Эль вет ул салтыкова щедрина 1а отзывы

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин — лечение в Москве

Гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефлекторный, ГАМП или ГМП) – форма нейрогенного мочевого пузыря (НМП), при котором у человека появляются проблемы с произвольным сознательным контролем мочеиспускания. Эта форма НМП встречается чаще, чем гипорефлекторная. Основной симптом – частое мочеиспускание, которое может сопровождаться увеличением объема мочи. ГАМП – серьезная проблема, поскольку по распространенности сравним с гипертонией, хроническим бронхитом, астмой и заболеваниями сердца.

Из-за чего может развиться гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин встречается чаще, чем у мужчин – 60% против 40%. Основной причиной выступают нарушения в работе нервной системы, вызванные:

• травмой спинного мозга;
• рассеянным склерозом;
• черепно-мозговыми травмами;
• межпозвоночными грыжами;
• инсультами.

Еще ГАМП развивается на фоне сахарного диабета, отравления организма алкоголем или химическими веществами. Также расстройство может быть врожденным из-за аномалий в строении мочевыделительного канала.

У мужчин ГАМП может вызывать аденома простаты, из-за которой сужается мочеиспускательный канал. У женщин синдром гиперактивного мочевого пузыря имеет факторы риска, которые увеличивают вероятность столкнуться с таким заболеваниям. В список таких факторов включают:

• роды с осложнениями (разрывы, наложение щипцов);
• операции по урологическим или гинекологическим показаниям;
• злоупотребление алкоголем или кофеином;
• возраст старше 75 лет;
• ожирение;
• депрессия.

Еще с ГАМП можно столкнуться в период климакса, когда организму недостает гормонов эстрогенов. Чувствительность детрузора (его сокращение приводит к мочеиспусканию) может повышаться при заместительной гормонотерапии при раке молочной железы. Не меньшее значение в развитии ГАМП имеют стрессовые ситуации и вредные условия труда.

Признаки гиперактивного мочевого пузыря

Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь проявляется в частом мочеиспускании (поллакиурии), причем малыми порциями при незаполненном пузыре. На его фоне может наблюдаться полиурия – увеличенное количество мочи, свыше 1800-2000 мл при норме 1000-1500 мл. В ряде случаев за сутки может выделяться более 3 л мочи. Причем желание помочиться может вызывать звук льющейся воды.

Еще при ГМП возможно недержание мочи, иногда возникающее даже от любого напряжения брюшных мышц. Чаще всего это ургентное недержание, при котором резко появляется желание помочиться, после чего происходит непроизвольное выделение мочи. Другой характерный признак – ноктурия. Это необходимость просыпаться ночью для мочеиспускания более 1-2 раз. Ноктурия, поллакиурия и полиурия могут возникать как одновременно, так и изолировано.

Нередко ГМП сопровождается симптомами, которые указывают на расстройство вегетативной нервной системы. К таким признакам относятся повышение артериального давления и гипергидроз (усиленное потоотделение). Еще ГАМП влияет на социализацию. Человек постоянно боится не успеть в туалет, переживает из-за неприятного запаха. Из-за произвольного выделения мочи может развиваться экзема или мочевой дерматит.

Как лечат ГАМП

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин и женщин производится по одним и тем же принципам. Но терапия не имеет единой схемы. Она носит, в основном, паллиативный характер, т. е. проводится для улучшения качества жизни пациента. Можно сказать одно – лечение гиперактивного мочевого пузыря всегда сложное и комплексное. К основным методам относятся:

• Поведенческая терапия. Пациенту рекомендуют отказаться от питья за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе и газировку. Еще врач разрабатывает план посещения туалета с четким графиком, даже если у человека нет желания помочиться в установленное время.
• Прием антибиотиков, если причиной ГАМП выступает инфекция. Антибактериальные препараты позволяют предотвратить вторичное инфицирование.
• Физиотерапевтические процедуры. Физиотерапия при гиперактивном мочевом пузыре показывает особенно высокую эффективность. Хорошие результаты приносят электростимуляция, ультразвуковая терапия, аппликации парафина.
• Лечебная физкультура. Упражнения при гиперактивном мочевом пузыре тренируют мышцы тазового дна. Гимнастика особенно эффективна в молодом возрасте. При регулярных занятиях через 4-6 недель улучшение наблюдается в 70% случаев.

В самых сложных случаях, когда не помогают режим и лекарства, прибегают к малоинвазивным операциям. Но решение об их проведении принимает врач. При ГАМП необходимо обратиться к урологу. В Государственном центре урологии вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в рамках ОМС. Для этого вам необходимо записаться на прием к урологу, воспользовавшись формой на сайте или нашим контактным номером.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

После проведения ТМТД в режиме БОС нами отмечено: уменьшение количества микций с 14 до 8 раз в сутки, эпизодов НМ — с 4 до 1 раза в сутки; показатель порога абдоминального давления увеличился с 38 до 59 см; H2О, средний объем потери мочи уменьшился с 52 до 8 мл. При анализе данных миографии получены следующие результаты: процент правильной работы мышцами тазового дна при первом сеансе составил 60,1% + 10,2%, при 8-м сеансе — 73% + 8,7%, а к 15-му занятию этот показатель равнялся 82,8% + 7,3% (р < 0,05). При анализе полученных клинических данных стало очевидным влияние терапии БОС как на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, так и на состояние тазового дна.

Перспективность терапии БОС заключается не только в ее высокой эффективности и отсутствии побочных эффектов, но и в возможности проведения терапии в домашних условиях с использованием индивидуальных портативных приборов. БОС остается методом выбора для пациенток с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, когда другие виды лечения, в том числе медикаментозный, не могут быть применены [5].

Электрическая стимуляция (ЭС) также является эффективным методом лечения ГМП. Она применяется с целью снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличения его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током [6]. Электрод вводят либо во влагалище, либо в прямую кишку, возможно использование наружных накладных электродов. Электрические импульсы подаются непрерывно или периодически. Точками приложения являются: уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга. В последнее время популярным методом является тибиальная ЭС. Стимуляция афферентных волокон соматической периферической нервной системы, входящих в состав нервных стволов, вызывает торможение парасимпатической активности тазового нерва и увеличение симпатической активности надчревного нерва, в результате чего снижается сократительная активность детрузора.

При выраженной нейрогенной гиперактивности детрузора ЭС производится путем хирургической имплантации системы для ЭС переднего сакрального корешка S3. Побочными действиями могут быть неприятные ощущения во время процедуры, болевые реакции и ощущение неудобства [7].

Медикаментозная терапия, как и поведенческая, является одним из самых распространенных методов лечения ГМП. Такая терапия направлена на устранение беспокоящих симптомов и улучшение уродинамических показателей, т. е. снижение активности детрузора, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Центральными мишенями терапии являются зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а периферическими — мочевой пузырь, уретра, периферические нервы и ганглии. На данные «мишени» могут воздействовать следующие препараты:

• лекарственные средства, воздействующие на ионные каналы клеточных мембран;
• антимускариновые/антихолинергические препараты, в том числе двойного миотропного спазмолитического действия;
• антиадренергические;
• трициклические антидепрессанты;
• ингибиторы синтеза простагландинов;
• аналоги вазопрессина;
• афферентные ингибиторы.

Одна из современных классификаций лекарственных средств, снижающих симптомы ГМП, предлагает разделение таких препаратов на четыре типа [8]:

1-й тип — препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (М-холинолитики, a1-адреноблокаторы);

2-й тип — препараты, повышающие ингибирующий контроль, полисинаптические ингибиторы (антидепрессанты);

3-й тип — препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (токсины);

4-й тип — препараты, снижающие мочеобразование (например, аналоги вазопрессина).

М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, троспиум) признаны одними из наиболее эффективных средств, использующихся для лечения ГМП. Накоплен большой опыт их применения, а безопасность и эффективность оценена в ходе множества сравнительных, плацебо-контролируемых мультицентровых исследований. Используются селективные М-холиноблокаторы. Препарат атропин, не являющийся селективным, в настоящее время применяется редко из-за выраженного системного действия (только введение путем электрофореза).

Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по ГМП и императивному недержанию мочи предлагают М-холиноблокаторы в качестве первой линии терапии, а по оценке с точки зрения доказательности препараты этой группы относят к категории «А» (высокая степень доказательности). В России лекарственными средствами группы М-холиноблокаторов, разрешенными к применению и широко назначаемыми, являются оксибутинин, толтеродин, троспиум (неретардированные формы). Изучены аспекты безопасности и эффективности данных лекарственных средств в различных группах больных.

Основной тенденцией, характеризующей современный подход к применению оксибутинина (дриптан, оксибутин), является изменение дозировки и режима дозирования с целью снижения количества побочных эффектов. Препарат с успехом применяется в дозе 3 мг/сут, предлагается схема приема оксибутинина в дозе 5 мг/сут, в случае хорошей переносимости с последующим увеличением на 2,5 мг каждые 2 нед до достижения клинического эффекта. С целью достижения максимальной эффективности и улучшения переносимости рекомендуется внутрипузырное или трансдермальное применение оксибутинина. Проводятся клинические исследования эффективности и безопасности оксибутинина замедленного высвобождения, который при равной эффективности демонстрирует более благоприятный профиль безопасности.

Последние клинические исследования, посвященные препарату толтеродину (детрузитол), подтвердили его высокую клиническую эффективность при симптомах ГМП. Препарат применяется в стандартной дозировке 2 мг 2 раза в день. Многообещающей можно признать и практику применения толтеродина замедленного высвобождения, который также имеет более высокую эффективность в отношении учащения мочеиспускания и императивного недержания мочи по сравнению со стандартными неретардированными формами препарата.

Особого внимания заслуживает также троспиум (спазмекс), который, являясь четвертичным аммониевым соединением, при хорошей клинической эффективности не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Так, в ходе исследования на добровольцах, отличные от группы плацебо побочные эффекты проявлялись лишь при дозировках, превышающих 180 мг, что как минимум в 4 раза превосходит стандартное дозирование (H. P. Breuel, S. Bondy). Проведенное нами сравнительное исследование двух дозировок троспиума хлорида (спазмекс, PRO. MED. CS, Praha) — 15 мг/сут и 45 мг/сут показало, что на фоне преобладающей эффективности дозы 45 мг/сут, частота побочных эффектов была сравнимой, а побочные эффекты со стороны ЦНС отсутствовали.

Помимо известных М-холинолитиков, на европейском рынке появляются современные селективные препараты, не так давно прошедшие крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования. В их числе — солифенацин, который эффективно снижает количество эпизодов ургентного недержания мочи и частоту мочеиспусканий. Доказана высокая эффективность и безопасность препарата (дозировка: 5, 10, 20 мг 1 раз в день). Отмечен минимальный процент выбывания из исследования по причине побочных эффектов. Исследования также показали хорошие фармакокинетические и фармакодинамические параметры этого средства на фоне высокого профиля безопасности при применении 1 раз в день. Фармакокинетика солифенацина при приеме пищи не изменяется.

При ГМП с успехом также могут использоваться препараты, воздействующие на симпатические рецепторы. Известно, что α1-адреноблокаторы: тамсулозин (омник), теразозин (корнам, сетегис, хайтрин), доксазозин (зоксон, камирен, кардура), альфузозин (дальфаз) — снижают симптоматику при расстройствах мочеиспускания, связанных с наличием гиперплазии предстательной железы у мужчин, оказывают влияние на гиперактивность детрузора, возникающую на фоне инфравезикальной обструкции. В ходе открытого проспективного исследования (S. Serels,1998) был проведен сравнительный анализ эффективности α1-блокатора и холинолитика у женщин. Была показана высокая эффективность применения α1-адреноблокатора при симптомах «императивности». Препараты данной группы могут применяться для лечения симптомов ГМП как у мужчин, так и у женщин, особенно в случаях возникновения симптомов ГМП на фоне уродинамически подтвержденной функциональной инфравезикальной обструкции (ИВО). Полученные данные (А. В. Сивков, 2001; Д. Ю. Пушкарь, 2002) говорят о достоверной эффективности α1-адреноблокаторов при симптомах ГМП у женщин на фоне функциональной ИВО. Так, в группе наблюдения частота мочеиспусканий в сутки снизилась на 25–30%, а ночная поллакиурия — на 50%. Назначение α1-блокаторов проводится с учетом вазоактивности. У пациенток молодого возраста препаратом выбора является тамсулозин (0,4 мг/сут). При назначении вазоактивных α1-блокаторов необходимо титрование дозы.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) обладают центральным и периферическим антихолинергическим и α-адренергическим действием, а также тормозящим влиянием на ЦНС. Они эффективны при пероральном применении (150 мг/сут) у пациенток пожилого возраста с симптомами ГМП. К группе антидепрессантов относится и дулоксетин — комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он воздействует на центры контроля мочеиспускания в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (ядра Онуфа). В этих ядрах осуществляется интеграция активности сфинктера и мочевого пузыря. При ингибировании норадреналина повышается тонус сфинктера, а при блокаде серотонина снижается активность мочевого пузыря. В настоящее время рассматривается возможность применения препарата при стрессовых недержаниях мочи. Вывод о целесообразности его использования при гиперактивном мочевом пузыре можно будет сделать лишь по окончании широкомасштабных клинических исследований.

В последние годы возник интерес к применению токсинов при ГМП. Токсин ботулина (торговые названия botox, dysport), используемый в эстетической медицине, способен нормализовать тонус мышцы путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервного окончания. Показаниями к его применению являются сфинктерные дисфункции и нейрогенная гиперактивность детрузора. Токсин назначается в виде внутрипузырных инъекций (в среднем 30 точек) под цистоскопическим контролем. Противопоказаниями считаются инфекция мочевых путей и гиперчувствительность к препарату, хотя лишь у 2% пациентов образуются антитела к ботулотоксину.

Аналоги вазопрессина (4-й тип лекарственных средств), такие, как десмопрессин (минирин, эмосинт), имеют весьма ограниченную область применения. Основным показанием к их назначению остается смещение диуреза в сторону ночных часов (никтурия) и связанные с ним нарушения мочеиспускания. В настоящий момент проводится исследование по использованию аналогов вазопрессина для коррекции императивного недержания мочи.

В лечении женщин старшей возрастной группы с ГМП определенное место занимает заместительная гормональная терапия. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе женщины в виде атрофии влагалища, снижения тонуса сфинктеров и повышения чувствительности мочевого пузыря [9]. Однако многие из положительных эффектов эстрогенотерапии, за исключением воздействия на признаки остеопороза, до настоящего времени недостаточно аргументированы, а мнения по этому поводу следует признать противоречивыми [10]. Эффективность эстрогенотерапии в лечении ГМП можно считать спорной. Исследователи отстаивают целесообразность проведения исследований в соответствии с принципами доказательной медицины и качественной клинической практики.

При выборе метода медикаментозного лечения ГМП необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения, способность и возможность пациентки следовать назначениям врача. Это поможет осуществить правильный подбор препарата и обеспечить высокую эффективность лечения.

После подбора адекватной и эффективной терапии ГМП требуется последующее диспансерное наблюдение и контрольные обследования с интервалами в 3–6 мес.

В. В. Ромих
И. А. Аполихина, кандидат медицинских наук
В. М. Андикян
НЦАГиП РАМН, ММА имени И. М. Сеченова, НИИ урологии, Москва

Литература

1. Janssen C. C., Lagro-Janssen A. L., Felling A. J. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment // BJU. Int. — 2001. — Vol. 87. — N 3. — P. 201–206.
2. Hay-Smith E., Вo К., Berghmans L. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) // Oxford: The Cochrane Library, 2001.
3. Herbison P., Plevnik S., Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Vol. 2. — CD002114.
4. Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress Incontinence // Harefuah. — 1999. — Vol. 136. — N 8. — P. 593–596.
5. Wang A. C. Bladder-sphincter biofeedback as treatment of detrusor instability in women who failed to respond to oxybutynin // Yi. Xue. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 23. — N 10. — P. 590–599.
6. Appell R.A. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence // Urology. — 1998. — Vol. 51. — 2A Suppl. — P. 24–26.
7. Bosch R., Groen J., Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of cronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis //J. Urol. — 1995. — Vol. 154, N2. — PP. 504–507.
8. Lai H., Boone T., Appell R. Selecting a medical therapy for overactive bladder. Reviews in urology, 2002; 4 (4): 28–37.
9. Grady D., Brown J.S., Vittinghoff E. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 116–120.
10. Kuchel G.A., Tannenbaum C., Greenspan S.L., Resnick N.M. Can variability in the hormonal status of elderly women assist in the decision to administer estrogens? // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2001. — Vol. 10. — N 2. — P. 109–116.

Дата публикации 7 октября 2023Обновлено 27 ноября 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Нейрогенный мочевой пузырь, или нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП; Neurogenic lower urinary tract dysfunction) — это собирательный термин, который обозначает нарушение нервной регуляции работы мочевого пузыря. При этом мочеиспускание может быть затруднено или полностью отсутствовать либо возникает недержание мочи.

Обычно «нейрогенный мочевым пузырём» называют нарушение регуляции работы мочевого пузыря на уровне главного центра — головного мозга. Однако для полноты картины мы рассмотрим и другие уровни. Ведь зачастую на практике под нейрогенным мочевым пузырём подразумевают нейрогенную дисфункцию нижних мочевыводящих путей в целом. В англоязычной литературе эти термины являются синонимами.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Распространённость

Официальной статистики по этому заболеванию нет ни в нашей стране, ни за рубежом, так как сложно посчитать количество людей с НДНПМ среди неоднородной группы пациентов с урологическими, неврологическими и травматологическими заболеваниями. Согласно аналитическому обзору, в 2020 году приблизительное количество всех больных нейрогенным мочевым пузырём в России составляло не менее 1,5 млн человек. Из них около 140–180 тыс. — люди с травмами спинного мозга, 60–130 тыс. — с рассеянным склерозом, 78–151 тыс. — с болезнью Паркинсона, 150–370 тыс. — после инсультов. Примерно у четверти больных с сахарным диабетом (а их в РФ около 4,5 млн человек) нарушена регуляция мочевого пузыря из-за вегетативной полинейропатии ^[1].

Что касается врождённых аномалий, то, по статистике, из 10 000 новорождённых у 3–4 есть пороки развития спинного мозга, у 80–96 % из них нарушена работа мочевого пузыря ^[1][13].

Причины НДНМП

Причины нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей условно разделяют на три группы в зависимости от того, какой уровень нервной регуляции поражён:

1. Поражения нервной системы выше моста головного мозга. Может произойти из-за повреждения верхней лобной извилины при гидроцефалии нормального давления, рассеянном склерозе, инсульте, опухоли, черепно-мозговой травме, деменции. Сюда же относится поражение базальных ганглиев (при болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии) и гипоталамуса, врождённые нарушения строения нервной системы: дефект закрытия позвоночного столба (spina bifida), атрезия крестца или врождённое органическое поражение головного мозга, симптомом которого является ДЦП ^[5][6].
2. Поражение спинного мозга выше крестца. Развивается на фоне травмы позвоночника выше крестцового отдела, при инсульте, воспалении, демиелинизации или опухоли спинного мозга.
3. Поражение спинного мозга на уровне крестца (так называемый конский хвост). Связано с выпадением грыжи межпозвонкового диска, спиной бифида, нейросифилисом (спинной сухоткой) и другими инфекциями спинного мозга. Также к этой группе относят поражение периферических нервов, идущих от спинного мозга к мочевому пузырю: опухоли, диабетические полинейропатии, поражение тазового сплетения или нерва во время операции или при переломе костей таза ^[4][9].

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря

Пациенты с НДНМП жалуются либо на полное отсутствие мочеиспускания, либо на затруднённое мочеиспускание, либо на недержание мочи. Другие жалобы зависят от фазы мочеиспускания, которая страдает. Так, может быть нарушена фаза накопления мочи, опорожнения мочевого пузыря или обе эти фазы сразу. Какая из фаз будет дефектной, зависит от области поражения нервной системы. Рассмотрим эти области подробнее.

Для поражения нервной системы выше моста головного мозга характерны трудности в накоплении мочи (фаза опорожнения при этом не страдает):

• незамедлительное непроизвольное мочеиспускание даже при минимальных позывах (императивное мочеиспускание);
• учащённое мочеиспускание или недержание при обычном суточном объёме мочи;
• отсутствие остаточной мочи — жидкости, которая в норме остаётся в мочевом пузыре после мочеиспускания (у взрослых это 50 мл) ^[2][9]; определяется с помощью УЗИ мочевого пузыря.

При поражении на уровне спинного мозга выше крестца появляются как симптомы нарушения накопления мочи, так и трудности с опорожнением мочевого пузыря (дефектные фазы и накопления мочи, и опорожнения мочевого пузыря):

• прерывистое мочеиспускание;
• большое количество остаточной мочи;
• учащённое мочеиспускание с недержанием мочи или её задержкой ^[2][9].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Крестец

При поражении на уровне крестца и ниже нарушается опорожнение мочи (фаза накопления при этом в норме):

• контролируемое мочеиспускание затруднено или отсутствует;
• большое количество остаточной мочи сразу после мочеиспускания;
• недержание от переполнения мочевого пузыря;
• непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом усилии, чихании и/или кашле ^[2][9].

Также при проблемах с мочеиспусканием или мочевыделением могут возникать сопутствующие симптомы: эректильная дисфункция, запоры и нарушение болевой чувствительности в области промежности. Об этих нарушениях нужно обязательно рассказать врачу ^[2].

Все жалобы у пациентов с когнитивным снижением (проблемами с памятью, вниманием и т. п.) или психическими заболеваниями следует подтверждать инструментальными исследованиями ^[2].

Патогенез нейрогенного мочевого пузыря

Для нормального мочеиспускания необходима сбалансированная работа:

• вегетативной, или автономной, нервной системы (не зависящей от воли человека);
• соматической нервной системы (подвластной сознанию);
• мышц тазового дна.

В норме наполнение мочевого пузыря стимулирует рецепторы растяжения мышц, которые находятся в стенке мочевого пузыря. Возбуждённые рецепторы отправляют импульсы по периферическим нервам крестцового нервного сплетения в спинной мозг, а тот передаёт сигнал в чувствительную кору полушарий, где осознаётся необходимость мочеиспускания.

Работа наружного сфинктера мочевого пузыря регулируется сознанием (соматической нервной системой). Обычно он находится в сокращённом состоянии, пока человек не захочет помочиться ^[10]. Когда решение принято, произвольные сигналы в двигательной коре инициируют мочеиспускание. Для этого импульсы передаются в центр мочеиспускания, находящийся под большими полушариями в варолиевом мосту головного мозга.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Варолиев мост

Затем варолиев мост передаёт сигнал в крестцовый отдел спинного мозга, в систему, непосредственно выпускающую мочу из мочевого пузыря. При этом одновременно сокращаются гладкие мышцы мочевого пузыря, расслабляется его внутренний и наружный сфинктер, а также мышцы тазового дна ^[10]. Остановимся подробнее на этой системе.

Система, выпускающая мочу из мочевого пузыря, состоит из детрузора (мышц стенок мочевого пузыря), уретры, внутреннего и наружного сфинктера мочевого пузыря. Управляет этой системой, как говорилось выше, головной и спинной мозг, а также вегетативная нервная система, которая делится на симпатическую и парасимпатическую.

Альфа- и бета-адренорецепторы симпатического отдела вегетативной нервной системы под воздействием норадреналина обеспечивают накопление мочи в мочевом пузыре. Холинергические рецепторы парасимпатической нервной системы через ацетилхолин инициируют эвакуацию содержимого мочевого пузыря ^[10].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Иннервация мочевого пузыря

Если говорить конкретно об иннервации, т. е. связи с центральной нервной системой, участков мочевого пузыря, то следует отметить:

• Детрузор при активации парасимпатической нервной системы вызывает сокращение мочевого пузыря. Симпатическая нервная система, наоборот, расслабляет его и позволяет накопить мочу.
• Внутренний сфинктер через симпатическую нервную систему сокращает выходное отверстие мочевого пузыря. Связи с парасимпатической системой у него нет.
• Наружный сфинктер под контролем воли человека расслабляется через соматическую (ответственную за произвольные движения) и парасимпатическую систему. Симпатической иннервации у него нет ^[3].

От того, какое звено нарушено, зависит вид патологии мочевого пузыря и жалобы пациента.

Классификация и стадии развития нейрогенного мочевого пузыря

Осложнения нейрогенного мочевого пузыря

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Если симптомы появились впервые в жизни, то в первую очередь стоит обратиться к врачу-урологу или нейроурологу. При инсультах, травмах спинного мозга в прошлом и подозрении на неврологические заболевания следует начать с консультации невролога.

Сбор жалоб и осмотр

На приёме врач уточнит, на что жалуется пациент и предложит заполнить специальные опросники (IPSS, LISS, Medsen, Боярского).

Также доктор проведёт осмотр области промежности, чтобы определить поверхностную чувствительность кожи этой зоны с обеих сторон. Кроме того, при подозрении на НДНМП проводится проверка следующих рефлексов:

• бульбокавернозного (реакции, которая возникает при механической стимуляции уретры или влагалища и проявляется напряжением влагалища или полового члена);
• кремастерного (возникает при лёгком прикосновении к внутренней поверхности бедра, вызывает поднятие мошонки у мужчин за счёт сокращения кремастеровой мышцы);
• анального;
• коленного;
• лодыжечного;
• подошвенного ^[4].

Снижение этих рефлексов говорит о поражении нервных волокон выше или на уровне крестца.

Также проводится ректальный и вагинальный осмотр мышц тазового дна. У женщин, чтобы выявить опущение мышц влагалища, проводится гинекологическое обследование.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется сдать общие анализы крови, мочи и биохимический анализ мочи с определением общего белка, альбумина, мочевины, креатинина и электролитов.

При наличии боли, повышенной температуры и крови в моче рекомендуется выполнить дополнительные обследования: микробиологическое исследование средней порции мочи и бакпосев мочи. Но важно понимать, что при проведении предварительной катетеризации мочевого пузыря в моче может появиться бактерии и кровь, поэтому результаты анализов могут быть ложными.

Также может проводиться исследование секрета предстательной железы на предмет воспаления.

Инструментальная диагностика

Для объективной оценки нарушения проведения нервного импульса выполняется:

• Электромиография мышц тазового дна, уретрального и/или анального сфинктера.
• Исследование проводимости по срамному нерву (нерву, который проходит через тазовую область). Выполняется электронейромиографом или электромиографом.
• Определение латентного периода бульбокавернозного и анального рефлекса (т. е. временного интервала между стимуляцией соответствующих областей и появлением рефлекторной реакции).
• Определение вызванных потенциалов со срамного нерва ^[12]. Это исследование позволяет оценить скорость распространения стимула по срамному нерву от клитора/члена к головному мозгу.

Также необходимо оценить общее состояние мочевой системы. Для этого проводится УЗИ почек, предстательной железы и мочевого пузыря, оценивается объём остаточной мочи.

К другим возможным инструментальным методам диагностики этой патологии можно отнести электромиографию тазовых мышц, МРТ таза, крестцового сплетения, спинного мозга и вещества головного мозга.

Специальным методом при подозрении на НДНМП является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Его проводят вне острого воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях. Метод позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и уретры в фазе накопления, хранения и опорожнения мочи.

КУДИ может состоять из одного или нескольких этапов:

• Урофлоуметрия — исследование, при котором пациент при позыве к мочеиспусканию производит его в специально оборудованный унитаз с датчиками. Датчики считывают информацию о времени мочеиспускания, его средней и максимальной скорости, времени достижения максимального потока, объёме выделяемой мочи (норма 150–400 мл). Далее данные визуализируются с помощью графической кривой. Остаточный объём мочи считается по УЗИ мочевого пузыря после мочеиспускания.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Урофлоуметрия

• Цистометрия — мочевой пузырь с помощью катетера наполняют тёплым физиологическим раствором, а затем определяют тонус мышц стенок мочевого пузыря и создаваемое этим тонусом давление. Метод позволяет выявить непроизвольное сокращение мышц в фазу накопления. Для этого давление измеряют в начале исследования, при первом и наиболее сильном позыве к мочеиспусканию, а также измеряют ургентное давление (когда сдержать поток мочи уже невозможно). Кроме того, определяется максимальная вместимость мочевого пузыря. Нормальным является равномерное нарастание давления в пузыре по мере его заполнения, но не резкое повышение. Давление может резко повышаться при гиперактивности детрузора, что ведёт к непроизвольному выделению жидкости, введённой в мочевой пузырь, — подобное состояние трактуется как императивная форма недержания при гиперактивном детрузоре.
• Профилометрия — проводится после цистометрии и позволяет оценить работу и стабильность сфинктера уретры и наличие стрессового недержания мочи. Для этого измеряется давление в мочевыводящем канале в разных его частях. При профилометрии вводится тонкий катетер, такой же катетер вводится и в прямую кишку. Во время исследования мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью. Когда он наполнится, пациента попросят его опорожнить. Именно это исследование позволяет выявить главную причину недержания мочи или затруднения мочеиспускания. Также этот метод позволяет определить общую и функциональную длину уретры и максимальные показатели давления внутри уретры ^[4].

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Назначение лекарств зависит от вида НДНМП. Обычно консервативное лечение сочетается с другими видами немедикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение

Пациентам с «вялыми» мышцами мочевого пузыря ранее широко назначались ингибиторы холинэстеразы (Дистигмина бромид, Пиридостигмина бромид, Прозерин, Галантамин). В теории повышение концентрации нейромедиатора ацетилхолина вызывает позывы и облегчает начало мочеиспускания, в результате уменьшается объём остаточной мочи. Однако последние клинические рекомендации не рекомендуют широко назначать эти лекарства, так как их эффективность не доказана ^[7] и результаты могут быть непредсказуемыми ^[8].

Чтобы подавить чрезмерную сократительную активность мышц мочевого пузыря, в первую очередь используют антихолинергические средства, или М-холиноблокаторы (Солифенацин, Троспий, Оксибутинин, Толтеродин, Фезотеродин) ^[2]. Оксибутинин проникает через гематоэнцефалический барьер — барьер между кровотоком и головным мозгом, что нужно учитывать у пациентов с когнитивным дефицитом (дефицит может прогрессировать).

Препараты второй линии — альфа-1-адреноблокаторы (Тамсулозин, Силодозин) ^[2]. Их следует с осторожностью применять у пациентов с нестабильным уровнем артериального давления (как при гипертонии, так и при гипотонии). Эффект наступает через 3–4 дня после начала приёма — благодаря расслаблению шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры облегчается начало мочеиспускания и уменьшается объём остаточной мочи.

Также, чтобы подавить чрезмерную сократительную активность, в мышцы мочевого пузыря под контролем уретроскопа вводят 200 ЕД ботулотоксина. Эту процедуру называют «внутридетрузорной инъекцией ботулинического токсина».

Картинка с сайта: probolezny.ru

Внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина

Она назначается, если консервативное лечение не помогает ^[2].

В дополнение к традиционным лекарствам, которые нацелены на рецепторы в мышцах уретры или мочевого пузыря, разрабатываются и новые методы лечения этого класса заболеваний, направленные на чувствительные нервные клетки, двигательные нервные окончания, уротелиальные клетки и отделы центральной нервной системы ^[11].

Приёмы для искусственной стимуляции

Приём Креде (надавливание на брюшную стенку выше мочевого пузыря) относят к методам искусственной рефлекторной стимуляции начала опорожнения мочевого пузыря.

Кроме приёма Креде, к ним относятся:

• надавливание на мочевой пузырь (в отличие от приёма Креде, точка надавливания другая);
• приём Вальсальвы;
• мочеиспускание после постукивания по лонной кости.

Подобные методы могут быть применены в крайних случаях из-за осложнений — недостаточность работы мышц тазового дна может прогрессировать, что усилит стрессовое недержание мочи. Триггерный рефлекс (постукивания по лонной кости) может вызвать автономную дизрефлексию. При использовании этих методов необходим строгий контроль за уродинамикой.

Немедикаментозное лечение

К ним относится электромагнитная и электрическая стимуляция срамного и тибиального нерва, гимнастика для укрепления мышц тазового дна ^[2]. Эти методы дополняют вышеописанное медикаментозное лечение.

Другие методы лечения

В некоторых случаях (чаще при очаговых поражения спинного или головного мозга) понадобится дренирование мочевого пузыря при помощи постоянного катетера Фалея, эпицистостомы или периодической катетеризации с использованием одноразовых катетеров. Последний способ снижает риск осложнений со стороны почек.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Катетеризация мочевого пузыря

При стрессовом нейрогенном недержании мочи у женщин активно используют субуретральный слинг ^[2], а у мужчин — имплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря. Субуретральный слинг — это небольшая лента из мягкой сетки, которую вводят внутрь тела для изменения положения уретры и поддержки окружающих мышц.

К другим хирургическим методам относят рассечение урогенитального сфинктера и аугментацию мочевого пузыря ^[2]. В ходе аугментации создаётся дополнительная ёмкость пузыря, часто путём добавления части другого тканевого или синтетического материала. Это позволяет увеличить способность мочевого пузыря вмещать мочу и улучшить функцию мочеиспускания.

Прогноз. Профилактика