Эндопластика устья мочеточника у детей отзывы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, обусловленный аномалией развития интрамурального отдела мочеточника (при первичном рефлюксе) или повышением внутрипузырного давления вследствие инфравезикальной обструкции или при нейрогенном мочевом пузыре (вторичный рефлюкс) (рис. 1). По данным литературы ПМР встречается приблизительно у 0,4–1,8% детей и является наиболее распространенной аномалией мочевыводящих путей в популяции [1–4]. Основной целью лечения ПМР является предупреждение рецидивирующего течения пиелонефрита, развития повреждений почечной паренхимы, гипертензии и хронической болезни почек.

Схематическое изображение интрамурального отдела мочеточника и механизм образования рефлюкса

Последнее десятилетие ознаменовалось значительными изменениями во взглядах на стандарты лечения и ведения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Дискутабельными на сегодняшний день являются вопросы эффективности проведения длительной антибактериальной терапии, метода оперативной коррекции рефлюкса и целесообразности лечения рефлюкса как такового [1, 2, 5]. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) впервые была предложена в 1981 г. Matouschek Е. как альтернатива консервативной терапии и открытым операциям. В дальнейшем техника была усовершенствована и популяризирована O’Donnell B. и Puri P., которые в 1984 г. опубликовали результаты введения пасты тефлона (subureteric Teflon injection (STING)) [6, 7]. С тех пор с использованием различных имплантатов были пролечены тысячи детей с ПМР.

Повышенный интерес к данному виду лечения был обусловлен рядом важных его преимуществ — малой травматичностью, короткой продолжительностью оперативного вмешательства, возможностью применения в амбулаторных условиях, минимальным риском осложнений, характерных для различных реконструктивно-пластических неоимплантаций мочеточников и отсутствием необходимости длительной антибиотикотерапии.

По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода варьирует от 52,4% (Lackgren G., 2002) до 86,7% (Hsieh M., 2010), поэтому считать окончательно решенной эту проблему нельзя. На наш взгляд, результаты эндоскопического лечения зависят от правильно выбранных показаний, техники выполнения процедуры и от используемого имплантата [8–10].

ЭКР проводится при следующих показаниях:

  • первичный ПМР II–IV степени с нарушением функции почки, выраженными расстройствами уродинамики и частыми обострениями пиелонефрита в анамнезе.
  • ПМР II–IV степени на фоне дисфункции мочевого пузыря с проявлениями рефлюкс-нефропатии и изменениями показателей уродинамики пузырно-мочеточникового сегмента. При этом обязательным является проведение в послеоперационном периоде лечения нарушения адаптационной функции мочевого пузыря.
  • ПМР I–II степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии на протяжении 1–1,5 лет с рецидивами инфекции мочевых путей.

Проанализировав накопленный материал, мы пришли к выводу, что факторами, снижающими эффективность ЭКР, являются полное удвоение верхних мочевых путей и рецидив рефлюкса после реимплантации мочеточника.

Противопоказаниями к использованию метода ЭКР являются следующие условия:

  • сочетание нарушения эвакуаторной и замыкательной функции уретеровезикального соустья;
  • выраженная латерализация устья мочеточника, при которой подслизистый туннель менее 5 мм;
  • различные виды эктопии устья мочеточника (в шейку мочевого пузыря, в дивертикул и т. п.).

Суть эндоскопической коррекции рефлюкса заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел жидкого инертного полимера. Полимер формирует бугорок, который после застывания служит жесткой опорой для мочеточника, верхняя стенка которого, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию (рис. 2).

    

Метод ЭКР имеет множество технических нюансов, поэтому и результаты его применения значительно различаются. В настоящее время общепризнанными считаются методики STING, HIT-1 (hydrodistention implantation technique) и HIT-2 (double hydrodistention implantation technique). Основное отличие между ними — место ввода иглы относительно устья мочеточника (рис. 3). Мы используем все виды методик, однако чаще применяем HIT-1 или HIT-2 (рис. 4). По нашему мнению, выбор способа введения необходимо осуществлять с учетом индивидуальных анатомических особенностей устья мочеточника каждого конкретного больного. Всем пациентам инсуфлируется средняя доза имплантата (экспериментально установленная ранее) либо подбор дозы основывается на данных визуального наблюдения за «смыканием устья». Такой субъективизм при проведении ЭКР приводит, на наш взгляд, к снижению эффективности лечения, поскольку если размеры болюса будут недостаточными, длина пузырно-мочеточникового соустья может оказаться меньше необходимой для обеспечения его нормального функционирования. И наоборот, размеры болюса, превышающие предельно допустимые, могут привести к тому, что анатомические структуры области устья мочеточника могут оказаться не в состоянии удерживать такой болюс в фиксированном положении. Последнее приводит к смещению введенного имплантата и отслаиванию слизистой оболочки с нарушением кровоснабжения зоны манипуляции. В результате развивается воспалительная реакция в области имплантации с возможностью последующего образования дефекта, а также отторжения и, следовательно, рецидива ПМР.

Сегодня в клинической практике используется широкий спектр препаратов для ЭКР. Все они должны отвечать следующим требованиям: быть биологически совместимыми с тканями организма человека, безопасными и не мигрировать в другие ткани и органы.

Применяемые имплантаты можно разделить на две группы: нестабильные (рассасывающиеся) и стабильные (нерассасывающиеся). В последние пять лет в нашей клинике предпочтение отдается стабильным имплантатам Уродекс и Вантрис.

Уродекс (Urodex) представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE Сефадекс) и поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты и являются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Уродекс оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции, за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Уродекс не токсичен, не карциногенен, не мигрирует в ткани и органы [11–14]. Через несколько лет он распадается на воду и углекислоту.

По собственным результатам использования Уродекса в период с 2008 по 2010 г. эффективность его применения составила 84,4%.

Вантрис (Vantris) представляет собой гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, разработанное компанией Promedon (Аргентина). Вантрис представляет собой макрочастицы cополимера полиакрилового и поливинилового спирта, диспергированного в 40%-ном растворе глицерина. После имплантации Вантриса глицерин полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Вантриса (90–1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обуславливают отсутствие миграции. Частицы Вантриса имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно инсуфлировать гель через иглу 23-го калибра. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности [15, 16].

В 2011 г. в нашем отделении было пролечено 43 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 13 лет (средний возраст 1,6 года) с ПМР II–V степени. У 14 больных ПМР был двусторонним, у 29 — односторонним (всего 57 мочеточников).

ПМР II степени был у 11 детей (25,6%), III степени — у 19 (44,1%), IV степени — у 9 (20,9%), 5 степени — у 4 больных (13,9%).

Эндоскопическая коррекция проводилась по стандартной методике, принятой в клинике (STING или HIT). Количество вводимого имплантата определялось индивидуально и варьировало от 0,4 до 0,9 мл. Всем детям в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при котором оценивались размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточника и размеры и локализация болюса имплантата. Контрольное ультразвуковое исследование проводилось через 1,3 и 6 месяцев, результат коррекции рефлюкса оценивался по данным микционной цистоуретрографии через 6 месяцев, статическая сцинтиграфия выполнялась через 1 год после оперативного лечения.

По данным микционной цистографии, проведенной через 5–10 месяцев после процедуры эндоскопической коррекции ПМР, рефлюкс не определялся в 46 мочеточниках (80,7% случаев), снижение степени рефлюкса до I–II отмечалось в 7 случаях (12,2%), эффекта не было (отрицательный результат) в 4 случаях (7%), при этом у 2 детей возникшая после введения Вантриса дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника сохранялась в течение 6 месяцев и послужила поводом для неоимплантации мочеточников, у 2 детей степень рефлюкса сохранялась на прежнем уровне.

У всех пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано более благоприятное течение пиелонефрита, по результатам проведенной статической сцинтиграфии почек через 8–12 месяцев (30 детей) признаков прогрессирования нефросклероза не отмечено.

Суммируя все вышесказанное, еще раз отметим, что наиболее надежные результаты эндоскопической коррекции ПМР можно получить в случае проведения правильной техники процедуры опытным хирургом. Эффективность ЭКР зависит от степени рефлюкса и первичности процедуры, т. к. неправильно выполненная предыдущая манипуляция резко снижает эффективность лечения из-за того, что устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. На результат ЭКР влияют грубые аномалии устья мочеточника и дисфункции мочевого пузыря. Мы убеждены, что при использовании нерассасывающихся паст Уродекс и Вантрис можно получить высокий процент излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Литература

  1. Cooper C. S., Austin J. C. Vesicoureteral reflux: who benefits from surgery? // Urol. Clin. North Am. 2004, 31, 535–541.
  2. Cooper C. S., Chung B. I., Kirsch A. J., Canning D. A., Snyder H. M. 3 rd. The outcome of stopping prophylactic antibiotics in older children with vesicoureteral reflux // J. Urol. 2000, 163, 269–273.
  3. Garin E. H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study // Pediatrics. 2006, 117, 626–632.
  4. Craig J. C., Irwig L. M., Knight J. F., Roy L. P. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end.stage renal disease attributable to reflux nephropathy? // Pediatrics. 2000, 105, 1236–1241.
  5. Hodson E. M., Wheeler D. M., Smith G. H., Craig J. C., Vimalachandra D. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 3. Art. № CD001532. doi:10.1002/14651858.CD001532.pub3.
  6. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection // J. Urologe A. 1981. Vol. 20. P. 263–264.
  7. O’Donnell B., Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon // Br. Med. J. 1984. Vol. 289. P. 7.
  8. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8 th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology, Antalya, Turkey, 2006; 13–14.
  9. Kirsh A., Heensle T., Scherz H. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
  10. Lakgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Cuurent status // Indian J Urol. 2009; 25: 34–39.
  11. Kirsh A., Heensle T., Scherz H., Koyle M. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
  12. Molitierno J. A., Scherz H. C., Kirsch A. J. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using dextranomer hyaluronic acid copolymer // J. Pediatr. Urol. 2008, 4, 221–228.
  13. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis // Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
  14. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
  15. Ormaechea M., Ruiz E. et al. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children // J. Urol. 2010. Vol. 183. P. 714.
  16. Ormaechea M., Moldes J., Ruiz E. et al. Manual injectable treatment for high-grade reflux with permanent bulking substance (Vantris) / Abstract Book from 1 st World Congress of Pediatric Urology. San Francisco. California. 27–30 may 2010. P. 124.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Борисова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru

docrudin@ya.ru
+7(903)244-88-13 (WhatsApp)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

«Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного.»
М.Я. Мудров

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник

Начать разговор о пузырно-мочеточниковом рефлюксе нужно с простых базовых знаний анатомии. Если не углубляться в детали, то мочевыделительная система состоит из этих основных анатомических структур — двух почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Целью системы является фильтрация и выведение мочи, и вся она в норме функционирует только в одном направлении — сверху вниз.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс это состояние, когда моча, скапливающаяся в мочевом пузыре, забрасывается обратно в мочеточник на разные уровни.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и почему это важно?

— ПМР является причиной рецидивирующего течения

инфекции мочевыводящих путей

(ИМВП).
— ПМР в сочетании с ИМВП оказывает влияние на соматический рост и иммуннитет ребенка.
— ПМР ведет к развитию

рефлюкс-нефропатии

в 30-60% случаев — рубцевание почки с уменьшением объема паренхимы, расширение и огрубевание чашечек, снижение темпов роста и склероз почечной ткани, а также развитие артериальной гипертензии у детей.
— Двустороннее поражение может быть причиной прогрессирования

ХБП

Статистика

ИМВП чаще у девочек, чем у мальчиков, из-за анатомических различий. Однако среди всех детей с ИМВП мальчики чаще, чем девочки, имеют ПМР (29% по сравнению с 14%). Мальчики также, как правило, имеют более высокие степени ПМР, диагностированные в более молодом возрасте, хотя их ПМР с большей вероятностью разрешается.

  • 0,4–1,8%.*

    Распространенность ПМР у детей

    *достоверная оценка общего количества детей с ПМР затруднительна в связи с отсутствием симптомов

  • 27,4% и 35,7%

    Частота ПМР у братьев и сестер
    и
    риски детей, чьи родители имели высокую степень ПМР

  • до 80%

    Спонтанное исчезновение ПМР I-II ст.,

    при III, IV, V ст. – не более 40%

    EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children — Serdar Tekgul

  • Пороки развития мышечной стенки, формирующей дно пузырно-мочеточникового сегмента –

    расположение и строение устья

  • Короткий интрамуральный отдел мочеточника, тупой угол вхождения мочеточника

    – изменение диаметра мочеточника, внутрипузырного и внутримочеточникового давления

  • Пороки развития инфравезикальной области и спинномозгового канала —

    нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

  • Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, травмы, хирургические вмешательства – вторичные факторы

Цистография — рентгенологическая классификация ПМР

Исследование выполняется путем введения йодосодержащего контраста в мочевой пузырь после постановки уретрального катетера. Процедура выполняется в условиях рентгенологического кабинета, несет минимальную лучевую нагрузку и не требует наркоза.

  • I степень

    Контраст забрасывается в нерасширенный мочеточник, не достигая чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК)

  • II степень

    Заброс контраста в мочеточник и ЧЛК без расширения чашечек

  • III степень

    Легкое или умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек с минимальным сглаживанием свода

  • IV степень

    Умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек со сглаживанием дуги

  • V степень

    Сильное расширение мочеточника, лоханки и чашечек, извитой мочеточник, округление чашечек

Выбор тактики лечения:

Консервативная терапия

— возможна и оптимальна для детей до 1-1,5 лет с невысокой степенью ПМР, устойчивой клинико-лабораторной ремиссией ИМВП и отсутствием снижения почечной функции.

— профилактика ИМВП;
— динамический контроль ОАМ, УЗИ;
— ФЗТ, ЛФК

Рефлюкс нередко проходит или уменьшает свою степень с началом вертикализации пациента, когда ребенок начинает активно ползать и ходить. Эта физическая нагрузка меняет архитектонику и тонус мышц тазового дна.

В случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной, показано оперативное лечение.

Варианты хирургического лечения

Выбор тактики лечения осуществляется в зависимости от множества основных и сопутствующих факторов.

Наша задача — максимальная эффективность при минимальной травме.

Эндопластика устья мочеточника

В клинике доступны препараты:

Коллаген, Urodex, Vantris, ДАМ +

— Малоинвазивная, малотравматичная, быстрая операция
— Возможность совмещения с диагностикой
— Эффективность 50-90%
— Частота осложнений 2-5%

Реимплантация устья мочеточника по одной из описанных методик (Cohen, Politano-Leadbetter, Lich-Gregoir)

— Высокая эффективность (более 90%)
— Возможность коррекции ПМР высокой степени

Лапароскопия и пневмовезикоскопия

Антирефлюксная операция

Лапароскопия

— проколы на передней брюшной стенке, доступ через брюшную полость.

Пневмовезикоскопия

— проколы внизу живота, доступ через стенку мочевого пузыря.

Результаты лечения

Здесь Вы можете посмотреть результаты выполненных мной операций.

Продолжая просмотр, Вы подтверждаете, что Вам есть 18 лет.

Эндоскопическая коррекция устьев мочеточников

Рентгенограммы

ПМР 3 ст. справа
2 ст. слева.

Выполнена эндопластика устьев мочеточников с двух сторон Urodex.

1 год после эндопластики.

Ребенок здоров.

Полное удвоение верхних мочевыводящих путей слева, ПМР 2-3 ст. в оба фрагмента удвоенной почки.Выполнена эндопластика устьев мочеточников Vantris.

6 мес. после эндопластики.

Ребенок здоров.

Девочка В. (1)

ПМР 4 ст. справа

Несколько безуспешных попыток эндоскопической коррекции

Девочка В. (2)

6 мес. после открытой операции Коэна

Ребенок здоров

Девочка В. (3)

Послеоперационный рубец через 9 мес. после оперативного лечения

Есть вопрос?

Поможет консультация!

Достоверная диагностика и качественная оценка состояния затруднительна без осмотра ребенка.

Если Вы живете в другом городе и не имеете возможности приехать на осмотр, сделайте УЗИ органов мошонки и свяжитесь со мной

WhatsApp — 8
(903)244-88-13
email
docrudin@ya.ru

Онлайн консультация не является медицинской услугой и носит информационный характер.

© Некоторые рисунки, использованные на этой странице, позаимствованы из сети интернет и принадлежат правообладателям. Если Вы являетесь правообладателям и не согласны с использованием, пожалуйста напишите.
e-mail: docrudin@ya.ru

Суть методики – создание искусственной клапанной системы, которая будет предотвращать обратный заброс мочи. Для этого специалистам необходимо ввести в устья мочеточника специальный имплантат из полимера, который при застывании создает надежную опору для стенок и тем самым обеспечивает антирефлюксную функцию.

Все манипуляции выполняются в рамках цистоскопии. Цистоскоп, предварительно смазанный гелем, аккуратно вводят через уретру в мочевой пузырь. После оценки состояния слизистой мочевого пузыря стенку мочевого пузыря прокалывают с помощью специальной иглы в области устья мочеточника и вводят гелеобразный объемообразующий полимер.

Специалисты многопрофильного медицинского центра «СМ-Клиника» для детей и подростков с учетом показаний и анатомических особенностей строения мочевыводящих путей используют стабильные (не рассасывающиеся) и нестабильные (рассасывающиеся) препараты для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Все они обладают доказанной безопасностью, являются биосовместимыми с тканями человеческого организма.

После введения полимера врачи извлекают цистоскоп, оценивают результат с помощью контрольного УЗИ на следующий день. В результате проведенной операции нормализуется отток мочи, устраняются признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ребенок остается в стационаре под наблюдением медицинского персонала от 2–4 часов до суток. Процедура длится от 30 минут до часа.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс принадлежит к одной из самых частых урологических патологий раннего возраста. При этом заболевании ток мочи происходит не только из мочеточников в мочевой пузырь, но и в обратном направлении. Решить проблему консервативно, к сожалению, практически невозможно. Однако существуют инновационные эндоскопические методики, позволяющие в 90 % случаев вылечить маленького пациента.

ПМР является самой частой причиной хронического пиелонефрита у ребенка

Как определить ПМР у ребенка

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка появляется из-за недоразвития клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем или из-за его полного отсутствия. Заболевание может быть врожденным и приобретенным, например вследствие инфекции в мочевых путях, которая нарушает эластичность тканей.

Проблема в том, что ПМР никак не проявляет себя до появления симптомов пиелонефрита. Это заболевание характеризуется выраженными клиническими признаками – повышением температуры, болезненностью при мочеиспускании, болью в животе и пояснице. Пиелонефрит – только одно из возможных осложнений рефлюкса. В числе других – гидронефроз и хроническая почечная недостаточность, поэтому игнорировать проблему не стоит.

Подтвердить или опровергнуть наличие ПМР у ребенка могут такие обследования:

  • УЗИ почек и мочевыводящих путей;
  • цистография и цистоскопия;
  • лабораторные анализы крови и мочи.

Если вовремя не обнаружить рефлюкс, рано или поздно почки дадут сбой

3 подхода к лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса

1. Медикаментозное лечение.

При длительном приеме антибиотиков, мочегонных сборов, а также продолжительной физиотерапии рефлюкс, по данным клинических исследований, исчезает только в 50 % случаев. Кроме того, долгий прием антибиотиков чреват осложнениями и крайне опасен для детского организма. Продолжать консервативное лечение более 6-12 месяцев нельзя – необходимо менять схему терапии.

2. Хирургическое лечение.

Открытое хирургическое вмешательство более эффективно, чем прием медикаментов, однако речь идет о полноценной полостной операции со всеми вытекающими последствиями и возможными осложнениями. Метод отличается высокой травматичностью, требует длительного наркоза, дренирования мочевых путей в послеоперационный период, возможны послеоперационные осложнения – кровотечение, рубцовое сужение мочеточника, рецидив рефлюкса.

3. Эндоскопическая фиксация мочеточника.

С помощью цистоскопа под устье мочеточника вводят специальный препарат (биологический имплантант), который механическим образом фиксирует клапан, становится жесткой опорой мочеточнику и полностью решает проблему. Процедура малоинвазивная, проводится в течение 15 минут и не требует длительной реабилитации.

Эндоскопическое лечение ПМР – эффективная альтернатива хирургической операции

Немного из истории эндоскопического лечения

Эндоскопическая коррекция ПМР с помощью синтетических протезов – метод не новый: он активно применяется с 1981 г. За эти годы было предложено большое количество уроимплантов для коррекции устья мочеточника. Сначала применялись препараты животного происхождения – коллаген, фибробласты, плазменный сгусток. Несколько позже появились более безопасные синтетические уроимпланты, например препарат DAM+. Последний отличается высокой биосовместимостью и устойчивостью, не вызывает аллергических реакций и воспалений.

В каких случаях показана эндоскопическая коррекция рефлюкса

Ранние стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса лечат консервативно. Речь идет о первой степени, когда моча не вытекает из тазовой части мочеточника, и о второй – когда отток мочи наблюдается на протяжении мочеточника и частично в почечной лоханке. Важное условие – функции почек не должны при этом страдать. Только тогда можно экспериментировать с консервативными методиками, но не дольше года.

На последующих стадиях, когда лоханка увеличивается, заметно расширение мочеточника, функции почки угнетаются, необходимо быстрое лечение – эндоскопическая операция с помощью уроимпланта. Ее также рекомендуют, если купировать воспаление не удается с помощью медикаментов.

Консервативное лечение ПМР помогает только в 65 % случаев и только при 1 и 2 степени

Как проводят эндоскопию при ПМР у ребенка

Эндоскопическая операция помогает справиться с рефлюксом в 97 % случаев, особенно если в качестве имплантанта выбран безопасный и эффективный препарат «Дэм Плюс». В слизистую мочеточника имплантируют объемообразующий синтетический биополимер в виде густого геля, который сужает просвет и препятствует оттоку мочи в обратном направлении.

В мочевой канал вводят цистоскоп, через который врач получает доступ к устью мочеточника. С помощью тонкой иглы туда направляют гель, который образует плотную «подушку» и обеспечивает стабильную антирефлюксную функцию.

«Дэм Плюс» применяют в современной медицине более 10 лет

Эндоскопическая коррекция устьев мочеточника с помощью препарата «Дэм Плюс» в цифрах: знакомьтесь с результатами исследований и статистикой по этой инновационной технологии:

Почему детские урологи рекомендуют DAM+

Этот препарат широко используется в разных странах уже больше десяти лет. В его составе – безопасный полимер, очищенная вода и ионы серебра для обеззараживания среды. В составе геля нет компонентов животного происхождения, поэтому он не вызывает аллергии и не отторгается тканями. В зависимости от тяжести заболевания эффективность средства при введении достигает 80-90 %, а это очень высокий показатель по сравнению с другими препаратами или консервативной терапией.

Цель исследования – выделение группы больных, которым эндоскопическое лечение пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) абсолютно противопоказано в связи с высоким риском формирования обструктивного гидроуретеронефроза (ГУН).
С июня 1991 по декабрь 2011 г. эндоскопическое лечение ПМР I–V степеней проведено более чем 4000 детей в возрасте от 4 мес до 17 лет. В период сплошного применения эндоскопического метода обструктивный ГУН возникал в среднем в 1 (0,5%) случае на 200 устраненных ПМР (5 случаев у 5 детей), только при рефлюксах IV степени и только у детей с исходной субкомпенсированной обструкцией уретеровезикального сегмента, которая на внутривенных урограммах проявлялась колбовидным расширением юкставезикального отдела мочеточника. Четырем из пяти детей в ходе уретероцистонеостомии удалось резецировать терминальные отделы мочеточников вместе с инкапсулированными имплантатами. При макроскопическом и гистологическом исследованиях биоптатов во всех случаях подтверждено правильное положение имплантата, что исключало техническую причину осложнений.
Таким образом, стойкая декомпенсация уродинамики верхних мочевыводящих путей является следствием повышения профиля давления терминального отдела мочеточника, неизбежного при эндоскопическом лечении ПМР, у детей с исходной обструкцией уретеровезикального сегмента. Следовательно, детям с рефлюксами больших степеней при рентгенологических признаках обструкции терминального отдела мочеточника эндоскопическое лечение абсолютно противопоказано.

Введение. Малотравматичный и высокоэффективный эндоскопический метод коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), предложенный в 1981 г. Е. Matoushek [1], широко используется в детской практике. По общему мнению, возможность рецидива не ставит под сомнение целесообразность использования эндоскопической пластики в качестве первичного вмешательства
при рефлюксах всех степеней. Однако стойкие обструктивные осложнения, впервые описанные
P. Puri [2], встреченные нами [3] и часто упоминающиеся в литературе, заставляют усомниться
в абсолютной безопасности этого метода при его использовании во всех случаях ПМР. По разным
данным, стойкая обструкция терминального отдела мочеточника после ликвидации ПМР возникает
в 0,5–6,6% случаев и встречается при использовании различных имплантируемых материалов
[4–11]. Лишь в единичных работах предпринимаются попытки объяснить ухудшение уродинамики дисплазией мочеточника или введением избыточного количества объемообразующего средства.
В остальных публикациях авторы ограничиваются констатацией факта без объяснения патогенеза
обструктивных осложнений.

Недостаток информации о причинах и механизмах прогрессирующего нарушения уродинамики
верхних мочевыводящих путей после эндоскопического устранения ПМР привел к необходимости
собственного исследования.

Целью исследования стало определение контингента пациентов, которым эндоскопическое лечение ПМР абсолютно противопоказано в связи с высоким риском формирования стойкого обструктивного гидроуретеронефроза (ГУН).

Материалы и методы. С июня 1991 по декабрь 2011 г. в отделении урологии ФГБУ РДКБ эндоскопическое лечение ПМР всех степеней проведено более чем 4000 детей в возрасте от 4 мес до
17 лет. В качестве объемообразующего средства использовали тефлоновую пасту, ДАМ+, уродекс
и вантрис.

Проанализированы истории болезни 134 больных (32 мальчика и 102 девочки в возрасте от 6
мес до 15 лет) с известными исходами лечения в период “сплошного” использования эндоскопического метода, когда в качестве объемообразующего средства использовалась тефлоновая паста. С учетом наблюдений двусторонних патологических изменений и удвоения мочеточников в выборку вошло 200 ПМР, из них 7 – I степени, 35 – II, 100 – III, 58 – IV и V степеней.

Для оценки ближайших результатов лечения 56 больным с 77 рефлюксами всех форм и степеней
в раннем послеоперационном периоде выполнены цистография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Отдаленные результаты оценивали через 6 мес после эндоскопической пластики на основании данных цистографии, УЗИ и экскреторной урографии.

Результаты и обсуждение. В ближайшем послеоперационном периоде отсутствие ПМР зарегистрировано в 71 из 77 случаев. Из них в 9 (12,7%) отмечена обструкция мочеточника.

Через 6 мес после вмешательства отсутствие ПРМ констатировано в 192 случаях. При этом значимое
нарушение эвакуаторной функции мочеточника вследствие обструкции уретеровезикального сегмента (УВС) зафиксировано в 5 (2,6%) наблюдениях: в 4 (2,1%) – I степени (ахалазия), в 1 (0,5%) – III степени (ГУН).

С учетом значительно большего количество обструктивных состояний, зафиксированных в ближайшем послеоперационном периоде, можно сделать вывод: большинство из них носит транзиторный характер, купируется после исчезновения отека периуретеральных тканей и рассасывания жидкой части имплантата. Ни у одного из пятерых детей с обструктивными осложнениями не было хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или инфравезикальной обструкции, поэтому при ретроспективной оценке исходного состояния мочевыводящих путей основное внимание мы сосредоточили на степени ПМР, эвакуаторной функции мочеточника и эндоскопических характеристиках УВС. Обструктивных осложнений при ПМР I–III степеней не отмечено, в связи с чем при статистическом анализе материала исследовали динамику эвакуаторной функции мочеточника при 56 рефлюксах IV и V степеней.

Исходное компенсированное нарушение эвакуаторной функции мочеточника I степени (ахалазия)
выявлено лишь у 1 ребенка с ПМР IV степени. И именно у этого больного после купирования
ПМР возникло стойкое декомпенсированное нарушение уродинамики (1,8%). Если же нарушения
уродинамики до эндопластики отмечено не было, то после вмешательства эвакуаторная функция
мочеточника оставалась нормальной (51 [91,1%] мочеточник) или регистрировалась компенсированная ретенция (4 [7,1%] мочеточника).

Для иллюстрации приводим два клинических наблюдения. Примером компенсированного
нарушения эвакуаторной функции мочеточника после устранения ПМР служит история болезни
Артема Ш.

Б о л ь н о й Ш. 4 лет поступил в наше отделение 27.09.92. Из анамнеза: с годовалого возраста наблюдался нефрологом по поводу хронического пиелонефрита. В 3-летнем возрасте по месту жительства выполнены цистография и экскреторная урография. Диагностирован двусторонний
ПМР (слева V, справа IV степени) (рис. 1, а). При экскреторной урографии существенного нарушения эвакуаторной функции мочеточников не отмечено (рис. 1, б). Направлен в РДКБ для лечения. При цистоскопии выявлены незначительная латерализация и зияние устьев мочеточников.

Протяженность подслизистых отделов превышала 0,5 см. 04.10.92 произведена эндоскопическая подслизистая имплантация тефлоновой пасты (ЭПИТ) под устья мочеточников. В ближайшем послеоперационном периоде зафиксирована умеренная уретеропиелоэктазия, которая купировалась самопроизвольно через 2 нед после вмешательства. Через 6 и 18 мес ПМР не обнаружены (рис.
1, в). По данным экскреторной урографии, проведенной через 18 и 36 мес после ЭПИТ, отмечено нарушение эвакуаторной функции левого мочеточника I степени (рис. 1, г).

В качестве примера возникновения обструктивного ГУН после эндоскопического устранения
ПМР IV степени приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной М. 2 лет впервые госпитализирован в отделение урологии РДКБ 21.03.95. Из анамнеза: впервые лейкоцитурия выявлена в 6-месячном возрасте. По месту жительства выполнены цистография и экскреторная урография, после чего больной направлен в наше отделение. На представленных цистограммах отмечен ПМР IV степени слева (рис. 2, а), на урограммах — нарушение эвакуаторной функции левого мочеточника I степени (рис. 2, б).

Рисунок 2. Больной М. 2 лет с ПМР IV степени слева.

При цистоскопии выявлена умеренная латерализация устья левого мочеточника. 01.04.95 выполнена ЭПИТ под устье левого мочеточника. Через 3 мес после вмешательства на фоне уроантисептической терапии зарегистрировано обострение пиелонефрита. При контрольном обследовании в октябре 1995 г. диагностирован обструктивный ГУН слева (рис. 2, в), в связи с чем 20.10.95 произведена уретероцистонеоимплантация по Коэну слева.

Для подтверждения закономерностей, выявленных при статистическом исследовании, проведен
клинико-морфологический анализ всех случаев обструктивного ГУН, возникших у наших пациентов после эндоскопического устранения ПМР (5 мочеточников у 5 больных).

В каждом наблюдении проанализированы состояние мочевыводящих путей до и после эндопластики устья мочеточника, особенности эндоскопической процедуры и гистоструктура терминального
отдела мочеточника, резецированного в ходе итогового оперативного вмешательства.

Все больные страдали односторонними рефлюксами IV степени. Примечательно, что при экскреторной урографии, проведенной до эндоскопической пластики, у всех 5 детей отмечено нарушение
эвакуаторной функции мочеточника I (4) и II (1) степеней. Одному мальчику диагностировали
гипорефлекторную дисфункцию мочевого пузыря. Инфравезикальной обструкции не было ни у одного больного.

В четырех наблюдениях уретерогидронефроз возник после первичного вмешательства, в одном –
после повторного. При цистоскопии признаков цистита не выявлено ни у одного больного. У всех
отмечались признаки дисплазии подслизистых отделов мочеточников: истончение стенок, гипотония, отсутствие перистальтики, зияние устьев различной выраженности, но без существенного
расширения. У ребенка, ранее перенесшего эндопластику, устье располагалось на латеральном
основании имплантата и смыкание стенок подслизистого отдела мочеточника было неплотным. Во
всех случаях длина внутрипузырного отдела мочеточника превышала 0,5 см.

Особенностей эндоскопического вмешательства не отмечено. По данным УЗИ, проведенного в ближайшие дни после эндоскопической пластики, уретеропиелоэктазия зафиксирована у всех пациентов.

При обследовании через 6 мес ПМР не выявлены. На основании данных УЗИ и экскреторной
урографии во всех пяти наблюдениях диагностирован ГУН. При цистоскопии внешний вид УВС не
имел отличительных особенностей по сравнению с неосложненными наблюдениями: терминальные
отделы мочеточников располагались на вершинах хорошо выраженных подслизистых имплантатов,
были плотно сомкнуты в поперечном направлении на всем протяжении и свободно пропускали моче-
точниковый катетер 5 Ch.

Один больной, который перенес обострение пиелонефрита через 3 мес после выписки, был оперирован сразу по выявлении осложнения (через 6 мес после эндоскопической пластики). Остальные
оперированы в сроки от 12 до 48 мес после безуспешного консервативного лечения, включившего
противовоспалительную, мембраностабилизирующую терапию и накожную электростимуляцию на
область проекции мочеточников. На фоне консервативной терапии двое из них перенесли обострения пиелонефрита через 12 и 24 мес после эндоскопического устранения рефлюкса.

В четырех наблюдениях выполнена операция Коэна. В ходе вмешательства единым блоком выделялись интрамуральные и юкставезикальные отделы мочеточников вместе с инкапсулированными имплантатами для последующего гистологического исследования. Отмечено интимное сращение плотной капсулы импланта с окружающими тканями, что несколько затрудняло выделение мочеточника. Для больной, перенесшей двукратную эндоскопическую пластику, распространенность склеротического процесса была значительной, что заставило провести уретероцистонеоимплантацию по Политано–Ледбеттеру, оставив имплантат в толще мягких тканей мочевого пузыря во избежание излишней травматизации.

Во всех случаях интрамуральный отдел резецированной части мочеточника был значительно уже
юкставезикального, но свободно проходим для катетера 5 Сh. Имплантат был окружен плотной,
тонкой капсулой, имел плотноэластическую консистенцию и был спаян с нижней стенкой мочеточника.

Перед гистологическим исследованием биоптаты фиксировали в 10%-ном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону. Исследовали гистологическую структуру имплантатов, юкставезикальных и подслизистых отделов мочеточников, определяли точную локализацию имплантатов по отношению к подслизистому отделу мочеточника.

При изучении гистологической структуры юкставезикальных отделов мочеточников у всех больных выявлены сходные морфологические признаки фиброзномышечной дисплазии (рис. 3). В подслизистых отделах также во всех наблюдениях обнаружены тяжелые врожденные диспластические изменения (рис. 4). Имплантаты имели одинаковую гистологическую структуру, представив собой инкапсулированную гранулему вокруг частиц тефлона (рис. 5). У всех пациентов гистологически подтверждено правильное положение имплантов – они находились под нижней стенкой подслизистого отдела мочеточника (рис. 6), что исключало дефект техники вмешательства.

Заключение. Проведенное исследование показало, что обструктивные осложнения, выявленные
в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев носят транзиторный характер и
купируются самопроизвольно после исчезновения травматического отека и рассасывания жидкой
части имплантата. Стойкое декомпенсированное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих
путей возникает после эндоскопического устранения ПМР больших степеней при исходной субкомпенсированной обструкции интрамурального отдела мочеточника. В этих случаях сократительная активность дисплазированного мочеточника нарушена настолько, что даже минимальное повышение профиля давления на уровне УВС, что всегда происходит при эндоскопическом устранении ПМР, приводит к необратимой декомпенсации уродинамики. Другие причины обструктивных осложнений были исключены по результатам клинико-морфологического исследования. Следовательно, детям с рефлюксами больших степеней при рентгенологических признаках обструкции терминального отдела мочеточника эндоскопическое лечение абсолютно противопоказано.

1. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral Teflon injection. Urologe Ausg. B. 1981;20:263–264.
2. Puri P., Guiney E.J. Endoscopic correction of vesicoureteric reflux secondary to neuropathic bladder. Br. J Urol. 1986;58(5):504–506.
3. Николаев В.В., Кулаев В.Д., Абдуллаев Ф.К. Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия. 1997;1:51–54.
4. Lacombe A. Ureterovesical reimplantation after failure of endoscopic treatment of reflux by submucosal injection of polytef paste. Eur. Urol. 1990;17(4):318–320.
5. Dotat H., Takvorian P. Traitement endoscopique du reflux vesico-renal chez l’enfant. Le point sur trois annees d’experience et perspectives d’avenir. Ann. Chir. 1990;44(10):824–829.
6. Kondo A., Yoshikawa Y., Nagai T. et al. Anti-reflux surgery by injection of Teflon paste. Br. J. Urol. 1992;69(5):507–509.
7. Misra D., Potts S.R., Brown S. et al. Endoscopic treatment of vesicoureteric reflux in neurogenic bladder – 8 years’ experience. J. Pediatr. Surg. 1996;31(9):1262–1264.
8. Al-Hunayan A.A., Kehinde E.O., Elsalam M.A. et al. Outcome of endoscopic treatment for vesicoureteral reflux in children using polydimethylsiloxane. J Urol. 2002;168(5):2181–2183.
9. Bae Y.D., Park M.G., Oh M.M. et al. Endoscopic Subureteral Injection for the Treatment of Vesicoureteral Reflux in Children: Polydimethylsiloxane (Macroplastique(R)) versus Dextranomer/ Hyaluronic Acid Copolymer (Deflux(R)). Korean J Urol. 2010;51(2):128–131.
10. Kempf C., Winkelmann B., Roigas J. et al. Severe complications after endoscopic injection of polydimethylsiloxane for the treatment of vesicoureteral reflux in early childhood. Scand J. Urol. Nephrol. 2010;44(5):347–353.
11. Ormaechea M., Ruiz E., Denes E. et al. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: preliminary results in children. J Urol. 2010;183(2):714–717.

В. Д. Кулаев – канд. мед. наук, врач отделения урологии РДКБ; тел. 8 (495) 936-93-18

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
0 0 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest

0 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
  • Тонус владимирская область собинский муниципальный округ муниципальное образование воршинское отзывы
  • Дюфастон при отсутствии месячных отзывы
  • Швейная машина necchi 7434at отзывы
  • Оркестр при свечах muse отзывы
  • Туякова алтынай сакингереевна педиатр отзывы