Сначала о хорошем, удобная доступность театра к метро, прекрасный актерский состав, постановка супер. Теперь о самом театре — наши места, купленные на Афише — были куплены ещё 3 людьми, то есть одно место было продано 2 раза — пришлось изначально портить себе впечатление и разбираться с администратором. Хотели предложить места выше с ограниченной видимостью, которые так же были выкуплены, бред, были тут первый раз, больше идти не хочется, но постановки и актерский состав все же дают фору этому месту и на будущее места надо выбирать осмотрительнее. Боковые — не вариант. Бельэтаж тоже. И самое главное — места выкупленные на афише не выходят из продажи на других платформах.
P.s. Так же в зале ооооочень душно.
Любовь, боль и музыка, — неразлучное трио Пиаф…
За последнее время я посмотрела несколько спектаклей по биографиям (или эпизодам биографий) известных людей, и уже несколько раз у меня сложилось впечатление, что на сцене были эти самые люди собственной персоной, а не актеры, играющие их. Невероятно!
Мне нравятся песни Эдит Пиаф по многим причинам. Во-первых, благодаря их музыкальности, они так цепляют слух, что хочется их постоянно переслушивать и подпевать. Во-вторых, обожаю песни на французском языке, считаю этот язык особенно необычным и привлекательным. Но не так давно у меня появилась третья причина — я посмотрела спектакль «Эдит Пиаф. Гимн любви» в Театре на Малой Ордынке, который раскрывает освещает некоторые стороны жизни знаменитой Эдит Пиаф. Пиаф, кстати, является псевдонимом и переводится как «Воробышек», видимо, из-за роста Элит в 147 см. Низенькая и хрупкая женщина с по-настоящему несчастливой жизнью, но с несгибаемым стержнем внутри. Когда узнаешь о человеке больше, иначе начинаешь смотреть и на его творчество. Любовь, боль и музыка, — неразлучное трио Пиаф…
Главную роль играет Ирина Зайцева, еще ее называют Русской Пиаф, и это неспроста. До этого спектакля она уже неоднократно играла в спектаклях и фильмах про Эдит Пиаф. Не только манера исполнения песен, голос, движения, но и общая внешняя схожесть, а может быть даже сходства жизненных перипетий с французской певицей поражают. А потому, и все происходящее на сцене, кажется, происходит сейчас и по-настоящему, а потому и ранит зрителей в разы больнее. Несмотря на то, что внешность Пиаф была далека от тех, которые привлекают мужчин, личность Эдит была столько уникальна, что в нее невозможно было не влюбиться: талантливая, с прекрасным голосом, с открытой улыбкой. У нее было много мужчин, но принесли ли они ей счастье? И все же она любила, но больше всего — петь. Как говорила сама Эдит Пиаф: «Я пою не для всех — я пою для каждого». И она пела в этот вечер для каждого из нас через Ирину Зайцеву. Что удивительно, многих из этих песен Пиаф я до этого не слышала никогда.
Режиссеры-постановщики Евгений Герасимов и Игорь Афанасьев в своем спектакле «Эдит Пиаф. Гимн любви» не стали распыляться на все значимые моменты жизни «Воробышка», мне кажется, таких слишком много. Эпизод, поставленный в спектакле, словно вырванная из огромной книги страница, которая собрала в себе по кусочкам некоторые стороны Эдит Пиаф — такой, какой она была и на сцене, и за кулисами. Нам показали ее работу с Жаном Кокто, когда она снималась в его фильме. Тогда же она одновременно привлекла к съемкам своего любовника Поля Мериса, чтобы отвлечь от желания стать певцом, которым ему было не стать. Мы увидели ее в годы войны, когда она не страшилась выступать перед нацистами, и этим навлекла на себя гнев французов, а ведь оказалось, что делала она это во благо французов. Мы стали свидетелями, как у нее чуть было не отняли единственное, что она любит — возможность петь.
Спектакль яркий и очень лаконичный. Минимум декораций, красивые соответствующие эпохе костюмы, грамотная работа со светом. Мне очень понравились вставки с эпизодами цирка, светской встречи и кабаре. Словно картинки в книжке, они дополняли постановку яркостью и живостью. Особенно кабаре, очень красочно, задорно. Вот только актрисам, которые готовятся забежать на сцену из зала, было бы правильнее не перешептываться и не хихикать, пока еще на сцене идет другое действие — их болтовня мешает зрителям. Что касается цирка, то работа очень профессиональная — на некоторые, поистине цирковые трюки, не многие артисты, не имеющие специальной подготовки, решатся. А Ирина Зайцева и там вообще была как в своей тарелке — талантливая и бесстрашная. К тому же, клоунада показалась мне некоторым отголоском жизни Пиаф, где все стоят на голове, а она — грустный клоун, который должен всегда улыбаться…
Хочется поблагодарить всех, кто участвовал в этой удивительной постановке и ее подготовке. Актерский состав: прежде всего и всегда на высоте неподражаемую Ирину Зайцеву (Эдит Пиаф), Дмитрия Новицкого (Жан Кокто), Дмитрия Дьяченко (Андре Бигар), з.а. РФ Владимира Майсурадзе (следователь), Захара Ронжнина (помощник следователя), Дмитрия Воронина (Поль Мерисс), Анастасию Черникову (Жермен Саблон), з.а. РФ Михаила Полосухина (Батист Перье), Татьяну Солнцеву (Марию), Григория Архипова (генерал) и других. А также художников-постановщиков Дмитрия Иванченко и Константина Розанова, художника по костюмам Марию Лазареву, хореографа-постановщика Сергея Грицай, балетмейстера Екатерину Партугимову, художника по свету Елену Прохорову, звукорежиссеров Евгения Трухина и Марину Зайцеву и прочих.
Дома я прочла биографию Эдит Пиаф и помимо известных многим фактов о ее жизни узнала, что во время войны она помогала спасать пленных. Некоторых вывозила как своих музыкантов, а некоторых вывозили по липовым документам, которые делали из общих фотографий с певицей, на которые она хитростью уговаривала нацистов. Такая маленькая и хрупкая, но такая невероятно сильная, бесстрашная, только так и не получившая той самой желанной любви, которая перевернула бы ее жизнь. Со дня, что я посмотрела спектакль «Эдит Пиаф. Гимн Любви» с Ириной Зайцевой, песни Эдит Пиаф стали звучать для меня совершенно иначе, не только поднимая настроение, но и укрепляя веру в себя, в жизнь и любовь, что бы не происходило, главное не сдаваться: «Marchant par-dessus les tempêtes, Courant dans la vague et le vent, Chassant les blanches goélettes, C’est nous ça, les gaillards d’avant.»*
*»Шагая сквозь бури в лагуны, Несясь по волнам и ветрам, Преследуем белые шхуны, Доступные нам, смельчакам.», Эдит Пиаф, Песня пирата.
Прекрасный, яркий, полностью погружающий в мир великолепной Эдит Пиаф. Замечательный актёрский состав и песни, исполненные неподражаемой Ириной Зайцевой, которой удалось убедить зрителя, что она и есть настоящая Эдит. Не скучно ни разу! Париж, Эйфелева башня в серой дымке, кабаре и бордели, любовь и смерть — всё это под надрывный, мощный голос хрупкой женщины!
Спасибо огромное за подаренные эмоции
Шедевр! Советую посмотреть всем! Причём можно приходить с детьми-подростками — спектакль очень нежен и талантлив. Прекрасная пьеса, постановка, все актёры — чудо! А обе актрисы, играющие Пиаф просто гениальны! На сцене — живая Эдит Пиаф! Были два раза и пойдём ещё.
Замечательный спектакль с живой музыкой ! Ирина Зайцева восхищает ! так не просто на французском петь в живую !! Мы верим, что перед нами Эдит Пиаф!
Хрупкая , маленькая , но несгибаемая ! Танцевальные номера очень украшают спектакль . Фотографии 40-х годов и видео последних лет показывают нам дух Парижа .
Просто жемчужина
Это невероятно!! Среди многих разочарований в театре наконец-то попалась жемчужина.
Актриса была рождена для этой роли. Живые эмоции, голос, танцы — делают спектакль живым и ярким. А эмоция меняется от слез до смеха, делая спектакль насыщенным и нескучным.
Все актеры очень органичны.
Спектакль великолепный! Ирина Зайцева просто создана для главной роли . Хрупкая, пластичная, с мощным неповторимым тембром. Живой звук завораживает, а судьба Эдит Пиаф потрясает. Игра актеров на высоте! Браво! Спасибо создателям! Рекомендую!
Подиум из ящиков, микрофон и Ирина Зайцева — и больше не нужно ничего! Слушать можно бесконечно! Спасибо!
Описание препарата Хумира® (раствор для подкожного введения, 40 мг/0.8 мл) основано на официальной инструкции, утверждено компанией-производителем в 2009 году
Дата согласования: 02.04.2009
Содержание
- Действующее вещество
- ATX
- Фармакологическая группа
- Нозологическая классификация (МКБ-10)
- Состав и форма выпускa
- Описание лекарственной формы
- Фармакологическое действие
- Фармакодинамика
- Фармакокинетика
- Показания
- Противопоказания
- Применение при беременности и кормлении грудью
- Способ применения и дозы
- Побочные действия
- Взаимодействие
- Передозировка
- Особые указания
- Условия хранения
- Срок годности
- Аналоги (синонимы) препарата Хумира®
- Заказ в аптеках Москвы
Действующее вещество
ATX
Фармакологическая группа
Состав и форма выпускa
| Раствор для подкожного введения | 1 шприц |
| адалимумаб | 40 мг |
| вспомогательные вещества: маннитол, лимонной кислоты моногидрат, натрия цитрат, динатрия гидрофосфата дигидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, натрия хлорид, полисорбат 80, вода д/и, натрия гидроксид |
в контурных ячейковых упаковках 1 шприц однодозовый стеклянный по 0,8 мл (в комплекте с салфеткой спиртовой); в пачке картонной 1 или 2 упаковки.
Описание лекарственной формы
Раствор для п/к введения — опалесцирующий, слегка окрашенный.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Селективный иммунодепрессант. Представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична lgG1 человека.
Адалимумаб селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНО. ФНО — это естественный цитокин, который принимает участие в регуляции нормального воспалительного и иммунного ответа. Повышенные уровни ФНО обнаруживают в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом, псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом. ФНО играет важную роль в развитии патологического воспаления и разрушения суставной ткани, характерных для этих заболеваний.
Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО, включая изменения уровней молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов.
У больных ревматоидным артритом Хумира вызывает быстрое снижение уровней острофазных показателей воспаления (С-реактивного белка и СОЭ) и сывороточных уровней цитокинов (ИЛ6). Кроме того, отмечается снижение сывороточной активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-3), вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща.
Фармакокинетика
Всасывание. Адалимумаб всасывается и распределяется медленно и достигает Cmax примерно через 5 дней. Абсолютная биодоступность препарата при однократном п/к введении 40 мг адалимумаба составляет 64%.
Распределение. CSS адалимумаба при п/к применении в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед у больных ревматоидным артритом в конце интервала дозирования составляет около 5 мкг/мл (без одновременного приема метотрексата) и 8–9 мкг/мл (на фоне одновременного применения метотрексата). При увеличении дозы адалимумаба в интервале 20, 40 и 80 мг 1 раз в 2 нед и 1 раз в неделю п/к отмечено почти линейное увеличение его сывороточных концентраций в конце интервала дозирования.
Кажущийся объем распределения (Vd) при однократном в/в введении составляет от 4,7 до 6,0 л, что указывает на практически одинаковое распределение адалимумаба в крови и во внесосудистых жидкостях. Концентрация адалимумаба в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом составляет от 31 до 96% от сывороточной.
Выведение. Адалимумаб выводится медленно, клиренс обычно не превышает 12 мл/ч. T1/2 составляет, в среднем, 2 нед и варьирует от 10 до 20 дней. Клиренс и T1/2 существенно не меняются при введении препарата в дозе 0,25–10 мг/кг, а T1/2 сходен при в/в и п/к введении препарата. При длительном применении (более 2 лет) клиренс адалимумаба не изменяется.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Отмечена тенденция к возрастанию клиренса адалимумаба в зависимости от массы тела и наличия антител к нему.
Возраст оказывает минимальное влияние на клиренс адалимумаба. У детей фармакокинетика адалимумаба не изучалась.
Различий показателей фармакокинетики (с поправкой на массу тела) у пациентов разного пола и расовой принадлежности не выявлено.
Сведений о фармакокинетике адалимумаба у больных с нарушением функции печени или почек нет.
Показания
- среднетяжелый и тяжелый активный ревматоидный артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами);
- активный псориатический артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами);
- активный анкилозирующий спондилит.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к адалимумабу или любым его вспомогательным компонентам;
- инфекционные заболевания, в т.ч.туберкулез;
- беременность;
- период лактации (грудного вскармливания);
- детский и подростковый возраст до 16 лет.
С осторожностью следует назначать препарат при демиелинизирующих заболеваниях.
Применение при беременности и кормлении грудью
В экспериментальных исследованиях на животных в дозах до 100 мг/кг признаков повреждающего действия адалимумаба на плод выявлено не было. Однако в адекватных контролируемых исследованиях у беременных женщин препарат не изучался. Опыты на животных не всегда позволяют предсказать влияние на человека, поэтому во время беременности Хумиру можно применять только в случае крайней необходимости.
Женщинам репродуктивного возраста следует избегать зачатия во время лечения Хумирой.
Эффекты Хумиры на родовую деятельность и роды неизвестны.
Сведений о выведении адалимумаба с грудным молоком или его всасывании после приема внутрь нет. Многие лекарственные вещества и иммуноглобулины проникают в грудное молоко. Учитывая риск развития серьезных нежелательных реакций у новорожденного, целесообразно прекратить кормление грудью или отменить препарат, принимая во внимание его важность для матери.
Способ применения и дозы
П/к, в область живота или передней поверхности бедра. Перед введением
следует осмотреть раствор на предмет наличия посторонних частиц и изменения цвета.
Взрослым при ревматоидном артрите, псориатическом артрите и анкилозирующем
спондилите Хумиру назначают в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед. При назначении Хумиры терапия ГКС, НПВС,
анальгетиками, салицилатами, метотрексатом и другими базисными препаратами может быть продолжена.
У некоторых больных, не получающих метотрексат, может быть достигнут
дополнительный эффект при увеличении кратности применения Хумиры до 40 мг 1 раз в неделю.
Правила подготовки и проведения инъекции препарата
Хумира должна применяться под контролем врача. Если врач считает это
возможным, то после соответствующего обучения технике п/к инъекций, больные могут самостоятельно
вводить себе препарат.
Адалимумаб не следует смешивать в одном шприце или флаконе с любыми другими
лекарственными препаратами. Остатки раствора и использованные материалы следует уничтожить.
Перед проведением инъекции Хумиры следует достать из упаковки и положить на
чистую поверхность один шприц с Хумирой и одну пропитанную спиртом салфетку. Убедиться, что срок хранения
Хумиры, указанный на шприце, не истек.
Выбрать место для инъекции на животе или передней поверхности бедра. Места
инъекций и стороны следует менять, каждое следующее место введения должно отступать от предыдущего как
минимум на 2 см. Нельзя вводить препарат в место, где наблюдается гиперемия, уплотнение или подкожная
гематома. Эти признаки могут указывать на наличие инфекции. Место инъекции необходимо обработать
спиртовой салфеткой круговыми движениями.
Далее следует снять колпачок с иглы, одной рукой собрать в складку обработанную
кожу, в другую руку взять шприц, держа его под углом в 45° к поверхности кожи, градуированной
поверхностью вверх. Одним быстрым движением полностью ввести иглу в кожную складку. После введения
иглы складку кожи отпустить. Ввести весь раствор в течение 2–5 с. Когда шприц будет пустым, вынуть
иглу из кожи, под тем же углом. Кусочком марли слегка прижать область инъекции в течение 10 с, но ни в коем
случае не тереть поверхность. Из места инъекции может выделиться небольшое количество крови. При
желании можно воспользоваться пластырем.
Если очередная инъекция Хумиры была случайно пропущена, необходимо
произвести инъекцию сразу, как только это будет обнаружено. Следующая инъекция должна быть произведена
в соответствии с запланированным ранее графиком.
Побочные действия
Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277
Ниже приведены данные по безопасности Хумиры, полученные в плацебо-контролируемых клинических исследованиях.
Клинические и лабораторные нежелательные явления, связь которых с адалимумабом была, по крайней мере, возможной, распределены по системам и частоте: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, но <1/10; нечасто — ≥1/1000, но <1/100.
Инфекции: очень часто — инфекция верхних дыхательных путей; часто — инфекция нижних дыхательных путей (включая пневмонию и бронхит), инфекция мочевыводящих путей, герпетическая инфекция (включая простой и опоясывающий герпес), грипп, поверхностная грибковая инфекция (включая поражения кожи и ногтей); нечасто — сепсис, суставная и раневая инфекции, абсцесс, инфекция кожи (включая импетиго), инфекция волосяного фолликула (включая фурункулы и карбункулы), паронихия, пустулезная сыпь, инфекция зубов и пародонта, инфекция уха, гастроэнтерит, кандидоз полости рта и глотки, вагинальные инфекции (включая грибковую), вирусная инфекция.
Новообразования: нечасто — папиллома кожи.
Со стороны системы кроветворения: часто — анемия, лимфопения; нечасто — лейкопения, лейкоцитоз, лимфаденопатия, нейтропения, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия.
Со стороны обмена веществ: нечасто — гиперхолестеринемия, гиперурикемия, анорексия, снижение аппетита, гипергликемия, повышение или снижение массы тела.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — головная боль, головокружение, парестезии; нечасто — депрессия, тревожные расстройства (включая нервозность и ажитацию), бессонница, спутанность сознания, извращение вкуса, мигрень, сонливость, обморок, невралгия, тремор, невропатия.
Со стороны органов чувств: нечасто — конъюнктивит, блефарит, боль, покраснение, сухость глаза, отек века, глаукома, боль, заложенность и звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипертензия; нечасто — приливы, гематомы, тахикардия, ощущение сердцебиения.
Со стороны дыхательной системы: часто — кашель, боль в горле, заложенность носа; нечасто — одышка, астма, дисфония, легочная крепитация, изъязвление слизистой оболочки носа, отек верхних дыхательных путей, покраснение зева.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, повышение активности печеночных ферментов (включая АЛТ и АСТ), ЩФ; нечасто — рвота, метеоризм, запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфагия, гастрит, колит, геморрой, геморроидальное кровотечение, везикулезная сыпь в ротовой полости, зубная боль, сухость во рту, гингивит, изъязвление языка, стоматит (в т.ч. афтозный).
Дерматологические реакции: часто — сыпь (включая эритематозную и зудящую), кожный зуд, выпадение волос; нечасто — макулярная или папулезная сыпь, сухость кожи, потливость, ночные поты, экзема, дерматит, псориаз, крапивница, экхимозы, пурпура, акне, язвы на коже, ангионевротический отек, изменение ногтевой пластины, реакции фотосенсибилизации, шелушение кожи, ревматоидные узелки.
Со стороны костно-мышечной системы: нечасто — артралгия, боль в конечностях, боль в спине и плечевом поясе, мышечные судороги, миалгия, отечность суставов, синовит, бурсит, тендинит.
Со стороны мочеполовой системы: нечасто — гематурия, дизурия, никтурия, поллакиурия, боль в области почек, меноррагия
Со стороны организма в целом: часто — повышенная утомляемость (включая астению), гриппоподобный синдром; нечасто — повышение температуры тела, чувство жара, озноб, боль в грудной клетке, ухудшение заживления ран.
Местные реакции: очень часто — боль, отек, гиперемия, зуд в месте инъекции.
Со стороны лабораторных показателей: нечасто — повышение уровня триглицеридов, КФК, ЛДГ, мочевины и креатинина в крови, увеличение АЧТВ, снижение уровня калия в крови, образование аутоантител, появление белка в моче.
Взаимодействие
Метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29 и 44% соответственно. Но у больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат, нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата.
Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами, помимо метотрексата, в фармакокинетических исследованиях не изучалось.
В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин, гидрохлорохин, лефлуномид и парентеральные препараты золота), ГКС, салицилатами, НПВС и анальгетиками.
Передозировка
Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установлена. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровождалось токсическими эффектами, требовавшими уменьшения дозы.
Лечение: в случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции и немедленно начинать адекватное симптоматическое лечение.
Особые указания
При лечении моноклональными антителами к ФНО, включая Хумиру, наблюдались серьезные инфекции, редкие случаи туберкулеза и оппортунистические инфекции, в т.ч. с летальным исходом. Во многих случаях серьезные инфекционные процессы развивались у больных, получавших сопутствующую иммуносупрессивную терапию. Ревматоидный артрит сам по себе предрасполагает к развитию инфекционных осложнений.
Хумиру не следует назначать больным с активными инфекциями, в т.ч. хроническими или очаговыми. Лечение может быть начато только после того, как будет достигнут контроль инфекции.
Как и при лечении другими моноклональными антителами к ФНО, до, во время и после терапии Хумирой следует контролировать наличие признаков инфекций, включая туберкулез.
При развитии новой инфекции на фоне терапии Хумирой больные должны находиться под тщательным наблюдением. В серьезных случаях лечение Хумирой следует прекратить. Оно может быть возобновлено только после того, как будет достигнут контроль инфекции.
Необходимо соблюдать осторожность при обсуждении вопроса о назначении Хумиры больным с рецидивирующими инфекциями в анамнезе или заболеваниями, предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений.
Применение моноклональных антител к ФНО может сопровождаться реактивацией вируса гепатита В (HBV) у инфицированных пациентов-носителей этого вируса. Описаны несколько случаев летального исхода вследствие реактивации вируса гепатита В при применении блокаторов ФНО. В большинстве случаев активизация HBV наблюдалась у пациентов, получающих помимо блокаторов ФНО, сопутствующую иммуносупрессивную терапию. Пациенты, относящиеся к группе риска по гепатиту В, должны быть тщательно обследованы на предмет наличия у них HBV перед назначением моноклональных антител к ФНО. Вопрос о назначении носителям HBV терапии блокаторами ФНО должен решаться с учетом возможного риска для пациента. В случае назначения носителю HBV терапии моноклональными антителами к ФНО пациент должен находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего курса терапии и несколько месяцев после его завершения. Если на фоне применения Хумиры произошла реактивация вируса гепатита В, необходимо прекратить лечение Хумирой и начать эффективную противовирусную терапию.
Терапия моноклональными антителами к ФНО, включая Хумиру, в редких случаях сопровождалась появлением или обострением клинических и/или рентгенологических проявлений демиелинизирующих заболеваний. Врачи должны соблюдать осторожность при назначении Хумиры больным с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС.
В контролируемых исследованиях частота злокачественных опухолей, включая лимфому у больных, получавших моноклональные антитела к ФНО, была выше, чем у пациентов контрольных групп. Общая численность пациентов, получавших плацебо, и длительность наблюдения за ними были меньше численности и срока наблюдения за пациентами, получавшими блокаторы ФНО. Кроме того, риск развития лимфомы повышен у больных ревматоидным артритом, сопровождающимся хроническим высокоактивным воспалением, что затрудняет оценку ее риска на фоне лечения. В длительных клинических исследованиях Хумиры частота развития злокачественных новообразований соответствовала данному показателю у пациентов такого же возраста, пола и расы в общей популяции. Однако имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно, чтобы исключить возможный риск развития лимфомы или других злокачественных опухолей на фоне терапии моноклональными антителами к ФНО.
В клинические исследования не включали больных со злокачественными опухолями в анамнезе, а в случае развития опухоли терапию Хумирой прекращали. Соответственно необходимо соблюдать особую осторожность при решении вопроса о лечении Хумирой у таких пациентов.
В клинических исследованиях серьезные аллергические реакции на фоне применения Хумиры встречались редко. В клинической практике зарегистрированы очень редкие случаи серьезных аллергических реакций (в т.ч. анафилактических) после введения Хумиры. Если развивается анафилаксия или другая тяжелая аллергическая реакция, то следует немедленно прекратить терапию Хумирой и назначить соответствующее лечение.
Колпачок иглы шприца, которым вводится препарат, содержит латекс, который может вызвать тяжелые аллергические реакции у пациентов с гиперчувствительностью к латексу.
В клинических исследованиях Хумиры и других подобных препаратов зарегистрированы случаи развития туберкулеза. Они наблюдались при применении препарата в любых дозах, однако частота реактивации туберкулеза повышалась преимущественно при назначении Хумиры в дозах, превышавших рекомендуемые. У пациентов, принимающих Хумиру, были описаны случаи развития грибковой и других видов оппортунистической инфекции. Некоторые из этих инфекций, включая туберкулез, имели летальный исход.
Перед началом лечения Хумирой всех больных необходимо обследовать для исключения активного и неактивного (латентного) туберкулеза. Необходимо собрать подробный медицинский анамнез, в т.ч. выяснить наличие контактов с больными активным туберкулезом и уточнить, проводилась ли и/или проводится ли иммуносупрессивная терапия. Следует провести скрининговые исследования (например рентгенографию органов грудной клетки и туберкулиновую пробу). Необходимо принимать во внимание возможность ложноотрицательных туберкулиновых проб, особенно у тяжелобольных пациентов и пациентов в состоянии иммунодефицита.
Если диагностирован активный туберкулез, начинать лечение Хумирой не следует.
При латентном туберкулезе перед началом лечения Хумирой следует провести противотуберкулезное превентивное лечение.
Пациентов следует информировать о необходимости обращения к врачу при появлении признаков туберкулезной инфекции (стойкий кашель, уменьшение массы тела, субфебрильная лихорадка).
При лечении блокаторами ФНО описаны редкие случаи панцитопении, включая апластическую анемию. При назначении Хумиры нежелательные явления со стороны системы кроветворения, включая клинически значимые цитопении (тромбоцитопению, лейкопению), регистрировали нечасто. Связь их с Хумирой остается неясной. Больные должны немедленно обращаться к врачу при появлении на фоне лечения Хумирой симптомов нарушения состава крови (например стойкой лихорадки, синяков, кровоточивости, бледности). У больных с серьезными изменениями состава крови следует рассмотреть вопрос об отмене Хумиры.
В клинических исследованиях при одновременном применении анакинры и блокатора ФНО этанерцепта было отмечено развитие серьезных инфекций при отсутствии дополнительного клинического эффекта по сравнению с монотерапией этанерцептом. Учитывая характер нежелательных явлений, развивавшихся при комбинированной терапии анакинрой и этанерцептом, сходных эффектов можно ожидать при лечении анакинрой в сочетании с другими блокаторами ФНО. В связи с этим комбинированная терапия адалимумабом и анакинрой не рекомендуется.
В исследовании у 64 больных получавших Хумиру, не было выявлено признаков угнетения реакций гиперчувствительности замедленного типа, снижения уровней иммуноглобулинов или изменений числа эффекторных Т-клеток, В-клеток и NK-клеток, моноцитов/макрофагов и нейтрофилов.
Пациентам, получающим Хумиру, может проводиться вакцинация (исключение составляют живые вакцины). Сведений о возможности инфицирования при вакцинации живыми вакцинами на фоне лечения Хумирой нет.
Хумира специально не изучалась у больных хронической сердечной недостаточностью, однако в клинических исследованиях другого антагониста ФНО было отмечено увеличение частоты прогрессирования хронической сердечной недостаточности и развития новых ее случаев. Случаи нарастания сердечной недостаточности описаны также у больных, получавших Хумиру. С осторожностью и под тщательным медицинским наблюдением следует назначать Хумиру пациентам с сердечной недостаточностью.
Терапия Хумирой может сопровождаться образованием аутоантител. Влияние длительного применения Хумиры на развитие аутоимунных заболеваний не известно. Хумиру необходимо отменить, если у пациента в процессе лечения развиваются признаки волчаночноподобного синдрома.
Сведений о влиянии Хумиры на результаты лабораторных тестов нет.
Безопасность и эффективность у пожилых и более молодых пациентов в целом не отличаются. Тем не менее, нельзя исключить повышенную чувствительность к препарату у некоторых пожилых пациентов.
Использование в педиатрии. Безопасность и эффективность применения Хумиры у детей не изучались.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре 2–8 °C (не замораживать).
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
2 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Описание проверено
-
Крылов Юрий Федорович
(фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
Опыт работы: более 34 лет
Представленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара.
Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в
соответствии со статьей 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность и переносимость адалимумаба (Хумира) у пациентов с активным ревматоидным артритом
И.Г. Салихов1, Л.И. Мясоутова1, С.А. Лапшина1, А.Г. Васильев1, З.Н. Нигматуллина1,
Р.Г. Мухина2, Р.З. Абдракипов3, Э.Л. Юнусова2
1ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», 2Городской ревматологический центр МУЗ «Городская клиническая больница №7», 3Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань
Цель наблюдения — оценка эффективности и переносимости адалимумаба у больных РА как при монотерапии, так и в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) с учетом особенностей течения заболевания.
Материал и методы. В наблюдение было включено 30 больных с достоверным диагнозом РА и высокой активностью болезни по DAS 28 и неэффективностью предшествующей терапии стандартными БПВП. К моменту начала наблюдения продолжали принимать БПВП20 (66,7%) пациентов. В соответствии с терапией пациенты были разделены на три группы: только подкожные инъекции адалимумаба получали 10(33,3%) больных, адалимумаб+метотрексат (МТ) — 12(40%) и адалимумаб+лефлуномид — 8(26,7%). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, длительности, активности РА (по DAS 28), его рентгенологической стадии и серопозитивности. Пероральные глюкокортикоиды (ГК) получали 9 (37,5%) больных, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — 25 (83,3%). Терапию биологическими агентами в прошлом назначали 2 (8,3%) пациентам.
Адалимумаб вводили подкожно каждые 2 нед в течение 24 нед. Для оценки эффективности лечения использовали количественные параметры суставного синдрома, биохимические, клинические анализы крови и мочи. Эффект терапии оценивали по критериям ACR и EULAR (DAS 28). Оценку эффективности проводили через 12 и 24 нед терапии.
Результаты. Клинико-лабораторный эффект адалимумаба отмечен у 29 (96,7%) из 30 больных. Все оцениваемые параметры суставного синдрома достоверно (p<0,001) уменьшались к 12-й неделе и еще в большей степени — к 24-й неделе терапии. Оценка эффективности лечения адалимумабом по критериям ACR показала, что через 12 нед терапии уменьшение параметров на 20% отмечалось у 87% больных, на 50% — у 16,7%; через 24 нед ответ на терапию зарегистрирован у 96,7% больных (ACR 20), 70% (ACR 50) и 23,3% (ACR 70).
При оценке динамики индекса активности болезни (DAS 28) выявлено, что адалимумаб достоверно снижал активность заболевания. Эффективность терапии проявлялась также в снижении потребности в НПВП и ГК. Положительная динамика клинико-лабораторных показателей на фоне комбинированной терапии адалимумабом+МТбыла достоверно выше, чем при монотерапии ада-лимумабом или использовании комбинации адалимумаб + лефлуномид.
Заключение. Адалимумаб — эффективный болезнь-модифицирующий биологический препарат. К его преимуществам можно отнести быстрое развитие (в среднем на 4-5-й день) и длительное сохранение (6 мес и более) эффекта, хороший профиль безопасности (побочные явления возникли лишь у 16,7 больных), удобство введения.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, базисные противовоспалительные препараты, биологические препараты, адалимумаб. Контакты: Светлана Анатольевна Лапшина [email protected]
EFFICACY AND TOLERABILITY OF ADALIMUMAB (HUMIRA) IN PATIENTS WITH ACTIVE RHEUMATOID ARTHRITIS
I.G. Salikhov1, L.I. Myasoutova1, S.A. Lapshina1, A.G. Vasilyev1, Z.N. Nigmatullina1, R.G. Mukhina2, R.Z. Abdrakipov3, E.L. Yunusova2
1Kazan State Medical University, Russian Agency for Health Care; City Rheumatology Center, City Clinical Hospital Seven;
3Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Objective: to evaluate the efficacy and tolerability of adalimumab alone and in combination with basic anti-inflammatory drugs (BAIDs) in patients with rheumatoid arthritis (RA), by taking into account the specific features of the course of the disease.
Subjects and methods. The study enrolled 30patients with a verified diagnosis of RA, its high activity by DAS 28, and ineffective previous therapy with standard BAIDs. At the beginning of the study, 20 (66.7%) patients continued taking BAIDs. According to therapy, the patients were divided into 3 groups: 1) 10 (33.3%) patients received subcutaneous adalimumab injections only; 2) 12 (40%) took adalimumab+methotrex-ate (MT); 3) 8 (26.7%) had adalimumab+leflunomide. The patient groups were matched for age, the duration and activity of RA (by DAS 28), its X-ray stage and seropositivity.
Nine (37.5%) patients took oral glucocorticoids (GCs) and 25 (83.3%) received non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Two (8.3%) patients had previously been prescribed biological therapies.
Adalimumab was subcutaneously injected every 2 weeks for 24 weeks. The quantitative parameters of articular syndrome and blood and urine biochemical and clinical analyses were used to evaluate therapeutic effectiveness. The effect of therapy was evaluated by the ACR and EULAR (DAS 28) criteria. The efficiency of therapy was evaluated 12 and 24 weeks after therapy.
Results. The clinical and laboratory effect of adalimumab was noted in 29 (96.7%) of the 30 patients. All the assessed parameters of articular syndrome became significantly lower (p<0.001) by week 12 of therapy and to a greater extent by week 24.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Evaluation of the efficiency of adalimumab therapy by the ACR criteria showed that following 12-week therapy, the parameters were decreased by 20% in 87% of the patients and 50% in 16.7%; after 24 weeks, 23.3, 70 and 96.7% achieved very good (ACR 70), good (ACR 50), and satisfactory (ACR 20) effects.
Estimation of the time course of changes in the disease activity index (DAS 28) revealed that adalimumab significantly reduced disease activity. Therapeutic effectiveness was also shown as reduced needs for NSAIDs and GCs. Positive clinical and laboratory changes during adali-mumab+MT combination therapy were also demonstrated to be significantly higher than those during adalimumab monotherapy or adalimumab + leflunomide combination therapy.
Conclusion. Adalimumab is an effective disease-modifying biological agent. Its benefits may include the rapid development (on days 4—5 on average) and long retention (for 6 months or more) of an effect, a good safety profile (adverse reactions occurred only in 16.7% of the patients), and easiness-to-use.
Key words: rheumatoid arthritis, basic anti-inflammatory drugs, biologicals, adalimumab.
Contact: Svetlana Anatolyevna Lapshina [email protected]
Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное (около 1% популяции) хроническое воспалительное заболевание суставов с тяжелым прогрессирующим течением и ранней инвалидизацией [1, 2].
Поскольку развитие и прогрессирование патологического процесса в суставах происходит в первые годы болезни, актуальными являются проблемы своевременной диагностики и фармакотерапии РА [1, 3]. Современная стратегия лечения РА предусматривает как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в максимально эффективных и переносимых дозах [4, 5]. В то же время при безусловной эффективности подобной терапии количество и тяжесть ее побочных проявлений порой превосходят выраженность терапевтического эффекта, что приводит к отмене БПВП [2, 3, 5, 6]. Кроме того, даже своевременное назначение базисной терапии не всегда позволяет замедлить прогрессирование деструктивного процесса в суставах [2, 6, 7].
За последние годы в лечении РА произошли существенные сдвиги, связанные с появлением качественно нового класса препаратов — генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Это — антитела, полученные генно-инженерным путем, специфически связывающиеся с определенными провоспалительными цитоки-нами — фактором некроза опухоли а (ФНО а), интерлейкином (ИЛ) 1, 6 [8, 9]. Как известно, ФНО-зависи-мое воспаление играет ведущую роль в патогенезе РА, обусловливая высокую активность патологического процесса и деструкцию суставов. Блокируя провоспали-тельные цитокины, биологические агенты тем самым разрывают отдельные звенья патогенеза РА, замедляя его дальнейшее прогрессирование. В отличие от классических БПВП, таких как метотрексат (МТ), ГИБП обладают большей эффективностью и лучшей переносимостью. Так, если эффективность МТ составляет в среднем 20-30%, то ГИБП — 50-60% [10]. При лечении ГИБП в отличии от БПВП значительно ниже частота развития побочных реакций [8, 10].
Одним из таких препаратов является адалимумаб, который содержит антитела к ФНО а, полностью идентичные человеческим. Среди основных показаний к назначению адалимумаба при РА — неэффективность или непереносимость предшествующей терапии БПВП. Клиническая эффективность и базисные свойства адалимумаба в лечении РА подтверждены рядом мультицентровых рандомизированных контролируемых испытаний [11-13]. Так, в исследовании PREMIER показано, что комбини-
рованная терапия адалимумабом и МТ превосходила по эффективности монотерапию как адалимумабом, так и МТ [12].
В то же время применение адалимумаба в реальной клинической практике предполагает различный профиль больных РА (пол, возраст, течение самого заболевания, сопутствующая патология и т. д.), что может обусловливать разный ответ на терапию. Унифицированные методы
Таблица 1. Клиническая характеристика больных (n=30)
Критерии Количество больных
Пол:
м. 5(16,7)
ж. 25 (83,3)
Возраст, годы: 49,4+9,9
Длительность заболевания:
до 3 лет 9 (30)
3-10 лет ll (З6,7)
>10 лет 10 (33,3)
средняя 6,6+5,l
III степень активности 24 (100)
Высокая степень активности по DAS 28 24 (100)
Серопозитивность:
РФ(+) 2З (76,7)
РФ(-) 7 (2З,З)
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
II 13 (43,4)
III 10 (33,3)
IV 7 (23,3)
Функциональный класс:
I 8 (26,6)
II 18 (60)
III 4(13,4)
Внесуставные проявления: 20 (66,7)
анемия 13 (65)
амиотрофия 4 (20)
периферическая полинейропатия 3 (15)
Терапия РА:
адалимумаб 10 (33,3)
адалимумаб+МТ 12 (40)
адалимумаб+лефлуномид 8(26,7)
Примечание. В скобках — показатели в процентах (здесь и в табл. 2, 3). РФ — ревматоидный фактор.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОСЗВ — общая оценка состояния здоровья врачом ОСЗП — общая оценка состояния здоровья пациентом
70
60
50
40
30
20
10
0
.
п
т
—■—
—
Шш
Боль по ВАШ ЧБС
ЧПС
ОСЗВ
ОСЗП
□ Исходные данные U 2 нед □ 8 нед □ 12 нед
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
—
2 нед
160
140
120
100
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
80
60
40
20
0
24 нед
П
HAQ
УС, мин
Рис. 1. Динамика показателей суставного синдрома *-р<001
Таблица 2. Эффективность терапии по критериям ACR
Ответ по ACR, %
Срок лечения, нед 12 24
70
50
20
<20
5(16,7) 26 (86,7) 4(13,3)
7 (23,3) 21 (70) 29 (96,7) 1 (3,3)
120
100
80
60
40
20
0
%
97
87 ■
70
23 7 ‘3
0 п 1 1 LL
ACR 70 ACR 50 , ACR 20 <20%
Рис. 2. Эффективность терапии РА по критериям ACR
оценки эффективности терапии (критерии АСЯ и БиЬАЯ) дают возможность сравнить результаты наших наблюдений с результатами других исследований, в том числе международных. Это позволит выработать опти-
мальные схемы лечения РА для конкретного пациента, более эффективно контролировать течение болезни, снижать активность и скорость прогрессирования патологического процесса и в конечном счете улучшать качество жизни и прогноз.
Цель наблюдения — оценка эффективности и переносимости адалиму-маба у больных РА как при монотерапии, так и в комбинации с БПВП с учетом особенностей течения заболевания.
Материал и методы. В наблюдение было включено 30 больных с достоверным диагнозом РА высокой активностью болезни по DAS 28 и неэффективностью предшествующей терапии стандартными БПВП. Клиническая характеристика больных дана в табл. 1.
К моменту начала наблюдения продолжали принимать БПВП 20 (66,7%) больных. В соответствии с терапией пациенты были разделены на три группы: только подкожные инъекции адалимумаба получали 10 (33,3%) больных, адалимумаб+МТ — 12 (40%) и адамимумаб+лефлуномид — 8 (26,7%). Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту, длительности, активности (по DAS 28), рентгенологической стадии РА и серопо-зитивности.
Пероральные глюкокортикоиды (ГК) получали 9 (37,5%) больных (средняя доза в пересчете на преднизо-лон — 8,1±3,3 мг), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — 25 (83,3%). Терапию биологическими агентами (ритуксимаб) в прошлом назначали 2 (8,3%) пациентам.
С целью выявления латентного туберкулеза всем больным выполняли рентгенографию легких в двух проекциях и пробу Манту. В результате туберкулез был исключен у всех пациентов.
Адалимумаб вводили подкожно каждые 2 нед в течение 24 нед. Для оценки эффективности лечения использовали количественные параметры суставного синдрома: интенсивность боли и общее состояние больных по ВАШ, число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС), продолжительность утренней скованности (УС); лабораторные показатели: СОЭ, уровень СРБ, РФ, биохимические, клинические анализы крови и мочи. Эффект терапии оценивали по критериям ACR и EULAR (DAS 28). Оценку эффективности проводили через 12 и 24 нед терапии.
Результаты. Клинико-лабораторный эффект адалимумаба отмечен у 29 (96,7%) из 30 больных. После 1-й инъекции препарата эффект развивался в среднем к 5-6-му дню.
□ 12 нед п 24 нед
V:
V:
V:
V:
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 3. Динамика COЭ (в мм/ч) и уровня CРБ (в мг/л) через 12 и 24 нед терапии
адалимумабом
данные
Рис. 4. Динамика индекса DAS 28 (COЭ’) через 12 и 24 нед терапии адалимумабом.
— — <p 0,001
Согласно клинической оценке (боль по ВАШ, ЧБС, ЧПС, продолжительность УС, общая оценка состояния здоровья пациентом и врачом,
DAS 28) эффект терапии адалимума-бом отмечен:
• после 1 инъекции (через 2 нед) у 16 (53,3%) пациентов;
• после 4 инъекций (к 8-й неделе) у 7 (23,3%);
• после 6 инъекций (к 12-й неделе) у 4 (13,4%);
• после 9 инъекций (к 18-й неделе) у 3 (10%).
Наблюдалось быстрое снижение параметров суставного синдрома. В целом все оцениваемые параметры суставного синдрома достоверно (p<0,001) уменьшались к 12-й неделе и еще в большей степени — к 24-й неделе терапии (рис. 1).
Оценка эффективности терапии адалимумабом по критериям ACR (табл. 2 и рис. 2) показала, что через 12 нед лечения уменьшение параметров на 20% отмечалось у 86,7% больных, на 50% — у 16,7%; через 6 мес (24 нед) ответ на терапию зарегистрирован у 96,7% больных (ACR 20), 70%
(ACR 50) и 23,3% (ACR 70) .
Среднее значение смешанного показателя ACR на 24-й неделе составляло 57,31%, в то время как на 12-й неделе — лишь 43,18% (прирост эффекта почти на 25%).
В процессе лечения наблюдалось достоверное снижение СОЭ (с 39,6+19,2 до 15,1 ±5,1 мм/ч, p<0,01), уровня СРБ (с 25,1+5,5 до 7,0+2,1 мг/л, p<0,01, рис. 3), РФ (с 206,4+36,7 до 108,3+55,2 МЕ/л, p<0,01). В целом уменьшение показателей СОЭ, СРБ, РФ коррелировало со снижением выраженности основных проявлений суставного синдрома. Наблюдалось достоверное увеличение уровня Hb с
11,35+1,41 до 12,60+1,67 г/дл (p<0,01)
При оценке динамики индекса активности болезни (DAS 28) выявлено, что адалимумаб достоверно снижал активность заболевания (рис. 4). В среднем DAS 28 уменьшился на 3,5 (51,2%). На 24-й неделе наблюдалось следующее распределение больных по группам активности DAS 28 (СОЭ): высокая активность (DAS 28>5,1) — 2 (6,7%) пациента; умеренная (3,2<DAS 28<5,1) — 18 (60%); низкая (2,6<DAS 28<3,2) — 4 (13,3%); ремиссия (DAS 28<2,6) — 6 (20%). Уменьшение индекса DAS 28 соответствовало хорошему эффекту терапии у 33,3% больных, удовлетворительному — у 66,7%, причем хороший эффект в основном наблюдался при давности заболевания до 3 лет. Так, через 6 мес лечения у 6 (20%) пациен-
тов развилась клинико-лабораторная ремиссия, которая сохранялась на протяжении 3 мес после прекращения терапии. Из 4 (13,3%) больных с низкой активностью у 3 она также сохранялась, а у 1 пациентки отмечено обострение суставного синдрома через 2 мес после окончания терапии.
При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между первоначальным значением DAS 28 и скоростью развития эффекта (p<0,001), т. е. у пациентов с более высоким значением DAS 28 при 1-м визите к врачу улучшение клинико-лабораторных показателей (по критериям EULAR) наступало достоверно быстрее, чем у больных с более низкими показателями DAS 28 на момент начала исследования. Для сравнения больные были разделены на 3 груп-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 3. Cравнительная эффективность адалимумаба в монотерапии и в комбинации с МТ
или лефлуномидом по критериям ACR и EULAR
Ответ по ACR Адалимумаб Адалимумаб+МТ Адалимумаб+лефлуномид
на 24-й неделе, % (n=10) (n=12) (n=8)
70 2 (20) 4 (33,3) 1 (12,5)
50 3 (30) 7 (58,3) 4 (50)
20 4 (40) 1 (8,4) 3 (37,5)
<20 1 (10) 0 0
DAS 28 на 24-й неделе Адалимумаб Адалимумаб+MX Адалимумаб+лефлуномид
DAS 28<2,6 2 (20) 4 (33,3) 0
2,6<DAS 28<З,2 1 (10) 3 (25) 0
3,2<DAS 28<5,1 6 (60) 5 (41,7) 7 (87,5)
DAS 28>5,1 1 (10) 0 1 (12,5)
ADAS 28 2,76 3,42 2,64
Примечание. p<0,0l.
пы в зависимости от величины DAS 28 при исходном визите: 1-я группа — DAS 28>7,0 (11 пациентов); 2-я группа — 6,0<DAS 28<7,0 (9) и 3-я группа — 5,1<DAS 28<6,0 (10). На рис. 5 показана динамика снижения среднего DAS 28 в этих группах на 2, 8, 12 и 24-й неделе. Mожно заметить, что через 2 нед после 1-й инъекции адалимумаба средний показатель DAS 28 в 1-й группе снизился на 1,4 пункта (18%), в то время как во 2-й группе — на 0,8 (12%), а в 3-й группе — лишь на 0,4 (7%). В дальнейшем эта разница уменьшалась, и на 24-й неделе скорость снижения среднего показателя DAS 28 существенно не отличалась во всех трех группах (см. рис. 5).
Скорость развития и сила эффекта (% улучшения ACR и ADAS 28) не зависели от возраста пациента, длительности, рентгенологической стадии РА и серопозитивности.
Эффективность терапии проявлялась также в снижении потребности в НПВП и ГК. После лечения из 25 больных, получавших НПВП, 9 (30%) не нуждались в их приеме, 12 (40%) смогли снизить дозу. Из 9 пациентов, леченных ГК, они отменены у 2, еще у 2 доза была снижена, 5 принимали прежнюю дозу. В среднем доза ГК была снижена в 1,5 раза (до 6,1+1,9 мг/сут).
В данном наблюдении продемонстрировано также, что положительная динамика клинико-лабораторных показателей на фоне комбинированной терапии адалимума-бом+MТ достоверно выше, чем при монотерапии адалимумабом или при использовании комбинации адалимумаб+лефлуномид (табл. 3).
Таким образом, анализ результатов наблюдения показал, что монотерапия адалимумабом существенно (p<0,0l) уступает по эффективности комбинации адалимумаб+MТ Эффективность комбинации адалимумаб+лефлуномид была сравнима с монотерапией адалимумабом.
После прекращения терапии адалимумабом удовлетворительный эффект лечения сохранялся через 1 мес у 28 (93%) больных, через 3 мес — у 24 (80%). Причем из 12 больных, получавших комбинацию адалимумаб+MX эффект сохранялся на протяжении 3 мес у 10 (83,3%), из 8 пациентов, получавших адалимумаб+лефлуномид, — у 6 (75%), в то
время как в группе (n=10) находившихся на монотерапии адалимумабом — лишь у 6 (60%).
Также выявлено, что эффект терапии более продолжителен в группах больных с небольшой длительностью РА (в среднем до 3 лет) и с более высоким значением DAS 28 в начале наблюдения (p<0,01).
Кроме того, в ходе статистического анализа была выявлена обратная корреляция между показателем ADAS 28 и уровнем холестерина в крови, т. е. снижение активности РА ассоциируется с достоверно более низким уровнем холестерина (p<0,05), и наоборот.
Анализ переносимости лечения показал, что побочные эффекты возникли у 5 (16,7%) из 30 пациентов и в большинстве случаев не были тяжелыми.
У 2 (6,7%) больных наблюдались кратковременное обострение суставного синдрома, увеличение СОЭ и уровня СРБ, при дальнейшем лечении эти нарушения купировались. Еще у 2 пациентов отмечена гиперемия в области инъекции препарата, которая самостоятельно исчезла на 2-е-3-и сутки. У 1 больного наблюдалось повышение в крови уровня КФК (до 898 Е/л), АЛТ, АСТ. После снижения дозы МТ эти показатели нормализовались.
Заключение. Адалимумаб является эффективным бо-лезнь-модифицирующим биологическим препаратом. К его преимуществам можно отнести быстрое развитие (в среднем на 4-5-й день) и длительное сохранение (6 мес и более) эффекта у 70 больных, хороший профиль безопасности (побочные явления возникли лишь у 16,7% больных), удобство введения.
Основным показанием к назначению адалимумаба при РА является предшествующая неэффективность или непереносимость терапии стандартными БПВП, в частности МТ. Также показано, что эффективность адалимумаба значительно выше у пациентов с небольшой длительностью заболевания (до 3 лет) и исходно более высокими показателями DAS 28 [14]. Скорость развития и сила эффекта не зависят от возраста пациентов, рентгенологической стадии РА и серопозитивности.
Клинико-лабораторное улучшение сохранялось 3 мес и более после прекращения терапии адалимумабом у 80 боль-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ных, причем в основном за счет доли тех, кто получал его в комбинации с MТ или лефлуномидом.
Кроме того, установлено, что комбинированное лечение адалимумабом и MТ превосходило монотерапию
адалимумабом по основным показателям (ACR, DAS 28). Полученные результаты согласуются с данными международных исследований адалимумаба (в частности, PREMIER).
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: М-СИ-ТИ, 1996;345 с.
2. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиции доказательной медицины: новые рекомендации. РМЖ
2002;10(6):294-302.
3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтерра, 2003;800 с.
4. Breedveld F.C., Kalden J.R. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:627-33.
5. Olsen N.J., Stein C.M. New drugs for rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2004;350:2167-79.
6. ГУ Институт ревматологии РАМН, Ассоциация ревматологов России. Диагностика и лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. М., 2004;50 с.
7. Welsing P.M., van Gestel A.M., Swinkels H.L. et al. The relationship between disease activity.
joint destruction, and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum
2001;44:2009-17.
8. Furst D., Keystone E., Breedveld F. et al. Updated consensus statement on tumour necrosis factor blocking agent for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2001; 60(Suppl.III): iii 2-5.
9. Лукина Г.В., Сигидин Я.А.,
Позднякова Е.С. и др. Инфликсимаб в терапии ревматоидного артрита. Науч-практич ревматол 2007;4:60-5.
10. De Vries-Bouwsta J.K., Goekoop-Ruiterman Y., van Zeben D. et al. A comparison of clinical and radiological outcomes of four treatment strategies for early rheumatoid arthritis: results of the BeST trial. Ann Rheum Dis 2004;63(Suppl.1):S58.
11. Keystone E.C., Kavanaugh A.F., Sharp J.T, et al. Radiographic, clinical, andfunctional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal anti-
body) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebocontrolled, 52-week trial. Arthritis Rheum 2004;50:1400-11.
12. Breedveld F.C. et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, doubleblind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthr Rheum 2006 Jan;54(1):26-37.
13. Weinblatt M.E. et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor
alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthr Rheum 2003 Jan;48(1):35-45.
14. Keystone E., Kavanaugh A., Fischkoff S. Response to adalimumab in patients with early versus late rheumatoid arthritis (RA). Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl.1):170.
ИНФОРМАЦИЯ
Эндопроте по м а л о б
зирование в Германии юджетной схеме
Современное лечение разрушенных крупных суставов вследствие неблагоприятного течения ревматических заболеваний, а также деформирующего артрита немыслимо без эндопротезирования, которое по праву относится к высокотехнологичным методам медицины. Конечной целью комплексного лечения являются восстановление подвижности сустава и устранение боли при нагрузке и в покое, что приводит к восстановлению нормальной жизнедеятельности и работоспособности пациента. Для достижения этого необходима хирургическая имплантация эндопротеза с последующей квалифицированной реабилитацией, которая по степени важности не уступает хирургическому этапу.
Во многом успех комплексного лечения определяется слаженностью работы нескольких структурных поразделений клиники и своевременностью их взаимодействия. Кроме основной ортопедической патологии, пациенты нередко страдают сопутствующими заболеваниями, в том числе патологией сердечно-сосудистой системы, поэтому жела-
тельно тесное сотрудничество ортопедов с кардиологами и другими специалистами.
Западная медицина располагает почти 40-летним опытом такой работы, эффективность результатов убеждает даже критиков хирургических методик и привлекает с каждым годом все большее количество пациентов в западные клиники.
Практически все российские чиновники высшего и среднего звена, причем не только столичные, но и региональные, а также депутаты разных уровней, не говоря уж о бизнесменах, предпочитают, чтобы им и членам их семей делали операции за границей. Обычные граждане тоже хотели бы прибегнуть к западной хирургии, но опасаются высокой стоимости такого мероприятия. Однако сравнительный анализ реальных цен на высокотехнологичную медицинскую помощь в России и за рубежом свидетельствует о стремительном сокращении разницы между ними.
В результате сотрудничества нескольких западногерманских клиник была разрабо-
тана новая межклиническая концепция обслуживания иностранных пациентов в области эндопротезирования тазобедренных суставов, получившая название «low budget» (малобюджетная) и доступная более широким слоям населения. При этом стандарты лечения не снижены, качество имплантатов, медикаментов или медицинского обслуживания такого же уровня, как для граждан ФРГ. Программой предусматривается сотрудничество с российскими врачами, которые будут направлять своих пациентов, проводить за ними дальнейшее наблюдение и сообщать об отдаленных результатах.
Полная стоимость имплантации тазобедренного сустава по малобюджетной программе составляет 10 850 евро. В эту цену входит все, включая трансфер пациента от аэропорта и обратно, визовую поддержку и услуги переводчика в рамках медицинской необходимости. В стадии разработки находится проект «low budget» б области имплантации коленного сустава и реабилитационного лечения.
За справками обращаться:
Medical Support GmbH, Deutz-Mu lheimer-Str. 219, 51063 Ko ln e-mail: [email protected] Tel: +492218606951, Fax: +492218606952 Разговариваем по-русски
Библиографическое описание:
Комарова, М. С. Оценка изменений клинической картины раннего ревматоидного артрита на фоне лечения Хумирой (adalimumab) в течение 7 месяцев / М. С. Комарова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2022. — № 4 (399). — С. 416-418. — URL: https://moluch.ru/archive/399/88218/ (дата обращения: 03.06.2025).
Ключевые слова:
ревматоидный артрит, адалимумаб, ФНО-альфа, DAS28, СРБ.
Введение. Ревматоидный артрит — это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением синовиальных суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, в отсутствие своевременного лечения ведущее к инвалидизации. Чаще всего заболевание дебютирует у лиц трудоспособного возраста (30–45 лет), из которых 45–83 % пациентов становятся инвалидами через 8–12 лет после начала заболевания. За 2019 год в России официально было зарегистрировано 319730 больных ревматоидным артритом. Огромное значение для успешного лечения ревматоидного артрита имеет «терапевтическое окно» — раннее начало терапии, которое в большинстве случаев позволяет замедлить течение болезни и добиться продолжительной ремиссии. Одним из важнейших компонентов для успеха данной терапии является подключение биологических (генно-инженерных) препаратов, таких как адалимумаб (Хумира).
Цель исследования: Проанализировать изменения клинической и биохимической картины больных ревматоидным артритом на фоне лечения Хумирой, в течение 7 месяцев.
Материалы и методы: При анализе ревматоидного артрита использовался комплексный индекс DAS28:
1) DAS28 > 5,1 — высоко активный ревматоидный артрит.
2) 3,2 > DAS28 < 5,1 — умеренно активный.
3) DAS28 < 3,2 — низко активный.
4) DAS28 < 2,6 — ремиссия.
Для определения критериев раннего ревматоидного артрита и состояния больных в целом, использовались наиболее значимые клинические и лабораторные показатели. В диагностические критерии раннего ревматоидного артрита вошли: 1) Число болезненных и припухших суставов (в составе DAS28); 2) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ); 3) Фактор некроза опухолей (ФНО-альфа); 4) Данные ультразвукового исследования суставов.
На базе ревматологического отделения КБ СОГМА под наблюдением находились 12 пациентов с ранним ревматоидным артритом в возрасте от 39 до 68 лет (58 % женщин и 42 % мужчин). Всем пациентам, кроме базисной терапии метотрексатом, глюкокортикостероидами (ГКС) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), была назначена Хумира. Группа пациентов подбиралась, опираясь на основе значительного повышения в крови ФНО-альфа, а также ранее неэффективной терапии БПВП, с динамическим ухудшением клиническое и биохимической картины.
Хумира относится к группе иммунодепрессантов. Это первый препарат, представляющий собой полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-альфа — цитокину, играющему огромную роль в развитии воспалительных процессов в суставах (за счет накопление в синовиальной жидкости) и разрушении костной ткани. Адалимумаб нейтрализует биологические функции ФНО-альфа за счет блокады с поверхностными клеточными рецепторами p55 и p75 рецепторами к ФНО-альфа. В результате структурного подобия человеческому иммуноглобулину G1, адалимумаб отличается меньшей иммуногенностью по сравнению с другими ингибиторами ФНО-альфа. Антиадалимумабные антитела формируются намного реже по сравнению с другими препаратами данной группы (например, инфликсимабом).
Установлено, что адалимумаб изменяет иммунные реакции, которые индуцированы или регулируются ФНО-альфа, включая изменения уровня молекул адгезии, ответственных за миграцию лейкоцитов к очагам воспаления.
Результаты исследования: Из 12 пациентов, которые находились под наблюдением, все получали комбинированную терапию БАПВ и адалимумабом, через 1–3,5 месяца после ранее неэффективной терапии без использования данного генно-инженерного препарата.
Первая группа пациентов (4 пациента) имела индекс DAS28- 4,2–5,5; СОЭ — 32–60 мм/ч; СРБ — 27–56 мг/л; ФНО-альфа 10,2–21 пг/мл. Данная группа пациентов имела высоко активные или средне активные быстропрогрессирующие формы ревматоидного артрита, полиартрит с сужением суставной щели и тенденцией к образованию паннусов и эрозий эпифиза крупных и мелких суставов. После первичного применения Хумиры 40 мг подкожно в околопупочную область, пациенты продолжали принимать БПВП, ГКС и НПВП. Через 2 недели каждый пациент получил повторную инъекцию. В течение последующих 5 месяцев, все 4 пациента отметили положительную динамику, индекс DAS28 через 4,5 месяца после первой инъекции снизился до 3,15–2,7, СОЭ и СРБ уменьшились в 2–5 раз, а на УЗИ отмечается значительное замедление деструктивных процессов. ФНО-альфа у всех пациентов не превышал нормы — 6,2 пг/мл. Значительно уменьшился болевой синдром, сократилось время утренней скованности суставов, 3 пациента смогли отказаться от постоянного приема НПВП.
Вторая группа пациентов (8), с менее активными формами ревматоидного артрита, имела, в сравнении с первой группой, более благоприятную картину до начала лечения: индекс DAS28–5,0–3,0; СОЭ — 18–40 мм/ч; СРБ — 20–35 мг/л; ФНО-альфа 7,9–12,7 пг/мл. Однако картина УЗИ практически не отличалась от картины в первой группе. Пациенты получили адалимумаб в такой же дозировке, что и первая группа, однако вторая инъекция была выполнена пациентам через 2 месяца после первой. Лабораторные изменения оказались менее выраженными, чем у первой группы больных. Однако у половины наблюдаемых удалось перевести заболевание на стадию полной ремиссии: индекс DAS28–2.4 и менее; СОЭ, СРБ, ФНО-альфа в пределах нормы.
Также стоить указать, что у всех 12 наблюдаемых после применения адалимумаба имелась лейкоцитопения, лимфопения и тромбоцитопения, которые в условиях новой короновирусной инфекции делают больных с аутоиммунным заболеванием еще более уязвимыми. Поэтому всем больным настоятельно рекомендовалось соблюдать максимально возможную изоляцию, на протяжении полугода после получения Хумиры.
Выводы:
1) Клиническая картина и лабораторные показатели после применения Хумиры (адалимумаба) значительно улучшились.
2) УЗ-картина не показала тенденции к регрессии имеющихся деструктивных изменений, однако у 83 % наблюдаемых произошло значительное замедление деструкции (вплоть до полного замедления).
3) Адалимумаб показал себя как препарат выбора при неэффективности терапии БПВП, способствуя снижению риска потери трудоспособности и инвалидизации.
Литература:
1) Мазуров В И Современные принципы и методы лечения ревматоидного артрита/В И Мазуров.И А Онущенко.О А Смульская,Е Г Зоткин,И Б Беляева //Новости фармакотерапии — М — 1997
2) Смульская О А Значение суставного синдрома в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний /О А Смульская, И Б Беляева //Диагностика и лечение ревматических заболеваний Сб науч раб — СПб, 2000
3) Насонов Е. Л. Фактор некроза опухоли-а новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита // РМЖ, 2000
4) Беляева И Б Диагностика раннего ревматоидного артрита /В И Мазуров, И Б Беляева, С В Лапин, Ю В Автушенко, В В Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа — Великий Новгород, 2004
5) Раймуев К В Проблемы ревматоидного артрита /К В Раймуев, Е В Жугрова, И Б Беляева//Медлайн Экспресс — 2006
6) Прогнозирование течения раннего ревматоидного артрита / И. Б. Беляева, В И Мазуров, Ю В Автушенко, О А Клиценко //Актуальные проблемы ревматологии Материалы VI Северо-западной научнопрактической конференции по ревматологии — Петрозаводск, 2006
7) Burtis C., Ashwood E., Bruns d/ Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics/ 2006
Основные термины (генерируются автоматически): ревматоидный артрит, группа пациентов, пациент, ранний ревматоидный артрит, месяц, неэффективная терапия, сустав.
Эдит Пиаф. Гимн любви.
В последнее время всё сложнее выбрать спектакль и театр. Дело в том, что я люблю классический театр и классические спектакли, без раздевания не к месту и пошлых шуточек ниже пояса. Классический репертуар во многих театрах одинаковый, и смотреть «Фигаро» в разных постановка не хочется.
В предновогодние дни мой выбор пал на спектакль «Эдит Пиаф. Гимн любви» в театре Луны. Спектакль очень понравился! Артистка, сыгравшая Эдит — Ирина Зайцева. Ее игра просто гениальна. Я не сразу поняла, что она поет вживую, от Пиаф не отличить! Главная героиня во время спектакля активно двигается и при этом успевает прекрасно исполнять песни Эдит Пиаф.
Сюжет разворачивается сразу после окончания Второй Мировой войны, у властей возникают вопросы к Эдит Пиаф, практически не покидавшей Париж во время нахождения там немцев. Действие возвращает нас в военный Париж, который продолжает жить своей привычной жизнью, несмотря на страшные события.
Несмотря на описываемые сложные времена, спектакль очень легкий, действия и реплики артистов часто вызывают искренний смех. Так же меня порадовала музыкальная составляющая спектакля, помимо песен прекрасной Эдит Пиаф в исполнении Ирины Зайцевой, есть отрывки записей самой Пиаф, а также выступление кардебалета.
Отдельно хочу отметить театр Луны. Я в этом театре впервые. Очень понравился небольшой камерный зал, при этом стоимость билетов вполне адекватная.
Беру этот театр на заметку, в дальнейшем буду следить за его репертуаром.
Очень приятно было и то, что после спектакля выступил режиссер, рассказал о спектакле, о театре, поздравил с наступающим новым годом. Чувствовалась его искренность и заинтересованность в зрителе.
