Цефтриаксон при сифилисе отзывы уколы

Сифилис — серьезное инфекционное заболевание, требующее своевременного и эффективного лечения. В случаях, когда традиционные препараты не подходят или имеются противопоказания, врачи могут назначать альтернативные схемы терапии. Одним из таких вариантов является использование препарата Цефтриаксон.

Многие интересуются:

• какие уколы и сколько делают при сифилисе;
• помогает ли Цефтриаксон при патологии;
• как его колоть;
• сколько уколов нужно делать при данном заболевании;
• сколько дней лечиться?

В этой статье рассмотрим, как он применяется, насколько эффективен, какие схемы лечения сифилиса Цефтриаксоном существуют, и на что следует обратить внимание во время терапии.

Цефтриаксон в терапии сифилиса: фармакологические основы

Когда речь заходит о лечении сифилиса, большинство людей сразу вспоминают о Пенициллине. Однако есть ситуации, когда этот препарат не подходит — например, при аллергии. В таких случаях на помощь приходит Цефтриаксон.

Механизм действия против бледной трепонемы

Сифилис вызывается бактерией под названием бледная трепонема. Данный препарат разрушает ее, мешая строить защитную оболочку — клеточную стенку. Без нее бактерия не может выживать, поэтому постепенно погибает. Это делает антибиотик от сифилиса эффективным даже на ранних этапах заболевания, когда инфекция активно распространяется по организму.

Биодоступность и фармакокинетика препарата

Цефтриаксон при лечении сифилиса вводится в виде инъекций — внутримышечно или внутривенно. Такой способ позволяет лекарственному веществу быстро попадать в кровь и накапливаться там в достаточной концентрации. Он хорошо распределяется по тканям организма, включая спинномозговую жидкость, что особенно важно при лечении нейросифилиса, когда поражается нервная система. 

Преимущества перед пенициллинами (для пациентов с аллергией)

Он устойчив к действию ферментов, которые некоторые бактерии вырабатывают для защиты от антибиотиков. Это делает его лучшим при лечении устойчивых форм болезни. Также удобно, что средство вводится не слишком часто — это облегчает курс лечения.

Цефтриаксон для профилактики сифилиса

В целях профилактики препарат применяется только в исключительных случаях — например, когда есть контакт с зараженным трепонемой или невозможно использовать Пенициллин. Однако препаратом выбора для профилактики заболевания остается Бензатин-бензилпенициллин, так как он обладает пролонгированным действием и доказанной эффективностью.

Клинические протоколы: схемы лечения по стадиям заболевания

Как лечить Цефтриаксоном разные формы сифилиса?

Критерии эффективности терапии

Динамика серологических тестов (RPR, ИФА, РПГА)

• Снижение титров в нетрепонемных тестах (например, RPR) в 4 раза через 3–6 месяцев — главный показатель эффективности.
• Трепонемные тесты (ИФА, РПГА) остаются положительными пожизненно, но рост титров может указывать на неудачное лечение или реинфекцию.
   

Сроки исчезновения клинических симптомов

• Первичные проявления (твердый шанкр) обычно исчезают через одну-две недели после начала терапии.
• Кожные высыпания при вторичной форме прекращаются в течение 2–4 недель.
• При нейросифилисе требуется более длительный период наблюдения, до нескольких месяцев.
   

Показания для повторного курса

• Отсутствие снижения титров RPR через шесть месяцев.
• Сохраняющиеся или рецидивирующие клинические симптомы.
• Рост титров нетрепонемных тестов после первоначального снижения.
• Подозрение на повторное инфицирование или неэффективность терапии.
   

Побочные действия и их коррекция

1. Частые реакции:
   • флебиты (воспаление вен) — возможны при внутривенном введении. В этом случае необходимо медленное введение препарата, разведение раствора, чередование вен;
   • кандидоз (чаще в полости рта или на слизистых) — возникает на фоне длительного курса. Важен профилактический прием противогрибковых средств;
   • диарея — связана с дисбактериозом. Коррекция — пробиотики, соблюдение диеты. При тяжелой форме — временная отмена терапии.
      
2. Редкие осложнения:
   • псевдохолелитиаз (сгустки в желчном пузыре, не настоящие камни) — может развиться при высоких дозах. Важны контроль УЗИ, симптоматическое лечение, отмена препарата при выраженных болях;
   • гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения) — редкие, но требуют внимания. Нужен регулярный контроль общего анализа крови. При стойких отклонениях — отмена антибиотика.
      
3. Протоколы профилактики нежелательных явлений:
   • медленное и строго по инструкции введение;
   • контроль микрофлоры (прием пробиотиков при длительном курсе);
   • мониторинг крови и УЗИ органов брюшной полости;
   • индивидуальный подбор схемы при наличии хронических заболеваний ЖКТ, печени или крови.
      

Сравнительная эффективность с другими антибиотиками

Показания для комбинированной терапии

Комбинированное лечение может применяться при:

• подозрении на резистентность или неэффективность монотерапии;
• смешанной инфекции, когда трепонема сочетается с другими ИППП;
• иммунодефицитных состояниях;
• отсутствии динамики серологических показателей после завершения курса;
• рецидиве или повторном инфицировании.

Особые клинические ситуации

• Лечение сифилиса Цефтриаксоном при ВИЧ-инфекции
  • У ВИЧ-инфицированных пациентов патология может протекать атипично и агрессивнее.
  • Курсы терапии могут быть удлинены, а контроль — более частым (серология каждые три месяца).
  • Рекомендуется регулярная оценка неврологического статуса и спинномозговой жидкости (при показаниях).
• Терапия беременных 
  • Цефтриаксон относится к категории препаратов, допустимых при сифилисе у беременных, если Пенициллин недоступен или противопоказан.
  • Назначается строго по показаниям, под контролем врача.
  • Препарат проходит через плаценту, но тератогенного эффекта не выявлено.
  • Требуется мониторинг состояния плода и контроль серологических тестов матери.
• Коррекция доз при почечной/печеночной недостаточности
  • Антибиотик выводится как почками, так и через печень.
  • При умеренной недостаточности одного из органов дозировка обычно не изменяется.
  • При тяжелых нарушениях функции почек и печени одновременно снижается дозировка Цефтриаксона при сифилисе и увеличивается интервал между введениями.
  • Необходим лабораторный контроль (креатинин, печеночные ферменты, общий анализ крови).
• Лечение Цефтриаксоном скрытого позднего сифилиса
  В этом случае препарат вводится внутримышечно или внутривенно курсом в течение нескольких дней. Лечение проводится под контролем врача с последующим серологическим наблюдением.
   

Лабораторный мониторинг во время лечения

График контрольных анализов

Перед началом терапии:

• нетрепонемные тесты (RPR или VDRL) — для определения исходного титра;
• трепонемные тесты (ИФА, РПГА) — для подтверждения диагноза.

Во время лечения:

• при длительном курсе — контроль общего анализа крови и биохимии (печеночные и почечные показатели) 1 раз в 7–10 дней.

После окончания курса:

• контрольные серологические тесты через 3, 6, 12 месяцев;
• при ВИЧ-инфекции или нейросифилисе — чаще — каждые три месяца в течение первого года.
   

Интерпретация серологических сдвигов

Успешная терапия:

• падение титра RPR в 4 раза (на 2 логарифма) за 6 месяцев;
• продолжение снижения или стабилизация на низком уровне к 12 месяцу.
   

Сомнительная динамика

Медленное снижение или колебания титров — требуют повторного обследования.

Нарастание титра

Возможен рецидив, неэффективность лечения или повторное заражение

Диагностика серорезистентности

Под серорезистентностью понимается отсутствие снижения титра RPR/VDRL в 4 раза спустя 12 месяцев после лечения при подтвержденной приверженности пациента

Требуется:

• исключение повторной инфекции;
• оценка клинического статуса и данных спинномозговой жидкости;
• при необходимости — повторный курс терапии или смена антибиотика при сифилисе.

Историческая перспектива: эволюция применения Цефтриаксона

Изменения в рекомендациях (2000–2024 гг.)

• В начале 2000-х рассматривался как резервный препарат.
• С 2010-х годов — активно включается в международные и российские протоколы как альтернатива Пенициллину, особенно при нейросифилисе и аллергии.
• К 2024 году — по отзывам врачей признан эффективным вариантом монотерапии при всех стадиях сифилиса (за исключением врожденного — с осторожностью).

Резистентность трепонемы: актуальные данные

• Устойчивость к препарату не зафиксирована.
• Бледная трепонема остается чувствительной, однако ведутся наблюдения за потенциальной селекцией устойчивых штаммов.

Перспективные альтернативы в разработке

• Исследуются макролиды нового поколения, цефалоспорины 5-го поколения и комбинированные схемы.
• Перспективны препараты с пролонгированным действием и улучшенным проникновением в центральную нервную систему.

Различные периоды развития сифилидологии связаны с теми или иными приоритетами научных изысканий. Однако, как и десятилетия назад, совершенствование специфической терапии сифилиса остается актуальным [1—3]. Расширение арсенала противосифилитических средств, поиски эффективных антибиотиков в лечении сифилиса, наряду с тенденцией к укорочению продолжительности и кратности введения препарата, имеют особую актуальность в современной ситуации высокой заболеваемости этой инфекцией [4, 5]. Сегодня требования ВОЗ к эффективности лечения инфекционных заболеваний составляют 95%.

В последние годы внимание сифилидологов привлек цефтриаксон — полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения, обладающий высокой трепонемоцидной активностью [6, 7]. Эффективность цефтриаксона обусловлена его способностью подавлять синтез клеточной стенки микроорганизма, ингибируя синтез мукопептидов. Этот препарат устойчив к действию бета-лактамаз (пенициллиназы и цефалоспориназы) Treponema pallidum. Основным отличием цефтриаксона от других цефалоспоринов III поколения является его биодоступность — 100% и высокий показатель полуэлиминации, позволяющий применять препарат 1 раз в сутки [8].

Первое серьезное отечественное исследование эффективности цефтриаксона в лечении первичного и вторичного сифилиса выполнено в Центральном кожно-венерологическом институте В.А. Аковбяном и А.А. Кубановым в 1996—1998 гг. [9, 10], что позволило затем включить цефтриаксон в отечественные «Методические указания» по лечению и профилактике сифилиса (1999). Дальнейшие исследования О.М. Ющенко [7], О.К. Лосевой и соавт. [8] привели к включению этого препарата в «Клинические рекомендации» 2007 г. [11]. Однако в этих документах рекомендуемые дозы и продолжительность лечения несколько иные. Так, в «Методических рекомендациях» при вторичном и раннем скрытом сифилисе рекомендуется по 0,5 г внутримышечно 1 раз в сутки, ежедневно в течение 10 дней, а в «Клинических рекомендациях» — по 1,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Настоящая работа преследовала следующие цели:

— установить эффективность цефтриаксона при первичном, вторичном и раннем скрытом сифилисе у больных, пролеченных в Республиканском кожно-венерологическом диспансере города Ижевска;

— дать сравнительную характеристику эффективности лечения сифилиса цефтраксоном и препаратами пенициллина.

Провели анализ эффективности лечения цефтриаксоном 100 больных, (57 женщин и 43 мужчины в возрасте от 15 до 70 лет), лечившихся в РКВД в 2005—2008 гг. Работающие лица составили 62%, безработные — 28%, учащиеся различных учебных заведений — 8%, неработающие пенсионеры — 2%.

Первичным сифилисом страдали 5% больных (4 мужчины и 1 женщина), вторичным — 61% (25 мужчин и 36 женщин), ранним скрытым — 34% (20 женщин и 14 мужчин). Среди больных вторичным сифилисом 11% имели остаточные проявления первичного периода (эпителизирующиеся шанкры, паховый лимфаденит). У остальных больных клиническая картина соответствовала диагнозу вторичного сифилиса: розеола туловища наблюдалась у 56% больных; папулы туловища — у 16%; папулы ладоней — у 36%; папулы подошв — у 39%; эрозивные папулы полости рта отмечались — у 31%. Специфическая эритематозная ангина отмечена у 31% больных; папулы языка — у 18%, специфический ларингит — у 13%; эрозивные папулы гениталий и перианальной области — у 34%. У 5% больных были более поздние проявления вторичного сифилиса — алопеция и широкие кондиломы. Согласно нашим наблюдениям, а также по данным отечественных и иностранных авторов [3, 7, 12], наиболее частым проявлением вторичного сифилиса являлась розеола, а самыми редкими проявлениями — широкие кондиломы и алопеция.

Большинство больных (72%) получали лечение в стационаре дневного пребывания, остальные лечились в амбулаторных условиях. Все они были обследованы специалистами: терапевтом, окулистом, неврологом. Лечение проводилось по следующей методике: цефтриаксон 0,5 г ежедневно внутримышечно в течение 10 дней 1 раз в сутки. Переносимость лечения цефтриаксоном была хорошей, случаев аллергических реакций отмечено не было. Результаты лечения оценивались по срокам регресса сифилидов и негативации серологических реакций, частоте клинических рецидивов, серорецидивов, серорезистентности.

Получены следующие результаты сроков регресса сифилидов. Розеола туловища исчезала на 3—20-й день от момента начала лечения; папулы туловища — на 7—20-й день; папулы ладоней и подошв — на 5—20-й день; эрозивные папулы полости рта и языка — на 5—14-й день; эрозивные папулы гениталий и перианальной области регрессировали на 5—17-й день; широкие кондиломы — на 10—21-й день. Сроки регресса сифилидов у больных вторичным сифилисом представлены в табл. 1.

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

По данным О.М. Ющенко [7], розеола туловища регрессировала через 7 дней от начала лечения; папулы туловища — через 11 дней; папулы ладоней и подошв — через 13 дней; эрозивные папулы полости рта и языка — через 6 дней; эрозивные папулы гениталий и перианальной области регрессировали в течение 8 дней; широкие кондиломы сохранялись в среднем в течение 17 дней.

По данным А.Т. Абишева [12], регресс сифилидов происходил в следующие сроки: розеола — в среднем за 6 дней, папулы ладоней и подошв — за 13, широкие кондиломы — за 8, папулы на слизистой оболочке полости рта — за 5. Следует отметить, что автор в своей работе указывает на то, что для лечения больных использовался цефтриаксон компании Ф. Хоффман-Ля Рош — роцефин.

Результаты эффективности лечения оценивались и по данным клинико-серологического наблюдения больных в течение 12 мес и более после завершения лечения. Исследование серологических реакций осуществлялось 1 раз в 3 мес. Результаты клинико-серологического наблюдения после лечения больных цефтриаксоном представлены в табл. 2.

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Как видно из табл. 2, у 4 из 5 больных первичным сифилисом негативация серологических реакций произошла в течение полугода. У 67,2% больных вторичным и у 23,5% больных ранним скрытым сифилисом стойкая негативация серологических реакций отмечена в сроки до 24 мес. Замедленная негативация серологических реакций имелась у 23,7% вторичным и 59,4% больных ранним скрытым сифилисом, пролеченных цефтриаксоном. Удельный вес неблагоприятных результатов (клинических и серологических рецидивов, серорезистентность) составил 6,4% при вторичном и 14,7% при раннем скрытом сифилисе. У лиц, получавших лечение по поводу вторичного сифилиса, преобладали рецидивы заболевания, а у лечившихся по поводу скрытого сифилиса — серорезистентность. Следует отметить, что все три случая рецидивов заболевания после лечения по поводу вторичного сифилиса возникли у больных с поздними проявлениями (алопеция, широкие кондиломы).

Наши данные близки к данным О.М. Ющенко [7], которая также отмечала замедление негативации серореакций у 30% больных вторичным и почти у 60% ранним скрытым сифилисом, а также неудачи в лечении у 7%. Вместе с тем А.Т. Абишев [12] наблюдал полную негативацию серологических реакций в течение 5 мес у всех больных вторичным и ранним скрытым сифилисом, леченных роцефином. Сравнительный анализ эффективности лечения больных ранними формами сифилиса цефтриаксоном и препаратами пенициллинового ряда [2] также показал сопоставимость результатов лечения, хотя, несомненно, более благоприятные результаты отмечались при лечении водорастворимым пенициллином (табл. 3).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Чаще неудачи (серорезистентность, серологический и клинический рецидивы) наблюдались у больных ранним скрытым и вторичным сифилисом с «поздними» проявлениями как при лечении цефтриаксоном, так и препаратами пенициллинового ряда.

Таким образом, на основании данных, полученных при анализе результатов лечения 100 больных с ранними формами сифилиса, пролеченных цефтриаксоном, и принимая во внимание сравнительный анализ данных литературы за последние годы, можно сделать следующие выводы.

Регресс клинических проявлений сифилиса происходит несколько медленнее по сравнению с аналогичными данными других исследователей; замедленная негативация серологических реакций происходила у каждого третьего больного вторичным и более чем у половины больных ранним скрытым сифилисом, пролеченных цефтриаксоном. Неудачи в лечении (клинические и серологические рецидивы, серорезистентность) наблюдались у 6,4% больных вторичным сифилисом и 14,7% ранним скрытым сифилисом, что сопоставимо с данными литературы и собственными наблюдениями, касающимися препаратов пенициллинового ряда. У пациентов с вторичным сифилисом чаще возникали рецидивы заболевания, а у лиц, получивших лечение по поводу скрытого сифилиса, серорезистентность. Отмечается хорошая переносимость препарата (не зафиксировано ни одного случая плохой переносимости).

Поскольку фармакокинетическое обеспечение методики лечения цефтриаксоном более чем удовлетворительно [8], можно предполагать, что недостаточная эффективность обусловлена малой продолжительностью лечения и недостаточной разовой дозой, неадекватной для таких форм сифилиса, как вторичный и ранний скрытый. По-видимому, длительность терапии этих форм заболевания требует коррекции. На основании проведенной работы можно рекомендовать пролонгировать терапию цефтриаксоном вторичного и скрытого раннего сифилиса до 20 дней и увеличить разовую дозу до 1,0 г.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Full Text

История применения антибактериальных препаратов для лечения больных сифилисом начинается с 40-х гг. прошлого века, когда впервые для этой цели был успешно использован пенициллин [1]. Дальнейшие научные исследования, основанные на экспериментальном и клиническом опыте, а также на изучении фармакологических свойств различных препаратов пенициллинового ряда, были направлены на оптимизацию схем лечения всех форм сифилиса. Результаты этих исследований отражены в многочисленных публикациях как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В настоящее время применение пенициллина как основного препарата в лечении и профилактике сифилиса регламентируется национальными руководствами большинства развитых стран мира [2–5]. Возбудитель сифилиса до сих пор остается чувствительным к пенициллину, однако некоторые зарубежные исследователи [6–8] допускают возможность развития устойчивости бледной трепонемы к данному антибактериальному препарату после его многолетнего использования.

Со второй половины XX в. проводились поиск и изучение антибактериальных препаратов для лечения больных сифилисом с непереносимостью пенициллина. Одним из первых альтернативных препаратов для лечения больных ранними формами сифилиса был антибактериальный препарат из группы макролидов — эритромицин [9, 10]. Другой, более современный препарат из этой группы — азитромицин применили для лечения больных сифилисом в 1990-х гг. [11–13]. Однако дальнейшие исследования выявили штаммы бледной трепонемы, устойчивые к макролидам, что приводило к неудачам в лечении больных ранними формами сифилиса [14–16]. Кроме того, по данным зарубежных исследователей [17, 18], лечение сифилиса у беременных с использованием макролидов может привести к развитию врожденного сифилиса в связи с недостаточным проникновением данных препаратов через гематоплацентарный барьер [19].

Еще одна резервная группа антибактериальных препаратов — тетрациклины, также используются в лечении больных сифилисом с непереносимостью пенициллина [20–22]. Однако применение этой группы препаратов имеет существенные ограничения. Тетрациклины противопоказаны беременным женщинам из-за неблагоприятного воздействия на костные ткани плода, а также детям до 8 лет [2]. По данным отечественных исследователей [23], при проведении молекулярного типирования и определения антибиотикорезистентности 190 штаммов T. pallidum, полученных на территории Российской Федерации в 2011–2012 гг. от больных первичным и вторичным сифилисом, были выявлены молекулярные маркеры резистентности не только к макролидам, но и к тетрациклинам.

В соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных сифилисом [2] тетрациклины и макролиды (эритромицин) можно использовать как препараты резерва для лечения больных ранними формами сифилиса. Согласно Европейскому руководству по ведению больных сифилисом (European Guideline on the Management of Syphilis) [4] и рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and prevention) США [3], при непереносимости пенициллина у больных сифилисом предпочтительнее применение антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда, но в случае отсутствия последних назначают макролиды.

Ограничения применения тетрациклинов и макролидов ввиду их фармакодинамических свойств (таблица) потребовало поиска новых препаратов для лечения сифилиса в случае непереносимости пенициллина.

Таблица. Основные характеристики антибактериальных препаратов, применяемых для лечения сифилиса

Table. The main characteristics of antibacterial drugs used to treat syphilis

* Изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия лекарственного средства на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. ** Противопоказано при беременности (возможно образование нерастворимых комплексов с кальцием и отложение доксициклина в костном скелете).

* The study of reproduction in animals did not reveal an adverse effect of the drug on the fetus, and adequate and strictly controlled studies in pregnant women have not been carried out. ** Contraindicated during pregnancy (possible formation of insoluble complexes with calcium and deposition of doxycycline in the bone skeleton).

Первые сообщения об успешном лечении больных манифестными ранними формами сифилиса антибактериальными препаратами из группы цефалоспоринов — цефалоридином и цефалотином — появились в зарубежной литературе в 60–70-х гг. XX в. [24–26]. Однако более обстоятельное изучение эффективности цефалоспоринов при лечении сифилиса возобновилось с появлением цефтриаксона — представителя третьего поколения данной группы антибиотиков. Цефтриаксон, так же как и пенициллин, обладает антибактериальным действием бета-лактамных антибиотиков, активность которых обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной клеточной стенки. Необходимо отметить, что реализация бактерицидного действия цефтриаксона осуществляется за счет инактивации так называемых пенициллинсвязывающих белков (penicillin-binding proteins — РВР) — энзимов, принимающих участие в синтезе пептидогликана в процессе роста и размножения бактерий [27, 28]. Важной особенностью фармакокинетики цефтриаксона является его способность проникать в различные ткани и среды организма, включая легкие, сердце, печень, органы малого таза, а также в плевральную, синовиальную и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ), причем концентрация препарата в ЦСЖ повышается при нарушении барьерных функций анатомических структур центральной нервной системы (ЦНС) [29–31]. Цефтриаксон проходит через гематоплацентарный барьер, что, по данным ряда авторов [32, 33], обеспечивает необходимый терапевтический противомикробный уровень антибиотика в амниотической жидкости. Кроме того, цефтриаксон, в отличие от большинства цефалоспоринов, обладает более длительным периодом полувыведения, который в среднем составляет у взрослых 8 ч, что обеспечивает сохранение в жидкостях и тканях организма бактерицидной концентрации препарата для чувствительных к нему возбудителей на протяжении 24 ч, что позволяет вводить его внутримышечно или внутривенно [28, 29].

В 80-х гг. прошлого века экспериментальным путем были продемонстрированы антибактериальная активность цефтриаксона в отношении возбудителя сифилиса и клиническая эффективность данного препарата [34–36]. Так, в 1982 г. R. C. Johnson и соавт. [34] с помощью электронной микроскопии отмечали морфологические изменения в бледных трепонемах, которых обнаруживали в тканях зараженных сифилисом кроликов на фоне лечения цефтриаксоном. Другие исследователи [35] провели сравнительное изучение чувствительности Treponema pallidum штамма Nichols к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда и установили, что активность цефтриаксона практически не уступает соответствующей активности пенициллина G. Опытным путем в условиях in vitro исследователями было показано, что концентрация пенициллина G — 0,002 мкг/мл приводит к ингибированию 50% бледных трепонем. Для цефтриаксона соответствующий показатель составил 0,01 мкг/мл. В дальнейших исследованиях оценивалась клиническая эффективность цефалоспоринов в сравнении с препаратами пенициллина при лечении больных сифилисом. В 1987 г. T.T. Moorthy и соавт. [37] сообщили о применении цефтриаксона в лечении больных первичным сифилисом. Клиническую эффективность цефтриаксона при лечении больных первичным и вторичным сифилисом отмечали A. Katsambas и соавт. [38]. На основании данных клинико-серологического контроля эффективное использование цефтриаксона на ранних стадиях сифилитической инфекции также подтвердили E. W. Hook и соавт. (1988) [39] и H. Schofer и соавт. (1989) [40]. Учитывая фармакокинетические способности цефтриаксона, а именно хорошее проникновение в ЦСЖ и создание достаточно высоких бактерицидных концентраций в ликворе, некоторыми зарубежными исследователями [41–45] рассматривалась возможность применения данного препарата в лечении больных с сифилитическим поражением нервной системы, в том числе инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Несмотря на полученные обнадеживающие результаты в отношении применения цефтриаксона для лечения больных сифилисом, интерес зарубежных исследователей к данному препарату в лечении сифилиса на некоторое время угас. Возможно, это было связано с некоторым снижением уровня заболеваемости сифилисом в западных странах в 90-х гг. прошлого века [46]. В доступной зарубежной литературе за данный период времени количество публикаций, посвященных использованию цефтриаксона при лечении больных сифилисом, ограничено. M. Augenbraun и K. Workowski (1999), обобщая данные литературы о применении цефтриаксона для лечения больных сифилисом, пришли к выводу, что антибиотик обладает высокой активностью в отношении возбудителя сифилиса и может быть рекомендован как альтернативный препарат при непереносимости пенициллина [47].

Резкий рост заболеваемости сифилисом в России в 90-х гг. прошлого века [48, 49] и широкое использование амбулаторных методов лечения сифилиса определили необходимость поиска новых антибактериальных препаратов, в том числе непенициллинового ряда. Цефтриаксон привлек внимание российских дерматовенерологов благодаря своим фармакологическим свойствам, высокой степени безопасности применения и отсутствию данных об устойчивости возбудителя сифилиса к данному препарату.

Отечественными исследователями (1997) была показана высокая эффективность цефтриаксона в лечении больных первичным и вторичным сифилисом, подтвержденная не только клиническими наблюдениями и контрольными серологическими исследованиями крови, но и данными электронно-микроскопических исследований, показавших непосредственное воздействие антибиотика на бледную трепонему в процессе лечения на ультраструктурном уровне [50, 51]. Результаты данной работы послужили основой для разработки новых схем лечения больных ранними формами сифилиса препаратом цефтриаксон. В опубликованных в 1999 г. методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса» цефтриаксон был включен в перечень резервных препаратов для лечения сифилиса [52]. Доказав принципиальную возможность успешного применения цефтриаксона в терапии сифилиса, дальнейшие исследования были направлены на расширение показаний к его применению и разработке схем применения. Так, была показана эффективность применения цефтриаксона в комплексном лечении у пациентов с серорезистеностью [53]. По данным А. А. Кубановой и О. В. Доля (2001), после окончания лечения беременных женщин с непереносимостью пенициллина с использованием цефтриаксона в дозе 1 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 14 дней по поводу ранних форм сифилиса (вторичный и ранний сифилис скрытый) были отмечены негативация и снижение позитивности комплекса серологических реакций (КСР) у 44 и у 39% женщин соответственно при наблюдении на протяжении 18 месяцев [54]. Кроме того, в данном исследовании была показана возможность использования цефтриаксона для лечения детей с ранним врожденным сифилисом, а также у детей с серорезистентностью. В работе С. Г. Александровой [55] была изучена фармакокинетика генерического препарата цефтриаксона — мегиона параллельно с оценкой его клинической эффективности при лечении беременных женщин, больных ранними формами сифилиса. Установлено, что даже минимальная концентрация цефтриаксона (мегиона) — 1,3 мкг/мл, отмеченная в провизорных органах (амниотическая жидкость, плацента) и тканях плода (печень, легкое, мозг), через 24 ч после внутримышечного введения в дозе 1 г намного превышает минимальный трепонемоцидный уровень (0,018 мкг/мл). В то же время автор указала на необходимость увеличения длительности специфического лечения беременных цефтриаксоном для обеспечения надежного профилактического эффекта в отношении врожденного сифилиса. В другом исследовании, проведенном О. М. Ющенко и соавт. [56, 57], были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения цефтриаксоном больных ранними формами сифилиса, получавших различные суточные дозы антибиотика: 0,25 г, 0,5 г и 1 г внутримышечно ежедневно. В процессе наблюдения за больными были отмечены как благоприятные результаты лечения, так и неудачные — случаи клинических рецидивов заболевания и серорезистентности. Неудачи терапии авторы отнесли за счет меньшей продолжительности курса лечения цефтриаксоном в сравнении с пенициллинотерапией — 10 и 20 дней соответственно. Кроме того, при изучении фармакокинетических характеристик, а именно определении концентрации цефтриаксона в ЦСЖ больных вторичным и скрытым ранним сифилисом, было установлено, что при внутримышечном введении антибиотика в дозе 1 г его терапевтический уровень сохраняется в течение 24–27 ч.

Полученные отечественными исследователями данные позволили скорректировать существующие на тот момент схемы специфического лечения и нашли отражение в клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов по ведению больных сифилисом [58], согласно которым цефтриаксон может использоваться для лечения больных различными формами сифилиса, а также для проведения дополнительного лечения.

В российских публикациях последнего десятилетия обсуждались вопросы, посвященные особенностям фармакокинетики цефтриаксона, а именно изучению уровня концентрации антибиотика в тканях и биологических жидкостях у больных сифилисом [59, 60]. Приводились данные об эффективности цефтриаксона в лечении больных ранними формами сифилиса [61] и раннего врожденного сифилиса [62]. В ретроспективном исследовании (2014) проведен анализ медицинской документации 115 пациентов с различной давностью сохранения резкоположительных результатов нетрепонемных серологических тестов — реакции микропреципитации (РМП) и теста быстрых плазменных реагинов (РПР) после специфического лечения сифилиса и получивших дополнительное лечение по методике: цефтриаксон по 1 г внутримышечно один раз в сутки в течение 20 дней. На основании данных клинико-серологического контроля было установлено, что в течение 2 лет после окончания дополнительного лечения негативация РМП/РПР наступила у 34 человек, что составило 29,6% от общего числа пациентов. Снижение позитивности нетрепонемных тестов до положительных (3+) и слабоположительных (2+) результатов было отмечено у 29 (25,1%) и 41 (35,7%) пациента соответственно. За весь период наблюдения у 11 (9,6%) человек сохранялись резкоположительные (4+) результаты РМП/РПР [63].

В другом исследовании [64], сравнивая результаты лечения больных поздним нейросифилисом цефтриаксоном и пенициллином, установлено, что эффективность лечения позднего асимптомного и менинговаскулярного нейросифилиса цефтриаксоном и пенициллином сопоставима, в то время как при прогрессивном параличе более эффективен пенициллин. Больным с поздними формами нейросифилиса с симптомами, пролеченным цефтриаксоном, чаще требуется, кроме основного, также дополнительное лечение. Учитывая эти данные, авторы статьи считают, что применение цефтриаксона у больных поздним нейросифилисом, не имеющим аллергии на пенициллин, нецелесообразно.

В зарубежных публикациях последних лет показана эффективность цефтриаксона в лечении больных ранними формами сифилиса, в том числе у ВИЧ-инфицированных [65], и пациентов с серологическими рецидивами [66]. В недавно опубликованных систематическом обзоре (2017) и метаанализе (2016) авторы оценили эффективность цефтриаксона при лечении ранних форм сифилиса как сопоставимую с пенициллином и рекомендуют данный антибиотик как альтернативный препарат [67, 68]. Некоторые зарубежные авторы [69], опираясь на фармакокинетические исследования, проведенные у беременных, считают, что парентеральное введение цефтриаксона в суточной дозе 1 г создает достаточную трепонемоцидную концентрацию антибиотика в материнской крови, фетальной сыворотке и амниотической жидкости. P. Zhou и соавт. (2005) отметили эффективность цефтриаксона у беременных женщин, больных первичным и вторичным сифилисом, получавших его в дозе 250 мг внутримышечно 1 раз в сутки [70]. В литературном обзоре (2019) о применении альтернативных антибиотиков для лечения беременных, больных сифилисом, исследователи отмечают успешное применение цефтриаксона [71]. Другие зарубежные исследователи [72–76] на основании контрольных исследований крови и ЦСЖ в целом дают положительную оценку применения цефтриаксона для лечения больных нейросифилисом, в том числе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией [77–82], указывая, что наиболее эффективным является внутривенное введение данного антибиотика.

В современных зарубежных руководствах по ведению больных сифилисом [3, 4] авторы рекомендуют использовать цефтриаксон для лечения сифилиса как альтернативный препарат при непереносимости пенициллина. Согласно Европейскому руководству по ведению больных сифилисом (European Guideline on the Management of Syphilis) и рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США, цефтриаксон применяют для лечения больных ранними формами сифилиса и нейросифилисом. Кроме того, в руководстве CDC [10] цефтриаксон используется для лечения детей с врожденным сифилисом в случае отсутствия препаратов пенициллина. Для проведения дополнительных курсов лечения цефтриаксон за рубежом не используется.

В последние годы в России цефтриаксон все более широко используется для лечения сифилиса, особенно в амбулаторной практике дерматовенерологов. Активное использование дюрантных препаратов пенициллина (бензатин-бензилпенициллин) в определенном проценте случаев приводит к неудачам лечения. Выбор методик лечения для больных различными формами сифилиса зависит от давности заболевания: чем больше длительность инфекции от момента заражения до начала лечения, тем менее целесообразно применение дюрантных препаратов и тем более обоснованно использование препаратов средней дюрантности [2]. В настоящее время отсутствие на российском фармацевтическом рынке препаратов пенициллина средней дюрантности решило вопрос выбора между использованием дюрантных препаратов пенициллина в пользу цефтриаксона. В то же время нет достаточных данных об эффективности цефтриаксона при поздних формах сифилиса [83], и существующие в настоящее время схемы терапии сформированы исходя из методик лечения препаратами пенициллиновой группы. Кроме того, подтверждение излечения больных поздним скрытым сифилисом после окончания специфической терапии нередко объективно затруднено, так как у таких больных частота отрицательных результатов нетрепонемных тестов широко варьирует при установлении диагноза, либо результаты нетрепонемных тестов после лечения (в том числе и дополнительного) нередко остаются положительными при длительном нахождении на клинико-серологическом контроле [2].

Необходимо отметить, что схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности и эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) большинства генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата не проводилось, что может приводить к неудачам лечения больных сифилисом [2, 83]. Так, по данным P. A. Lambert, B. R. Conway [84], при проведении в 2004 г. сравнительного исследования 34 генерических препаратов цефтриаксона было установлено, что все тестируемые аналоги не соответствовали в полной мере фармацевтическому качеству оригинального цефтриаксона. Наиболее частым отклонением было более низкое содержание активного вещества в образце, чем у оригинала, а также наличие примеси — тиотриазина, представляющего собой продукт разрушения цефтриаксона. Это может иметь значение с точки зрения клинической эффективности этого антибиотика, когда решающую роль играет соотношение между минимальным уровнем препарата в биологических жидкостях и трепонемоцидной концентрацией препарата, при которой происходит гибель бактерий в течение определенного периода времени.

Как правило, цефтриаксон хорошо переносится пациентами. Однако возможна непереносимость цефтриаксона, как и возможна перекрестная аллергическая реакция между â-лактамными антибиотиками. По данным литературы [85], у лиц с непереносимостью пенициллина перекрестная аллергия на цефалоспорины III поколения, в том числе на цефтриаксон, наблюдается в 1–3% случаев.

Заключение

С точки зрения активности в отношении возбудителя сифилиса и удобства клинического использования, а также сравнительных характеристик применяемых препаратов (таблица) цефтриаксон является привлекательным антибактериальным препаратом, в то же время его эффективность при различных формах сифилиса, а также уточнение схем лечения требуют проведения дальнейших сравнительных исследований.

Участие авторов: работа с литературой, сбор и анализ литературных данных — Г.Л. Катунин; анализ литературных данных, формирование структуры статьи — К.И. Плахова; отбор литературных данных, редактирование статьи — Н.К. Абудуев; редактирование статьи, подготовка к публикации — М.М. Васильев.

Authors’ participation: сollection and analysis of literature data — Georgiy L. Katunin; literature data analysis, formation of the structure of the article — Xenia I. Plakhova; selection of literature data, the article editing — Nazirbek K. Abuduev; the article editing, preparing for publication — Michael M. Vasiliev.

Пенициллин G (бензилпенициллин), вводимый парентерально, служит предпочтительным препаратом для лечения лиц на всех стадиях сифилиса.

Семейство пенициллинов включает:

1 группа: 

• бензилпенициллин Na/K соли, бензатин (инъекционные или пенициллин G) и феноксиметилпенициллин (таблетированный или пенициллин V) — активные природные;
• полусинтетические (оксациллин);
• аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин).

2-3 группа: карбоксипенициллины;

4 группа: уреидопенициллины и амидинопенициллины.

Для терапии сифилиса используются препараты 1 группы:

• Натриевая, калиевая и новокаиновая соли бензилпенициллина (водный кристаллический), чаще бензилпенициллин Na, по 1 млн ЕД во флаконе для в/в, в/м инъекции, поскольку калиевые и новокаиновые соли вводятся только в/м. Порошок растворяется водой д/инъекций или новокаином при в/м введении, в 0,9% NaCl при в/в введении, в 0,9% NaCl или воде д/инъекции при эндолюмбальном (1 тыс ЕД/мл) соединяя раствор с ЦСЖ непосредственно перед уколом желательно в соотношении 1:1, но не менее 5-10 мл.
• Бензатин бензилпенициллин. Торговое наименование: бициллин 1, содержит 2,4 млн ЕД во флаконе, препарат пролонгированной формы вводится только в/м, причем глубоко в/м, чтобы не попасть в кровеносный сосуд. Если появляется в шприце кровь — инъекция не проводится, нужно обязательно ее переделать, если требуется ввести 2 дозы — делают 2 укола, причем в разные ягодицы. Растворяется в воде д/инъекций 5 мл или 0,9% NaCl непосредственно перед инъекцией тщательно, чтобы взвесь была равномерная. Растирание места инъекции не допускается;
• Водный прокаин 600 тыс ЕД+бензатин+натриевая/калиевая соли 1,2 млн ЕД (торговое наименование — бициллин 3), тактика введения/растворения как у бициллина 1;
• Водный бензилпенициллина прокаин 300 тыс ЕД+бензатин 1,2 млн ЕД.  Торговое наименование — бициллин 5, тактика введения/растворения аналогична бициллину 1.

Используемый препарат (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания. 

Лечение позднего латентного сифилиса и третичного сифилиса требует более длительной терапии, поскольку микроорганизмы теоретически могут делиться медленнее. 

Более длительный срок лечения требуется лицам с латентным сифилисом неизвестной продолжительности, чтобы обеспечить адекватное лечение.

Выбор соответствующего препарата имеет важное значение, поскольку T. pallidum может находиться в изолированных участках (например, в ЦНС и водной среде), которые плохо доступны для некоторых форм пенициллина. Комбинации из пенициллина бензатина, пенициллина прокаина, и таблеток пенициллина не считаются предпочтительными для обработки сифилиса. 

Следует избегать ошибок как прописывания так и отпуска в аптеках. Иногда практикующий врач невольно предписывал комбинации пенициллин бензатин-прокаина (Бициллин 5) вместо стандартного рекомендуемого препарата пенициллина бензатина (бициллина 1). Либо фармацевты самостоятельно рекомендуют замену при неимении данного лекарства. Практикующие врачи и фармацевты должны знать о схожих названиях этих двух препаратов, чтобы избежать использования неподходящего комбинированного терапевтического средства для лечения сифилиса.

Эффективность пенициллина для лечения сифилиса установлена на основе клинического опыта еще до того, как была признана ценность рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Поэтому все рекомендации по лечению сифилиса основаны не только на клинических испытаниях и исследованиях, но и на многолетнем клиническом опыте.

Особый подход в лечении сифилиса: беременность

Единственный возможный метод терапии с документированной эффективностью для лечения сифилиса во время беременности — парентеральный пенициллин. Беременные женщины с сифилисом на любом этапе, имеющие аллергию на пенициллины, должны быть десенсибилизированы и пролечены пенициллином.

Реакция Яриша-Герксгеймера

Реакция Яриша-Герксгеймера — это острая лихорадочная реакция, часто сопровождающаяся головной болью, миалгией, лихорадкой и другими симптомами, которые могут возникнуть в течение первых 24 часов после начала любой терапии сифилиса. Пациенты должны быть проинформированы об этой возможной неблагоприятной реакции и о том, как действовать, если она возникает. 

Картинка с сайта: unclinic.ru

Реакция Яриша-Герксгеймера наиболее часто встречается у лиц, страдающих ранним сифилисом, потому, что бактериальная нагрузка на этих стадиях выше. Для лечения симптомов разрешены жаропонижающие средства, но они не могут предотвратить эту реакцию. 

Реакция Jarisch-Herxheimer может вызвать ранние роды или вызвать патологии плода у беременных женщин, но это не должно задерживать терапию.

Лечение при возможном заражении сифилисом

Считается, что половая передача T. pallidum происходит только тогда, когда присутствуют мукокутанные (на границе кожи и слизистых) сифилитические поражения. Такие проявления редки уже после первого года заражения, поэтому самым опасным для распространения инфекции считаются именно первичный, вторичный и ранний латентный сифилис. 

Лица, подвергшиеся сексуальному воздействию лица, имеющего первичный, вторичный или ранний латентный сифилис, должны быть осмотрены венерологом, пртестированы серологически и пролечены в соответствии со следующими рекомендациями:

• Лица, имевшие половой контакт с лицом, которому был поставлен диагноз первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса в течение 90 дней до постановки диагноза, должны лечиться предположительно от раннего сифилиса, даже если результаты серологического теста отрицательны.
• Лица, имевшие половой контакт с лицом, которому был поставлен диагноз первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса >90 дней до постановки диагноза, должны лечиться предположительно от раннего сифилиса, если недоступны немедленная лабораторная диагностика и наблюдение. Если серологические тесты отрицательны, лечение не требуется. Если серологические тесты положительны, лечение должно основываться на клинической и серологической оценке и стадии сифилиса.
• В некоторых районах или группах населения с высокими показателями сифилиса департаменты здравоохранения рекомендуют уведомлять и предполагать лечение половых партнеров лиц с поздним латентным сифилисом, которые имеют высокие нетрепонемные серологические тест-титры (т. е. >1:32), поскольку высокие титры могут свидетельствовать о раннем сифилисе. Эти партнеры должны наблюдаться и лечиться как при раннем сифилисе.
• Длительные половые партнеры лиц, страдающих поздним латентным сифилисом, должны быть оценены клинически и серологически на предмет наличия сифилиса и пролечены на основании результатов оценки.

Следующие половые партнеры лиц с сифилисом считаются подверженными риску инфицирования, поэтому должны быть конфиденциально уведомлены о выявлении и необходимости оценки рисков заражения. Партнеры, имевшие половой контакт в течение: 

1. 3 месяца плюс продолжительность симптомов для лиц, которым поставлен диагноз первичного сифилиса.
2. 6 месяцев плюс продолжительность симптомов для лиц с вторичным сифилисом.
3. 1 год для лиц с ранним латентным сифилисом.

Лечение первичного и вторичного сифилиса

При первичном и вторичном сифилисе назначается парентеральный Бициллин 1, поскольку этот препарат эффективен для достижения клинического разрешения (т. е. излечения симптомов и предохранения от передачи партнеру) и предотвращения последующие осложнения. Однако, никакие сравнительные пробы в отношении выбора оптимального режима введения пенициллина не проводились. Существенно меньше данных доступно для режимов нонпенициллина.

Рекомендуемый режим для взрослых*

• Бензатин пенициллин (бициллин 1) — 2,4 миллиона единиц в/м в одной дозе.

* Рекомендации по лечению сифилиса у лиц с ВИЧ-инфекцией и беременных женщин обсуждаются ниже.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение дополнительных доз препарата, амоксициллина или других антибиотиков не повышает эффективность при использовании для лечения первичного и вторичного сифилиса, независимо от ВИЧ-статуса.

Рекомендуемый режим для детей грудного и раннего возраста:

• Пенициллин — 50 000 ЕД/кг в/м, до взрослой дозы 2,4 миллиона ЕД в одиночной дозе.

Младенцы и дети, которым был поставлен диагноз сифилиса, должны иметь медицинские карты собственные и матери и проверены на предмет наличия у них врожденного или приобретенного сифилиса. 

Младенцы и дети в возрасте ≥1 месяца с первичным и вторичным сифилисом должны находиться под наблюдением педиатра-инфекциониста и проверены на предмет сексуального насилия.

Другие указания по терапии сифилиса

Все лица, имеющие первичный и вторичный сифилис, должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию. В районах/группах, где распространенность ВИЧ высока, лица, имеющие первичный или вторичный сифилис, должны быть повторно проверены на острый ВИЧ через 3 месяца, если первый результат теста на ВИЧ был отрицательным.

Лица с сифилисом и симптомами или признаками, указывающими на неврологическое заболевание (например, дисфункция черепных нервов, менингит, инсульт и потеря слуха) или офтальмологическое заболевание (например, увеит, нейроретинит и оптический неврит), должны иметь оценку, включающую анализ ЦСЖ/CSF, офтальмологическое обследование с использованием глазной щелевой лампы и обследование отоларинголога. Лечение должно основываться на результатах этой оценки.

Инвазия ЦСЖ (цереброснипальной мозговой жидкости) T. pallidum, сопровождающаяся лабораторными нарушениями ЦСЖ, часто встречается среди взрослых, имеющих первичный или вторичный сифилис. 

При отсутствии клинических неврологических данных, не должно быть отклонение от рекомендуемой схемы лечения первичного и вторичного сифилиса. Симптоматический нейросифилис развивается только у ограниченного числа лиц после лечения рекомендованными пенициллиновыми схемами. Поэтому, если клинические признаки или симптомы неврологического или офтальмологического поражения отсутствуют, рутинный анализ ЦСЖ не рекомендуется для лиц, страдающих первичным или вторичным сифилисом.

Клиническая и серологическая оценка должна проводиться через 6 и 12 месяцев после лечения; более частая оценка целесообразна, если последующее наблюдение является невозможным или если речь идет о повторной инфекции. Серологический ответ (т. е. титр) должен быть сопоставлен с титром во время лечения. Однако оценка серологического ответа на лечение может быть затруднена, и окончательные критерии излечения или неудачи не были четко установлены. Кроме того, нетрепонемные титры теста могут снижаться медленнее у лиц, ранее лечившихся от сифилиса.

Люди которые имеют признаки или симптомы которые не проходят или повторяются и с по крайней мере четырехкратным увеличением титра нетрепонемного теста упорствуя на >2 недели вероятно отказались от лечения или были повторно заражены. Эти лица должны быть изолированы и повторно оценены на предмет ВИЧ-инфекции. Поскольку неудачу лечения обычно точно трудно отличить от реинфекции T. pallidum , также должен быть проведен анализ CSF, а лечение должно руководствоваться результатами CSF-теста.

Если нетрепонемные тест-титры не снижаются в четыре раза в течение 6-12 месяцев после терапии первичного или вторичного сифилиса, это может свидетельствовать о неэффективности лечения. Однако данные клинических испытаний показывают, что 15-20% лиц с первичным и вторичным сифилисом, получавших рекомендованную терапию, не достигают четырехкратного снижения нетрепонемного титра, используемого для определения ответа через 1 год после лечения. 

Серологический ответ на лечение, по-видимому, связан с несколькими факторами, включая стадию сифилиса человека (более ранние стадии чаще снижаются в четыре раза и становятся отрицательными) и начальные нетрепонемные титры антител (более низкие титры реже снижаются в четыре раза, чем более высокие титры). Оптимальное наблюдение и лечение таких пациентов остается неясным. Как минимум, они должны пройти дополнительное клиническое и серологическое наблюдение и пройти оценку на наличие ВИЧ-инфекции. Если дополнительные последующие меры не могут быть обеспечены, рекомендуется вернуться к работе. Поскольку неудача лечения может быть результатом нераспознанной инфекции ЦНС, в таких ситуациях можно рассмотреть вопрос о проведении обследования ЦСЖ.

Для восстановления рекомендуются еженедельные инъекции бициллина 1 2,4 млн ЕД в/м в течение 3 недель, если только исследование CSF не указывает на наличие нейросифилиса. Серологические титры могут не снижаться, несмотря на отрицательное исследование ЦСЖ и повторный курс терапии. Необходимость в дополнительной терапии или повторных осмотрах неясна, но в целом в таких случаях не рекомендуется.

Картинка с сайта: unclinic.ru

Аллергия на пенициллин

Данные в поддержку использования альтернатив пенициллину в лечении первичного и вторичного сифилиса ограничены. Однако некоторые виды терапии могут быть эффективными для лиц с аллергией на пенициллин (исключая беременных), страдающих первичным или вторичным сифилисом. 

• Доксициклин/тетрациклин. Схемы приема доксициклина по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней и тетрациклин (500 мг 4 раза в день в течение 14 дней) используются в течение многих лет. Лечение лучше доксициклином, чем тетрациклин, потому что тетрациклин может вызвать желудочно-кишечные побочные эффекты и требует более частого дозирования. 
• Цефтриаксон. Хотя ограниченные клинические исследования, наряду с биологическими и фармакологическими доказательствами, показывают, что Цефтриаксон (1-2 г в день или в/м или внутривенно в течение 10-14 дней) эффективен для лечения первичного и вторичного сифилиса, оптимальная доза и продолжительность терапии Цефтриаксоном не определены. 
• Азитромицин. Как одиночная доза 2г в принципе эффективен, чтобы лечить первичный и вторичный сифилис в некоторых группах пациентов. Однако хромосомные мутации T. pallidum, связанные с резистентностью к азитромицину и другим макролидам и неудачи лечения этим препаратом, зарегистрированы во многих случаях. Соответственно, Азитромицин не должен использоваться в качестве первой линии лечения сифилиса и должен использоваться с осторожностью только тогда, когда лечение пенициллином или доксициклином нецелесообразно. Азитромицин не следует применять гомосексуалистам, лицам с ВИЧ или при лечении беременных женщин. 

За лицами, получающими любую альтернативную терапию сифилиса, необходимо тщательное клиническое и серологическое наблюдение.

Лица с аллергией на пенициллин, чье соответствие терапии или последующему лечению не может быть обеспечено, должны быть десенсибилизированы и пролечены Бициллином 1. Иногда применяется кожное тестирование на аллергию к пенициллину. 

Беременность

Беременные женщины с первичным или вторичным сифилисом, у которых есть аллергия на пенициллин, должны быть десенсибилизированы и пролечены пенициллином. 

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией, имеющие первичный или вторичный сифилис, должны лечиться также, как и лица без ВИЧ-инфекции.

• Часть 1. Сифилис: симптомы, характеристика стадий, особенности протекания болезни.
• Часть 2. Сифилис: диагностика. Точность анализов, тестов, методов. Рекомендации по диагностике разных стадий сифилиса.
• Часть 3. Лечение первичной и вторичной стадии сифилиса.
• Часть 4. Лечение латентной формы сифилиса и нейросифилиса.

В терапии сифилитической инфекции, основная роль отводится препаратам пенициллинового ряда.

Но если к этим антибиотикам у пациентов отмечается аллергия, то применяются альтернативные схемы лечения сифилиса (люэса) цефтриаксоном.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Это препарат из группы цефалоспоринов с низкой токсичностью, прекрасной эффективностью в отношении бледной трепонемы.

Хорошо проникает в спинномозговую жидкость.

Применяется раз в сутки.

Лечение сифилиса цефтриаксоном: показания к применению

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Цефалоспорины, в частности – цефтриаксон, могут назначаться при разных формах сифилиса и во всех периодах инфекции:

• Первичный.
• Вторичный.
• Третичный.
• Висцеральный.
• Нейросисфилис.
• Скрытые формы.
• Серорезистентный люэс.

Препарат может использоваться и для проведения профилактического, превентивного курса.

Основным критерием для замены пенициллинов на цефалоспорины является индивидуальная гиперчувствительность человека к определенным антибиотикам.

Иногда применение цефтриаксона при сифилисе обосновывают большим удобством: уколы нужно делать не чаще 1 раза в день.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Такой подход может быть актуален при амбулаторном лечении, так как ставить инъекции пенициллинов по нескольку раз в день – не всегда удобно.

Лечение сифилиса цефтриаксоном: профилактические курсы

Превентивное лечение необходимо определенным категориям людей:

• Детям, рожденным от матерей с положительными серологическими реакциями.
• Людям из близкого окружения человека, которому был установлен диагноз сифилиса.
• Жертвам сексуального насилия.
• При возникновении рисков заражения во время выполнения профессиональных обязанностей – врачам, лаборантам, медсестрам.

Для профилактики сифилиса взрослым, цефтриаксон назначают в дозе 0,25-0,5 г внутримышечно один раз в день на протяжении 5-7 дней.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

В детском возрасте, суточная доза рассчитывается по массе тела, в среднем составляет 50-80 мг/кг, курс – 10 инъекций.

Низкая токсичность позволяет применять препарат с первых дней жизни.

Цефтриаксон при сифилисе: первичный период

Он начинается с появлением твердого шанкра в том месте, где бледная трепонема проникла в кровеносное русло.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

В таких случаях, схема лечения сифилиса цефтриаксоном предусматривает введение 0,5 грамма препарата один раз в сутки в течение 10 дней.

Не исключено, что шанкр исчезнет уже через 5-7 дней от первой инъекции, однако прекращать уколы категорически нельзя.

Чтоб лечить детей, рекомендуется суточная дозировка 80 мг/кг массы тела, раз в день на протяжении 10 дней.

Цефтриаксон при сифилисе: вторичный период

В этой фазе инфекция может протекать по-разному.

Соответственно, лечить отдельные формы сифилиса цефтриаксоном необходимо дифференцированно:

• При типичном варианте – 1 грамм ежесуточно внутримышечно 14 дней.
• Скрытый ранний – 1 грамм ежесуточно внутримышечно 20 дней.
• Скрытый поздний – до 2-х граммов препарата на инъекцию. Один раз в день, 20 уколов.

Перечислены режимы для взрослых людей.

Если приходится лечить ребенка, то дозировка высчитывается по массе тела, курс длительнее.

Например, при терапии у младенцев цефтриаксоном скрытого сифилиса, необходимо колоть лекарство на протяжении 28 дней.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Распространенные формы

Если бледная трепонема приводит к патологии внутренних органов или центральной нервной системы, в схему вносятся корректировки:

• Висцеральные формы – суточная доза 1 грамм. Вводится внутримышечно или внутривенно один, или два раза в день. Срок лечения 2 недели.
• При поражении сифилисом нервной системы, суточная дозировка цефтриаксона достигает 4 граммов. Длительность курса – до 21 дня.
• Как правило, инъекции цефалоспорина необходимо дополнять вспомогательными препаратами для коррекции возникших нарушений.

В качестве сопутствующих, часто приходится назначать гормоны коры надпочечников, витамины, гепатопротекторы.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Цефтриаксон при сифилисе: третичный период 

С началом третичного сифилиса применять цефтриаксон необходимо с большой осторожностью.

Причина в том, что гуммы могут достигать значительных размеров и при начале лечения очень быстро рассасываются.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Рубцовая ткань на их месте развиться не успевает.

Это влечет за собой деформацию тех участков тела, на которых ранее располагались третичные сифилиды (проваленный нос).

Так как активно пользоваться цефтриаксоном при третичном сифилисе не стоит, то перед его назначением рекомендуется предварительный курс препаратами висмута.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

Конечно, если под угрозой находится жизнь человека, то цефалоспорины назначаются в оптимальном режиме.

Лечение сифилиса цефтриаксоном: серорезистентные формы

Примерно у 1% заразившихся и пролеченных больных, анализы крови остаются положительными на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

Считать при этом, что цефтриаксон или другие препараты не помогают при сифилисе, нельзя.

В большинстве случаев это просто такая реакция иммунной системы.

Картинка с сайта: kvd-moskva.ru

При таких ситуациях препарат рекомендуется в дозе 1 грамм один раз в день на протяжении 15 дней.

Серологический контроль необходимо проводить ежемесячно до тех пор, пока анализы не станут отрицательными.

Если же после того, как прокололи полноценный курс цефтриаксона, а титры иммуноглобулинов G не понизились или даже возросли, то цефалоспорины необходимо заменить на другие средства.

Почему цефтриаксон – резервный препарат?

Несмотря на очевидную трепонемоцидную активность цефалоспоринов, медики стараются отдавать предпочтение препаратам пенициллинового ряда.

И когда нужно решить, что лучше назначить при сифилисе – цефтриаксон или бициллин, скорее всего выберут более изученный пенициллин длительного действия.

Значительную проблему составляют фальсификаты.

Антибиотики цефалосприновой группы активно применяются при множестве разнообразных инфекций и потому часто подделываются.

Достаточно часто сомнения, лечится ли вообще сифилис цефтриаксоном, связаны с некачественным лекарством.

Сомневаться в целесообразности назначения этого препарата не стоит.

Качественный и нефальсифицированный цефтриаксон оказывает эффект на любом этапе лечения сифилиса – от превентивного курса до терапии третичных периодов инфекции.

А для людей с аллергией на пенициллины он просто не заменим.

При подозрении на сифилис обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.