Эглонил при панических атаках отзывы

Что будет, если не лечить паническое расстройство?

Что такое паническая атака?

Панические атаки (прежнее название — симпато-адреналовые вегетативные кризы, или психовегетативный синдром) – это результат резкого выброса в кровь особых веществ — катехоламинов, производимых эндокринными железами – надпочечниками. Основной из катехоламинов – адреналин — широко известен, как «гормон страха». Поэтому панической атаке почти всегда сопутствует страх.

Если самому здоровому, крепкому, уравновешенному и флегматично настроенному человеку ввести шприцом адреналин, то у него разовьются симптомы типичной панической атаки. Накатит волна страха, будет «выскакивать из груди» сердце, «бить дрожь». Бросит в пот, возникнет резкая слабость, тяжесть или жжение в грудной клетке, ощущение внезапного жара или холода. Перехватит дыхание, «подпрыгнет» давление, похолодеют или онемеют конечности, ноги станут «ватными», затуманится голова. Могут ощущаться тошнота, головокружение, чувство неустойчивости, шаткости, нереальности, ненатуральности происходящего. Возможно — потребность опорожнить мочевой пузырь и кишечник. То же самое произойдет при любом внезапном испуге — взорвалась петарда, выскочила собака, чуть не попал в ДТП, просто пошутили, неожиданно схватив сзади за плечи.

Таким образом, все, что происходит с телом при панической атаке, является нормальной, естественной, физиологической, здоровой реакцией организма на страх. Вся «патология» и «ненормальность» панического расстройства состоит только в одном – страх возникает по самому незначительному поводу или вообще без повода. Как говорится, на ровном месте или даже ночью во сне. Естественно, что первой в таком случае приходит мысль о серьезном заболевании.

Какой страх переживается при панической атаке? 

Состояние «вегетативной бури», или «вегетативного шторма» (так еще называют происходящее с организмом при панической атаке) настолько пугает человека, что ассоциируется с умиранием.

Страх смерти

Страх смерти, или танатофобия – это самый распространенный вид страха, сопровождающего панические атаки.

Кажущаяся конкретная «причина для смерти» не у всех одинакова. Тот, кто фиксирует внимание на тяжести и боли в груди, сердцебиении и повышении артериального давления, боится умереть от сердечного приступа. Кто испытывает распирание, пульсации, приливы жара в голове, тот ощущает угрозу инсульта. Кто страдает от чувства нехватки воздуха, неполноты вдоха, комка в горле, напряжения мышц шеи, тот боится смерти от удушья в результате астматического приступа или пневмонии, вызванной, например, коронавирусом. У кого больше выражены дурнота, тошнота и головокружение, тот боится падения в обморок, потери сознания на виду у окружающих (от этого и бывает агорафобия) или состояния беспомощности.

Повторяющиеся панические атаки часто вызывают страх перед каким-то скрытым заболеванием. Чаще — кардиологическим, но не редко и онкологическим. Поэтому паническое расстройство, не будучи своевременно излеченным, довольно быстро «обрастает» дополнительными навязчивыми тревожными переживаниями – фобиями. В частности, кардиофобией, онкофобией, агорафобией, клаустрофобией, мизофобией. В 2020-2021 помимо вирусной пандемии буквально «бушевали» ковидофобия и вакцинофобия.

Страх потери контроля и/или сумасшествия

Вторым по распространенности содержанием страха при панической атаке является страх потери контроля над поведением, психического заболевания, сумасшествия, шизофрении, эпилепсии и пр. Этот страх носит название лиссофобии. Он наиболее выражен у тех, кто во время панического приступа остро переживает дурноту, пустоту, неясность, нереальность, ненатуральность, происходящего. Так проявляется небезызвестный синдром деперсонализации-дереализации. Также лиссофобия характерна для тех, кто еще до развития панических приступов длительное время страдал от других невротических расстройств. Например, депрессии, тревоги, навязчивостей, бессонницы. Или для тех, у кого возникли опасения, что панические атаки могут быть признаком утяжеления «психического заболевания», его «перехода» в шизофрению. Наконец, поводом для лиссофобии может быть ранее пережитый пугающий опыт контактов с душевнобольными людьми.

Лиссофобия обычно проявляется:

• Страхом потери контроля и совершением какого-либо социально неприемлемого действия. Чаще всего — агрессии, предпринятой в отношении себя или окружающих. Так человек с паническим расстройством может опасаться непроизвольно как бы «невзначай» совершить суицид. Из-за этого он боится подходить к открытому окну, брать в руки острые предметы Или стоять на железнодорожной платформе и даже переходить через улицу. Нередко встречается и страх «стать маньяком», формирующийся из внушающий страх мысли — «ведь кто-то же им становится».

• Страхом перед развитием тяжелого физического заболевания  недееспособности, инвалидности, помещением в психиатрическую больницу или интернат для «психохроников». Очевидно, именно эту фобию поэтически озвучил Пушкин — «Не дай нам Бог сойти с ума, уж, лучше посох и сума».
  

Подробнее о фобиях — «Фобии: Как преодолеть страшную привычку?»

Что происходит при панической атаке? 

Ни с какой психической или соматической патологией классические панические атаки никак не связаны. При паническом приступе выходит из равновесия вегетативная нервная система – больше ничего. В нестабильном состоянии даже очень незначительное эмоциональное переживание (например, любая тревожная мысль или просто воспоминание о пережитой ранее панической атаке) вызывает интенсивный выброс катехоламинов (адреналина) и выраженную вегетативную реакцию на этот выброс. Это все. И никакой структурной патологии.

Как уже говорилось, данную вегетативную реакцию называют по-разному: вегетативным ответом, вегетативным кризом, «вегетативной бурей» или «штормом», вегетативным сбоем, вегетативной нестабильностью, вегетативным неврозом, вегетососудистой дистонией (ВСД). Именно комплекс вегетативных симптомов ассоциируется у пациента с тяжелым физическим расстройством. Чтобы понять, почему организм оказывается в таком состоянии, нужно хотя бы минимально представлять, что такое вегетативная нервная система.

Система распространения тревоги

У всех животных, в том числе, у человека функционируют две нервных системы. Одна из них управляет мускулатурой и движениями тела. Вторая – всем остальным. Это и есть вегетативная нервная система (на медицинском сленге – «вегетатика»). Вегетативный – в переводе с латыни означает «растительный», вегетатика – «растительность». Соответственно, вегетативная нервная система, подобно ветвистому растению, «опутывает» весь организм, отвечая за мириады функций – частоту сердцебиения, кровенаполнение больших и малых сосудов, тонус желчевыводящих протоков и мочеточников, слюно- и потоотделение, частоту и глубину дыхания, перистальтику желудочно-кишечного тракта, выработку гормонов, ферментов и многое другое.

При сильных эмоциональных переживаниях, длительном перенапряжении, гормональных изменениях и пр. у тревожных и впечатлительных личностей отделы мозга, генерирующие тревожные импульсы (миндалевидное тело, синее пятно) начинают «сигналить» об этом гипоталамусу. А тот, в свою очередь, гипофизу. Гипофиз передает «сигнал тревоги» коре надпочечников. И они выбрасывают в кровь такую «порцию» катехоламинов (проще говоря – адреналина), которая у обычного человека вырабатывается при внезапном стихийном бедствии, пожаре, финансовом крахе или известии о смерти близкого родственника. По причине переизбытка катехоламинов (адреналина) на психическом уровне переживается типичная паника, а на телесном –  вегетативные симптомы.

Вегетативная дисфункция

Поскольку вегетативная нервная система отвечает в организме, по сути, за все (в точности, как операционная система в компьютере), то и телесные ощущения при панической атаке могут быть практически любыми. Порой самыми необычными, причудливыми или имитирующими тяжелые заболевания. Например, распространяющиеся по телу и обжигающие «как кипяток» волны жара, леденящие приливы холода иди онемения. Ощущения стягивания, покалывания, распирания, сжатия в груди или животе. Боли, напряжение и скованность в спине или шее, тяжесть, жжение в груди, интенсивное потоотделение. Чувство препятствия для дыхания или глотания, комок в горле, тошнота, отрыжка, изжога, боли или спазмы в желудке. Тяжесть, пустота, дурнота в голове, разнообразные ощущения головокружения, неустойчивости, шаткости, обморочного состояния. Сильные колебания артериального давления, реакции со стороны кишечника и мочевого пузыря.

Все перечисленные и многие подобные им ощущения официально называются соматоформными симптомами. Состояние вегетативной нестабильности в целом — соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. В просторечии – вегетососудистой дистонией. Понятие «соматоформный» говорит само за себя. «По форме» симптом является как будто соматическим, телесным, указывающим на физическое заболевание, но это только по форме. По сути, это ничто иное, как реакция тела на любые чрезмерные эмоции. Причем не только негативные, но порой и позитивные. Однако чаще всего все же — на тревогу, волнение, беспокойство, страх, неизвестность, неопределенность. (Подробнее о соматоформных вегетативных дисфункциях — «Болезнь которой нет. Вегетососудистая дистония: суть, причины, лечение»).

Диагностика панического расстройства

Паническое расстройство, или эпизодическая пароксизмальная тревожность – это состояние, при котором панические атаки возникают эпизодически. Например, несколько раз в месяц. Возможно, чаще или реже, в зависимости от тяжести расстройства. И обязательно — непредсказуемо, неожиданно без связи с конкретной, внушающей страх ситуацией, иначе диагнозом будет фобическое расстройство. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паническое расстройство имеет диагностический шифр F41.0. И относится к группе «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств».

Таким образом, паническое расстройство является ничем иным, как вариантом тревожного невроза. Подозрение на него требует обращения к врачу-психотерапевту или психиатру. Подробнее об особенностях невротического реагирования — «Что такое невроз? или Как не провалится в эмоциональную яму?»)

Врачи других специальностей — невропатологи, кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи и др. (не говоря о психологах, не имеющих медицинского образования), как правило, не обладают достаточной компетенцией для лечения панического расстройства. Однако их консультации могут быть целесообразны перед обращением к психотерапевту для исключения возможной физической патологии, сопутствующей или скрывающейся за паническим расстройством.

Диагностические критерии панического расстройства

Стандартные диагностические критерии панического расстройства представлены ниже. Для установления такого диагноза панические атаки должны:

• Возникать повторно – несколько раз в течение 1 месяца. И непредсказуемо, то есть без видимой причины, вне связи с определенными ситуациями, обстоятельствами или объективной угрозой.

• Иметь внезапное начало и переживаться, как отдельные эпизоды интенсивного страха или дискомфорта.

• Проявляться симптомами, достигающими максимума в течение нескольких минут и длящимися, по меньшей мере, несколько минут.

• Разграничиваться периодами сравнительно свободными от тревожных симптомов, за исключением весьма характерной тревоги ожидания повторного приступа.

• Не быть связанными с физическим, органическим (неврологическим) или другим психическим заболеванием.

Иногда выделяют две степени панического расстройства. Умеренную — F41.00 — минимум 4 панические атаки за 4 недели наблюдения. И тяжелую — F41.01 — минимум 4 панические атаки в неделю за 4 недели наблюдения.

Что вызывает паническое расстройство? 

Есть факторы причинные, то есть делающие возможным и даже вероятным развитие панического расстройства когда-либо в жизни. И есть факторы провоцирующие, то есть вызывающие паническую атаку в конкретный момент времени.

Причинные факторы конституциональны

То есть связаны с физиологической, телесной основой человека. Можно сказать, что они генетически обусловлены и наследуемы. К ним относятся:

• Тревожность, неуверенность, склонность испытывать страх волнение, беспокойство по незначительным поводам.

• Эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость.

• Внушаемость, мнительность, сентиментальность, чрезмерная чувственная открытость.

• Эмотивность, то есть лабильность, неустойчивость, изменчивость, непостоянство эмоционального фона — «эмоциональные качели».

• Вегетативная реактивность, то есть высокая отзывчивость тела на эмоциональные переживания, проявляющаяся набором вегетативных симптомов – сердцебиением, головокружением, одышкой, тошнотой, потоотделением, дрожью, ощущениями жара, холода, онемения, боли и пр.

Нейротизм

Совокупность данных факторов, повышающих вероятность развития панического расстройства, впрочем, как и любого другого тревожного невроза, носит название нейротизма, или невротизма. Этот термин ввел в середине 20 века известный психолог Ганс Юрген Айзенк. Существуют данные генетических исследований, доказывающие, что нейротизм — это четко наследуемый параметр.  

Действительно, когда у человека развивается паническое расстройство, то всегда оказывается, что его отец или мать также проявляли тревожность, волнительность, боязливость, эмоциональную чувствительность, переживательность, впечатлительность, мнительность. Или их тревожность проявлялась в чрезмерном перфекционизме, гиперответственности, сверхконтроле, гиперопеке. Или им были свойственны склонность к фобиям и навязчивостям, постоянное беспокойство за состояние здоровья — ипохондричность — вечный поиск физических причин плохого самочувствия.

Тревожные особенности личности, особенно, у мужчин нередко маскируются алкоголизмом.

Наследование и научение

Однако трудно определить, в какой именно мере тревожность и явления нейротизма передаются с генами, а в какой ребенок учится тревожно реагировать, копируя, «отзеркаливая» поведение родителей. Повлиять на наследственный компонент повышенной тревожности, очевидно, нельзя ничем, кроме специально предназначенных для этой цели препаратов. Поведенческую же составляющую можно в той или иной мере корректировать методами когнитивно-бихевиоральной психотерапии.

Уже в детстве или молодости лицам с проявлениями нейротизма (педиатры говорят — невропатии) часто выставляется диагноз вегетососудистой (ВСД) или нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Это происходит при обращениях по поводу частых головных болей, головокружений, слабости, утомляемости, тревожности, эмоциональной неустойчивости, колебаний настроения, раздражительности, сложности концентрации внимания, нарушений сна и аппетита, подъемов или падений артериального давления. Также характерны, но не обязательны для тревожных натур анатомические особенности в виде пролапса митрального клапана, пониженной массы тела, астенического телосложения. У женщин часто бывает выражен предменструальный синдром.

Высокая личностная тревожность — главная причина панического расстройства

Таким образом, чем больше у человека проявлен нейротизм, чем выше его личностная тревожность и склонность переживать страх по минимальным поводам, тем вероятнее развитие панического расстройства. У типичных флегматиков и сангвиников панические атаки не возникают ни при каких обстоятельствах. А холеричные, меланхоличные, эмоционально впечатлительные, мнительные и боязливые натуры, наоборот, склонны переживать панику, как минимум, в каждой стрессовой ситуации.

По образному выражению самих пациентов, в состоянии выраженной тревоги они как будто «без кожи». И каждая мелочь действует на них чуть ли не как стихийное бедствие. В этом смысле они прямо противоположны тем, к кому относятся выражения – «толстокожий, ему все, как слону дробина», «хоть кол на голове теши», «как об стенку горохом». Эти люди, наоборот, не знают, что такое панические атаки, обычно требуя от тревожных пациентов невозможного. А именно —  «немедленно успокоиться», «прекратить паниковать», «взять себя в руки», «заняться делом», перестать «делать из мухи слона» «мотать людям нервы», «истерить» и т.д. и т.п.

Триггеры панических атак

Факторами провоцирующими первые панические атаки, могут быть любые эмоциональные стрессы. Например, абьюзивные отношения или разрыв личных отношений, уход супруга или супруги, беспокойство за детей, прерванная беременность, болезнь или смерть близкого родственника и даже любимой собаки. Также, конечно, рабочие конфликты, невыполнимые требования начальства, финансовая задолженность и пр. В не меньшей степени паническую атаку может спровоцировать стресс сугубо физического характера.

Первая паническая атака обычно случается:

• при пищевом или любом другом отравлении;
• солнечном/тепловом ударе;
• при употребления больших количеств крепкого кофе/чая, энергетических напитков;
• при интенсивной физической или спортивной нагрузке особенно в сочетании с «энергетиками», стимулирующими биодобавками;
• на утро после «перебора» с алкоголем, смешивания разных его сортов, употребления некачественного спирта и т.п.;
• в результате «экспериментов» с марихуаной, амфетаминами, спайсами, ЛСД развиваются особенно тяжелые панические атаки с устойчивым к терапии синдромом деперсонализации-дереализации;
• при нарушении ритма сна-бодрствования, напряженной работе, сопровождающейся явным переутомлением, недосыпанием, «цейтнотами», «цугцвангами», высокой ответственностью;
• на фоне заболеваний, для лечения которых применялись интенсивные курсы антибактериальной и противовирусной терапии;
• при использовании гормональных препаратов, например контрацептивов, или при их резкой отмене;
• в послеродовом периоде, климаксе, во время выраженного предменструального синдрома.

Паническому расстройству практически всегда предшествует длительный (0,5 — 3 года) период постепенной невротизации. То есть нарастания тревожности, напряженности, измотанности, усталости, безнадежности, неопределённости, беспокойства.

Паническая атака особенно вероятна при стечении ряда стрессовых обстоятельств

Первая паническая атака наиболее вероятна в ситуации, когда эмоциональные и физические стрессовые факторы совпадают по времени. Например, переживанию за здоровье близкого сопутствует перегрузка на работе, недосыпание и алкоголизация. Или конфликт в семье возникает при смене часовых поясов на фоне приема гормонального или антибактериального препарата и при избыточном употреблении кофеина. 

Непосредственно же спровоцировать приступ у тревожной личности может практически любой стимул (триггер). Вроде сильного впечатления или эмоционального переживания, повышающих беспокойство до критического уровня. А также любой физический фактор, активирующий симпатический отдел вегетативной нервной системы. Проще говоря, приводящий к внезапному мощному выбросу адреналина.

У не тревожной личности типичное паническое расстройство, как правило, не развивается ни при каких обстоятельствах. Такие люди реагируют на чрезмерный стресс иначе — погружением в деятельность или уходом в себя, отчуждением, депрессией, гореванием, бессонницей, истерикой, алкоголизацией, наркотизацией, возбуждением, раздражением, агрессией.

С чем путают паническое расстройство? Какие диагнозы выставляются при паническом расстройстве формально или ошибочно?

(В данном разделе описаны регулярно встречающиеся, но, конечно же, не систематические случаи формального подхода или ошибок при диагностике и лечении панического расстройства.) 

Когда человек впервые в жизни переживает одну или несколько панических атак, он крайне редко способен сразу правильно оценить происходящее и обратиться к врачу-психотерапевту. В подавляющем большинстве случаев страх «гонит» его к врачам соматического профиля – терапевту, кардиологу, неврологу, гастроэнтерологу, эндокринологу.

Реально необходимый минимум обследований пациента без хронических заболеваний при появлении у него симптомов тревожно-вегетативного, в том числе, панического расстройства, включает общий терапевтический осмотр, клинический и биохимический анализ крови, исследование гормонов щитовидной железы, электрокардиограмму, при желании – МРТ головного мозга и надпочечников. При нормальных результатах пациент незамедлительно направляется к врачу-психотерапевту.

Однако, даже когда приходит понимание, что речь идет об обыкновенном тревожном неврозе, все равно, оказывается, что «к психиатру обращаться страшно». Вдруг «кто-то узнает», «поставят на учет», «лишат водительских прав», «положат в психбольницу» «подсадят на таблетки» и т.п. Лучше «попробовать полечиться» у невролога.

Однако ни невролог, ни, тем более, любой другой врач-интернист не имеют достаточной компетенции в лечении неврозов. Для убедительности можно заглянуть в официальный диагностический реестр. В действующую сейчас Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В ней диагноз «Паническое расстройство» (F41.0) включен в рубрику «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» (F40–F48). Они же, в свою очередь, относятся к классу V — «Психических расстройств и расстройств поведения» (F00–F99).

Паническое расстройство — сфера компетенции врача-психотерапевта или психиатра

Таким образом, паническое расстройство — это компетенция врачей-психотерапевтов и психиатров, в крайнем случае — клинических психологов. Никого больше. Лечить паническое расстройство у врачей других специальностей – это то же самое, что лечить язвенную болезнь желудка у кардиолога, а ишемическую болезнь сердца у гастроэнтеролога. Ни один здравомыслящий человек так поступать не будет. Да и врачи, видя пациента не своего профиля, в большинстве случаев незамедлительно направляют его к соответствующему специалисту. Так бывает, в большинстве случаев. Но, оказывается, не во всех.(Подробнее о выборе специалиста см. — «Как правильно лечить нервы? или Неужели невролог не всесилен?»)

В российской системе здравоохранения, рекомендуя консультацию психотерапевта или психиатра, врач рискует услышать возмущение вроде – «Я не сумасшедший, у меня с головой все в порядке, идите сами туда!» Если же обращение происходит еще и к платному специалисту, то зачастую складывается ситуация, в которой «терять клиента» нежелательно в принципе. И вот тут начинается самое «полное обследование» и «комплексное лечение»…

Для того, чтобы начать действовать, врач обязан поставить диагноз. И уже в соответствии с ним формулировать конкретные назначения. 

Паническое расстройство глазами кардиолога

Кардиолог, отмечая учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, повышенное потоотделение, жалобы на тяжесть, стеснение или жжение в грудной клетке и т.п. в лучшем случае «отделается» диагнозом вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии по гипертоническому типу или психовегетативным синдромом. Но также может «выставить» пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, функциональную аритмию, гипертоническую болезнь. Ведь очень легко принять паническую атаку, сопровождающуюся высоким подъемом артериального давления, за гипертонический криз. И, тем более, как минимум, «заподозрить» приступ стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС). Соответственно назначив комплекс дополнительных обследований – эхо-кардиографию, холтеровское мониторирование, коронарографию, велоэргометрию и пр.

Чем сложнее диагностическое исследование, тем больше в нем можно найти «зацепок» в пользу якобы требующей лечения сердечной патологии, особенно в ситуации, когда у пациента с тревожным неврозом «от страха глаза велики». Дальше начинается длительное и не эффективное лечение гипотензивными препаратами, бета-адреноблокаторами, статинами, антикогулянтами и т.п.

Паническое расстройство глазами невролога

Невролог/невропатолог зачастую сообщает, что причиной панического расстройства являются «сосуды» и назначает «сосудистые препараты». А также ноотропы, нейропротекторы и витамины группы «В» «для поддержания мозговой деятельности». Чаще всего одновременно до 5 препаратов. Типичные назначения – мексидол (нейрокс, мексиприм), пикамилон, актовегин, кортексин, пирацетам (ноотропил), фенибут (анвифен), фенотропил, мильгамма, нейромультивит, циннаризин, фезам, семакс, церетон. Диагнозы, обосновывающие такую терапию звучат довольно серьезно и у всех на слуху – «ишемическая атака», «острое (преходящее, временное) нарушение мозгового кровообращения, ОНМК», «хроническая ишемия сосудов головного мозга», «хроническая недостаточность мозгового кровообращения, ХНМК», «дисциркуляторная энцефалопатия, ДЭП», «вертебро-базилярная недостаточность».

Паническое расстройство и «сосудистая патология»

Совершенно очевидно, что сосуды всего тела и мозговые, в том числе, чутко реагируют на сопровождающий панические атаки выброс катехоламинов (адреналина). Их тонус резко меняется. Однако, причем тут «болезнь сосудов», «сосудистая патология»? Есть люди, которые при тревоге и смущении сильно краснеют согласно выражениям «покраснел от стыда», «стал красный как рак». Такое покраснение есть ничто иное, как сосудистая реакция, расширение поверхностных капилляров кожи. Будем лечить сосуды? Они не здоровы? В них проблема? Или все же обратим внимание на страх, и попытаемся избавить человека от его тревожности и беспокойства?

Паническая атака – аналогичная реакция вегетативной нервной системы. Лишь значительно более сильная и затрагивающая практически все системы и органы. При этом пациенты с паническим расстройством «неустанно» госпитализируются в неврологические стационары для проведения интенсивной сосудистой терапии. Получая, естественно, в лучшем случае лишь незначительное улучшение. И то обычно за счет того, что среди всех препаратов случайно попадаются те, которые действительно моментально, хотя и на непродолжительный срок снимают страх и успокаивают вегетатику. А именно транквилизаторы. Например, таблетка феназепама, алпразолама, клоназепама, лоразепама. Или инъекция диазепама (релиума, реланиума, седуксена) — как бы просто «на ночь, для сна».

Паническое расстройство и шейный остеохондроз или межреберная невралгия

Другой крайне распространенный неврологический диагноз, который выставляется вместо панического расстройства (что особенно характерно для провинциальных поликлиник) – это остеохондроз шейного отдела позвоночника. Или даже — межреберная невралгия.

Как это возможно? Очень просто. Невротичный пациент с паническим расстройством физически здоров, но выявить признаки остеохондроза позвоночника, «списав» на него приступы паники, можно практически у каждого человека старше 15 лет. Не понимающий, что с ним происходит, несчастный и при этом абсолютно здоровый паникер получает, наконец, успокаивающий его ответ. Оказывается, что это «не сердце», «не опухоль», «не шизофрения» и даже «не щитовидка». Ура! Это все от остеохондроза! Это всего лишь межреберная невралгия! Это «просто где-то там в шее или между ребрами защемляется нерв»! Все понятно – от этого не умирают и «е сходят с ума!

Вот только почему же симптомы шейного остеохондроза возникают не при неловком движении, не в неудобной позе, не при физической нагрузке и даже не тогда, когда «шею продует», а при нахлынувших тревожных мыслях, волнении, беспокойстве, разочаровании, недосыпании, усталости, эмоциональном или умственном перенапряжении, конфликте? Почему этих симптомов нет, когда внимание переключено от тела на текущую деятельность? Когда голова занята другими проблемами? Или обстоятельства располагают к положительным эмоциям и приятному время провождению? Почему симптомов нет, когда о них элементарно забываешь? А когда вспоминаешь, и проверяешь их наличие, то они — тут как тут. Если причина симптомов физическая, то почему возникают они при психическом, эмоциональном дискомфорте или просто при концентрации внимания на своем самочувствии? Увы, этот вопрос, очевидно «от радости», пациент уже не задает ни врачу, ни самому себе.

«Спасительный» диагноз

Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) при паническом расстройстве оказывает огромный психотерапевтический эффект. Человек успокаивается и… его состояние улучшается! В дальнейшем он может почувствовать себя еще немного лучше в результате множественных расслабляющих и отвлекающих процедур, назначаемых при остеохондрозе. Массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, поливитамины или, опять же, «комплексно поддерживающие нервную систему» сосудистые и ноотропные препараты порой оказывают просто восхитительный плацебо эффект. И особенно при внутривенных вливаниях! Причем не имеющих абсолютно никакого отношения к лечению панического расстройства. А раз так, значит, необходимо продолжать именно так и «лечиться»! И главное – не нужно идти к психиатру. Вот, только панические атаки полностью не проходят. И качество жизни ухудшается с каждым годом, доводя до депрессии. Но что же поделаешь? Это же все сосуды, остеохондроз, невралгия, ишемия, энцефалопатия, недостаточность, а потом и климакс, возраст, атеросклероз…

Паническое расстройство глазами гастроэнтеролога

Гастроэнтеролог также не редко поневоле принимает участие в лечении тревожных неврозов. Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего и/или нижнего отделов желудочно-кишечного тракта (F45.31, F45.32) проявляет себя комком или першением в горле, затруднениями при глотании, жжением в груди — «изжогой», аэрофагией (отрыжкой воздухом), дискомфортом, тяжестью, спазмами, болью в желудке, животе, диареей. Все это особенно явно проявляет себя при волнении, тревоге, эмоциональном напряжении и других негативных переживаниях. Как это и должно быть при любом неврозе. А не при погрешностях в диете, переедании или нерегулярном питании – как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для трактовки таких жалоб у гастроэнтеролога тоже есть на вооружении не один диагноз. Варианты следующие: «дискинезия желчевыводящих путей, ДЖВП»; «гастрит», «эзофагит», «хронический гастродуоденит», «гастродуоденальный рефлюкс», «гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ», «синдром раздраженного кишечника, СРК». И конечно же «синдром избыточного бактериального роста, СИБР», уже бьющий по своей популярности даже старый добрый «дисбактериоз». Такой же родной и знакомый, существующий только на постсоветском пространстве диагноз, как и «вегетососудистая дистония».

Лечение порой длится годами. Применяются малоприятные (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) и дорогостоящие (МРТ, КТ внутренних органов) диагностические исследования. Жесточайшие диеты, при которых потеря веса порой исчисляется десятками килограммов. Однако ни врач, ни пациент не придают существенного значения такому простому факту, как то, что изменения в самочувствии теснейшим образом связаны не с изменениями в диете или лечении, а с изменениями настроения и эмоционального фона. Ведь если это признать, то придется идти к психиатру, который «вообще посадит желудок и печень своими таблетками для психбольных».

Паническое расстройство и «успокаивающие препараты»

Некоторые врачи, понимающие, что все дело в избыточной тревожности, пытаются сами назначать «успокаивающие нервную систему» средства. Однако, не имея достаточной компетенции, рекомендуют препараты, способные произвести в лучшем случае эффект плацебо. Распространенными и даже популярными, пользующимися высоким спросом «плацебо-реакторами», причем только в России имеющими статус препаратов, а не биодобавок, являются небезызвестные афобазол, тенотен, мексидол, адаптол, глицин, Mg-В6, мелаксен. А также обладающие очень слабым и явно недостаточным для избавления от панических атак противотревожным эффектом — грандаксин, фенибут, атаракс, донормил, стрезам, валемидин или фитосредства типа персена, ново-пассита, валерианы, хмеля, пустырника, пиона, мяты.

Паническое расстройство требует целостной оценки, а не комплексного лечения

Суть всей проблемы как нельзя лучше характеризует известная индийская притча «Слон в темной комнате».

Одному падишаху некий раджа прислал в подарок слона. И поскольку там, куда он привез слона, его никто никогда не видел, раджа решил сыграть шутку. Он завел слона в темную комнату и предложил падишаху по очереди направлять в комнату своих советников — мудрецов, чтобы они ощупывали слона и затем, выйдя из комнаты, рассказывали своему правителю, каков же он — этот слон.

Первый советник, выйдя из комнаты, сказал: — О, великий! Слон этот — толстое и высокое дерево. Второй советник сказал: — Нет, великий падишах, тебе сказали неправду. Слон похож, скорее, на большую извивающуюся змею. Третий советник, выйдя из комнаты, возразил: — О, падишах! Зачем ты держишь при себе этих обманщиков? Слон — скорее обычная не очень толстая веревка. Четвёртый доказывал, что слон — плоский и широкий, как лист пальмы. Пятый убеждал, что слон похож на большую и длинную изогнутую кость. Падишах был в недоумении. И только когда раджа вывел слона на свет, все его увидели, и поняли, что каждый был прав по-своему: кто-то ощупывал ногу, кто-то — хобот, хвост, ухо, бивни. У каждого был свой, но частичный образ слона. И только в целостности получился совсем другой слон.

Как лечить паническое расстройство?

Для полного избавления от панических атак необходимо одно. – Полностью, а не частично, и длительно, а не на короткий срок, понизить уровень тревожности. Тогда «успокаивается» гипоталамус, снижается уровень катехоламинов (адреналина) в крови, стабилизируется вегетативная нервная система. На психическом уровне прекращаются не только приступы страха, но и в целом приходит комфортное, ровное, работоспособное состояние. На физиологическом – восстанавливается «вегетативный покой», соматоформные симптомы полностью проходят.

Применение серотонин-селективных антидепрессантов

Достигается такой результат достаточно просто – грамотным назначением одного из серотонин-селективных антидепрессантов, зарегистрированного для лечения панического расстройства. Например, пароксетина, флувоксамина, эсциталопрама, сертралина. (Подробнее об основных принципах использования современных антидепрессантов см. — «Как правильно принимать антидепрессант? Типичные ошибки при использовании антидепрессантов»)

Применение транквилизаторов

Препараты из группы транквилизаторов (алпразолам, клоназепам, феназепам, диазепам, лоразепам, медазепам, оксазепам) используются в самом начале лечения для лучшей адаптации к антидепрессанту и быстрого устранения тревоги вместе с большинством вегетативных симптомов. Эффект любого антидепрессанта значительно растянут во времени. Транквилизаторы же способны быстро снимать панический приступ и позволяют себя почувствовать практически здоровым уже с первых дней лечения. Однако в случае длительного и бесконтрольного приема при растущей толерантности и постоянно увеличивающихся дозировках транквилизаторы способны вызывать медикаментозную зависимость. Поэтому препараты этой группы нельзя использовать в качестве основного и, тем более, единственного средства лечения панического расстройства.

Применение нейролептиков, или антипсихотиков

Препараты из группы нейролептиков (алимемазин, сульпирид, хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, кветиапин, оланзапин) включают в схему лечения на незначительный период времени только при очень тяжелых формах панического расстройства или в случае невозможности по каким-либо причинам использовать антидепрессанты и транквилизаторы. Нейролептики более грубо подавляют страх и тревогу, не приводя при этом к полному избавлению от вегетативных симптомов. А также, в зависимости от дозировки, они могут вызывать побочные эффекты в виде вялости, сонливости, заторможенности, некоторых гормональных изменений, например, повышения уровня пролактина. Особенно этим выделяется сульпирид (эглонил). Но также и оланзапин (зипрекса), и рисперидон (рисполепт).

Применение трициклических антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, мелипрамин) в небольших дозировках могут использоваться для лечения панического расстройства, когда использование других препаратов по каким-либо причинам невозможно или неэффективно. Результат их применения часто также оказывается неполным. Побочные же холинолитические эффекты — сонливость, тошнота, сухость во рту, задержка стула, увеличение массы тела — могут сохраняться на протяжении всего приема.

Психотерапия панического расстройства

Психоанализ, гипноз, гештальт при паническом расстройстве бесполезны. Как и медитация, релаксация, аффирмация, визуализация, иглоукалывание. По крайней мере, в таких случаях психотерапия никак не является основным, базовым методом лечения. Психологические методы не способны остановить или предотвратить развитие симпато-адреналового вегетативного криза. В лучшем случае при значительных усилиях и финансовых затратах на оплату психотерапии может быть достигнуто состояние «изоляции аффекта». То есть изоляции панической атаки от собственно паники. Вегетативный криз разворачивается, а страх при этом отсутствует. Так бывает, когда человек «привыкает» или «смиряется» с приступами, понимая, что никакой реальной угрозы здоровью они не несут. При этом вегетативные, депрессивные и подспудные тревожные симптомы невроза — утомляемость, разбитость, общая тревожность, снижение настроения, активности — сохраняются.

Исключение составляют разве что те случаи легкой формы панического расстройства, которые проходят сами по себе, пока длится курс психотерапии. Ведь почти каждый человек переживает в жизни состояния, близкие к панической атаке. У большинства они больше не повторяются или повторяются крайне редко, не нарушая качества жизни.

Нужно понимать, что при паническом расстройстве, как и при любом неврозе, без всякого лечения наблюдаются временные периоды улучшения самочувствия или даже ощущения полного выздоровления. Этому способствует любой положительный настрой, приятные известия, события, дополнительный сон, отдых, отпуск, путешествие, творчество, хобби. Соответственно, не только психотерапия, но и любые расслабляющие и успокаивающие процедуры — йога, массаж, аутотренинг, посещение бассейна или спа-салона – могут оказать положительный эффект. Но он, как правило, бывает не полным и/или временным.

Гарантии стабильности результата лечения

Дать гарантию полного и стабильного эффекта с хорошим прогнозом на отдаленное будущее при сформировавшемся выраженном паническом расстройстве может только грамотная фармакотерапия на основе современного серотонин-селективного антидепрессанта. И то высокая степень этой гарантии возможна лишь постоянном профилактическом приеме препарата.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при паническом расстройстве

Тем не менее, психотерапия, проводимая в когнитивно-поведенческом направлении, рекомендуется в качестве дополнительного средства к базовому курсу медикаментозного лечения параллельно с ним или по его завершении. В некоторых случаях, например, при сочетании панического расстройства с устойчивыми фобиями – агорафобией, клаустрофобией или проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), применение когнитивно-поведенческих методик бывает даже необходимо.

Современные международные стандарты терапии неврозов, в том числе, и панического расстройства предполагают сочетание медикаментозного и когнитивно-поведенческого подходов. Соотношение вовлеченности пациента в тот и другой процесс, их параллельное или последовательное применение, длительность, выбор конкретного психотерапевтического направления определяется в каждом конкретном случае отдельно.

Подробнее о всевозможных опасениях при использовании антидепрессантов см. — «Страшилки об антидепрессантах. Да или нет медикаментозному лечению?»

Что будет, если не лечить паническое расстройство? 

Очень многие люди один или несколько раз в жизни переживали панические атаки в ситуации эмоционального стресса. Например, при волнениях за близких, сильном переутомлении, недосыпании или гормональной перестройке. При попадании самолета в воздушную яму или сильной турбулентности мало кто из пассажиров не ощущает хотя бы некоторых симптомов панической атаки. Однако, уходит причина для страха – уходит и паника. Даже повторные панические атаки вполне могут прекратиться и больше не заявлять о себе. А могут и не прекратиться.

Чем интенсивнее страх, чем острее приступы паники, чем более длительной и безвыходной оказывается ситуация, в которой они возникли, чем тревожнее по своей натуре человек, чем меньше он осознает связь между своим эмоциональным состоянием и приступами, чем меньше он  понимает происходящее с его организмом, тем больше он начинает бояться уже самих своих панических состояний, видя в них угрозу для физического и психического здоровья, тем в больший тотальный страх он погружается и тем меньше шансов ожидать, что панические атаки прекратятся сами по себе.

Поэтому, если дело не ограничилось 1-3 приступами, произошедшими за небольшой промежуток времени (например, в течение месяца), то вряд ли стоит рассчитывать на их самопроизвольное прекращение. Нужно обращаться к врачу-психотерапевту. Что же произойдет при отсутствии должного лечения?

Паническое расстройство прогрессирует

В небольшом проценте случаев, особенно при обращении не к врачу, а к психологу, формируется выше описанное состояние «изоляции аффекта». Панические атаки перестают вызывать острый страх, к ним вырабатывается «толерантность», с ними «свыкаются, как с неизбежностью». Но качество жизни при этом оставляет желать лучшего. И при каждом новом стрессе усиливается вероятность, что сохранившийся невроз проявит себя как-то иначе – бессонницей, депрессией, ипохондрией, обсессиями.

В большинстве же случаев паническое расстройство прогрессирует. Приступы становятся чаще. Но не обязательно тяжелее, так как самыми тяжелыми и пугающими обычно бывают только первые атаки. Промежутки между ними обычно становятся более беспокойными, пронизанными тревогой, разбитостью, слабостью, разнообразными вегетативными расстройствами. Последние обнаруживают себя в виде головных болей, головокружений, сердцебиений, тошноты, скачков артериального давления. Или расстройств со стороны дыхательной системы (чувство неполноты вдоха, «комка в горле»); желудочного-кишечного тракта (тяжесть, спазмы, боли, диарея, метеоризм). Иногда устанавливается субфебрильная (36,9-37,2С) температура тела. Нередко возникает гнетущее чувство «тупости», затуманенности, неясности мышления. Или ощущения не естественного, не натурального, измененного восприятия происходящего — деперсонализации-дереализации. Почти всегда нарушается сон, снижается трудоспособность и социальная активность, усиливается стремление к одиночеству.

Если и дальше не назначается надлежащее лечение, то тревога, страх и плохое самочувствие становятся почти постоянными. Человек ощущает себя в состоянии как бы слабовыраженной, но постоянной не прекращающейся панической атаки. Нарастает ипохондрия – навязчивый поиск у себя симптомов несуществующего физического заболевания. Все больше проявляется вторичная депрессия в виде тоски, апатии, бессилия, безысходности. (Подробнее — «Что такое депрессия? Как отличить снижение настроения, лень, уныние от депрессии?»)

Невроз остается неврозом

Таким образом, паническое расстройство ни во что не «переходит». Ни в сердечную, ни в сосудистую, ни в эндокринную патологию. Ни в шизофрению или другое психическое заболевание. Хотя пациенты очень часто бывают охвачены такого рода опасениями. Никто не заболевает физически и не сходит с ума. А если и заболевает, то вне всякой связи с паническим расстройством. Так же, как может заболеть любой другой человек.

Невроз остается неврозом, тем не менее, он усугубляется. Вегетативная дисфункция становится все более устойчивой, тревожность постепенно приобретает хронический характер, становясь менее выраженной и «замещается» депрессией. Нарастает социальная дезадаптация, катастрофически падает качество жизни. (Подробнее о переходе тревожного невроза в депрессию — «Как отличить невроз от депрессии? или Все, что нужно знать о тревожно-депрессивном расстройстве»)

На любом из этапов развития панического расстройства, как сразу после первой панической атаки, так и через годы страданий от тревожно-вегетативных и депрессивных симптомов, грамотно построенная терапия дает полный и качественный результат. Однако во втором случае она более длительная.

Другие статьи на эту тему:

«КАК ПОНЯТЬ ПАНИКЕРА»

«БОЛЕЗНЬ, КОТОРОЙ НЕТ. ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ: СУТЬ, ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ»

«ФОБИИ: КАК ПРЕОДОЛЕТЬ «СТРАШНУЮ» ПРИВЫЧКУ?«

«КАК ОТЛИЧИТЬ НЕВРОЗ ОТ ДЕПРЕССИИ? или ВСЕ, ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ»

«КАК ЛЕЧИТЬ НЕВРОЗ? НЕВРОЗ: БОЛЕТЬ ИЛИ НЕ БОЛЕТЬ?»

«ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ? КАК ОТЛИЧИТЬ СНИЖЕНИЕ НАСТРОЕНИЯ, ЛЕНЬ, УНЫНИЕ ОТ ДЕПРЕССИИ?» 

«ЧТО ТАКОЕ НЕВРОЗ? или КАК НЕ ПРОВАЛИТСЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНУЮ ЯМУ?»

«КАК ПРАВИЛЬНО ЛЕЧИТЬ НЕРВЫ? или НЕУЖЕЛИ НЕВРОЛОГ НЕ ВСЕСИЛЕН?»

«ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА: АНТИДЕПРЕССАНТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, НЕЙРОЛЕПТИКИ — В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ?»

«КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ФОБИЙ И ПАНИЧЕСКИХ АТАК»

«КАК ПРЕОДОЛЕТЬ НЕВРОТИЧЕСКИЙ СТРАХ«

«СТРАШИЛКИ (МИФЫ) ОБ АНТИДЕПРЕССАНТАХ. ДА ИЛИ НЕТ МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ?»

«КАК ПРАВИЛЬНО ПРИНИМАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТ? ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ»

Паническое расстройство: подходы к диагностике и терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

В мире лекарств »» №1 2000 CITO! О.В. ВОРОБЬЕВА,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОСТДИПЛОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 1,9-3,6% [1]. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.

Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. В отечественной литературе долгое время использовался термин «вегетативный криз», отражающий представления о первичности дисфункции вегетативной нервной системы. Допустимо использовать оба, хотя термин «паническая атака» имеет мировое признание и введен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра [2].

Как диагностировать паническую атаку?

Клиническая оценка любого пароксизмального феномена врачом должна включать следующие позиции:

• анализ симптомов, составляющих пароксизм
  
• выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода
  
• оценка длительности пароксизма
• анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм
• анализ представленности патологического феномена в цикле сон-бодрствование.

Диагностика панической атаки основывается на достаточно строгих критериях. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов.

Интенсивность основного критерия панической атаки — пароксизмальной тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о » панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике [З]. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Наличие в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютно жестким критерием. Как правило, у пациентов наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами («малые» ПА). Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться другие, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или ногах, псевдопарезы и т.д.). Однако наличие свыше 5-6 атипичных (непаникоассоциированных) симптомов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение. Нами был предложен экспресс-метод дифференциальной диагностики панической атаки и демонстративного припадка на основании индекса типичности ПА [3].

Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов отчитывается об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз панической атаки сомнительным.

Длительность атаки — также важный диагностический критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА. Длительность ПА исчисляется минутами (в среднем 15-30 минут). хотя некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость между представленностью атипичных симптомов в приступе и его длительностью.

Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д. ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных, помимо дневных атак, наблюдаются и ночные, возникающие из сна. Крайне редко пациенты имеют только ПА сна.

Имеют ли панические атаки нозологическую специфичность ?

Панические атаки не являются нозологически специфичным феноменом. Однократно возникшая ПА вообще не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае панические атаки представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. ПА могут встречаться при соматических, а также при психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстройствах. Но чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках панического расстройства.

Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.

По мере развития панического растройства заболевание может осложниться появлением симптомов депрессии. Хотя у трети пациентов отчетливая депрессивная симптоматика выявляется до манифестации ПА, частота осложнений депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает с давностью заболевания ПР [4]. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и депрессии оба расстройства проявляются в более тяжелой форме.

Вообще паническое растройство характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

Какие факторы способствуют хронизации панического расстройства и осложняют прогноз ?

Многое зависит от оценки пациентом первой панической атаки. Чем более катастрофически она оценивается пациентом (инфаркт миокарда. удушье, «мозговая» катастрофа и т.д.). тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки ПА пациентом.

Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к скорой медицинской помощи. Госпитализация такого пациента по «скорой» подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в «серьезности» его заболевания.

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующх утяжелению течения болезни.

Наконец, хронизации ПР способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами [5]. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% — адекватную терапию. Несмотря на облигатность (обязательность)вегетативной дисфункции в приступе и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения ПР является психофармакологическое. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. Практика применения при ПР классических бензодиазепинов (диазепам. хлордиазепоксид. фенозепам), реже антидепрессантов (амитриптилин) и малых нейролептиков (эглонил, сонапакс. терален) либо комбинации этих групп препаратов не приводит к стойкому и выраженному эффекту [б]. Однако было бы некорректно связывать тяжесть и хронизацию панического расстройства только с диагностическими и терапевтическими ошибками, поскольку паническое расстройство имеет тенденцию к хронизации даже несмотря на адекватное лечение [7]. Тем не менее крайне важно своевременно и правильно диагностировать ПР и применять как можно более адекватную терапию.

Какие применяются терапевтические стратегии ?

Выделяют несколько стратегий в лечении панического растройства: первая — купирование самой панической атаки; вторая — предупреждение (контроль) панической атаки и коморбидных панике синдромов (агорафобии, депрессии и т. д.).

Как купировать развившуюся паническую атаку?

Многие пацииенты эмпирическим путем находят набор препаратов, способных купировать приступ. В этот «джентльменский» набор, как правило, входят бетта-адренобло-каторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает выраженную тревогу и служит провокатором приступа. Наиболее эффективными препаратами для купирования развившейся панической атаки являются бензодиазепины. из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам. лоразепам. Используются среднетерапевические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15-30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА.

Какие препараты способны предупреждать развитие панической атаки?

Идеальное лекарство для контроля панической атаки должно отвечать следующим требованиям:

• высокая антипаническая эффективность
• влияние на коморбидные симптомы
• благоприятный профиль переносимости
• возможность сочетания с другими лекарствами
• возможность использования в качестве поддерживающей терапии Используемые в настоящее время препараты, обладающие доказанной (в плацебо-контролируемых исследованиях) антипанической эффективностью, не отвечают в полной мере свойствам идеального медикамента.

Эффективные субстанции в лечении панической атаки следующие:

трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, например:

— имипрамин (мелипрамин)

— кломипрамин (анафранил)

— амитриптилин (триптизол)

— миансерин (леривон)

— мапротилин (людиомил)

Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), например:

— клоназепам (антелепсин, ривотрил)

— алпрозалам (ксанакс)

Антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС), например:

— пароксетин (паксил)

— флувоксамин (феварин)

— сертралин (золофт)

— флуоксетин (прозак)

— цитолапрам (ципрамил)

— тианептин (коаксил).

Последний является препаратом с особым механизмом действия (индуктор обратного захвата серотонина), оказывает нейромодуляторный эффект.

Каждый класс антипанических препаратов обладает как определенными достоинствами, так и недостатками (табл 1).

Трициклические антидепрессанты (ТАД) — первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. Эффективность ТАД на 25% превышает плацебо-эффект и составляет около 70%. Наиболее важным эффектом ТАД является их влияние на такие серьезные клинические компоненты ПР, как тревога ожидания, депрессивные симптомы. агорафобия. Крайне негативное свойство ТАД — отставленность во времени их антипанической эффективности. Первое улучшение обычно наступает спустя 2-3 недели от начала лечения, а полный терапевтический ответ может проявиться спустя 8-10 недель. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение заболевания (нарастает частота ПА, интенсивность вторичных психопатологических симптомов). Чаще всего ухудшение состояния в первые недели лечения возникает при использовании антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин и др.).

Задержка во времени улучшения крайне неприятна для пациентов, ищущих непосредственного облегчения своему страданию. Неоправданные ожидания могут повлечь отказ пациента от применения ТАД. В этот ответственный период лечения пациент особенно нуждается в психологической поддержке врача, а иногда и в применении препаратов-корректоров. Такими корректорами могут быть препараты бензодиазепинового ряда. Главная задача врача — не допустить отказ от применения ТАД на начальном этапе лечения. Отставленность антипанической эффективности — один из наиболее сильных аргументов против использования ТАД.

Спектр побочных эффектов ТАД включает сухость во рту, увеличение веса, кожную сыпь, запоры, а главное, кардиотоксический эффект (сердцебиение, ортостатическая гипотензия). Появление побочных эффектов у пациентов с ПР может стать серьезным препятствием к дальнейшему применению препарата. При возникновении побочных эффектов необходимо убедить пациента в возможности коррекции появившихся жалоб, используя для этих целей бета-блокаторы, бензодиазепины и т.д. Симптомы отмены также описаны для ТАД, но не являются большой проблемой для пациентов с паническим расстройством.

В настоящее время считается, что при решении вести пациента на антидепрессантах целесообразно отдавать предпочтение СИ 03 С. Эти препараты считаются наиболее безопасными, они лишены побочных эффектов, характерных для ТАД. Крайне редко при использовании СИОЗС возникают симптомы обострения начального периода лечения. Эти препараты можно применять в долговременных схемах лечения при длительной профилактируюшей терапии. Среди препаратов серотонинергического ряда наиболее широким спектром действия обладают препараты сбалансированного ряда (тианептин, пароксетин, сертралин). Они воздействуют на панику, агорафобию, конкурирующие депрессию и тревогу. Причем воздействие на тревогу не сопровождается седативным побочным эффектом.

Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), помимо контроля панической атаки, также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем ТАД и СИОЗС. Влияние на депрессивные расстройства у ВПБ также менее выражено. Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Как правило, уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента. Отсутствие у ВПБ характерного для ТАД ухудшения состояния на начальном этапе терапии — также одно из значительных преимуществ этого класса препаратов. Наиболее существенной проблемой в использовании ВПБ является развитие привыкания и зависимости, что делает невозможным длительное их применение.

Из приведенных данных очевидно, что наиболее приближены к уровню «идеального» антипанического лекарства антидепрессанты СИОЗС.

Преимущества нового класса антидепрессантов над классическими препаратами демонстрирует наше собственное исследование антипанической эффективности амитриптилина [3] и тианептина (коаксила).

Четырехнедельное контролируемое исследование антипанической эффективности амитриптилина, препарата наиболее популярного и доступного в России из группы ТАД, выявило эффективность его (средняя суточная доза — 75мг) в этой серии 77%, плацебо 42%, Непереносимость препарата с последующим отказом от его приема наблюдалась у 22% больных. У всех больных, принимавших амитриптилин через 8-10 дней отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся учащением и большей тяжестью панической атаки, которое у большинства больных проходило к концу 3-й недели. Мы обнаружили устойчивую тахикардию, сохранявшуюся при клиническом и психометрическом положительном эффекте амитриптилина. Учитывая полученные в последние десятилетия данные о большей вероятности сердечно-сосудистой смертности у мужчин, страдающих паническим расстройством, при выборе терапии необходимо иметь в виду возможный риск кардиоваскулярных побочных эффектов.

Шестинедельный курс терапии тианептином оказался эффективным у 67,5% пациентов (полный контроль ПА). У пациентов с сохранявшимися атаками достоверно уменьшилась их частота. Высока вероятность, что при более длительном периоде лечения процент больных, у которых полностью исчезли панические атаки, был бы больше. Тианептин продемонстрировал равнозначную эффективность в отношении коморбидных депрессивных, тревожных и вегетативных расстройств. Переносимость тианептина в исследуемой выборке была высокой. Все пациенты полностью прошли шестинедельный курс лечения. Побочные явления наблюдались у 3 (7,5%) человек. Наблюдаемые побочные эффекты носили нестойкий характер и не требовали дополнительной терапии.

Можно с уверенностью констатировать. что при использовании тианептина соотношение выгоды от лечениия с риском его проведения существенно превосходит этот показатель при использовании амитриптилина.

Как решаются основные тактические вопросы терапии ПР? (Когда лечить. Выбор препарата. Доза и кратность приема. Как долго лечить. Критерии и стратегии отмены.)

Лечение необходимо начинать тогда, когда атаки повторяются и появляется тревога ожидания. Стратегии лечения выстраиваются в соответствии с тяжестью заболевания (табл.2) [8].

Выбор базисного препарата определяется клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Используются среднетерапевтические дозы. Такие препараты как, ТАД и ВБД, необходимо титровать (начинать терапию нужно с малых доз: 1/3 -1/4 от планируемой дозы с постепенным наращиванием их в течение 7-10 дней). У препаратов СИОЗС первоначальная доза равна терапевтической, поэтому они не нуждаются в титровании, что безусловно облегчает работу врача. Большинство антидепрессантов нового поколения являются пролонгированными, и достаточно однократного приема в сутки, причем возможны кратковременные пропуски в приеме препарата, не ведущие к каким-либо последствиям, что очень удобно для пациента и обеспечивает регулярность приема.

До сих пор не ясно, какова должна быть оптимальная продолжительность лечения панического расстройства. Обычная длительность лечения пои полном контроле ПА составляет как минимум шесть месяцев или даже более длительный срок — до девяти месяцев. Но большинство контролируемых исследований отражает короткий период лечения (6-8 недель). Единичные исследования длительного применения ТАД у пациентов с ПР показали, что эффективность ТАД не снижается с течением времени, т.е. не развивается привыкание к препарату, в отличие от ВПБ, которые нужно стараться использовать не более 4 месяцев. Только СИОЗС можно использовать в качестве поддерживающего лечения, протекши против рецидивов.

Показанием к отмене препарата является полная редукция панической атаки (период 30-40 дней, свободных от паники) и исчезновение тревоги ожидания. Отмену следует проводить постепенно, гранулирован но: убирая по 1/8-1/4 от применяемой дозы за 1-2 недели. Препараты нового поколения антидепрессантов можно отменять одномоментно. После отмены антипанической терапии у 26 — 70% пациентов возникают рецидивы. Рецидив, конечно, требует возвращения к медикаментации. По крайней мере пациенты, у которых развиваются рецидивы после каждой попытки отмены препарата, нуждаются в длительной поддерживающей терапии антидепрессантами (препараты выбора — СИОЗС).

Мы надеемся, что представленный материал поможет практическому врачу в индивидуальном выборе адекватной тактики лечения панического расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Perkonigg A, Wittshen HU. Epidemiologie von Angststorungen. In: Kaster S, Muller HJ, eds. Angstund Panikerkrankung. Jena: Gustav Fischer Veriag, 1995, 137-56

2. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. под ред. Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю. Россия., С-П., «АДИС». 1994

3. Вейн A.M., Дюкова Г. М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). Инст. мед. маркетинга С-П, 1997, с. 304

4. Кредитор Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния В кн.: Тревога и обсессии Под ред. Смулевича А.Б. Москва 1998: 66-75

5. Sartorius N, Ustun ТВ, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 1996, 168, 38-43

6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. С-П. 1995.

7. Katschnig H, Stolk JM, Klerman GL, et at. Discontinuation and longterm follow-up of participants in a clinical drug trial for panic disorder. lid Psychiatry 1992; 1; 657-660

8. Boerner RJ, Moller HJ. Pharmakotherapie der Panikstorung und/oder Agoraphobie — Leitlinien und Ulinische Anwendungsstrategien. pychopharmakotherapie 1996; 3 (4); 168-177

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

29 лет

В 2013 поставили моди сахарный диабет

Тогда же словил первую ПА

Намудрил что-то с инсулином перепутал дневной ночной

Но цифры не особо отличались и особо не заморочился понервничал знатно конечно. Но особого внимания не придал

И буквально через недели две накрыла ПА

Все «ПАшники» помнят свой первый ПА

Так вот, после плески с бубном отрицания, принятия и тд в 2014 прошел всех врачей и вроде как наладился привычный ритм жизни, ушел от инсулина, ушел от таблеток и замера пульса — давления и тд.

По СД — сахара в норме и в целом диета позволяет их держать. И примерно лет 7 жил с не особо сильными кризами и да же если сильные были анаприлинку и отпускало, периодически тоже были но не так сильно выражены, обычно на выходных отлежался и в понедельник норм.

И так к чему пришел в период пандемии вся работа переехала на дом и в целом спокойно работал.

В 2021 ездил в Питер работать, с февраля по май и вот там то произошел первый звоночек по дороге домой накрыло ПА ели как дополз домой, списал все как обычно и продолжил но в целом состояние ухудшилось и начался невроз, тревога. Было принято решение ехать обратно в НСК.

Приехал домой вроде все успокоилось, занялся своим проектом много сидел за компом с часов 20 до утра 5-7-8 иногда да же. И вроде как нормально поспишь до обеда и потом делаешь дела никаких проблем. Но 4 февраля заболевает родственник и приносит заразу всем толи какой то ковид то ли еще что, но в целом съел таблеток 8 парацетамола за 3 дня что бы сбивать температуру. В лежку лежал дней 5 наверное до туалета ели как дойду и без сил.

Кульминация со дня выздоровления вернулись ПА и вообще вакханалия в голове, ездил к неврологу, тем летом, печальный цифры были по показателям холестерин, кислота мочевая и тд. На прием после сдачи крови к ней так и не попал сначала больничный потом уволилась и как то не особо заморачивался.

Не давно после болезни ездил к эндокринологу и сдавал анализы крови в целом все нормально. Кроме мочевой кислоты.

Но суть в ПА и состояние , тревога теперь постоянная

За каких то 1,5-2 месяца похудел на 5 — 6 кг

Был 62

Рост 160

Стал 56

ПА случилось раз 15

Спасаюсь анаприлином когда накрывает конкретно

Опять навязчивые мысли о повышенном пульсе, но пофакту он и так повышен в течение дня 90-100 в лучшем случае.

Так же возбудитель невроза желудок

Еда будто застревает и зависает какой то комок (возможно нервный) но он постоянно весит такое ощущение

И невольно хочется проглотить воздух что ли, странное ощущение.

Отпускает после приема пищи и через час опять возвращается дискомфорт

В общем едет крыша не спеша.

Вопросы врачам MedAboutMe

Другие вопросы на схожие темы:

Читайте также