Эзомепразол или нексиум что лучше отзывы гастроэнтерологов

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, хронический гастрит — хорошо известные представители кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), распространенность которых растет с каждым годом. Ведущую роль в кислотосупрессии и, соответственно, в терапии КЗЗ играют ингибиторы протонной помпы (ИПП)^1-2. Большинство ИПП относятся к ИПП 1-го поколения, которые представляют собой рацемические смеси S- и R-оптических изомеров. Представителями ИПП 1-го поколения являются омепразол, пантопразол, рабепразол и лансопразол. Однако оптические изомеры в организме могут значительно отличаться по фармакокинетике и фармакодинамике, что может существенно сказаться на эффективности антисекреторного действия^6-8.

Группе исследователей из США и Японии удалось разделить S- и R-стереоизомеры, за что они были удостоены Нобелевской премии по химии в 2001 г.³. Эта уникальная технология позволила разработать в 2000 г. препарат второго (последнего) поколения ИПП — эзомепразол (Нексиум), который является левовращающим изомером омепразола, что определяет его значительно более выраженную антисекреторную активность и более высокую биодоступность, в сравнении с омепразолом^5-10. Появление нового оригинального препарата повлекло за собой большое количество сравнительных клинических исследований и метаанализов эффективности разных молекул ИПП при различных КЗЗ.

Согласно правилу Белла, эффективность терапии КЗЗ (а именно купирование симптомов и заживление слизистой) зависит от длительности удержания внутрижелудочного pH свыше 4¹¹. В 2006 г. Miner сравнил продолжительность удержания таргетного pH на фоне терапии эзомепразолом, омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом и обнаружил, что у пациентов, принимающих Нексиум, отмечалось самое продолжительное удержание рН на уровне 4 и выше. Продолжительность подавления кислотопродукции на фоне приема 40 мг эзомепразола составляет 15,3 ч, что на 2 ч дольше, чем у рабепразола, на 2,5 ч дольше омепразола и лансопразола и на 4 ч — пантопразола ⁹. При этом на 5-й день терапии доля пациентов, достигших таргетного pH более 12 часов, на фоне приема эзомепразола была в 2 раза выше, чем при терапии омепразолом, и в 3 раза выше, чем при терапии пантопразолом. Дополнительные часы кислотосупрессии в течение суток позволяют добиваться более быстрого купирования симптомов и более эффективного лечения КЗЗ по сравнению с ИПП 1-го поколения.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Так, в 2017 г. Li в своем метаанализе доказал, что Нексиум (40 мг) через 4 недели терапии эффективнее устраняет изжогу, чем омепразол (20 мг), пантопразол (40 мг) и рабепразол (20 мг), и превосходит их в частоте заживления слизистой оболочки пищевода¹².

Клиническая эффективность и устранение симптомов ГЭРБ влияют на удовлетворенность терапией со стороны пациентов. Hoogendoorn в своем исследовании выявил, что прием ИПП 1-го поколения (омепразол, пантопразол, рабепразол или лансопразол) оценивается как удовлетворительный только у 14-22% пациентов (в зависимости от принимаемого ИПП). Замена ИПП 1-го поколения на Нексиум приводила к увеличению доли пациентов, довольных терапией, до 88%, при этом 72% больных отметили полное устранение симптомов ГЭРБ¹³.

Говоря о кислотозависимых заболеваниях, нельзя не упомянуть НПВП-гастропатию. По имеющимся данным, 25% пациентов в возрасте ≥65 лет принимают НПВП или ацетилсалициловую кислоту (АСК), при этом у 33% речь идет о постоянном приеме препаратов¹⁴. Терапия НПВП или АСК может приводить к эрозиям и язвам желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениям и перфорации¹⁶. Каждая вторая язва желудка, связанная с приемом НПВП, осложняется кровотечением без предшествующей симптоматики¹⁵.

Препаратом выбора среди ИПП, который подходит для долгосрочной терапии в комбинации с НПВП, можно считать Нексиум. Во-первых, это один из немногих ИПП, который показан для заживления и профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска, что нашло отражение в инструкции по медицинскому применению препарата¹⁰. Во-вторых, Нексиум продемонстрировал свою эффективность в профилактике развития рецидивов язвенных кровотечений у больных с высоким риском НПВП-гастропатии, купировании и профилактике диспепсии, ассоциированной с приемом НПВП^17-19. Доказано, что эзомепразол в 7 раз снижает риск образования язвы желудка у пациентов, принимающих неселективные НПВП (ацетилсалициловую кислоту)¹⁹, и в 17 раз при приеме селективных НПВП¹⁸. На фоне добавления Нексиума к курсовому приему НПВП 61% пациентов отмечают устранение изжоги, 65% пациентов — кислой отрыжки (vs 36 и 48% при приеме плацебо), что подтверждает клиническую эффективность эзомепразола^17-18. В-третьих, длительная поддерживающая терапия эзомепразолом хорошо переносится и в течение 12 месяцев протекает без серьезных побочных эффектов и без отклонений лабораторных показателей, в том числе уровня гастрина²⁰.

H. pylori-ассоциированные патологии — еще одна группа кислотозависимых заболеваний, важность своевременной диагностики и лечения которой однозначны. Распространенность инфекции среди взрослого населения составляет от 65 до 92%²¹. Показаниями к эрадикации H. pylori служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, MALT-лимфома желудка, функциональная диспепсия, железодефицитная анемия и т.д.²¹ Согласно результатам метаанализа, мощный антисекреторный эффект эзомепразола в составе эрадикационной терапии обеспечивает более высокий результат лечения по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом²². Следует также отметить, что антисекреторный эффект Нексиума не зависит от индивидуальных особенностей лекарственного метаболизма. В 2012 г. McNicholl провел один из самых крупных мета-анализов и, изучив данные 35 РКИ с участием 5 998 пациентов, подчеркнул, что эрадикационные схемы с участием эзомепразола значительно эффективнее комбинаций с использованием других ИПП (омепразол, лансопразол и пантопразол), соответственно 82,3% vs 77,6% (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,01-1,73; NNT=21)²².

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Опираясь на вышесказанное, Нексиум можно считать препаратом выбора для терапии перечисленных КЗЗ. Российские гастроэнтерологи уже предпочитают Нексиум в своих назначениях чаще, чем другие ИПП²⁵. Эзомепразол рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) для лечения инфекции Helicobacter pylori у взрослых: при выборе эрадикационной терапии предпочтение следует отдавать эзомепразолу (наряду с рабепразолом) в связи с его лучшей эффективностью по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, продемонстрированной в метаанализах²¹. Эзомепразол включен в клинические рекомендации РГА для лечения ГЭРБ, в которых отмечены высокая биодоступность эзомепразола, длительный и предсказуемый контроль секреции соляной кислоты и высокая эффективность терапии⁴. Неоспоримым преимуществом также является мультипартикулярная система доставки — форма таблетки MUPS. Таблетка содержит более 1000 спрессованных микропеллет с эзомепразолом, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, что обеспечивает большую эффективность в сравнении с обычными таблетками и капсулами, а также позволяет действующему веществу равномерно усваиваться в оптимальном окне всасывания, обеспечивая предсказуемый антисекреторный эффект. Пациентам, которые испытывают трудности с глотанием, таблетку можно растворить в воде без потери эффективности^4,10.

Итак, Нексиум — оригинальный препарат, содержащий эффективное действующее вещество — эзомепразол, который выпускается в особой форме MUPS, уверенно демонстрирует длительное и стойкое подавление кислотопродукции, способствует быстрому купированию симптомов и включен во все ведущие клинические рекомендации по лечению различных КЗЗ, что делает его лидером в назначениях ИПП гастроэнтерологами. Также несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью большинства воспроизведённых препаратов²⁶

В 2021 г. Нексиум был признан «золотым стандартом» терапии ИПП и получил соответствующую награду на XXI Всероссийском открытом конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция»²⁷.

Список литературы

1. Кислотозависимые патологии: оптимальные подходы к диагностике и лечению. Интервью с Маевым И.В. Ремедиум. 2017. №9.
2. Колесникова И.Ю. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: Руководство для врачей. 2014. 432 с.
3. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П. и соавторы. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. РМЖ. 2017;17:1215-1219.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020; 30(4):70–97.
5. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second« generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
6. Chiba T, Malfertheiner P, Satoh H (eds): Proton Pump Inhibitors: A Balanced View. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013;32:1–17.
7. Zhou Q, Yan XF, Pan WS, Zeng S. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
8. Pai V, Pai N. Recent advances in chirally pure proton pump inhibitors. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
9. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):404-5. (Оригинальная статья: Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2616–2620.)
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67. doi: 10.1159/000200917. PMID: 1397746.
12. Li M-J. et al. Comparative effectiveness and acceptabilityof the FDA-licensed proton pump inhibitorsfor erosive esophagitisA PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine, 2017;96:39.
13. Hoogendoorn R.J. et al. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Invest. 2009;29(12).:803-810.
14. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, Di Mario F; Geriatric Gastroenterology Study Group (Societè Italiana Gerontologie Geriatria). NSAID and aspirin use by the elderly in general practice: effect on gastrointestinal symptoms and therapies. Drugs Aging. 2003;20(9):701-10.
15. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy Am J Med. 1998 Jul 27;105(1B):31S-38S.
16. Fries JF, Murtagh KN, Bennett M, Zatarain E, Lingala B, Bruce B. The rise and decline of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Aug;50(8):2433-40. doi: 10.1002/art.20440. PMID: 15334455.
17. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND, Jones R, Sung JJ, Långström G, Naesdal J, Scheiman JM; NASA1 SPACE1 Study Group. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41465.x.
18. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, Rainoldi JL, Szczepanski L, Ung KA, Kleczkowski D, Ahlbom H, Naesdal J, Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.
19. Scheiman JM et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802. doi: 10.1136/hrt.2010.217547.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, Hwang C, Skammer W, Lundborg P; Esomeprazole Study Investigators. Safety and efficacy of long-term esomeprazole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf. 2001;24(8):625-35. doi: 10.2165/00002018-200124080-00006.
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
22. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. Metaanalysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(5):414-25.
23. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.
24. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. и соавторы. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;3(151).
25. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Отчёт PrIndex Ipsos по назначениям врачей за 2020 год в 16 городах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Краснодар, слайд 40. Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
26. Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум20мг 28т 186,49руб https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=desc&pageNum=1 (дата входа 7/04/2021)
27. Фармвестник, новости. URL: https://pharmvestnik.ru/content/news/Opredeleny-pobediteli-Platinovoi-uncii-2020.html

NEX_RU-10476
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

• Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.

• Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.

• Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.

• Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.

• Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.

• Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.

• Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.

• Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.

• Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

Антациды, отпускаемые без рецепта

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

— Блока́торы H₂-гистами́новых реце́пторов

— Ингибиторы протонового насоса

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

К традиционным H2-блокаторам относятся:

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

Прокинетики

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

Хирургическое лечение ГЭРБ 

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Связанные статьи:

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) представляют собой одну из самых частых нозологий на приеме у врачей общей практики и гастроэнтерологов.Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) представляют собой одну из самых частых нозологий на приеме у врачей общей практики и гастроэнтерологов. К заболеваниям, обусловленным повышенной продукцией и агрессивным воздействием соляной кислоты, относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, гастропатию, вызванную приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), функциональную диспепсию, хронический гастрит [1-2].

Для терапии КЗЗ во всем мире используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), одним из ярких представителей которых является Нексиум (эзомепразол) [3]. Само появление эзомепразола было связано с научным прорывом — появлением технологии разделения оптических изомеров, за что трое ученых: В. Ноулз, Б. Шарплесс и Р. Нойори — были удостоены Нобелевской премии по химии. Ученые выделили S- и R-изомеры из рацемической смеси омепразола, а в дальнейшем был в чистом виде получен левовращающий изомер омепразола, значительно более эффективный в кислотосупрессии,  — эзомепразол [4]. С этого момента класс ИПП условно можно разделить на:

• препараты 1-го поколения, состоящие из смеси лево- и правовращающего изомеров (омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол), и
• ИПП 2-го (последнего) поколения: эзомепразол (левовращающий изомер омепразола) и декслансопразол (правовращающий изомер лансопразола) [5-8].

В организме оптические изомеры ведут себя по-разному, что определяет их фармакокинетику и клиническую эффективность.
В отличие от ИПП предыдущего поколения эзомепразол обладает более высокой биодоступностью и медленным метаболизмом и, соответственно, оказывает более выраженную и продолжительную кислотосупрессию [6-10].

Картинка с сайта: www.rmj.ru

В терапии КЗЗ специалисты руководствуются правилом Белла, которое гласит: эффективность лечения зависит от длительности удержания внутрижелудочного рН свыше 4 [11]. В 2006 г. Miner в сравнительном исследовании ИПП (эзомепразола, омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола) доказал превосходство Нексиума перед другими ИПП по длительности удержания таргетного pH: Нексиум дольше всех остальных ИПП, в течение 15,3 ч, удерживал рН> 49. Значимое преимущество, которое заключается в нескольких дополнительных часах кислотосупрессии каждый день по сравнению с ИПП 1-го поколения, позволяет добиваться более быстрого купирования симптомов и более эффективного лечения КЗЗ.

Оригинальный эзомепразол Нексиум имеет обширную доказательную базу в терапии различных КЗЗ и на сегодняшний день в клинических исследованиях по этому препарату приняли участие более 80 000 человек [12].

Превосходство эзомепразола над ИПП 1-ого поколения подтверждено в ряде крупных исследований. По данным метаанализа Li (2017 г.), Нексиум (40 мг) уже через 4 недели демонстрировал большую частоту заживления слизистой оболочки пищевода и снижение частоты изжоги по сравнению с омепразолом (20 мг), пантопразолом (40 мг) и рабепразолом (20 мг) [13].

В 2009 г. Hoogendoorn оценил удовлетворенность проводимой терапии у пациентов с ГЭРБ при терапии различными ИПП (омепразол, пантопразол, рабепразол или лансопразол). В исследовании приняло участие 4929 человек, но лишь 13,5–21,9 % участников (в зависимости от принимаемого ИПП) назвали терапию удовлетворительной. После замены текущего ИПП на Нексиум уже 88% пациентов отметили удовлетворенность терапией, а 72% участников сообщили об исчезновении симптомов ГЭРБ и перестали предъявлять жалобы [14].

Эзомепразол рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) для лечения пациентов с ГЭРБ3. В рекомендациях отмечена высокая биодоступность эзомепразола и длительный и предсказуемый контроль секреции соляной кислоты на фоне его приема, что обеспечивает высокую эффективность терапии. Дополнительным преимуществом является форма таблетки MUPS (мультипартикулярная система доставки), которая состоит из более чем 1000 микропеллет с эзомепразолом. Таблетка покрыта специальной кислотоустойчивой оболочкой, что препятствует потере действующего вещества в агрессивной кислой среде и создает условия для предсказуемого и быстрого всасывания независимо от приема пищи. При необходимости Нексиум можно растворять в воде и вводить через назогастральный зонд или принимать в жидком виде [3,10].

НПВП-гастропатия также относится к КЗЗ. Она является одной из частых причин госпитализаций пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. И это совсем не удивительно, так как НПВП ежедневно во всем мире принимают более 30 млн человек [15]. При этом длительный прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциирован с повышением риска эрозивного гастрита/дуоденита на 50%, язвенного поражения желудка/двенадцатиперстной кишки на 25%, желудочно-кишечных кровотечений в 3-5 раз и перфорации язвы в 6 раз [16].

Среди ИПП препаратом выбора для долгосрочной терапии в комбинации с НПВП является Нексиум. В ходе клинических исследований SPACE, NASA, VENUS и PLUTО наглядно продемонстрирована эффективность Нексиума в профилактике развития рецидивов язвенного кровотечения у больных с высоким риском НПВП-гастропатии, купировании и профилактике диспепсии, ассоциированной с приемом НПВП [17-19]. Так, при совместном применении НПВП и эзомепразола 20 мг изжога была устранена у 61% пациентов и кислая отрыжка — у 65% (vs 36 и 48% при приеме плацебо). В исследовании OBERON с участием 2426 пациентов, получавших неселективный НПВП (ацетилсалициловая кислота), доказано, что добавление препарата Нексиум снижает риск образования язв почти в 7 раз [20]. А при совместном приеме Нексиума и селективных НПВП риск образования язвы желудка или двенадцатиперстной кишки снижается в 17 раз [19].

Кроме того, Нексиум — один из немногих ИПП, который имеет в инструкции по медицинскому применению показание: «заживление язвы желудка, связанной с приемом НПВП и профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска» [10]. Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) в своих рекомендациях по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных НПВП, а также в клинических рекомендациях «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» подчеркивает убедительную доказательную базу эзомепразола при совместном приеме с НПВП [21-22].

Еще один вид КЗЗ — H. pylori-ассоциированные состояния. Известно, что H. pylori инфицировано 65–92% взрослых [23], поэтому вопросы диагностики и лечения данной инфекции крайне актуальны для практикующих врачей. Согласно российским клиническим рекомендациям РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, при проведении эрадикационной терапии предпочтение следует отдавать эзомепразолу (и рабепразолу) на основании его высокой эффективности по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом [23].

McNicholl в 2012 г. в одном из самых крупных мета-анализов (35 РКИ с участием 5 998 пациентов) доказал, что эрадикационные схемы с эзомепразолом значительно эффективнее режимов с использованием других ИПП (омепразол, лансопразол и пантопразол), соответственно 82,3% vs 77,6% (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,01-1,73) [24]. Xin в 2016 г по итогам 30 систематических обзоров, анализирующих эффективность различных схем эрадикации, также доказал преимущества эзомепразола [25].

Таким образом, оригинальный препарат Нексиум обладает высокой биодоступностью, демонстрирует максимально длительную кислотосупрессию по сравнению с другими ИПП, имеет особую форму таблетки MUPS и убедительную доказательную базу. Нексиум способствует быстрому купированию симптомов и заживлению слизистой оболочки, обеспечивает высокую удовлетворенность терапией со стороны пациентов, также эзомепразол включен в различные клинические рекомендации по лечению КЗЗ [3,21-23]. Несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью  большинства воспроизведённых препаратов [26].

Все вышеперечисленное делает Нексиум препаратом первого выбора для терапии КЗЗ и лидером в назначениях гастроэнтерологов [27]. В апреле 2021 г. Нексиум был признан «золотым стандартом» терапии ИПП и получил соответствующую награду в специальной номинации оргкомитета на XXI Всероссийском открытом конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция» [28].

Список литературы

1. Кислотозависимые патологии: оптимальные подходы к диагностике и лечению. Интервью с Маевым И.В. Ремедиум. 2017. №9.
2. Колесникова И.Ю. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: Руководство для врачей. 2014. 432 с.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020; 30(4):70–97.
4. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П. и соавторы. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. РМЖ. 2017;17:1215-1219.
5. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second“ generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
6. Chiba T, Malfertheiner P, Satoh H (eds): Proton Pump Inhibitors: A Balanced View. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013;32:1–17.
7. Zhou Q, Yan XF, Pan WS, Zeng S. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
8. Pai V, Pai N. Recent advances in chirally pure proton pump inhibitors. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8:469-70), 472, 474.
9. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):404-5. (Оригинальная статья: Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2616–2620.)
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67. doi: 10.1159/000200917. PMID: 1397746.
12. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Nexium (esomeprazole). Periodic Benefit-Risk Evaluation Report, 16 April 2019 (Sweden). Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
13. Li M-J. et al. Comparative effectiveness and acceptabilityof the FDA-licensed proton pump inhibitorsfor erosive esophagitisA PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine, 2017;96:39.
14. Hoogendoorn R.J. et al. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Invest. 2009; 29(12):803-810.
15. Hunt R, B Lazebnik L, C Marakhouski Y, et al. International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018;8(2):148-160. doi:10.5005/jp-journals-10018-1281.
16. Scheiman J. NSAID-induced Gastrointestinal Injury: A Focused Update for Clinicians. J Clin Gastroenterol. 2016 Jan;50(1):5-10. doi: 10.1097/MCG.0000000000000432.
17. Hawkey CJ, Jones RH, Yeomans ND, Scheiman JM, Talley NJ, Goldstein JL, Ahlbom H, Naesdal J. Efficacy of esomeprazole for resolution of symptoms of heartburn and acid regurgitation in continuous users of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Apr;25(7):813-21. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03210.x.
18. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND, Jones R, Sung JJ, Långström G, Naesdal J, Scheiman JM; NASA1 SPACE1 Study Group. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41465.x.
19. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, Rainoldi JL, Szczepanski L, Ung KA, Kleczkowski D, Ahlbom H, Naesdal J, Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.
20. Scheiman JM et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802. doi: 10.1136/hrt.2010.217547.
21. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.
22. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. и соавторы. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2018;3(151).
23. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
24. McNicholl  A.G., Linares P.M., Nyssen O.P.  Metaanalysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(5):414-25.XinY. et al.  Pharmacological regimens for eradication of Helicobacter pylori: an overview of systematic reviews and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016 Jul 26;16(1):80. doi: 10.1186/s12876-016-0491-7.
26. Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум 20 мг 28 таб. 186,49 руб. https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=desc&pageNum=1  (дата обращения 7/04/2021).
27. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Отчёт PrIndex Ipsos по назначениям врачей за 2020 год в 16 городах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Краснодар, слайд 40. Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
28. Фармвестник, новости. URL: https://pharmvestnik.ru/content/news/Opredeleny-pobediteli-Platinovoi-uncii-2020.html

NEX_RU-10475
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023

Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Фарматека», 2008, №13, с. 76-80

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников
ГОУ ВПО СГМА, Ставрополь

Представлены современные стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и методы ее диагностики. Обсуждаются результаты применения при ГЭРБ ингибиторов протонной помпы (ИПП), являющихся “золотым” стандартом лечения этого заболевания. Рассматривается терапия осложненной формы ГЭРБ и ее экстрапищеводных проявлений. Обсуждается проблема рефрактерности к ИПП при лечении ГЭРБ и пути ее преодоления.

Стратегии терапии ГЭРБ болезни и алгоритм ее диагностики

В конце 1980-х г г. терапия ГЭРБ стала ассоциироваться с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые вскоре стали “золотым” стандартом лечения, вытеснив антациды, блокаторы холинергических и гистаминовых Н2-ре-цепторов.

Существует две стратегии назначения лечения больным ГЭРБ. В западных странах чаще используют стратегию “treat and test” (терапия и последующая диагностика). В целях экономии всем больным с типичными проявлениями ГЭРБ (изжога и регургитация) назначаются ИПП без предшествующего обследования. Поскольку распространенность предракового состояния слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта, специфическая цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода) в западной популяции достаточно велика, этот подход позволяет улучшить распознавание дисплазии пищевода (с последующей эволюцией изменений в каскаде гистологических процессов от цилиндрической метаплазии до аденокарциномы). При наличии воспаления (эзофагита) морфологу сложно дифференцировать воспалительные изменения от дисплазии; проведенный курс ИПП, снижая интенсивность воспаления, повышает точность диагноза.

Другая стратегия – “test and treat” (диагностика патологического процесса и последующая терапия) – чаще используется в странах с развивающейся экономикой, включая Россию. Однако на деле даже в России достаточно случаев, когда ИПП назначаются больным ГЭРБ по “симптоматическим” показаниям без уточнения диагноза, или же больные сами принимают ИПП по советам родственников и знакомых.

Современный алгоритм диагностики ГЭРБ приведен на рис. 1. Рекомендуется последовательное проведение эндоскопического исследования пищевода, 24-часовой внутрипросветной манометрии и 24-часовой рН-метрии/рН-импеданс-мониторинга, позволяющее установить форму ГЭРБ и диагностировать функциональную изжогу, не являющуюся вариантом неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). В случае отсутствия 24-часовой рН-метрии/рН-импедансометрии возможно использование теста с ИПП, но при отрицательном тесте, а также в случае рефрактерности к назначенной терапии выяснение причин этого невозможно без использования указанных современных диагностических методов.

Рис. 1. Алгоритм диагностики ГЭРБ с использованием современных диагностических средств [1]

Картинка с сайта: medi.ru

Оценка эффективности терапии ГЭРБ с использованием методики ”конечных точек”

Для оценки эффективности терапии часто используется метод “конечных точек”, например оценка выживаемости пациентов с опухолевыми заболеваниями после использования тех или иных методов терапии. ГЭРБ у большинства пациентов рассматривается как доброкачественное заболевание. Поскольку ее симптомы отмечаются минимум раз в неделю и обусловливают снижение качества жизни, а также принимая во внимание то обстоятельство, что НЭРБ является наиболее распространенной формой ГЭРБ, в последние 10 лет в качестве первичной ”конечной точки” при оценке эффективности терапии у большинства пациентов рассматривается облегчение симптоматики заболевания. Однако у больных ГЭРБ могут развиваться тяжелые повреждения слизистой оболочки пищевода и осложнения.

Проведено несколько исследований, оценивавших смертность, связанную с наличием ГЭРБ. Так, в Финляндии было проведено популяционное ретроспективное исследование смертности вследствие ГЭРБ с 1987 по 2000 г. [2]. За этот период ежегодная смертность значительно увеличилась: с 0,18 до 0,46 на 100 тыс. населения. За тот же период времени значительно увеличилось использование ИПП и Н2-блокаторов гистамина, а также ежегодное количество антирефлюксных хирургических операций. Из 213 умерших в результате причин, связанных с ГЭРБ, 180 – получали медикаментозную терапию, у 4 из них смерть была обусловлена проведением диагностической или лечебной эндоскопии. Другими причинами смерти в указанной группе были пищеводные кровотечения (n = 82), аспирационная пневмония (n = 41), перфорация язвы (n = 41), разрыв пищевода (n = 15) и стриктуры пищевода (n = 13). Антирефлюксные хирургические вмешательства являлись причиной смерти в 33 случаях (24 – ранние осложнения, 9 – поздние).

В исследовании не было данных о частоте аденокарциномы пищевода, связанной с ГЭРБ. Риск развития ГЭРБ-ассоциированного рака дыхательных путей также представляет значительный интерес. Недавно опубликовано исследование Vaezi M.F. и соавт. [3], выполненное по типу случай–контроль, в котором оценивалось возможное влияние факторов риска (курение, алкоголь и ГЭРБ) на развитие рака гортани. В исследование были включены 96 больных с вновь развившимися случаями рака гортани и 192 субъекта контрольной группы, сравнимых по полу, возрасту и принадлежности к этническим группам. Авторы установили, что курение (отношение шансов [ОШ] – 6,08; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 2,82–13,10) и наличие у больного ГЭРБ (ОШ – 2,11; 95 % ДИ – 1,16–3,85) оказались независимыми факторами риска рака гортани при многовариантном анализе. Уместно отметить, что для подтверждения полученных данных необходимы проспективные исследования, т. к. ретроспективные имеют определенные ограничения. Однако в любом случае клиницисты не должны забывать о потенциально тяжелых осложнениях ГЭРБ, несмотря на их низкую частоту в общей структуре заболеваемости. Целью терапии также является достижение заживления умеренно выраженных и тяжелых повреждений пищевода.

Модификация стиля жизни и использование безрецептурных препаратов в терапии ГЭРБ

Для лечения ГЭРБ предложено значительное число вариантов модификации диеты и стиля жизни. Для пациентов с мягким течением заболевания такие модификации нередко являются первой линией терапии и зачастую дополнением к ИПП. Существуют ли доказательства эффективности данного подхода с позиций медицины, основанной на доказательствах? В недавнем исследовании, проведенном с учетом принципов доказательной медицины, показано, что курение, прием алкоголя, употребление шоколада, жирной пищи и цитрусовых вызывают симптомы ГЭРБ или увеличивают количество рефлюксных эпизодов. Однако нет твердых доказательств того, что отказ от этих вредных привычек и продуктов предсказуемо снижает вероятность развития симптомов ГЭРБ. В исследованиях типа случай–контроль показано, что достоверно с улучшением клинического течения ГЭРБ ассоциируются только подъем головного конца кровати, лежачее положение на левом боку и снижение массы тела [4].

Использование безрецептурных лекарственных средств (антацидов и Н2-блокаторов) весьма эффективно при лечении легких и редких эпизодов изжоги, особенно если они связаны с вредными привычками и погрешностями в диете. Антациды быстро уменьшают симптомы изжоги, что является основной причиной их популярности при лечении ГЭРБ с мягким интермиттирующим течением. Безрецептурные препараты Н2-блокаторов имеют большую продолжительность эффекта (6–10 часов), хотя начало их действия не такое быстрое, как у антацидов. С практической точки зрения они особенно полезны, когда принимаются до воздействия потенциально рефлюксогенных стимулов, таких как грубая пища, употребление пищи на ночь или при физических упражнениях [5].

Ингибиторы протонной помпы

Этот класс препаратов значительно уменьшает секрецию соляной кислоты в желудке посредством ингибирования конечного этапа транспорта протонов – H+/K+-АТФазы (кислотной помпы). ИПП поддерживают внутрижелудочный уровень рН В другом систематическом обзоре института Cochrane установлено, что терапия ИПП оказалась более эффективной, чем плацебо и Н2-блокаторы при НЭРБ и в случае с неидентифицированными формами ГЭРБ, хотя этот эффект не был столь выразителен как в случае с эрозивной формой ГЭРБ [7].

В недавно проведенном метаанализе установлено, что ИПП более надежно поддерживают ремиссию эзофагита, чем Н2-блокаторы, в течение 6–12 месяцев [8]. В мета-анализ было включено 10 рандомизированных исследований, частота рецидивов эзофагита при применении ИПП составила 22 %, Н2-блокаторов – 58 %, при этом показатель NNT был равен 2,5 (95 % ДИ – 2,0–3,4).

Возникает вопрос: являются ли все современные ИПП одинаковыми? Известно, что между ними существуют различия в фармакокинетике и фармакодинамике с точки зрения влиянии пищи и антацидов на биодоступность, потенциальных взаимодействий с другими лекарствами [9, 10], но далеко не всегда имеются доказательства того, что эти часто трудноуловимые различия действительно являются клинически значимыми.

Уместно привести заключения, сделанные на основе нескольких мета-анализов, включивших законченные клинические исследования: если ИПП применялись для лечения различных кислотозависимых заболеваний в эквивалентных дозах, все сравниваемые агенты продемонстрировали одинаковую эффективность [9, 11–13].

Эксперты Национального института высокого клинического качества (NICE; Великобритания) не делают различий между ИПП, за исключением обоснованной цены и утвержденных показаний к применению [14]. Выбор клинициста в пользу одного ИПП в сравнении с другими скорее всего базируется на его личной интерпретации клинической важности небольших различий между ИПП и силе доказательств, базирующихся на качестве и количестве проведенных клинических исследований [11].

Однако недавно опубликованы результаты больших рандомизированных исследований (1000–2500 пациентов), в которых отмечено, что с точки зрения заживления эзофагита 40 мг эзомепразола эффективнее, чем 20 мг омепразола и 30 мг лансопразола [12]. Нам не кажется сомнительной методика статистического анализа, показавшего преимущество эзомепразола при сравниваемых дозировках, но корректно ли сравнивать 40 мг эзомепразола с вдвое меньшей дозой омепразола или в 1,3 раза меньшей дозой лансопразола? По нашему мнению, выводы этого исследования говорят не о преимуществе эзомепразола как нового представителя семейства ИПП над “старыми” препаратами (омепразолом и лансопразолом), а о преимуществе дозировки 40 мг над дозировками 20 и 30 мг соответственно. Сравнение фармакологической и клинической эффективности ИПП может быть корректным, только когда проводится на основе оценки эквивалентных доз [13]. В качестве иллюстрации приведем два исследования: в первом из них сравнивалось кислотосупрессивное действие 20 мг рабепразола и 20 мг эзомепразола. Показано, что назначение 20 мг рабепразола более эффективно снижало кислотообразование, чем 20 мг эзомепразола, как после приема однократной дозы, так и при повторных назначениях [17]. Во втором исследовании Wilder-Smith С.Н. и соавт. [18] продемонстрировали различия в контроле кислотообразующей функции желудка у здоровых добровольцев при использовании 40 мг эзомепразола, 20 мг рабепразола и 30 мг лансопразола. Эффект эзомепразола был выше, чем у рабепразола и лансопразола. Но ведь в данном исследовании сравнивались дозы, различающиеся ровно вдвое (40 мг эзомепразола и 20 мг рабепразола)! В российском исследовании была подтверждена одинаково высокая эффективность омепразола (Омеза), рабепразола (Париет) и эзомепразола (Нексиум) при лечение рефлюкс-эзофагита, обеспечившая заживление дефектов слизистой оболочки в течение 4–8 недель [19].

Терапия осложненной формы ГЭРБ и ее экстрапищеводных проявлений

Расширение использования ИПП в клинической практике привело к снижению частоты рецидивирующих стриктур пищевода [20], а поддерживающая терапия ИПП после бужирования пищевода, обусловленного наличием фиброзных колец (осложнение рефлюкс-эзофагита), привела к снижению риска рецидивов [21].

Эффективность терапии ИПП при лечении ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями достаточно вариабельна. Существуют два системных обзора, свидетельствующих, что пациенты с синдромом боли, не ассоциированной с заболеванием сердца, отвечают на прием ИПП лучше, чем на плацебо [22, 23]. Jaspersen D. и соавт. [24] сообщили о клиническом течении экстрапищеводных симптомов ГЭРБ, лечившихся различными ИПП в рамках исследования ProGerd. Показано, что такие проявления ГЭРБ, как хронический кашель и ларингиальные симптомы, разрешились за два года на фоне применения ИПП у 63 и 74 % больных соответственно.

Показано, что у больных ГЭРБ имеются выраженные расстройства сна, приводящие к снижению активности и продуктивности у работающих лиц. Предикторами этих расстройств являются ночные симптомы заболевания (изжога и пароксизмальный кашель). Назначение омепразола (Омеза) приводило к полному разрешению кашля у небольшого числа больных и устранению изжоги у существенно большего количества пациентов. В целом лечение Омезом способствовало улучшению качества сна и продуктивности работы примерно в 40–50 % случаев [25].

Несмотря на успехи в лечении, наблюдавшиеся в отдельных исследованиях, системные обзоры не содержат убедительных данных об эффективности агрессивного подавления кислотообразования с помощью ИПП при таких экстрапищеводных расстройствах, как кашель [26], астма [27], оториноларингологические расстройства [28].

Рефрактерность к ИПП при терапии ГЭРБ

Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ИПП дважды в день, у 10–30 % пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Более того, у них могут появиться новые симптомы и отмечаться отрицательная динамика заживления повреждений слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. Таких пациентов с эрозивной или неэрозивной формами ГЭРБ называют “не отвечающими на терапию ИПП” (PPI non-responders), т. е. рефрактерными к проводимой терапии.

С чем связана эта рефрактерность и как вести таких пациентов? Причину рефрактерности следует выяснять шаг за шагом, придерживаясь определенного алгоритма. На первом этапе следует выяснить режим приема препарата. Известно, что в 25–42 % случаев неэффективность терапии связана с однократным приемом всей суточной дозы ИПП утром [29]. Врач также должен исключить такую причину рефрактерности к проводимой терапии, как недостаточная приверженность пациента назначенному лечению (пропуски приемов, самостоятельное сокращение дозы, нарушения режима приемов). Следует учитывать, что иногда сами врачи рекомендуют неправильный прием ИПП при ГЭРБ. В США в одном из исследований показано, что около 70 % врачей общей практики и 20 % гастроэнтерологов советуют пациентам принимать всю дозу ИПП во время приготовления ко сну лежа в кровати, не считая, что связь с приемом пищи может быть крайне важным условием эффективности терапии [29]. Если приверженность к терапии высокая и при опросе пациентов подтверждается своевременный прием ИПП, а симптомы заболевания сохраняются, вполне резонно попытаться перейти на прием ИПП следующего поколения [30]. Однако усилить ответ на терапию можно и другим способом – посредством назначения суточной дозы в два приема (за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина) [31].

Схема с двукратным приемом ИПП (Омез 20 мг за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина) обеспечивает наилучший контроль кислотности в желудке и, следовательно, уменьшение контакта слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым.

Пациенты, у которых не удается таким образом уменьшить резистентность к терапии ИПП, формируют группу больных с рефрактерной ГЭРБ [32]. Как показано на рис. 2, критическим тестом в алгоритме диагностики причин рефрактерной ГЭРБ является эндоскопия, разделяющая больных на пациентов с эзофагитом и без него. У значительной части пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, эзофагит не выявляется. Им с целью поиска причин рефрактерности проводят 24-часовую рН-метрию на фоне приема ИПП и рН-импеданс-мониторинг для диагностики некислотных или слабокислотных рефлюксов. Обсуждается возможное наличие у указанных больных таких заболеваний, как ахалазия, гастропарез, функциональная изжога.

Рис. 2. Алгоритм диагностики причин рефрактерности к ИПП при терапии ГЭРБ

Картинка с сайта: medi.ru

ЛИТЕРАТУРА
1. Winter JW, Heading RC. The nonerosive reflux dis-ease–gastroesophageal reflux disease controversy. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:509–15.
2. Rantanen TK, Sihvo EI, Rasanen JV, et al. Gastro-esophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol 2006;102:246–53.
3. Vaezi MF, Qadeer MA, Lopez R, et al. Laryngeal cancer and gastroesophageal reflux disease: a case–control study. Am J Med 2006;119:768–76.
4. Kaltenback T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesopha-geal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006;166:965–71.
5. Richter JE. Gastrooesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroentero 2007;21(4): 609–31.
6. Moayyedi P, Talley N. Gastroesophageal reflux disease. Lancet 2006;367:2086–100.
7. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, et al. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2RAs and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002095.
8. Donnellan C, Sharma N, Preston C, et al. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003245.
9. Stedman CAM, Barclay ML. Comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:963–78.
10. McColl KEL, Kennerley P. Proton pump inhibitors – differences emerge in the hepatic metabolism. Digest Liver Dis 2002;34:461–67.
11. Thomson ABR. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent& A comparison of lan-soprazole, omeprazole, pantoprazole, and rab-eprazole. Curr Gastroenterol Rep 2000;2: 482–93.
12. Langman MJS. Which PPI? Gut 2001;49:309–10.
13. Cromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999;59:57–77.
14. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia: NICE, UK: Technology Appraisal Guidance № 7, 2000 [http://www. NICE. org. uk].
15. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, et al. Esome-prazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452–58.
16. Yacyshyn BR, Thomson AB. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics. Digestion 2002;66:67–78.
17. Warrington S, Baisley K, Boyce M, et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: 1301–07.
18. Wilder-Smith CH, Rohss K, Nilsson-Pieschl C, et al. Esomeprazole 40 mg provides improved intraga-stric acid control as compared with lansoprazole 30 mg and rabeprazole 20 mg in healthy volunteers. Digestion 2003;68(4):184–88.
19. Масловский Л.В., Минушкин О.Н. Терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2008. № 1. C. 2–7.
20. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilatation. Am J Gastro-enterol 2004;99:797–800.
21. Sgouros SN, Vlachogiannakos J, Karamanolis G, et al. Long-term acid suppression therapy may prevent the relapse of lower esophageal (Schat-zki’s) rings: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2005; 100:1929–34.
22. Cremmini F, Wise J, Moayyedi P, et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in noncardiac chest pain: a meta-analysis. Am J Ga-stroenterol 2005;100:1226–32.
23. Wang WH, Huang JQ, Zheng GK, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with non-cardiac chest pain? A meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165: 1222–28.
24. Jaspersen D, Labenz J, Willich SN, et al. Long-term clinical course of extraoesophageal manifestations in patients with gastro-oesophageal reflux disease: a prospective follow-up analysis based on the Pro-GERD study. Dig Liver Dis 2006;38:233–38.
25. Пасечников В.Д., Малахова Т.В., Ковалева Н.А. и др. Эффективность терапии омепразолом ночных симптомов и расстройств сна у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы гастроэнтерологии (спецвыпуск). 2006. С. 52–56.
26. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastroes-ophageal reflux disease for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004823.
27. Gibson PG, Henry RI, Coughlan JL. Gastro-oes-ophageal reflux treatment for adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2003;1: CD001496.
28. Qadeer MA, Philips CO, Lopez AR, et al. Proton pump inhibitor therapy suspected GERD-related chronic laryngitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2006; 101:2646–54.
29. Barrison AF, Jarke LA, Weinberg MD, et al. Patterns of proton pump inhibitors in clinical practice. Am J Med 2001;111:469–73.
30. Fass R, Sontag SJ, Traxler B, et al. Treatment of patients with persistent heartburn symtoms: a double blind randomized trial. Clin Gastroenterol Hepa-tol 2006;4:50–56.
31. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease, acid reflux and symptom pattern. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:537–45.
32. Richter JE. The patient with refractory gastroes-ophageal reflux disease. Dis Esophagus 2006;19:443–47.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Заболевания, ассоциированные с повышенной желудочной кислотопродукцией, являются на сегодняшний день важной и нерешенной социально-экономической проблемой. В США ежегодно регистрируются 90000 случаев заболевания язвенной болезнью (ЯБ), 3000 больных умирают от данной патологии. В целом 15% американцев имеют диагноз ЯБ, у 5% это ЯБ желудка, у 95% – двенадцатиперстной кишки (http://emedicine.medscape.com/article/368602-overview). Ежегодное число госпитализаций по поводу острого кровотечения как осложнения ЯБ составляет 103 случая на 100000 населения [37, 45].

Распространенность ЯБ в Российской Федерации в 2003 году составила 1268,9 случаев на 100000 населения. Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском и Центральном федеральном округах – 1423,4 и 1364,9 на 100000 населения соответственно. Согласно отчетам Министерства здравоохранения, в 2003 году в России на диспансерном учете находилось 3 миллиона больных. Язвенный дефект в 4 раза чаще локализовался в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке. Смертность от болезней органов пищеварения, включая ЯБ, составила 183,4 на 100000 населения. За последующие годы уровень заболеваемости существенно не изменился [4].

По информации американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение ЯБ составляют около 25 млрд. долларов в год [21]. Единые данные, касающиеся экономических затрат при лечении ЯБ в России, к сожалению, отсутствуют.

Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в последние годы увеличивается. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Сингапуре (2%), Китае (2,5 %) и Корее (3,5 %); Россия занимает промежуточное положение (около 10 %) [5, 16]. Имеются данные, что в США в 2005 году, по сравнению с 1998 годом, количество рефлюкс-эзофагитов увеличилось на 94%, а на лечение ГЭРБ ежегодно расходуется около 19 миллионов долларов [39, 40].

ГЭРБ – частая причина болей в грудной клетке. Экономическое значение этой проблемы в США было рассмотрено еще в 1989 году, когда на начальное лечение каждого пациента с болью неустановленной этиологии ежегодно расходовалось около 3500 долларов. За последующие 16 лет эти затраты значительно увеличились [20].

Экономические потери, связанные с лечением ГЭРБ, должны оцениваться комплексно, так как данный вид патологии кроме значительного снижения качества жизни пациентов, вероятно, вызывает развитие или является причиной обострений бронхиальной астмы, ряда отоларингологических, стоматологических заболеваний [25, 38].

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) ассоциировано с высоким риском возникновения клинически значимых патологических состояний в верхних отделах пищеварительного тракта, включая симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их возможные осложнения (кровотечения, перфорации). В США ежегодно на приобретение НПВС по назначению врачей расходуется около 5 миллионов долларов, при этом затраты на лечение нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов данной фармакологической группы, превышают 2 миллиона долларов [29]. Уточненные данные для РФ не приводятся.

Таким образом, наблюдается широкая распространенность патологии органов пищеварительного тракта, ассоциированной с высокой интенсивностью кислотопродукции в желудке и часто возникающей на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Для терапии таких состояний наиболее эффективной и безопасной группой препаратов являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). До недавнего времени широко применялись блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов, но сегодня значение данной группы снижается из-за многочисленности случаев резистентности и низкой клинической эффективности при ГЭРБ [34].

Особенности российского фармацевтического рынка препаратов–ИПП обусловлены значительными межрегиональными различиями оптовых цен, большими различиями розничных цен в аптеках и, в первую очередь, наличием большого количества более дешевых генериков при отсутствии доказательной базы их терапевтической эквивалентности. Проводимые в обязательном порядке исследования биоэквивалентности у здоровых добровольцев не гарантируют ее у пациентов с кислотозависимой патологией слизистых оболочек пищеварительного тракта, у которых биодоступность ИПП может значительно снижаться [8]. При этом применение фармакоэкономического анализа для генериков на основе моделей, создаваемых на основе результатов рандомизированных исследований оригинальных препаратов, представляется не совсем корректным. Так, например, проведенные в Италии и Великобритании фармакоэкономические исследования убедительно свидетельствуют о преимуществе назначения при ГЭРБ эзомепразола (Нексиум®) 40 мг/сут., по сравнению с омепразолом 20 мг/сут.; эзомепразола 20 мг «по требованию», по сравнению с омепразолом 20 мг/сут.; эзомепразола 20 мг/сут., по сравнению с лансопразолом 30 мг/сут. [10, 31, 42]. Учитывая цены на оригинальные и генерические препараты, а также стоимость медицинских услуг по ОМС в РФ, фармакоэкономические преимущества Нексиума® в сравниваемых парах перестают быть очевидными. Описываемым зарубежными авторами преимуществам применения эзомепразола сопутствует высокая оценка, которую дают этому препарату пациенты (Таблица 1).

Таблица 1. Оценка пациентами преимуществ лечения эзомепразолом, по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы, – результаты обсервационного мультицентрового исследования (n=4929) [26]

Картинка с сайта: internist.ru

Мы провели ряд сравнительных исследований, направленных на уточнение фармакоэкономической эффективности Нексиума®, по сравнению с другими ИПП, при его назначении больным с заболеваниями, ассоциированными с высокой интенсивностью желудочной кислотопродукции. Фармакоэкономические модели для расчета эффективности затрат на лечение кислотозависимой патологии пищеварительного тракта создавались с учетом

• оптовых и розничных цен на сравниваемые препараты;
• стоимости курсовых доз препаратов;
• действующих Стандартов амбулаторно-поликлинической помощи при болезнях органов пищеварения [9];
• тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы на оказание медицинской помощи, актуальных на февраль 2010 года. Так как доля ОМС в общих затратах на медицинскую помощь составляет примерно 1/3, рассчитанные по тарифам ОМС затраты умножались на поправочный коэффициент 3 [6]. Стоимость медицинских услуг при первичном, повторных (с частотой, рекомендуемой «Стандартами») обращениях и при коррекции терапии в случае ее неэффективности рассчитывалась раздельно.

Если в качестве показателя эффективности применялась доля времени, в течение которого желудочный рН>4 (показатель, коррелирующий с клинической эффективностью), коэффициент стоимость / эффективность (CER – cost-effectivenes ratio) рассчитывался по формуле

CER = C / Е, где

С – стоимость курсовой дозы;

Е – эффективность: доля времени (% от 24ч), в течение которой сохранялся уровень желудочного рН>4.

Если в качестве показателя эффективности использовалась доля пациентов, у которых за определенный промежуток времени наблюдалось заживление дефектов слизистых оболочек пищеварительного тракта, то коэффициент CER рассчитывался по формуле

CER = (С + 3 * (С₁ + С₂ + nC₃)) / Е, где

С – стоимость курсовой дозы;

С₁ – затраты на медицинские услуги при первичном обращении;

С₂ – затраты на медицинские услуги при повторных обращениях;

С₃ – затраты на медицинские услуги при коррекции терапии;

n – доля пациентов, нуждающихся в коррекции терапии;

Е – эффективность: количество пациентов (абсолютное значение или доля (в %) от общего количества), у которых наблюдалось заживление дефектов слизистых оболочек. Относительное значение может быть использовано при одинаковом количестве больных в сравниваемых группах или при пересчете затрат на лечение одинакового числа пациентов.

Учитывая наличие на российском фармацевтическом рынке большого количества препаратов-генериков ИПП, резко различающихся по уровням цен и спроса, мы включили в исследование препараты производителей, вошедших в рейтинг ТОП-50 фармацевтических компаний-лидеров по уровню продаж (данные за сентябрь 2009 года).

Средние оптовые цены рассчитывались на основании ежедневно обновляемой базы данных сайта «Фарманалитик» (http://fbr.info/db/pr/) по прайс-листам фармацевтических компаний-производителей и дистрибьюторов. Средние розничные цены рассчитывались на основании цен, представленных на сайте «Aptekamos.ru» (http://aptekamos.ru). Учитывая значительные различия розничных цен в разных аптеках и регионах, мы учитывали цены в аптеках, входящих в состав 10 аптечных сетей, в которых сравниваемые препараты в г.Москве были представлены не менее чем в 9 аптеках. Средние оптовые и розничные цены рассчитаны для 02.02.2010г. и пересчитаны на 14 таблеток/капсул.

Таблица 2. Средние оптовые, розничные цены (Mean ± SE) и розничная наценка для препаратов-ингибиторов протонной помпы (14 таблеток или капсул)

Картинка с сайта: internist.ru

Практическое применение фармакоэкономических методов должно быть осторожным. Не секрет, что при расчете коэффициента CER, зависящего от соотношения значений числителя и знаменателя, может быть продемонстрировано экономическое преимущество препарата с более низкой клинической эффективностью и значительно более дешевого. Например, при использовании фармакоэкономической модели на основе мультицентрового рандомизированного в параллельных группах исследования, проведенного в 163 клинических центрах в США с участием 2425 пациентов с эрозивным эзофагитом, было показано, что через 4 недели приема Нексиума® 40 мг/сут. и омепразола 20 мг/сут. заживление эрозий наблюдалось в 81,7% и 68,7% случаев соответственно. Даже учитывая двойные (по сравнению с омепразолом) дозы и более высокую стоимость Нексиума® значения CER (по оптовым ценам) для эзомепразола и омепразола составили соответственно 128,64 и 118,12 (8,9?%). Нетрудно посчитать, таким образом, что при снижении коэффициента стоимость / эффективность на 1% за счет снижения затрат на используемый препарат качество контроля ГЭРБ снизится минимум на 1,46% (при условии, что клиническая эффективность дешевых генериков омепразола будет соответствовать таковой у препарата, использованного в США при проведении мультицентрового исследования) [35].

Сравнительный фармакоэкономический анализ использования эзомепразола и пантопразола, основанный на моделях, где в качестве суррогатного маркера эффективности использовалась доля времени, в течение которого желудочный рН>4, продемонстрировано преимущество эзомепразола.

При создании фармакоэкономических моделей использовались результаты многоцентровых рандомизированных исследований.

В рандомизированном слепом двукратно перекрестном исследовании, в котором участвовали 30 здоровых добровольцев, было показано, что через 5 дней приема эзомепразола и пантопразола по 40 мг/сут. время, в течение которого желудочный рН>4 на фоне применения эзомепразола составляет 21,4ч (89,67%), а на фоне приема пантопразола 16,8ч (70,00%). Доля ночного времени с рН>4 для эзомепразола составляет 85,4%, а для пантопразола 63,6%. В соответствии с оптовыми (опт) и розничными (розн) ценами для эзомепразола CERопт = 7,86; CERрозн = 8,91; для пантопразола CERопт = 8,92; CERрозн = 9,53. При оценке эффективности затрат на купирование ночной кислотопродукции для эзомепразола CERопт = 8,26; CERрозн = 9,36; для пантопразола CERопт = 9,81; CERрозн = 10,49 [33].

В открытом мультицентровом сравнительном трехкратно перекрестном исследовании, проведенном у 90 пациентов, длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, проведено сравнение продолжительности антисекреторного эффекта эквивалентных доз (40 мг) эзомепразола и пантопразола. Через 5 дней приема сравниваемых препаратов доля времени, в течение которого рН > 4, было равно соответственно 74,2%, 60,8% (р<0,001). CERопт = 6,79 и CERрозн = 7,69 для эзомепразола; CERопт = 7,33 и CERрозн = 7,84 для пантопразола. Таким образом, более низкая клиническая эффективность пантопразола в отношении желудочной кислотопродукции сочетается с более низкой фармакоэкономической эффективностью, по сравнению с эзомепразолом, назначаемым в эквивалентных дозах [23].

В рандомизированном исследовании изучалось влияние эзомепразола и пантопразола, назначаемых по 20, 40 и 80 мг/сут. в течение 5 дней, на желудочный рН у больных с симптомами ГЭРБ. Препараты в указанных дозах назначались 35-36 пациентам [12]. Результаты данного исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Влияние пятидневного применения эзомепразола и пантопразола в дозах 20, 40 или 80 мг на внутрижелудочный рН

Картинка с сайта: internist.ru

В рандомизированном сравнительном исследовании влияния 40 мг/сут. эзомепразола и пантопразола на заживление слизистой оболочки при эрозивном эзофагите (EXPO) показано, что через 4 недели лечения эпителизация произошла при применении эзомепразола и пантопразола соответственно у 81% и 75% больных (p<0,001). Для сравниваемых препаратов CERопт составляет соответственно 135,50 и 144,00, а CERрозн – соответственно 140,15 и 146,29. Через 8 недель лечения доля пациентов с зажившими эрозиями составила соответственно 96% и 92% (p<0,001). CERопт составляет для эзомепразола и пантопразола соответственно 141,82 и 142,00, CERрозн – соответственно 149,64 и 145,74. Более высокие через 8 недель значения CER для эзомепразола, по сравнению с пантопразолом (инверсия фармакоэкономического преимущества), объясняются эпителизацией эрозий практически у всех пациентов в обеих группах, более высокими розничными ценами на обладающий бoльшим спросом эзомепразол и могут быть снижены выбором более дешевых аптек [27].

В том же исследовании при сравнении влияния длительной поддерживающей терапии эзомепразолом 20 мг/сут. (n=2766) и пантопразолом 20 мг/сут.(n=1389) на состояние слизистой оболочки пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после документально подтвержденного заживления эрозий оказалось, что через 6 мес. доля больных с ремиссией заболевания была более высокой при применении эзомепразола (87,0%), чем при применении пантопразола (74,9%; р<0,0001). При этом доля пациентов, у которых отсутствовали симптомы ГЭРБ средней и тяжелой степени, были также достоверно более высокими в группе, где применяли эзомепразол, по сравнению с группой, где принимали пантопразол (соответственно 92,2% и 88,5%; р<0,001). CERопт для эзомепразола и пантопразола равен соответственно 172,05 и 189,68, CERрозн – соответственно 186,17 и 197,18, что свидетельствует о фармакоэкономическом преимуществе применении эзомепразола (CER ниже на 8,2% по оптовым и на 4,0% по розничным ценам) [28].

В перекрестном исследовании, в котором участвовали 23 здоровых добровольца, сравнивали влияние эзомепразола и рабепразола, назначаемых по 20 мг/сут., на желудочную кислотопродукцию. На пятый день приема препаратов доля времени, в течение которого желудочный рН>4, на фоне приема эзомепразола и рабепразола составлял соответственно 61% и 45,1%, p = 0,005. CER для эзомепразола составила 23,12 (оптовые цены) и 26,20 (розничные цены), а для рабепразола 28,35 (оптовые цены) и 31,19 (розничные цены) [44].

По данным проспективного рандомизированного исследования, в котором проводилась сравнительная оценка эффективности рабепразола (20 мг/сут.) и эзомепразола (20 и 40 мг/сут.) у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ (n=1392), было показано, что влияние этих ИПП на симптомы заболевания одинаково и не зависит от доз. Оценка симптомов проводилась ежедневно в течение недели и однократно через 4 недели после начала лечения [19]. Разница в затратах на 7-недельную терапию ИПП представлена в таблице 4.

Таблица 4. Разница в затратах при применении рабепразола и эзомепразола в 4-недельной терапии ГЭРБ (n=1392)

Картинка с сайта: internist.ru

Расчеты проводились по формуле

dC = C₁ – C₂, где

dС – разница в затратах, C₁ и С₂ – затраты на лечение при использовании соответственно рабепразола и эзомепразола.

Отрицательные значения dС при сравнении результатов применения рабепразола 20 мг/сут. и эзомепразола 40 мг/сут. свидетельствуют о более низкой экономической обоснованности применения эзомепразола по 40 мг в сутки для купирования симптомов ГЭРБ, принимая также во внимание не зависящую от дозы одинаковую клиническую эффективность указанных ингибиторов протонной помпы. Таким образом, назначение эзомепразола по 20 мг/сут. является эффективным, достаточным и фармакоэкономически обоснованным при проведении длительной поддерживающей терапии эндоскопически негативной ГЭРБ.

Проведенные А.В.Рудаковой фармакоэкономические моделирующие исследования на основе контролируемых клинических испытаний показали, что применение эзомепразола позволяет снизить стоимость лечения рефлюкс-эзофагита, по сравнению с рабепразолом, на 18-21%. При терапии «по требованию» ГЭРБ без эзофагита минимальная стоимость лечения также продемонстрирована для эзомепразола (экономия 3-17% средств). Автором сделан вывод, что использование у пациентов с ГЭРБ эзомепразола является экономически более оправданным, независимо от наличия или отсутствия эзофагита [7].

Метаанализ, проведенный по материалам Европейской исследовательской группы по H.pylori и Конгрессов Американской гастроэнтерологической ассоциации с 1996 по 2002г., показал идентичную эффективность всех ИПП в 7-14 дневной стандартной тройной терапии инфекции H.pylori [41]. Анализ минимизации затрат при использовании представленных на российском фармацевтическом рынке оригинальных ИПП показывает, что ?С на 7-дневную стандартную терапию рабепразолом и эзомепразолом составляет 573,20 руб. (оптовые цены) и 607,74 руб. (розничные цены), а на 14-дневную терапию она равна 1146,40 руб. (оптовые цены) и 1215,48 руб. (розничные цены). В расчетах не учитывалась стоимость медицинских услуг, одинаковая при использованных схемах лечения.

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП в отношении симптомов и дефектов слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ (эзофагите средней и тяжелой степени) показал, что ИПП обладают заживляющей активностью в 83,6% случаев, блок Н2-рецепторов – в 51,9% случаев [15]. Обсуждать фармакоэкономическую эффективность применения Н2-блокаторов, клиническая эффективность которых в отношении симптомов ГЭРБ низка, не вполне корректно. Однако, сравнение значений показателя «затраты / эффективность», рассчитываемого на 6-месячный курс терапии с учетом стоимости медицинских ресурсов и замены блокаторов Н2-рецепторов в случае их неэффективности на эзомепразол, показало увеличение эффективности затрат при использовании эзомепразола на 14,7%, по сравнению с ранитидином, и 13,8%, по сравнению с фамотидином. Коэффициент CER для эзомепразола, ранитидина и фамотидина равен соответственно 178,19; 204,38 и 202,78.

Наиболее грозным осложнением язвенной болезни является кровотечение, и его профилактике, методам предотвращения рецидивов и лечению уделяется много внимания с клинической и экономической точки зрения. Ежегодно в США на лечение кровотечений при язвенной болезни расходуется 2 миллиона долларов [24]. Аналогичные данные для РФ, к сожалению, не представлены. При лечении больных с гастродуоденальным кровотечением обычно применяют препараты, снижающие интенсивность желудочной кислотопродукции. Несмотря на то, что блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов достаточно часто назначаются пациентам с гастроинтестинальным кровотечением, результаты мультицентрового рандомизированного исследования (n=1005), проведенного в Великобритании, а также данные метаанализа 27 рандомизированных контролируемых исследований (n=2500), свидетельствуют, что эффективность представителей данной фармакологической группы не превышает эффективности плацебо или эндоскопического гемостаза без последующей коррекции кислотообразования [17, 43].

В то же время внутривенные формы ингибиторов протонной помпы рассматриваются как высокоэффективные средства профилактики рецидивирующего кровотечения, а некоторые авторы считают эффективным и фармакоэкономически оправданным начало парентерального применения ИПП до гастроскопии при появлении клинических признаков кровотечения [11]. Тем не менее, фармакоэкономические данные нуждаются в переоценке в соответствии с действующими на территории РФ тарифами на медицинские услуги и цены на препараты.

Результаты международного клинического исследования (Идентификатор сайта ClinicalTrials.gov: NCT00251979) показали, что применяемый в высоких дозах эзомепразол для внутривенного введения эффективно предотвращает риск повторного кровотечения у больных с язвенной болезнью после эндоскопического гемостаза [13]. В исследовании сравнивалось влияние вводимого внутривенного эзомепразола (80 мг инфузионно в течение 30 минут, затем по 8 мг/ч в течение 71,5 ч) и плацебо на частоту развития повторного кровотечения у пациентов после гемостаза. В обеих группах с 4 по 30 сутки лечения пациенты получали эзомепразол перорально по 40 мг в день. На протяжении 30 дней лечения рецидивы кровотечения наблюдались у 7,7% больных, получавших эзомепразол парентерально, и у 13,6% пациентов, получавших плацебо. Соотношение коэффициентов стоимость (доллары США) – эффективность для основной и контрольной групп составило 1,064. Используя данное исследование при создании фармакоэкономической модели, следует учитывать, что включить в расчет стоимость всех медицинских ресурсов, которые могут потребоваться, не представляется возможным. Вариабельными факторами, которые могут прогрессивно увеличивать коэффициент стоимость / эффективность при неудовлетворительных результатах лечения, будут интенсивность кровотечения, объем кровопотери, метод остановки кровотечения (консервативный, эндоскопический, оперативный), стоимость средств для коррекции гиповолемии, инфузионно-трансфузионной, гемостатической терапии и т.д. Известно, что у 10-14% пациентов кровотечение заканчивается летальным исходом. Общая летальность при рецидиве острого язвенного гастродуоденального кровотечения составляет около 15%, а послеоперационная достигает 40-60% [2]. Согласно шкале оценки риска Rockall, вероятность повторного кровотечения в зависимости от возраста, основного диагноза, сопутствующих заболеваний, некоторых особенностей течения патологического процесса повышается до 41,8%, при этом смертность может достигать 41,1% [36].

Таким образом, формула расчета эффективности затрат должна включать, по меньшей мере, составляющую неэффективных затрат, связанных с 15%-ной летальностью при повторных кровотечениях.

СER = X + (C/E) = (EX + C)/E, где

Х – составляющая затрат, эффективность которых не рассматривается в связи со смертностью 15% при повторных кровотечениях;

С – затраты на лечение;

Е – эффективность: абсолютное или относительное (в %) количество больных, у которых рецидивов кровотечения не было. Относительное значение может быть использовано при одинаковом количестве больных в сравниваемых группах или при пересчете затрат на лечение одинакового числа пациентов.

При расчете затрат использованы тарифы ОМС на лечение кровотечения из желудочно-кишечного тракта (24 дня), на оказание неотложной помощи хирургического профиля (включена стоимость за 1 сутки – минимально возможное количество дней, когда требуется данный вид помощи), стоимость койко-дня в хирургическом стационаре, средние оптовые цены на пероральный и парентеральный нексиум (http://fbr.info/db/pr/).

В группах больных, где использовалось плацебо и применялся эзомепразол парентерально, значения коэффициента CER составили соответственно 346893,06 и 299861,28 (соотношение CER равно 1,157). Таким образом, применение парентерального эзомепразола у больных с гастродуоденальным кровотечением после эндоскопического гемостаза повышает эффективность затрат на профилактику рецидивов кровотечения на 15,7%.

В настоящее время широко распространенной практикой стало использование омепразола (Лосек®) для парентерального применения в качестве препарата для профилактики рецидивов гастродуоденального кровотечения, несмотря на отсутствие соответствующих показаний в утвержденной Инструкции. В отсутствие таких показаний и при дефиците данных рандомизированных исследований невозможно создание серьезной доказательной базы эффективности Лосека®. Тем не менее, представления о сравнительной клинической и фармакоэкономической эффективности инъекционных Лосека® и Нексиума® могут быть сформулированы на основании упомянутого выше исследования [13] и опубликованной работы Daneshmend T.K. с соавт. [18]. На фоне болюсного введения 80 мг омепразола с последующими повторными внутривенными, а затем пероральными введениями Лосека® рецидив кровотечения наблюдался в 18% случаев. Значения CER при использовании эзомепразола и омепразола составляют соответственно 299861,28 и 315336,73 (соотношение CER равно 1,052). Таким образом, констатируя широко используемое на практике, но необоснованное применение Лосека® для профилактики рецидивов кровотечения, мы утверждаем, что использование Нексиума®, по сравнению с Лосеком®, повышает эффективность затрат на 5,2%.

Результаты опубликованного J. P. Gisbert с соавт. [22] метаанализа исследований, в которых сравнивалась клиническая эффективность вводимых внутривенно болюсно ИПП и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов при лечении язвенных кровотечений, свидетельствуют, что при использовании ИПП, по сравнению с Н2-блокаторами, наблюдается снижение частоты рецидивов кровотечения в 2 раза, хирургических вмешательств в 1,33 раз, частоты смертельных исходов в 1,38 раз (Табл. 5).

Таблица 5. Результаты применения инъекционных ИПП и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов при язвенном кровотечении по данным метаанализа J. P. Gisbert с соавт. [22]

Картинка с сайта: internist.ru

При использовании данных этого метаанализа для формирования фармакоэкономической модели коэффициент CER для инъекционных эзомепразола, ранитидина и фамотидина составляет соответственно 300978,79; 340002,07 и 339863,25. Таким образом, инъекционный эзомепразол (Нексиум®), кроме значительно более высокой, по сравнению с Н2-блокаторами, клинической эффективности при лечении язвенных кровотечений, имеет также более высокие фармакоэкономические показатели: эффективность затрат при применении Нексиума® увеличивается на 12,97%, по сравнению с ранитидином, и на 12,92%, по сравнению с фамотидином.

В целом, следует отметить, что применение Н2-блокаторов для профилактики рецидивов кровотечения должно быть крайне осторожным. Вероятный конфликт механизма действия этих препаратов с доминирующим у больного гормональным (гастринергическим) или нейро-рефлекторным (обусловленным преобладающей активностью n.vagus) механизмом стимуляции кислотопродукции, быстрое развитие толерантности к Н2-блокаторам могут иметь фатальные последствия [1, 3, 14, 32]. Для Н2-блокаторов характерен феномен «рекошета» в виде резкого усиления кислотопродукции после отмены препарата. Ранитидин и фамотидин могут вызвать психические расстройства, что создает дополнительную опасность для пациентов в тяжелом состоянии. Кроме того, Н2-блокаторы обладают сравнительно низкой клинической эффективностью при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при профилактике и лечении повреждений слизистых оболочек при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов [30, 34].

Мы рассмотрели фармакоэкономические аспекты применения препарата Нексиум® у больных с кислотозависимой патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на сравнительно высокие цены на Нексиум®, особенно по сравнению с препаратами-генериками ИПП, применение эзомепразола является эффективным и экономически обоснованным при ГЭРБ, язвенной болезни и связанном с ней гастродуоденальном кровотечении.

Рис. 1. Оптовые и розничные цены (Mean ± SE) препарата Нексиум® 20 мг (14 таблеток)

Картинка с сайта: internist.ru