Церетон детям отзывы врачей неврологов

Лечение детей и подростков с различными нарушениями школьной адаптации является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии, что связано с их широкой распространенностью, возникновением конфликтных ситуаций между школьниками, учителями и родителями. Это приводит в дальнейшем к ограничениям общей образованности взрослого населения.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лечения группы амбулаторных пациентов с жалобами на нарушение поведения, адаптации и успеваемости.

Всего обследовано 46 подростков 16–17 лет, т. к. именно в этом возрасте возрастает школьная нагрузка, и родители чаще обращаются к детскому невропатологу. Обследование больных проводилось до и после комплексного лечения с применением препарата Церетон®.

Исследование возможностей препарата Церетон® было связано с особенностями его фармакологического действия и фармакокинетики, которые отвечали требованиям, предъявляемым к лечению обследованного контингента.

Церетон® обладает:

• выраженным нейропротекторным действием, улучшает проведение нервных импульсов, стабилизирует мембраны клеток мозга;
• хорошей переносимостью пациентами, без выраженных побочных эффектов.

Отсутствует привыкание к препарату при курсовом применении.

Церетон® (холина альфосцерат) является центральным холиностимулятором. Содержит 40,5% метаболически защищенного холина. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в мозге (концентрация в мозге — до 45% от уровня в крови), расщепляясь на холин и глицерофосфат. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина нейрональных мембран. Стимулирует холинергическую нейротрансмиссию, метаболизм ЦНС, улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов, активирует церебральный кровоток, ретикулярную формацию.

В литературе имеется описание опыта применения препарата у подростков, при проведении нашего лечения мы основывались на этом опыте.

Все пациенты получали препарат Церетон® в 1-й половине дня по 400–800 мг в комплексе с мероприятиями по нормализации режима дня, занятиями лечебной физкультурой и спортом, дополнительными занятиями с педагогами и работой с психологом. Курс лечения составил в среднем 3 мес.

Методы исследования

1. Клинико-неврологическое обследование.

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

4. Консультация окулиста, осмотр глазного дна.

5. Метод балльной оценки.

Был выделен ряд доминирующих клинико-поведенческих симптомов, на которые чаще всего указывали родители. Выраженность симптома была оценена по 3-балльной системе (субъективная оценка родителями): 1 балл — симптом слабо выражен, 2 балла — симптом выражен, 3 балла — симптом очень выражен, превалирует над другими симптомами. Родители оценивали состояние ребенка до и после проведенного комплексного лечения. Баллы высчитывались по средним превалирующим у детей и суммировались до и после лечения.

Обсуждение результатов

В структуре неврологической патологии помимо нарушений школьной адаптации, которые проявлялись нежеланием учиться, затруднениями при запоминании и логическом осмыслении материала, неровностью в учебе, конфликтностью, у большинства обследованных подростков отмечались следующие симптомы: утомляемость, эмоциональная лабильность, трудности концентрации внимания и снижение памяти, тревожность, нарушения сна, поведения, метеозависимость и другие нервно-вегетативные симптомы. Достаточно часто были жалобы на болевой синдром.

Отмечались головные боли различного характера — напряжения, мигрень, астенопические и риносинусогенные, психогенные. Головные боли нередко сопровождались головокружением, носовыми кровотечениями, шумом в ушах, чаще после нагрузки (физической или психоэмоциональной) и на фоне дополнительных занятий.

Кроме того, отмечались боли в шейном отделе позвоночника, сердце, животе, ногах и др. Боли носили функциональный характер или сопровождали негрубые ЖКТ-заболевания, ЛОР-патологию, нарушение осанки и плоскостопие.

При объективном исследовании чаще выявлялась незначительная неврологическая симптоматика: установочный нистагм, легкий страбизм, асимметрия носогубных складок, негрубая девиация языка, неравномерное оживление рефлексов, нестойкие патологические стопные и кистевые рефлексы, изменения мышечного тонуса, неуверенность и интенция при выполнении координаторных проб, шаткость при пробе Ромберга, асимметрия надплечий, болезненность в шейном отделе позвоночника. Особенно часто встречались вегетативные нарушения: снижение или колебания артериального давления, локальный и диффузный гипергидроз, нарушения терморегуляции, метеочувствительность, склонность к обморокам, паническим пароксизмам.

Всем больным была проведена ЭЭГ для изучения функционального состояния структур головного мозга. В целом изменения ЭЭГ характеризовались умеренными нарушениями в виде дезорганизации корковой активности и уплощения и снижения индекса α-ритма, на этом фоне отмечалось наличие медленноволновой активности (4–7 Гц), заостренных и острых волн преимущественно в теменно-центральных и теменно-затылочных отделах. Пробы с фотостимуляцией и гипервентиляцией приводили к еще большей дезорганизации ЭЭГ, что свидетельствовало чаще о дисфункции надсегментарных регуляторных структур вегетативной системы. После курса лечения у большинства детей (63,04%) регистрировалась более организованная ЭЭГ-картина.

Данные МРТ свидетельствовали о наличии хронической ЛОР-патологии, встречались МРТ с признаками легких атрофических изменений в коре головного мозга, незначительного расширения желудочковой системы головного мозга. Соотношение нормальных и легкоизмененных МРТ составляло 90 и 10% соответственно. При осмотре у окулиста выявлены снижение зрения, астенопия, спазм аккомодации и явления ангиопатии сетчатки.

После курса лечения препаратом Церетон® родители отмечали у детей явные положительные изменения, которые заключались в улучшении качества учебы и школьной адаптации в результате повышения концентрации внимания, усидчивости, улучшения усвоения материала, запоминания и осмысления заданий. Все это приводило к повышению самооценки подростков, уверенности в себе и, как следствие, к уменьшению симптомов школьного стресса и невротических реакций. Данные представлены в таблице 1.

Балльная оценка родителями клинико-поведенческих симптомов у подростков до и после лечения представлена в таблице 2. В результате анализа балльной оценки выявлено, что наибольшее количество баллов набрали дети, у которых были выявлены различные нарушения поведения, нервно-психические симптомы и трудности в обучении. Среди них превалировали снижение памяти, инициативности, раздражительность и утомляемость при выполнении заданий. После лечения все симптомы стали менее выраженными, и в целом, по оценке родителей, выраженность отрицательных поведенческих, характерологических и психоэмоциональных нарушений уменьшилась в 2 раза (общее число баллов до лечения составило 49, а после лечения — 25). В целом результаты комплексного лечения оценивались положительно.

На основании анализа эффективности комплексного лечения с применением препарата Церетон® обследованной группы подростков можно сделать следующие выводы:

1. Улучшение (от небольшого до значительного) достигнуто у всех обследованных.

2. Препарат влияет на регресс субъективной и объективной клинико-поведенческой симптоматики.

3. При нейропсихологическом исследовании отмечались улучшение когнитивных функций (улучшение памяти, концентрации внимания, продуктивности запоминания, отношения к учебе, поведения в школе) и, как следствие, уменьшение симптомов школьного невроза, повышение интереса к жизни, улучшение настроения.

4. Отмечалась положительная динамика биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ.

Таким образом, Церетон® показал высокую эффективность и безопасность при лечении подростков с нарушениями школьной адаптации и ухудшением качества учебы на фоне минимальной мозговой дисфункции и нарушений поведения и может быть рекомендован для коррекции субъективных и объективных неврологических и когнитивных нарушений в комплексной терапии в амбулаторных условиях.

Цель – оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата Церетон в форме капсул и раствора для приема внутрь у детей в возрасте 6–17 лет с когнитивными нарушениями легкой и средней степени тяжести в восстановительном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или геморрагического инсульта.
Материал и методы. Было рандомизировано 222 пациента. Все они были стратифицированы по возрасту (6–10 лет, 11–15 лет, 16–17 лет) по 74 пациента в страте. Внутри каждой страты проводилась рандомизация в соотношении 1:1 в группу исследуемого препарата Церетон и плацебо (по 37 пациентов в группе). Пациенты в возрасте 6–10 лет принимали препарат в виде раствора по 200 мг один раз в сутки до приема пищи, запивая водой, пациенты 11–15 лет – по одной капсуле (400 мг) утром и днем после еды в течение 60 дней, а пациенты в возрасте 16–17 лет – по две капсулы (800 мг) утром и одной капсуле (400 мг) днем после еды.
Результаты. Продемонстрирована более высокая эффективность Церетона по сравнению с плацебо в улучшении когнитивных функций (памяти и интеллекта), а также клинического состояния в целом у детей с последствиями ЧМТ и геморрагического инсульта. При этом в группе пациентов, получавших Церетон, не зарегистрировано нежелательных явлений, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.
Заключение. Препарат Церетон высокоэффективен у пациентов в возрасте 6–17 лет с когнитивными нарушениями, а также в лечении клинико-неврологических проявлений в восстановительном периоде ЧМТ и геморрагического инсульта.

По данным Росстата (2021), в России зарегистрировано свыше 900 тыс. пациентов детского и подросткового возраста с заболеваниями нервной системы и психическими расстройствами, в том числе около 170 тыс. детей-инвалидов по нарушениям когнитивных функций, что составляет треть от общего количества детей-инвалидов, обусловливает актуальность и социальную значимость проблемы [1–3]. Особое значение приобретают комплексная диагностика, фармакотерапия и реабилитация когнитивных нарушений у детей после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и инсульта ввиду неуклонного увеличения заболеваемости и тяжести функциональных ограничений [4–6]. Например, травмы головы ежегодно отмечаются более чем у 1,2 млн детей, а рост количества впервые зарегистрированных случаев травмы в детском возрасте за последние 15 лет превысил 50% [1, 7].

Важную роль в комплексной терапии последствий ЧМТ и инсульта у детей играет использование нейропротективных препаратов с ноотропной, нейротрофической и нейромедиаторной активностью [2, 3, 5–9]. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЧМТ предусматривают применение у детей в отдаленном периоде ЧМТ препаратов с ноотропным действием (уровень доказательности С): холина альфосцерата, кортексина, производных гопантеновой и аминофенилмасляной кислот, церебролизина, Актовегина, Магне В6 [10, 11]. В настоящее время Церетон является единственным препаратом холина альфосцерата, разрешенным к применению в отечественной педиатрической практике.

Церетон (ЗАО «ФармФирма „Сотекс“», Россия) содержит 40,5% метаболически защищенного холина и представляет собой нейрометаболическое, нейротрофическое, нейропротективное лекарственное средство, активирующее церебральную ацетилхолинергическую систему [12, 13]. Церетон легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в ткани головного мозга и метаболизируется с образованием двух основных действующих веществ – холина (предшественника ацетилхолина) и глицерофосфата (компонента мембран нейронов). Холин активирует синтез ацетилхолина в пресинаптических структурах (терминалях) холинергических нейронов центральной нервной системы, способствуя улучшению холинергической трансмиссии, и оказывает прямое положительное воздействие на когнитивные функции. Кроме того, холина альфосцерат стимулирует выделение ацетилхолина из пресинаптических терминалей в естественных условиях [12, 13]. Терапевтическая эффективность Церетона определяется также прямым влиянием на другие церебральные нейротрансмиттерные системы – норадренергическую и дофаминергическую. При этом альфа-адреноблокирующее действие препарата предположительно способствует улучшению кровотока и нормализации пространственно-временных характеристик спонтанной биоэлектрической активности мозга. Второй образующийся метаболит холина альфосцерата – глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина, входящего в состав фосфолипидов (гидрофобного слоя) нейрональных мембран, и способствует нейропротекции и активации церебральных репаративных процессов. Помимо этого холина альфосцерат непосредственно связан с синтезом гормона роста, чем обусловлено его эффективное нейротрофическое действие [12–14]. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, высоким профилем безопасности, выводится преимущественно через легкие в виде диоксида углерода (85%), а также через почки и кишечник (15%) [12].

Таким образом, Церетон характеризуется разнообразным спектром положительного комплексного действия, способствует восстановлению нейротрансмиссии (как универсальный донор холина и за счет стимуляции высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей), а также активации процессов нейропластичности (с восстановлением поврежденных мембран, увеличением числа холинергических нейронов, секреции нейротрофических факторов и рецепторов к ним, стимуляции аксонального спраутинга, восстановлением роста и ветвления дендритных отростков, усилением роста дендритных шипиков). Это определяет его широкое успешное применение в клинической неврологической практике [12–15].

В серии клинических исследований показан положительный эффект Церетона в отношении когнитивных и других неврологических нарушений при остром нарушении мозгового кровообращения (как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте), хронической недостаточности мозгового кровообращения, болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе, ЧМТ [14–19].

Имеются многочисленные данные об эффективности холина альфосцерата у взрослых пациентов с ЧМТ в остром периоде, а также при лечении ее последствий [20–23].

По мнению большинства исследователей, основными патогенетическими механизмами положительного действия холина альфосцерата при ЧМТ являются повышение холинергической активности в церебральных структурах за счет усиления синтеза ацетилхолина, положительное влияние на фосфолипидный состав мембран нейронов фосфатидилхолина, а также улучшение церебральной перфузии, стабилизация тормозящих и активирующих влияний ретикулярной формации [20, 23].

Как показали результаты ряда исследований, даже после легкой ЧМТ могут длительное время сохраняться (не только в остром, но также подостром и хроническом периодах) структурные и функциональные нарушения, выявляемые при использовании методов функциональной нейровизуализации (магнитно-резонансная томография (МРТ), протоколы SPECT, DTI, функциональная МРТ, PET). При этом изменения обычно обнаруживаются в лобной и височной коре, мозолистом теле и подкорковых структурах, включая внутреннюю капсулу, таламус и мозжечок, что указывает на необходимость применения в комплексном лечении препаратов холина альфосцерата, стимулирующих процессы нейропластичности [23, 25].

В многочисленных работах также продемонстрировано развитие у пациентов с ЧМТ комплекса нарушений работы нейротрансмиттерных систем, что является возможной точкой приложения для восстановительных мероприятий [22, 24, 26]. Как известно, в патогенезе посттравматических когнитивных расстройств важнейшую роль играют холинергические системы мозга, поскольку холинергическая медиация лобной коры и гиппокапма у здоровых людей обеспечивает процессы внимания и памяти. Причем через мускариновые рецепторы, ассоциированные с G-протеином, ацетилхолин может обеспечивать как возбуждающий, так и тормозной эффект, а через ионотропные никотиновые рецепторы – возбуждающее действие [22, 24].

После ЧМТ отмечается быстрое высвобождение ацетилхолина с повышением его внеклеточной концентрации с последующим подавлением активности холинергических систем [25].

Согласно экспериментальным данным, связывание рецепторов и плотность транспортера ацетилхолина уменьшаются уже через час после травмы, сохраняясь в гипофункциональном состоянии длительное время (год и более). При этом наблюдается преимущественное поражение холинергических путей (от базального переднего мозга к корковым отделам), сохранность которых имеет важнейшее значение для восстановления когнитивных функций [25–31]. Предполагается также, что корковые проекции от базальных отделов мозга особенно чувствительны к накоплению нейрофибриллярных клубочков и тау-протеинзависимой агрегации, что может приводить к холинергической недостаточности после ЧМТ [25, 26]. При ЧМТ нередко имеют место структурные разрушения септогиппокампальных путей базального переднего мозга и утрата холинергических нейронов переднего мозга [25, 26].

В последние годы выявлено, что при ЧМТ у детей образуются аутоантитела к альфа-7-субъединицам нейронального ацетилхолинового рецептора, выполняющие функцию блокаторов рецептора ацетилхолина [32].

Таким образом, ввиду значительных изменений холинергической системы после ЧМТ для восстановления когнитивных функций патогенетически обосновано применение холина альфосцерата (Церетона), нормализующего работу нейротрансмиттерных систем и обеспечивающих коррекцию холинергической передачи, а также обладающего нейротрофическими свойствами, обеспечивающими восстановление нейронных сетей и улучшение проведения нервного импульса в синапсах [20–24].

Исследования, демонстрирующие эффективность холина альфосцерата (препарата Церетон) у пациентов детского возраста, немногочисленны [33–36]. С учетом терапевтического потенциала и удовлетворительного профиля безопасности препарата перспективно проведение клинических исследований его эффективности и безопасности в детском возрасте, основанных на современных принципах доказательной медицины.

Цель – оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата Церетон (ЗАО «ФармФирма „Сотекс“», Россия) в форме капсул и раствора для приема внутрь у детей в возрасте 6–17 лет с когнитивными нарушениями легкой и средней степени тяжести в восстановительном периоде ЧМТ или геморрагического инсульта.

Материал и методы

В 11 российских исследовательских центрах в 2019–2021 гг. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности, безопасности и переносимости препарата Церетон при лечении когнитивных нарушений у детей в возрасте 6–17 лет в восстановительном периоде ЧМТ и геморрагического инсульта.

В исследовании участвовали 222 ребенка обоего пола. Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации. Все пациенты и/или их родители подписали информированное согласие на участие в исследовании. Демографические и другие исходные характеристики пациентов (возраст, пол, длительность заболевания, предшествующие и сопутствующие заболевания, предшествующая и сопутствующая терапия) сравнивались между группами для демонстрации сопоставимости групп на исходном уровне.

Было рандомизировано 222 пациента. Все пациенты были стратифицированы по возрасту (6–10 лет, 11–15 лет, 16–17 лет) по 74 пациента в страте. Внутри каждой страты проводилась рандомизация в соотношении 1:1 в группу исследуемого препарата Церетон и плацебо (по 37 пациентов в группе). ITT-популяция включала 222 пациента, PP-популяция – 218 пациентов (четыре пациента прекратили участие в исследовании по желанию родителей).

Пациенты в возрасте 6–10 лет (n = 37) принимали препарат в виде раствора по 200 мг один раз в сутки до приема пищи, запивая водой, пациенты 11–15 лет (n = 37) – по одной капсуле (400 мг) утром и днем после еды в течение 60 дней, пациенты в возрасте 16–17 лет (n = 37) – по две капсулы (800 мг) утром и одной капсуле (400 мг) днем после еды (таблица). Курс лечения составил 60 дней.

На протяжении исследования пациенты могли использовать другие не запрещенные протоколом лекарственные средства, помимо исследуемых, для лечения сопутствующей патологии, которые они принимали до включения в исследование или были назначены врачом-исследователем в ходе исследования. Среди участников исследования были пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как миопия (n = 4), хронический гастрит (n = 2), хронический тонзиллит (n = 9).

Критерии включения в исследование:

• наличие подписанной формы информированного согласия информационного листка пациента (для родителя/усыновителя и пациента);
• возраст дети обоего пола – 6–17 лет включительно;
• индекс массы тела (ИМТ) в диапазоне, соответствующем возрасту и полу ребенка;
• ранний восстановительный период ЧМТ или геморрагического инсульта (период с 22-го дня до шести месяцев от события);
• постгеморрагические или посттравматические когнитивные нарушения легкой и средней степени тяжести;
• показатель IQ 70–109 баллов на основании теста Векслера, соответствующего возрасту пациента (для детей 6–15 лет – WISC и для детей 16–17 лет – WAIS);
• результаты МРТ, КТ головного мозга, подтверждавшие анамнестические сведения об особенностях этиологии и патогенеза когнитивных нарушений;
• для пациентов 14–17 лет включительно согласие на использование барьерных методов контрацепции на протяжении всего исследования и в течение трех недель после его окончания.

Критерии исключения:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• непереносимость или дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, врожденная галактоземия;
• тяжелые когнитивные нарушения (умственная отсталость, олигофрения и деменция) в анамнезе;
• данные о предыдущей тяжелой ЧМТ, тяжелых последствиях травм и заболеваний нервной системы, нейрохирургической патологии, тяжелых психиатрических заболеваниях в анамнезе;
• когнитивные нарушения, зафиксированные до текущей ЧМТ/геморрагического инсульта;
• врожденные пороки развития головного мозга (шизэнцефалия, лизэнцефалия, пахигирия, фокальная корковая дисплазия и т.д.);
• генетические заболевания и хромосомные аномалии;
• перинатальная патология центральной нервной системы;
• тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания.

Пациенты обследовались до лечения, на 10–11-й день лечения, а также после одно- и двухмесячного курса терапии (рис. 1).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета Tibco STATISTICA v.13.

Критерии оценки эффективности. Первичный критерий оценки эффективности терапии был основан на результатах теста Векслера:

• WISC (для детей 6–15 лет);
• WAIS (для детей 16–17 лет).

Первичной конечной точкой служила оценка величины эффекта, рассчитанная по тесту Векслера к визиту 4 (60-й день терапии). За величину эффекта принималось значение d по Коэну, рассчитанное на основании данных визитов 0 и 4 в каждой группе.

В соответствии с протоколом исследования, доказательством гипотезы превосходства терапии препаратом Церетон являлось установление статистически значимого различия между группами Церетона и плацебо по среднему значению величины эффекта (по возрастным подгруппам). За величину эффекта принималось значение d по Коэну, рассчитанное на основании данных до и после лечения в каждой группе.

Вторичные конечные точки:

• оценка показателя IQ по тесту Векслера к визиту 4 (130 баллов и выше – очень высокий IQ, 120–129 баллов – высокий, 110–119 баллов – хорошая норма, 90–109 баллов – средний IQ, 80–89 баллов – плохая норма, 70–79 баллов – пограничная зона, 69 баллов и ниже – умственный дефект);
• оценка сумм вербальных и невербальных показателей (шкальные оценки) по тесту Векслера к визиту 4;
• динамика показателей нейропсихологического тестирования на запоминание десяти слов;
• динамика оценки врачом эффективности терапии по пятибалльной шкале (1 – отсутствие клинических симптомов, 2 – регресс основных клинических симптомов, 3 – уменьшение выраженности клинических симптомов, 4 – отсутствие положительной динамики клинических симптомов, 5 – усиление клинической симптоматики);
• динамика показателей клинического состояния по шкале CGI-C (0 – не оценивалось,  1 – состояние пациента значительно улучшилось, 2 – состояние пациента заметно улучшилось, 3 – состояние пациента улучшилось минимально, 4 – состояние пациента осталось без изменений, 5 – состояние пациента минимально ухудшилось, 6 – состояние пациента заметно ухудшилось,  7 – состояние пациента значительно ухудшилось).

Критерии оценки безопасности:

• общее количество нежелательных явлений (НЯ), стратифицированных по тяжести и частоте;
• частота НЯ, связанных с применением исследуемого препарата/плацебо;
• частота серьезных НЯ, связанных с применением исследуемого препарата/плацебо;
• количество пациентов, у которых зарегистрировано как минимум одно НЯ;
• количество пациентов, прервавших лечение из-за развития НЯ;
• количество пациентов с хорошей, удовлетворительной, неудовлетворительной переносимостью исследуемого препарата/плацебо.

Переносимость оценивали на основании частоты НЯ, связанных с применением исследуемого препарата/плацебо:

• хорошая – отсутствие НЯ;
• удовлетворительная – наличие НЯ, не потребовавших медикаментозной коррекции состояния;
• неудовлетворительная – наличие НЯ, потребовавших медикаментозного лечения.

Результаты

Анализ эффективности по первичной конечной точке

Анализ эффективности по первичной конечной точке (PP-population) продемонстрировал достоверное различие по величине эффекта (d по Коэну) между группами препарата Церетон и плацебо в возрастных подгруппах (рис. 2). Показано также достоверное различие по величине эффекта (d по Коэну) между группами препарата Церетон и плацебо в подгруппах по лекарственной форме (рис. 3).

Оценка общего показателя IQ по тесту Векслера

Оценка общего показателя IQ по тесту Векслера выявила статистически значимые различия между группами Церетона и плацебо по итогам терапии как для всей популяции (рис. 4), так и по возрастным стратам (лекарственным формам) (рис. 5).

При анализе данных для всей популяции пациентов в результате применения препарата Церетон установлено достоверное повышение среднего вербального показателя IQ с 82 до 88 баллов, невербального показателя IQ – с 79 до 87 баллов (p = 0,00002), общего показателя IQ – с 79 до 86 баллов. При сравнительном анализе баллов вербального, невербального и общего показателя IQ зарегистрированы статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо по окончании курса лечения (p = 0,000001, p = 0,00002, p < 0,00001 соответственно).

Анализ данных пациентов, принимавших исследуемый препарат/плацебо в форме раствора, продемонстрировал повышение среднего значения вербального показателя IQ с 84 до 88 баллов, невербального показателя IQ – с 81 до 86 баллов, общего показателя IQ – с 80 до 86 баллов. В ходе сравнительного анализа баллов вербального, невербального и общего показателя IQ выявлены статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо по окончании курса лечения (p = 0,0016, p = 0,0003, p = 0,0001 соответственно).

Результаты анализа данных пациентов, принимавших исследуемый препарат/плацебо в форме капсул, свидетельствуют о повышении среднего значения вербального показателя IQ с 81 до 88 баллов, невербального показателя IQ – с 79 до 88 баллов, общего показателя IQ – с 78 до 87 баллов. При сравнительном анализе баллов вербального, невербального и общего показателя IQ зафиксированы статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо (p = 0,00001, p = 0,0043, p = 0,00005 соответственно).

Оценка общего балла вербальных и невербальных показателей по тесту Векслера

При оценке общего балла вербальных и невербальных показателей теста Векслера получены статистически значимые различия показателей в группах препарата Церетон и плацебо по итогам терапии как для всей обследуемой популяции (рис. 6), так и для отдельных возрастных групп (рис. 7).

При анализе данных всей популяции отмечалось повышение среднего значения суммы вербальных оценок по тесту Векслера в группе препарата Церетон с 35 до 41 балла, суммы невербальных оценок – с 34 до 40 баллов, общей суммы оценок – с 70 до 82 баллов. В результате сравнительного анализа сумм вербальных, невербальных оценок и общей суммы оценок по тесту Векслера получены статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо по окончании курса лечения (p < 0,0001, p = 0,000002, p < 0,0001 соответственно).

Анализ результатов данных возрастной подгруппы пациентов 6–10 лет продемонстрировал повышение средней суммы вербальных оценок теста Векслера в группе препарата Церетон с 37 до 40 баллов, суммы невербальных оценок – с 36 до 40 баллов, общей суммы оценок – с 73 до 80 баллов. При сравнительном анализе сумм вербальных, невербальных оценок и общей суммы оценок теста Векслера установлены статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо по окончании курса лечения (p = 0,0018, p = 0,0004, p = 0,0001 соответственно).

Анализ результатов данных возрастной подгруппы 11–17 лет показал увеличение средней суммы вербальных оценок теста Векслера с 34 до 42 баллов, суммы невербальных оценок – с 34 до 40 баллов, общей суммы оценок – с 68 до 82 баллов. В ходе сравнительного анализа сумм вербальных, невербальных оценок и общей суммы оценок по тесту Векслера зафиксированы статистически значимые различия между группами препарата Церетон и плацебо по окончании курса лечения (p = 0,00001, p = 0,0008, p = 0,00001 соответственно).

Нейропсихологическое тестирование на запоминание десяти слов

Статистический анализ динамики показателей нейропсихологического теста на запоминание десяти слов обнаружил значимые различия между показателями до и после лечения в группе терапии Церетоном, а также между группами Церетона и плацебо по итогам лечения во всех возрастных стратах (рис. 8), что свидетельствовало об улучшении памяти после применения Церетона.

Оценка врачом эффективности терапии по пятибалльной шкале и динамики показателей клинического состояния по шкале CGI-C

При оценке врачом эффективности терапии по пятибалльной шкале установлены статистически значимые различия (p < 0,00001) между группами Церетона и плацебо по всем возрастным стратам на визитах 2–4, что свидетельствовало о положительной клинической динамике уже с 11-го дня терапии Церетоном (рис. 9).

При анализе динамики показателей клинического состояния по шкале CGI-C получены статистически значимые различия (p < 0,00001) между группами Церетона и плацебо на визитах 2–4 по всем возрастным стратам, что подтверждает отчетливую положительную клиническую динамику уже с 11-го дня лечения Церетоном (рис. 10).

Безопасность и переносимость препарата Церетон у детей 6–17 лет

В ходе исследования всего у 6 (2,7%) пациентов из 222 зарегистрированы НЯ легкой степени.

Причинно-следственную связь с терапией исследуемым препаратом/плацебо врачи-исследователи оценили как несвязанную у 4 (в 66,67%) пациентов с вирусной инфекцией, диареей и как сомнительную у 2 (33,33%) пациентов с головной болью. Анализ частоты исходов НЯ показал выздоровление/прекращение НЯ в 100% случаев. При сравнительном анализе НЯ по тяжести, причинно-следственной связи с терапией и исходу не выявлено межгрупповых различий. Не зарегистрировано случаев серьезных НЯ, в том числе летальных исходов и других значимых НЯ.

Заключение

Результаты проведенного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования продемонстрировали высокую эффективность при лечении когнитивных нарушений и клинико-неврологических проявлений в восстановительном периоде ЧМТ и геморрагического инсульта у пациентов в возрасте от 6 до 17 лет. Доказана превосходящая результативность Церетона по сравнению с плацебо  в улучшении когнитивных функций (памяти и интеллекта), а также клинического состояния в целом у детей с последствиями ЧМТ и геморрагического инсульта.  В группе пациентов, принимавших Церетон, не зарегистрировано нежелательных явлений. Установлен сопоставимый характер профилей безопасности препарата Церетон и плацебо.

Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о высокой эффективности, безопасности и переносимости препарата Церетон при лечении детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет.

Церетон: проблема нарушения памяти

Статьи

Опубликовано в журнале:
Справочник поликлинического врача | № 3 | 2011

А.А.Пилипович, Е.А.Потапова
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Нарушение памяти – очень распространенная проблема, с которой постоянно сталкиваются неврологи и врачи общей практики. Постепенное увеличение в популяции лиц пожилого и старческого возраста ведет к росту частоты встречаемости этой патологии. Согласно эпидемиологическим данным около 15% пациентов старше 65 лет страдают нарушением интеллектуальных (когнитивных) функций. Снижение памяти беспокоит не только пожилых людей, с подобной жалобой часто обращаются пациенты среднего возраста, отмечающие забывчивость, трудности запоминания, снижение внимания, которые мешают им в профессиональной деятельности.

Что же такое память и каковы основные причины ее снижения? Память можно определить как процесс узнавания (сравнение с предыдущим опытом), запоминания, хранения и воспроизведения информации. Выделяют кратковременную и долговременную память. Первая имеет небольшой объем и длительность хранения информации (около 30 с), в это время происходит повторение, перекодирование и выбор способа запоминания. Процесс перехода информации в долговременную память обозначается термином «консолидация следа в памяти» и длится до 24 ч. Долговременная память имеет неограниченный объем и время хранения.

Нарушения памяти

Нарушения памяти могут возникать в результате нарушения обработки информации при кратковременном запоминании, нарушения перехода информации в долговременную память и быть связанными с трудностями отыскания нужного следа и воспроизведения информации. Воспроизведение информации, т.е. извлечение ее из «недр» памяти, затрудняется при большом количестве близкой по содержанию информации, могут нарушаться избирательность воспроизведения, возникать ложные воспоминания или конфабуляции.

Характер нарушений зависит от локализации повреждения и специфики патологического процесса. Специфическими областями мозга, включенными в процессы памяти, считаются гиппокамп, амигдала, стриатум, маммилярные тела. Например, предполагается, что гиппокамп обеспечивает функцию декларативного обучения, а амигдала – эмоциональную память. Однако поражение многих других структур, также приводит к нарушениям внимания, а следовательно, памяти и обучения. Существуют модальностно-специфические нарушения: зрительной, слухоречевой, тактильной, двигательной информации, при которых нарушается запоминание стимула определенной модальности, обычно такие нарушения развиваются при поражении корковых отделов соответствующего анализатора. Например, двустороннее поражение затылочных долей приводит к нарушению зрительной памяти. Модальностно-неспецифические нарушения дают одинаковое снижение памяти во всех модальностях и обусловлены более диффузными патологическими процессами.

Изолированный синдром нарушения памяти встречается довольно редко, примером может послужить Корсаковский синдром, развивающийся при поражении маммилярных тел, гиппокампа и его связей. Причиной патологии часто становятся алкоголизм, недостаточность тиамина при голодании или нарушении всасывания, опухоли, травмы или нарушение кровообращения, вовлекающие структуры гиппокампового круга. Для Корсаковского синдрома характерна ретроградная амнезия, т.е. забывание событий, произошедших после заболевания, и фиксационная амнезия – забывание текущих событий. Часто наблюдаются конфабуляции (ложные воспоминания), возможна и ретроградная амнезия.

В основном нарушения памяти являются одним из проявлений неврологического или психиатрического заболевания. Нарушения памяти входят в симптомокомплекс сосудистых и нейродегенеративных заболеваний, встречаются при опухолевом поражении, травмах, гипоксии, депрессивных и тревожных расстройствах и многих других неврологических заболеваниях, возникают как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов.

Легкое снижение памяти развивается с возрастом и считается признаком нормального старения организма. Известно, что наилучшие показатели памяти и внимания встречаются в диапазоне 20–30 лет, после 40 лет отмечается постепенное снижение когнитивных способностей, в результате чего 50–75% пожилых людей жалуются на снижение памяти. В современной литературе часто встречается термин «умеренные когнитивные расстройства» – так обозначается ухудшение когнитивных способностей, превосходящее ожидаемое для данного возраста, но не достигающее степени деменции, т.е. не приводящие к социальной и бытовой адаптации. Кроме снижения памяти, в данный симптомокомплекс могут входить нарушения обучаемости, внимания, повышенная умственная утомляемость, причем указанные расстройства носят органическую (не психиатрическую) природу и наблюдаются при сохранном сознании. Эта симптоматика является первым признаком наличия какого-то прогрессирующего патологического процесса, примерно у 50–70% таких пациентов в течение 4 лет развивается деменция.

Деменции – это группа прогрессирующих органических заболеваний головного мозга, для которых характерно наличие нарушений памяти и еще хотя бы одной из следующих когнитивных функций: внимания, восприятия (гнозис), двигательных навыков (праксиса), мышления. Условием постановки диагноза деменции является стойкий когнитивный дефект, приводящий к дезадаптации в быту и профессиональной деятельности, возникающий при наличии ясного сознания. Причины развития деменции весьма разнообразны, их можно сгруппировать следующим образом:

• нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральные дегенерации, болезнь Паркинсона и др.);
• сосудистые заболевания головного мозга;
• смешанные сосудисто-дегенеративные деменции;
• дисметаболические и токсические энцефалопатии;
• нейроинфекции;
• демиелинизирующие заболевания;
• посттравматическая энцефалопатия;
• опухоли;
• нормотензивная гидроцефалия;
• другие.

Механизм развития деменции

Главным механизмом развития деменции считается массовая гибель холинергических нейронов и снижение уровня ацетилхолина в мозге. Особенно это касается болезни Альцгеймера, для которой характерна нейродегенерация клеток медиобазальных отделов лобных долей, ядра Мейнерта и безымянного вещества (источники восходящих ацетилхолинергических проекций), и как следствие – развитие недостаточности холинергической медиации. Позднее гибель клеток захватывает гиппокамп, глубинные и задние отделы височных и теменных долей. Морфологические изменения включают сенильные бляшки (участки отложения b-амилоида в веществе мозга), нейрофибриллярные сплетения (внутриклеточные включения гиперфосфорилированного тау-протеина) и гибель нейронов. Болезнь Альцгеймера считается самой частой причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте (25–50% всех деменций). Второй по частоте является смешанная патология, т.е. нейродегенерация по типу болезни Альцгеймера плюс цереброваскулярное заболевание (10–25% всех деменций), далее следуют сосудистые деменции (10–15%), деменция с тельцами Леви (5–15%) и более редкие формы. Роль холинергического дефицита показана при всех этих формах деменций. Отмечается корреляция выраженности холинергических нарушений со степенью деменции, гибелью нейронов, числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков. Экспериментально доказано, что дефицит центральных холинергических систем приводит к отложению в головном мозге bамилоида, формирующего сенильные бляшки, и напротив, увеличение концентрации ацетилхолина в мозге активирует рост нейронов и способствует увеличению числа синапсов, т.е. оказывает нейропластический эффект. В связи с изложенными фактами борьба с нарушениями памяти и деменциями во многом основывается на действии ацетилхолина. Холинергическая фармакотерапия применяется в качестве профилактики и лечения деменции (в первую очередь болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и др.).

Лечение

Одним из холинергических препаратов, положительно зарекомендовавших себя в лечении когнитивных нарушений, в том числе нарушений памяти, является Церетон (холина альфосцерат, L-альфа-глицерилфосфорилхолин) – холиномиметик центрального действия. Механизм действия препарата основан на улучшении передачи нервных импульсов в холинергических нейронах. Церетон положительно воздействует на пластичность нейронных мембран и функцию рецепторов. В составе препарата содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Метаболическая защита способствует выделению холина в головном мозге. Важно, что препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер, подвергаясь преобразованию именно в ткани головного мозга. Холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат. Из холина в персинаптических терминалях холинергических нейронов синтезируется ацетилхолин – один из основных медиаторов, обеспечивающих передачу сигналов между нейронами. Помимо участия в ряде метаболических процессов и обмене нейротрансмиттеров, холина альфосцерат связан с синтезом некоторых гормонов, в частности гормона роста. Экспериментально показано, что холина альфосцерат стимулирует дозозависимое выделение ацетилхолина в физиологических условиях нейротрансмиссии. Второй компонент метаболизма холина альфоцерата – глицерофосфат, является одним из предшественников фосфатидилхолина – компонента фосфолипидной составляющей мембраны нейрона. Таким образом, холина альфосцерат положительно влияет на структуру нервных клеток, пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов, тем самым обеспечивая улучшение синаптической передачи и обмена информацией между нейронами.

Холина альфосцерат относится к группе ноотропных средств.

Показания к применению:

• хроническая цереброваскулярная недостаточность (дисциркуляторная энцефалопатия);
• ишемический и геморрагический инсульт (восстановительный период);
• черепно-мозговая травма (острый и восстановительный период);
• психоорганический синдром на фоне дегенеративных и инволюционных изменений мозга;
• нарушения когнитивных функций (нарушение памяти, спутанность сознания, дезориентация, снижение мотивации, инициативности и концентрации внимания), в том числе при деменциях (альцгеймеровского типа, сенильная, смешанные формы) и энцефалопатиях;
• функциональные расстройства центральной нервной системы (ЦНС).

Эффективность Церетона как ноотропного препарата при острых нарушениях мозгового кровообращения была показана в ряде отечественных работ.

Исследование

В работе В.И.Шмырева и соавт. (2008 г.) Церетон использовался в остром периоде ишемического инсульта в дозе – 3000 мг/сут внутривенно на протяжении острейшего периода (до 6-го дня) и по 1000 мг в течение 10 дней. Пролечены 55 пациентов (65–85 лет). Исследование показало, что у пациентов, входивших в группу, получавшую Церетон, отмечаются положительная динамика в восстановлении сознания, более быстрый регресс очаговой симптоматики по шкале оценки неврологического статуса NIHSS и меньшая выраженность неврологического дефекта в конце наблюдения. Возможным объяснением, как полагают авторы, является способность альфосцерата холина увеличивать мозговой кровоток, что потенцирует действие препаратов, используемых для терапевтической реперфузии, особенно во время «терапевтического окна». Достоверно лучшее восстановление неврологичеcкого дефицита при использовании Церетона наблюдалось у пациентов, перенесших лакунарный или атеротромботический инсульт. Увеличенные дозы и пролонгированный курс внутривенного ведения холина альфосцерата позволил отчасти компенсировать возникший дефицит холина в ЦНС и улучшить общий мнестико-интеллектуальный фон больных в исследуемой группе, что подтверждается и более высокой оценкой повседневной жизненной активности по шкале Рэнкина. Авторы полагают, что положительная динамика к концу лечения обусловлена лучшей адаптацией пациентов в реабилитационных или домашних условиях в результате изначально менее выраженного неврологического дефекта к периоду окончания острейшего периода и менее выраженными когнитивными нарушениями.

В другом исследовании, посвященном терапии острого периода ишемического инсульта (Н.Н.Маслова, 2008) наблюдение велось за 60 пациентами (67±8 лет) начиная с первых 24 ч от начала заболевания. Пациентам в течение 10 дней внутривенно капельно вводили Церетон в дозе 1000 мг либо плацебо. Было показано достоверно более быстрое и выраженное восстановление неврологических функций по шкале Бартел и более значимое снижение суммарного балла по шкале NIH у больных, получавших Церетон, в сравнении с плацебо. Аналогичные положительные сдвиги были и в отношении психических и когнитивных функций по шкале краткой оценки психического статуса (MMSE) и шкале Ходкинсона. Кроме того, в группе пациентов, получавших Церетон, достоверно больше снизился уровень тревожности.

С.П.Маркин и соавт. (2009 г.) также оценивали эффективность Церетона у 19 больных (47–59 лет), перенесших острые нарушения мозгового кровообращения – ОНМК (2–3 нед после острого периода) в аспекте его действия на сниженные когнитивные функции. Церетон вводился в дозе 4 мл внутривенно ежедневно на протяжении 15 дней. Оценка когнитивных функций проводилась в динамике с помощью теста «5 слов», теста рисования часов, MMSE и батареи тестов на лобную дисфункцию. Результаты исследования показали достоверное улучшение показателей тестирования, что позволило сделать вывод о положительном влиянии Церетона на память и другие когнитивные функции в раннем восстановительном периоде после инсульта.

Схожие данные были получены М.Ф.Исмагиловым и соавт. (2009 г.) у 40 пациентов с острой фазой ишемическим инсультом. Все пациенты получали базисную терапию, 20 человек дополнительно принимали Церетон 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 15 дней. Сравнительный анализ эффективности, проводившийся в 1-е и 21-е сутки по шкалам: NIHSS, Бартел, Рэнкина, MMSE, тесту рисования часов, – показал достоверное улучшение у пациентов, принимавших Церетон, по сравнению с контрольной группой. У данных пациентов отмечены ускоренный регресс неврологической симптоматики и лучшее восстановление когнитивных функций и функционального статуса.

В ряде работ показано, что применение Церетона оправдано не только в острый период нарушения мозгового кровообращения, но и при остаточных явлениях ОНМК, а также при хронической сосудистой патологии головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). На фоне приема препарата улучшаются память, внимание и другие когнитивные функции и неврологические показатели, нормализуются поведенческие реакции больных.

Т.В.Буйлова и соавт. (2009 г.) проводили исследование эффективности действия Церетона по сравнению с плацебо у пациентов в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта: 20 пациентов получали Церетон в дозе 1000 мг внутримышечно в течение 15 дней, 20 – плацебо. На фоне терапии Церетоном восстановление нарушенных когнитивных функций по тестам MMSE и улучшения памяти по тесту «заучивание 10 слов» оказалось достоверно лучше по сравнению с плацебо. Кроме того, по данным реографии, на фоне приема препарата было отмечено достоверное увеличение кровенаполнения, как по сравнению с исходными величинами, так и по сравнению с контрольной группой. Отмечена тенденция к повышению скорости быстрого кровенаполнения, что отражает снижение исходного тонуса артерий сопротивления в полушариях. Из чего авторы заключили, что курсовое введение Церетона в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта способствует улучшению кровоснабжения головного мозга, особенно его полушарных отделов, и приводит к достоверному улучшению когнитивных функций.

В исследовании Т.Н.Батышева и соавт. (2009 г.) применение Церетона в дозе 4 мл (1 г холина альфосцерата) ежедневно внутримышечно на протяжении 15 дней способствовало улучшению состояния больных с умеренными когнитивными расстройствами, что подтверждалось результатами нейропсихологического исследования с помощью теста MMSE. При этом прирост показателей теста составил в среднем 1,5 балла.

О.С.Левин и соавт. (2009 г.) провели открытое 10-дневное исследование лечебного действия Церетона по сравнению с широко известным ноотропным препаратом пирацетамом при нарушении когнитивных функций. И выявили, что при применении Церетона достоверно чаще, чем при использовании пирацетама, отмечалось улучшение состояния когнитивных функций (40 и 25% соответственно).

Показано, что препарат улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию. При травматическом поражении мозга на фоне применения холина альфосцерата выявляется увеличение линейной скорости кровотока на стороне травматического поражения мозга, что способствует улучшению неврологической симптоматики, памяти и когнитивных функций.

Е.Г.Менделевич и соавт. (2009 г.) проводили изучение динамики клинических и психометрических показателей у больных с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией при лечении препаратом Церетон внутривенно капельно (250 мг/4 мл раствора), 10 инфузий. Пациенты исходно жаловались на снижения памяти, трудностей концентрации внимания, общей слабости и повышенной утомляемости, снижения настроения, головные боли, головокружения и шаткость при ходьбе. В результате проведенного лечения у всех исследуемых больных уменьшились частота и интенсивность головных болей, наметилась тенденция к уменьшению ощущения головокружения с объективной картиной увеличения устойчивости при ходьбе и позе Ромберга, уменьшились жалобы астенического характера и проявления эмоциональной лабильности. Наблюдалась достоверная положительная динамика по шкалам самочувствия, активности, настроения. Психометрическая оценка после курса лечения Церетоном выявила достоверное увеличение показателей по шкале MMSE. Было отмечено улучшение показателей слуховой памяти, достоверное уменьшение времени проведения Trail-making test (части А и В), свидетельствующего об улучшении внимания и скорости мышлении. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что Церетон оказывает выраженное положительное влияние на когнитивные, эмоционально-аффективные, вестибулярно-координаторные нарушения, а также улучшает общее самочувствие пациентов. Церетон обладает одинаковой эффективностью в лечении больных с различными энцефалопатиями – дисциркуляторной, посттравматической и смешанной с достоверным улучшением в сфере памяти, концентрации внимания, гибкости мышления и умственной работоспособности.

Опыт терапии Церетоном болезни Альцгеймера был приобретен благодаря исследованию С.Е.Жигульской и соавт. (2001 г.). Для объективной оценки динамики функционального состояния головного мозга при лечении холином альфосцератом пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, авторы провели количественное исследование электроэнцефалограмм, которое показало, что холинергическая стимуляция способствует восстановлению паттерна организации биоэлектрической активности мозга, что является дополнительным свидетельством эффективности холина альфосцерата в терапии деменции.

Имеется также опыт применения Церетона у пациентов с рассеянным склерозом. Данная категория больных часто предъявляет жалобы на снижение памяти и внимания, а когнитивные нарушения выявляются более чем у 1/2 таких пациентов. Работа Н.Н.Масловой и соавт. (2008 г.) была направлена на оценку влияния Церетона на когнитивные функции и психические нарушения у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом. Проведено сравнительное плацебо-контролируемое исследование 40 пациентов, которое показало достоверную эффективность Церетона в плане восстановления памяти и других когнитивных функций, о чем свидетельствовали значимо отличное от плацебо увеличение баллов по шкале MMSE и шкале Ходкинсона, а также повышение уровня запоминания 10 слов. Претерпели положительные изменения и показатели психических функций: уменьшился уровень депрессии по шкале Бэка и уровень тревожности по шкале Спилбергера. Авторы считают, что применение Церетона в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом является целесообразным, поскольку значимо улучшает когнитивные функции, уменьшает депрессию и тревогу.

Таким образом, российскими исследователями накоплен уже значительный положительный опыт применения препарата Церетон в качестве ноотропного средства при острой и хронической сосудистой патологии, травматических поражениях, а также при болезни Альцгеймера и рассеянном склерозе. Проведены плацебо-контролируемые исследования, показывающие достоверную эффективность препарата в отношении когнитивных и аффективных расстройств, а также очаговой неврологической симптоматики. Необходимо отметить также, что во всех перечисленных исследованиях препарат показал себя не только как эффективное, но и как безопасное средство, которое хорошо переносилось пациентами и вызывало минимум побочных эффектов. Из возможных побочных эффектов следует упомянуть тошноту и аллергические реакции. Считается, что Церетон не оказывает влияния на репродуктивный цикл и не обладает тератогенным, мутагенным действием, тем не менее его применение лучше избегать в период беременности и грудного вскармливания.

Заключение

В заключение необходимо сказать, что жалоба на нарушение памяти или других когнитивных функций в любом возрасте требует пристального внимания врача. Нужна тщательная диагностика с целью определения причин данных жалоб и своевременная терапия выявленного заболевания. Нельзя забывать о том, что дезадаптирующее пожилого пациента снижение памяти не является нормальным атрибутом старения, а скорее всего связано с наличием заболевания, требующего профессиональной помощи. И с другой стороны, жалобы на снижение памяти и внимания у лиц молодого возраста могут иметь под собой как органическую, так и функциональную или психиатрическую основу и в любом случае нуждаются в терапии.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Неврологические заболевания и когнитивные расстройства нередко встречаются у современных детей. Например, проблемы с речью, чтением и письмом наблюдаются у 5-20% детей и подростков, дефицит внимания с гиперактивностью — у 3-7%, нарушения памяти, мышления и внимания — почти у 20% (1). При этих заболеваниях и состояниях назначают комплексную терапию, в рамках которой могут использовать специальные препараты. Рассказываем, когда применяют и как действуют лучшие ноотропы для детей в 2025 году.

Что такое ноотропы и в каких случаях они применяются у детей

Так называют большую группу лекарственных препаратов, которые улучшают работу отделов мозга, ответственных за обучение, память, внимание и другие когнитивные функции. Многие ноотропы имеют животное происхождение. Некоторые из них также получают синтетическим путем из некоторых растений (2). Препараты ускоряют передачу нервных импульсов в центральной нервной системе, улучшают кровоснабжение и кровообращение в головном мозге и делают его более устойчивым к дефициту кислорода, положительно влияют на обмен веществ и энергетические процессы в клетках и тканях. 

Объясняем, по каким показаниям назначают ноотропные препараты для детей.

Для мозга

Ноотропы могут применять при поражениях головного мозга в результате травмы, отравления, нейроинфекции. Этот процесс сопровождается повреждением и гибелью нейронов — нервных клеток. Ноотропные препараты помогают восстановить поврежденные клетки, поддержать нормальную работу мозга и предотвратить атрофию здоровых нейронов вблизи очага повреждения.

Для развития речи

Чтобы ребенок смог полноценно разговаривать, у него должны правильно сформироваться речевые зоны коры головного мозга. При недостаточном развитии, полном или частичном поражении этих областей возникают нарушения речи (алалия, афазия и т. д.). Справиться с ними помогают занятия с логопедом и психотерапевтом в сочетании с приемом препаратов. Ноотропы способны улучшить работу нейронов и за счет этого нормализовать работу речевых зон (1).

Для улучшения памяти

Ноотропы активизируют обменные процессы в нейронах, защищают их от повреждения, улучшают питание и кровоснабжение головного мозга, а также усиливают синтез веществ: например, серотонина и дофамина, необходимых для активного мыслительного процесса и запоминания новой информации (1). 

Для коррекции СДВГ, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Обычно дети с такими диагнозами с трудом запоминают информацию, плохо адаптируются к длительным и интенсивным умственным нагрузкам и быстро устают. Ноотропные препараты используются в комплексном лечении СДВГ. Они оказывают мягкое психостимулирующее действие: повышают работоспособность, улучшают восприятие внешних раздражителей и скорость реакции на них (3). При этом ноотропы не вызывают привыкания, лекарственной зависимости, истощения энергетического потенциала организма.

Для борьбы с энурезом 

Ноотропные препараты назначают при вторичном (приобретенном) энурезе, который также называют психогенным. Это заболевание обычно связано с нарушением функций центральной нервной системы, которая регулирует работу мочевого пузыря. Ноотропы улучшают метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках и улучшают передачу импульсов в ЦНС (4).

Рейтинг топ-10 лучших ноотропных препаратов для детей

Рейтинг составлен на основе мнения редакции КП. Рекомендации и дополнения по рейтингу вы можете прислать на почту family@kp.ru либо сообщить по телефону +7 (495) 637-65-16 (по будням с 9:00 до 18:00).

В наш рейтинг вошли ноотропы для детей разного возраста, начиная с рождения. В обзоре есть лекарства в виде таблеток, инъекционных растворов и растворов для приема внутрь. Все ноотропы из рейтинга отпускаются по рецепту.

Раствор для приема внутрь «Церетон»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат применяют при когнитивных нарушениях легкой и средней степени, в том числе после черепно-мозговой травмы. Действующее вещество — холина альфосцерат — влияет на память, познавательные способности, эмоциональное состояние и поведение. Попадая в организм, вещество распадается на холин и глицерофосфат. Первый участвует в производстве ацетилхолина — вещества, которое передает нервные импульсы. А глицерофосфат входит в состав мембран нервных клеток. 

Препарат выпускают в виде раствора для приема внутрь. Он противопоказания детям в возрасте до шести лет, беременным и кормящим женщинам и людям с гиперчувствительностью к его компонентам (5). Возможные нежелательные реакции при его приеме: тошнота, боль в животе, кратковременная спутанность сознания (см. инструкцию) (5).

Основные характеристики

Раствор для приема внутрь «Пикамилон»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Бесцветная жидкость с фруктовым запахом. Средство используют при физических и умственных перегрузках и других проблемах, но только по назначению врача (6). Действующие компоненты препарата расширяют сосуды головного мозга, повышают скорость кровотока, разжижают кровь и воздействуют на обменные процессы в тканях мозга. Препарат способствует повышению работоспособности, улучшению двигательных и речевых функций, уменьшению чувства тревоги и напряжения.

В процессе терапии можно столкнуться с нежелательными реакциями: аллергией, головной болью, возбуждением, тошнотой, раздражительностью и тревожностью (6). При повышенной чувствительности, хронической почечной недостаточности и детям до трех лет препарат запрещен (6).

Основные характеристики

Капсулы «Анвифен»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат помогает повысить работоспособность, уменьшить тревожность и проявления астении, нормализовать сон за счет изменения обмена веществ и кровообращения в головном мозге. Препарат назначают при астении, заикании и тиках у детей, болезни Меньера.

Возможные нежелательные эффекты: тошнота, тревога, раздражительность, головная боль, сонливость и др. (см. инструкцию) (7). Среди противопоказаний: возраст до трех лет, беременность, кормление грудью и гиперчувствительность к компонентам в составе средства и др. (7). 

Основные характеристики

Назальные капли «Семакс»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Содержат синтетические пептиды, влияющие на процессы памяти и обучения. Препарат применяют при расстройствах памяти и интеллекта на фоне черепно-мозговых травм и сосудистых поражений головного мозга. Детям «Семакс» могут назначить при незначительных мозговых дисфункциях, включая СДВГ. Препарат применяют только по назначению врача. В возрасте до семи лет, при судорогах и непереносимости компонентов капли противопоказаны. При их длительном применении возможно незначительное раздражение слизистой (8).

Основные характеристики

Таблетки «Омарон»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Компоненты препарата усиливают белковый и энергетический обмен в головном мозге, улучшает передачу сигналов нервных импульсов, повышает устойчивость клеток мозга к недостатку кислорода. Показания к применению: нарушения мозгового кровообращения и заболевания ЦНС, при которых снижается интеллект и память, также используется у детей с отставанием в умственном развитии и для предупреждения кинетозов (укачиваний). Производитель предупреждает о нежелательных явлениях, возможных при терапии: раздражительности, сонливости, депрессии (см. инструкцию) (9). Детям до пяти лет, людям с непереносимостью компонентов и при некоторых других состояниях препарат принимать нельзя (9). 

Основные характеристики

Таблетки «Церегамон»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат помогает нормализовать кровообращение и активизировать метаболизм в клетках головного мозга. Этот процесс влияет на речь, внимание, память, двигательную активность. У детей препарат применяют для улучшения адаптационной функции мочевого пузыря, нарушение которой привело к расстройствам мочеиспускания.

Возможные побочные явления при приеме препарата: головная боль, легкая раздражительность, аллергические проявления (см. инструкцию) (10). Противопоказаниями к приему являются возраст до трех лет, гиперчувствительность к компонентам средства и другие состояния (10). 

Основные характеристики

Раствор для инъекций «Церебролизин»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Содержит низкомолекулярные пептиды, способные проникать к нейронам, защищать их от повреждения свободными радикалами, улучшать энергообмен в головном мозге, влиять на когнитивные функции. Препарат используют при гиперактивности, дефиците внимания, задержке умственного развития (11). Во время терапии изредка возможны жар, головокружение, тошнота, рвота, диарея, запоры, потливость (см. инструкцию) (11). Среди противопоказаний к использованию: непереносимость компонентов, эпилептический статус, острая почечная недостаточность и др. (11). 

Основные характеристики

Лиофилизат для приготовления инъекционного раствора «Кортексин»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат используют при расстройствах мышления, снижении способности к обучению, задержке психомоторного и речевого развития, ДЦП. Полипептиды в составе средства способны проникать в клетки мозга, восстанавливая память, внимание и другие нарушенные функции, оказывая противосудорожное действие и повышая устойчивость мозга к воздействию токсинов. Вероятные нежелательные реакции: головная боль, повышение температуры, аллергия, покраснение лица, отек в месте инъекции (см. инструкцию) (12). В период беременности, во время грудного вскармливания и при гиперчувствительности препарат использовать нельзя. 

Основные характеристики

Раствор для приема внутрь «Пантогам»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Содержит гопантеновую кислоту, способную повышать устойчивость мозга к дефициту кислорода и действию токсинов, стимулировать обменные процессы в нейронах. Препарат обладает противосудорожным и легким успокаивающим действием.

Спектр показаний широкий: от психоэмоциональных перегрузок и неврозоподобных состояний до эпилепсии, ДЦП, энцефалопатии. Среди вероятных нежелательных явлений производитель указывает кожные аллергические реакции, ринит и конъюнктивит, головокружение, расстройства сна и др. (см. инструкцию) (13). Препарат нельзя принимать во время первого триместра беременности, при повышенной чувствительности к компонентам, острых болезнях почек и других состояниях (13). 

Основные характеристики

Таблетки «Фенибут-Вертекс»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Средство относится к препаратам, стимулирующим психическую активность и деятельность центральной нервной системы. Оно способствует снятию психоэмоционального напряжения, тревоги и страха, помогает улучшать память, скорость реакции и внимание, повышать работоспособность. Препарат выпускают в таблетированной форме и назначают детям с трех лет при энурезе, тиках, заикании и по другим показаниям. Возможны нежелательные явления в виде сонливости, головной боли, аллергических реакций (см. инструкцию) (14). Детям до трех лет, а также с индивидуальной непереносимостью компонентов в составе средства применять его нельзя (14). 

Основные характеристики

Картинка с сайта: www.kp.ru

Как правильно выбрать детский ноотроп 

Эти препараты можно считать достаточно безопасными лекарствами, но при бесконтрольном и необоснованном приеме они способны провоцировать различные нежелательные эффекты. Поэтому выбор ноотропного средства всегда остается за специалистом, который будет учитывать разные критерии. 

Показания к применению

Выбор ноотропа в первую очередь зависит от заболевания. Например, при заикании и энурезе показаны одни препараты, при задержке речевого развития — другие, при нейрогенных расстройствах мочеиспускания — третьи. Кроме заболевания учитывают и клиническую картину: жалобы, симптомы, результаты обследований.

Противопоказания

Врач обязательно учтет, есть ли у ребенка какие-то хронические заболевания, при которых нельзя принимать тот или иной препарат. Кроме того, доктор спросит, была ли у пациента в прошлом лекарственная аллергия, а также уточнит, принимает ли он сейчас какие-то препараты, несовместимые с ноотропами.

Возраст ребенка

У большинства ноотропов есть ограничения по возрасту: некоторые разрешены детям с трех лет, другие — с семи лет и так далее. Но даже если препарат можно принимать с рождения, врач должен рассчитать правильную дозировку.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Отзывы врачей о применении ноотропов у детей

Комментирует Александра Ягодникова, детский невролог медицинского центра «Философия красоты и здоровья»: 

— Применение ноотропов у детей может способствовать гармоничному и полноценному развитию, а также более быстрому преодолению возникших трудностей. При нарушении когнитивных функций ноотропные препараты оказывают целевое воздействие на высшие интегративные функции мозга, улучшая способность к обучению и памяти, повышая интеллектуальную активность и устойчивость мозга к неблагоприятным факторам.

Рассказывает Галина Фефилова, врач высшей категории, заведующая отделением педиатрии многопрофильного медицинского центра «Философия красоты и здоровья»: 

— Если доктор назначил ноотропы в адекватной дозировке и вместе с сосудистыми препаратами, то после первого и второго курса у пациентов есть положительная динамика. Если же родитель «назначает» лекарство сам и говорит на приеме, что ребенок пропил ноотропы, никакого эффекта не будет. Одного курса будет недостаточно, чтобы увидеть значительные изменения. Однако при комплексном, системном лечении ноотропы могут помочь.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Популярные вопросы и ответы

На вопросы о ноотропах отвечает детский невролог Александра Ягодникова.

Источники

1. Потупчик Т., Веселова О., Эверт Л. Ноотропные препараты при нарушениях когнитивных функций у детей // Врач. 2016. №4.
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nootropnye-preparaty-pri-narusheniyah-kognitivnyh-funktsiy-u-detey  
2. Lorca C. et al. Plant-derived nootropics and human cognition: A systematic review // Critical reviews in food science and nutrition. 2023.
   URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34978226/ 
3. Гончарова О. В., Ветров П. А., Горшков О. В. Распространенность, диагностика и методы коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Медицинский совет. 2012. №12.
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rasprostranennost-diagnostika-i-metody-korrektsii-sindroma-defitsita-vnimaniya-s-giperaktivnostyu-u-detey 
4. Кузенкова Л. М., Маслова О. И., Тимофеева А. Г., Быкова О. В., Артюхина А. С. Ноотропная терапия в лечении энуреза у детей // Трудный пациент. 2007. №10.
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nootropnaya-terapiya-v-lechenii-enureza-u-detey 
5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Церетон». 
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Пикамилон». 
7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Анвифен». 
8. Инструкция по  медицинскому применению лекарственного препарата «Семакс». 
9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Омарон».  
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Церегамон».
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Церебролизин». 
12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Кортексин». 
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Пантогам». 
14. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Фенибут».