препараты для лечения ГЭРБ
Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.
Антациды — эти препараты снимают симптом изжоги, если принимать их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют действие уже выделенной кислоты в желудке.
• В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
• Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
• Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы)
Некоторые пациенты самостоятельно принимают эти препараты, однако, все же настоятельно рекомендуем перед их приемом обратиться к врачу.
• Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
• Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).
Основные лекарственные препараты для лечения ГЭРБ
Ингибиторы протонной помпы
• Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
• Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
• Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.
Сукральфат (вентер, ульгастран)
Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.
Прокинетики
• Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
• Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
• Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
• Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.
Лекарственные препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты
Хотя при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью данного лечения является уменьшение кислотности в пищеводе, особенно во время увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном увеличении времени воздействия кислоты в пищеводе необходимо увеличение дозы антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).
Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты значительно эффективнее Н2-блокаторов. Для лучшего воздействия их следует назначать за 30 минут до еды. Прием омепразола по 20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в отличие от ранитидина (70% — в дозе 300 мг в сутки).
Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.
Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки: после отмены препарата возможно обратное увеличение секреции соляной кислоты, что связано с увеличением концентрации в крови гормона гастрина. Кроме того, активность препарата значительно варьируется у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность препарата растет с увеличением дозы; 2) необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, так как однократный прием не оказывает должного эффекта.
Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.
Прокинетики
Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.
Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна быть также направлена на изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин. Хотя эти препараты не предназначались для использования в обычных лечебных целях, изучение их действия помогло в разработке новых экспериментальных лекарств. Хотя до настоящего момента остается неизвестным, каким образом эти препараты действуют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорее всего это происходит за счет расслабления мышечных структур желудка. Показано, что такие препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Баклофен впервые был испытан в клинических условиях. Этот препарат также используется для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также для лечения хронической икоты.
Поддерживающая терапия
Исследования по разработке и использованию ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ помогли в понимании природы развития и различных проявлений заболевания. Однако хотя почти во всех случаях эти препараты оказываются эффективными в лечении тяжелых эзофагитов, почти у 80% больных после отмены препаратов заболевание снова прогрессирует. Поэтому обычно в таких случаях требуется поддерживающая терапия, то есть постоянных прием определенных препаратов.
В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.
В настоящее время поддерживающая терапия применяется очень часто, особенно у больных с тяжелым эзофагитом или выраженными проявлениями ГЭРБ. Поэтому особенно актуальным становится вопрос безопасности применяемых лекарственных препаратов. Так ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными средствами на короткий курс терапии. Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы – головная боль и диарея – при большой выраженности легко снимаются дополнительным назначением некоторых препаратов. Кроме того, эти побочные эффекты встречаются лишь в 5% случаев.
Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.
Лечение ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита
Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.
Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Статьи
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва
Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ
Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.
Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].
Таблица 1.
Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите
| Степени эзофагита (по Савари–Миллеру) | Процент больных с успешным результатом лечения (заживление эрозий) |
| 1 | 91,7 |
| 2 | 81,8 |
| 3 | 90,9 |
| 4 | 100 |
| Всего | 88,6 |
В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.
Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.
Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?
Во-первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании было опрошено 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в том числе, с помощью рН-метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % — продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % — использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % — не принимали лекарства [9]. На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % — принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % — не принимали медикаменты или ограничивались минимальным их количеством [6]. Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.
Во-вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получающих поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета-анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3] по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получающих соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.
Таблица 2.
Поддерживающая терапия ГЭРБ (по Chiba N. и Hunt R.H. [3])
| Лекарственный препарат | Число клинических исследований | Число больных | Рецидив в течение 1 года, % | 95 % доверительный интервал |
| Омепразол 20 мг 1 раз в день | 6 | 433 | 21 | 18–26 |
| Омепразол 10 мг в день | 3 | 323 | 40 | 35–46 |
| Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (все дозы) | 5 | 301 | 63 | 58–69 |
| Плацебо | 3 | 295 | 72 (6 месяцев) | 66–77 |
| Плацебо | 4 | 297 | 82 | 77–86 |
В-третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Баррета возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.
Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит и ее осложнения.
Какова должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?
Исходя из уже приведенных выше данных 2-летнего и 10-летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что целому ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52 недели.
Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?
Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).
Должна ли поддерживающая терапия ГЭРБ быть одинаковой у всех больных ?
Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос-Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.
Что такое тактика “step-down” и “step-up” в лечении ГЭРБ?
Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (рис.) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генваль (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств, а это ИПП [5]. Выбор тактики “step-down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.
Таблица. 3.
Достоинства и недостатки различных подходов к лечению ГЭРБ (по Dent J. И соавт., 2001)
| Тактика | Достоинства | Недостатки |
| “Step-down” | Быстрое устранение симптомов Высокая эффективность по оценке врача Возможность избежать чрезмерного числа инструментальных исследований и связанных с этим затрат |
Вероятность избыточного лечебного воздействия Более высокие затраты на этапе инициальной терапии |
| “Step-up” | Возможность избежать избыточного лечебного воздействия Более низкие затраты на этапе инициальной терапии |
Более позднее устранение симптомов Большая продолжительность лечения Низкая эффективность по оценке врача Вероятность проведения ненужных инструментальных исследований Неопределенность конечного результата (неполное облегчение симптомов) |
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?
Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным числом эндоскопических исследований (тактика “step-down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос-Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.
К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации (степень D – эрозии, которые занимают как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step-down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддержать клинико-эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжать лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?
Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т.е. при возникновении симптомов.
Так, 424 больных с неэрозивной рефлюксной болезнью были рандомизированы в 3 группа с разным режимом поддерживающей терапии: омепразол 20 мг “по требованию”, омепразол 10 мг “по требованию” и плацебо. Через 6 месяцев ремиссия была зарегистрирована у 83 % пациентов, принимавших 20 мг омепразола; у 69 % — принимавших 10 мг омепразола; и у 56 % — на фоне плацебо [7].
Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?
Рассмотрим этот вопрос на примере наиболее широко используемого в России препарата омепразола. Для оптимизации поддерживающей терапии было предпринято исследование Омеза, который назначали пациентам с ранее установленными 0–I степенями эзофагита (по Савари–Миллеру) на 12 месяцев после достижения клинико-эндоскопической ремиссии в результате инициального курса терапии тем же препаратом в дозе 40 мг [2]. Отсутствие признаков рефлюкс-эзофагита (т.е. эндоскопически негативная рефлюксная болезнь) соответствует 0 степени в классификации Савари–Миллера, а наличие несливающихся эрозий, занимающих менее 10 % окружности дистального отдела пищевода, — I степени эзофагита. Для поддерживающей терапии были избраны следующие режимы дозирования: Омез 20 мг ежедневно, 20 мг через день и 20 мг “по требованию”. Группа сравнения не получала поддерживающей терапии. Результаты исследования представлены в табл. 4, 5, 6.
Таблица 4.
Предотвращение возникновения эрозий пищевода у больных с I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения
| Результат поддерживающей терапии | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | |
| Больные в состоянии ремиссии, % | 100 | 100 | 66,6 | 0 |
Таблица 5.
Предотвращение возникновения изжоги у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру через 12 месяцев наблюдения
| Рузультат поддерживающей терапии | До начала терапии обострения ГЭРБ | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | ||
| Больные с изжогой, % | 100 | 20 | 30 | 100 * | 100 |
| Количество дней в неделю с изжогой | 4,7 | 0,35 | 1,4 | 2,4 | 2,8 |
Таблица 6.
Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения
| Рузультат поддерживающей терапии | До начала терапии обострения ГЭРБ | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | ||
| Баллы по визуально-аналоговой шкале * | 5,7 | 9,7 | 9,3 | 9,0 | 7,1 |
Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг «по требованию» не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.
Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?
Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т.ч. появлялись публикации, в которых указывалось на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения Третьей Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дает возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].
Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессии атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.
ЛИТЕРАТУРА
1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю. и др. Поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 0–I степени после достижения клинико-эндоскопической ремиссии. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006. № 1. С. 15–22.
3. Chiba N, Hunt RH. Gastroesophageal reflux disease. In: Evidence based gastroenterology and hepatology. (Ed. By J. McDonald, A. Borroughs, B. Feagan). London, BMJ Books 1999.
4. Dent J, Brun J, Fendric AM, et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl. 2):S1–16.
5. Dent J, Jones R, Kahrilas P, et al. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344–47.
6. McDougall NI, Johnston BT, Kee F, et al. Natural history of reflux oesophagitis: a ten year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut 1996;38:481–86.
7. Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis – a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907–14.
8. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Summary of the Maastricht – 3 2005 Consensus Report. www.touchbriefings.com
9. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer G, et al. Three year follow up of patient with gastrooesophageal reflux disease. Gut. 1992;33:1016–19.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)