Виагра, Сиалис, Импаза — Что, Кому, Когда и Как?
Статьи
Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников
Урологическая клиника (зав. — член-корр. РАМН проф. Е. Б. Мазо) РГМУ, Москва
Введение. В 1998 г. I. Eardley и соавт. [1] описали «идеальное» лекарство для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно, на его эффект не должен оказывать влияние прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.
За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена, что привело к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Пионером среди них является силденафила цитрат (виагра), открывший новую эру в лечении ЭД — эру эффективного перорального лечения. С 1998 г. виагра является препаратом первой линии в лечении ЭД. Виагра отвечает основным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД: эффективность до 85%, надежность, простота применения, неинва-зивность, малое число побочных эффектов. Более того, виагра привела к новому качественному скачку в отношении больных к лечению ЭД, возросла активность в стремлении лечить ЭД.
В то же время некоторые фармакокинетические свойства виагры (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта приблизительно у 20% больных.
Есть данные [2, 3], что по этим причинам часть больных не были довольны лечением виагрой, а некоторые даже прекратили ее использование. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как сиалис®, «Eli Lylli» (тадалафил); левитра®, «Bayer & Glaxo Smith-Kline» (варденафила гидрохлорид); импаза®, «Материя-Медика» (Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Объяснением этого являются особенности этих новых препаратов.
С позиции этих фактов сиалис [4] предпочтителен для определенной группы больных. Действие его не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны как сексуальные составляющие. С другой стороны, длительность действия дозы сиалиса (36 ч) позволяет спокойнее относиться к так называемому планированию полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Поэтому отсутствует или значительно снижена психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял — совершил половой акт, если нет — ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточно времени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом.
Мы не исключаем, что сиалис может быть эффективен при отсутствии эффекта от виагры и наоборот.
Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего наличие ЭД, имеет место ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40% [5], и многие такие больные лечатся нитратами. С другой стороны, прием любых ингибиторов ФДЭ-5 принципиально противопоказан при одновременном приеме нитратов. Для таких больных теперь мы имеем альтернативу в виде отечественного препарата для лечения ЭД — импазы (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).
Основной механизм действия препарата импазы заключается в повышении активности эндогенной NO-синтазы и усилении выработки окиси азота (N0) в кавернозной ткани. Этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающей участие в иммунонейроэндокрин-ной регуляции гомеостаза [6]. Естественные антитела могут выступать в роли факторов, «экранирующих» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин— ADMA и др.). Схематично механизм действия препарата импазы представлен на рис. 1.
Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД.
ГТФ — гуанозинтрифосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ — гуанозинмонофосфат
Преимуществами препарата импазы [7] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, относительно низкая стоимость препарата. Кроме того, такие качества импазы позволили быстро поставить вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ-5 с одновременным снижением дозы последних.
На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению три пероральных препарата для лечения ЭД, влияющих на концентрацию N0: силденафила цитрат (виагра), тадалафил (сиалис) и импаза.
В связи с этим мы попытались высказать свое мнение по определению показаний к назначению виагры, сиалиса или импазы в лечении больных с различными видами ЭД.
Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21—73 лет (средний возраст 58,1 ± 13,2 года), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту: до 35 лет — 58 больных, 35—55 лет — 69, старше 55 лет — 91 больной.
Возможные этиологические факторы ЭД определены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 81, сахарный диабет — у 27, ИБС — у 15, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 23, синдром хронической тазовой боли — у 21, состояние после радикальных операций на органах малого таза — у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.
Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по опроснику Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), анкетирование по шкале психологического состояния и личных отношений (PAIRS) [8], физикальное обследование, виагра-тест, ин тракавернозный фармакологический тест с простагландином Е„ фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).
Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18—25 баллов) — 74 (33,9%) больных, средняя степень (11—17 баллов) — 91 (41,7%) больной, тяжелая степень (10 баллов и менее) — 53 (24,4%) больных.
По результатам комплексного андрологическо-го обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%) больных, преобладание артериогенного компонента констатировано у 87 (39,9%), веноокк-люзивного — у 54 (24,8%), нейрогенного — у 41 (18,8%) больного.
Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по группам
| Показатель | Виагра | Сиалис | Импаза | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| количество больных | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Возраст, годы: | ||||||
| до 35 (л = 58) | 22 | 27,2 | 17 | 26,5 | 19 | 26,0 |
| 35-55 (л = 69) | 26 | 32,1 | 20 | 31,3 | 23 | 31,5 |
| старше 55 (л = 91) | 33 | 40,7 | 27 | 42,2 | 31 | 42,5 |
| Этиология: | ||||||
| психогенная ЭД (л = 36) | 13 | 16,1 | 11 | 17,2 | 12 | 16,4 |
| гипертоническая болезнь (л = 81) | 30 | 37,0 | 24 | 37,5 | 27 | 37,0 |
| сахарный диабет (л = 27) | 10 | 12,3 | 8 | 12,5 | 9 | 12,3 |
| остеохондроз (л = 23) | 8 | 9,9 | 7 | 10,9 | 8 | 11,0 |
| синдром хронической тазовой боли (л = 21) | 8 | 9,9 | 6 | 9,4 | 7 | 9,7 |
| ИБС (л = 15) | 6 | 7,4 | 3 | 4,7 | 6 | 8,2 |
| после радикальных операций (л = 7) | 2 | 2,5 | 3 | 4,7 | 2 | 2,7 |
неустановленная этиология (и =  |
4 | 4,9 | 2 | ЗД | 2 | 2,7 |
| Патогенез: | ||||||
| психогенная (л = 36) | 13 | 16,1 | 11 | 17,2 | 12 | 16,4 |
| артериогенная (л = 87) | 33 | 40,7 | 25 | 39,0 | 29 | 39,7 |
| веноокклюзивная (л = 54) | 20 | 24,7 | 16 | 25,0 | 18 | 24,7 |
| нейрогенная (л = 41) | 15 | 18,5 | 12 | 18,8 | 14 | 19,2 |
| Степень тяжести: | ||||||
| легкая (л = 74) | 27 | 33,3 | 21 | 32,8 | 26 | 35,6 |
| средняя (л = 91) | 34 | 42,0 | 27 | 42,2 | 30 | 41,1 |
| тяжелая (я = 53) | 20 | 24,7 | 16 | 25,0 | 17 | 23,3 |
| Всего (л = 218)… | 81 | 100 | 64 | 100 | 73 | 100 |
Больные 1-й группы (w = 81) принимали виагру в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 2-й группы (я = 64) принимали сиалис в дозе 20 мг 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 3-й группы (л = 73) принимали импазу по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.
Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 балла и более либо достижению величины 26 баллов. Одновременно проводили оценку по шкале PAIRS и анализ дневников пациентов.
Результаты и обсуждение. Общая эффективность терапии виагрой составила 77,8%, сиалисом — 81,3%, импазой — 56,2%.
Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в табл. 2.
Таблица 2
Эффективность фармакотерапии в зависимости от различных факторов
| Показатель | Виагра (n = 81) |
Сиалис (n = 64) |
Импаза (n = 73) |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|
| количество больных | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Возраст, годы: | ||||||
| до 35 (л = 58) | 21 | 95,5 | 15 | 88,2 | 16 | 84,2 |
| 35-55 (л = 69) | 22 | 84,6 | 17 | 85,0 | 12 | 52.2 |
| старше 55 (л = 91) | 20 | 60,6 | 20 | 74,1 | 13 | 41.9 |
| Патогенез: | ||||||
| психогенная (л = 36) | 11 | 84,6 | 10 | 90,9 | 9 | 75.0 |
| артериогенная (л = 87) | 25 | 75,6 | 19 | 76,0 | 18 | 62.1 |
| веноокклюзивная (л = 54) | 14 | 70,0 | 13 | 81,3 | 6 | 33.3 |
| нейрогенная (л = 41) | 13 | 86,7 | 10 | 83,3 | 8 | 57,1 |
| Степень тяжести: | ||||||
| легкая (л = 74) | 25 | 92,6 | 19 | 90,5 | 20 | 76.9 |
| средняя (л = 91) | 26 | 76,5 | 22 | 81,5 | 15 | 50,1 |
| тяжелая (л = 53) | 12 | 60,0 | 11 | 68,8 | 6 | 35,3 |
| Всего (л = 218)… | 63 | 77,8 | 52 | 81,3 | 41 | 56.2 |
Из табл. 2 видно, что у больных в возрасте до 35 лет одинаково эффективны как виагра и сиалис, так и импаза. У больных старше 55 лет эффективность сиалиса значительно выше по сравнению с другими препаратами, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т. п.), а не только возможностью провести собственно половой акт.
При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ-5 оказались эффективны у больных всех групп, лишь при веноокклюзивной ЭД эффективность сиалиса оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной, компенсированной и субкомпенсированной арте-риогенной ЭД.
При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов, особенно импазы, закономерно снижается.
При лечении виагрой основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль — у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи — > 7 (8,6%), диспепсия — у 5 (6,2%), нарушения цве-товосприятия — у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.
При лечении сиалисом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль — у 8 (12,5%), диспепсия — у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи — у 4 (6,3%), боль в спине — у 2 (3,1%) больных (см. рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т. е. 36 ч и более (до 3 сут).
При лечении импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого-либо отрицательного влияния импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимости изменения их терапии также не отмечено (см. рис. 2).
Рис. 2. Побочные эффекты (в %) фармакотерапии ЭД.
Мы исследовали зависимость эффективности виагры и сиалиса от приема пищи. При этом средняя эффективность виагры натощак была выше (85%), чем после приема пищи (68%), а сиалиса примерно сопоставима — 84 и 81% соответственно (рис. 3). Однако количество побочных эффектов у обоих препаратов при приеме натощак было примерно в 2 раза выше, чем после приема пищи (20 и 9% при приеме виагры и 18 и 10% при приеме сиалиса), а скорость наступления эффекта значительно снижалась у виагры (с 15 мин натощак до 90 мин после приема пищи) и незначительно — у сиалиса (увеличивалась с 18 до 30 мин). Таким образом, сиалис можно рекомендовать принимать после приема пищи без потери эффективности и для уменьшения выраженности побочных эффектов, чего нельзя сказать о виагре. Это объясняется фармакодинамическими особенностями этих препаратов.
Рис. 3. Сравнительный анализ действия виагры и сиалиса в зависимости от приема пищи.
В сущности никаких крупных неприятностей от того, что больной поест, не будет. Все зависит от времени приема пищи или препарата: увеличится степень выраженности побочных эффектов или снизится активность действия.
Сравнительный анализ эффективности виагры и сиалиса в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата, представлен на рис. 4. Действие виагры сохраняется на протяжении 6 ч и практически исчезает спустя 24 ч после приема препарата. Эффективность сиалиса сохраняется примерно на одинаковом уровне в течение 36 ч. Это является одним из главных преимуществ сиалиса не потому, что больному нужна длительная эрекция, а потому, что обеспечивает спонтанную сексуальную активность на протяжении длительного времени и отсутствие психологической прямой связи половой активности с таблеткой.
Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности (в %) виагры и сиалиса в зависимости от времени после приема препарата.
При терапии импазой происходило медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес лечения до 56,2% к 6 мес лечения, при этом заметные изменения произошли у 19 (26%) больных, примерно к 3—4 мес лечения (рис. 5). Это могло быть наступающим лечебным свойством импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, длительность приема импазы должна быть не менее 3—4 мес для достижения стойкого лечебного эффекта. Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, а затем, после некоторого периода приема импазы — и о нормализации адекватных эрекций.
Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности (в %) импазы в зависимости от длительности лечения.
Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис) и импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 6) у тех больных, у которых не было эффекта от монотерапии или отмечались значительно выраженные побочные эффекты.
18 больным, у которых прием виагры не дал эффекта, была добавлена импаза по 1 таблетке через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен сиалис, который оказался эффективен у 2 больных. Общая эффективность составила 90,1%. 8 больным проводили интрака-вернозные инъекции.
Комбинирование импазы и виагры у 12 больных, принимавших виагру в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу виагры до 50 мг (ранее эта доза была недостаточно эффективной) при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу виагры не удалось, в дальнейшем успешно принимали сиалис без каких-либо побочных эффектов.
12 больным, у которых монотерапия сиалисом не дала эффекта, была назначена и импаза по 1 таблетке через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 был получен хороший эффект после приема виагры в дозе 100 мг.
Общая эффективность составила 92,2%. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями.
Больные без эффекта от применения импазы (п = 32) были разделены на две группы (по 16 больных). Больным одной группы была назначена виагра, больным другой группы — сиалис. Положительные результаты были получены на фоне приема виагры у 11 (68,7%), сиалиса — у 12 (75%) больных. Общая эффективность составила 87,7%.
Обсуждение. Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов. Один из них заключается в том, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т. е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, а каждый неудачный половой акт, напротив, усугубляет течение ЭД.
Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологиче-ского обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначать терапию без обследования. На наш взгляд, это неверно: во-первых, многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во-вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии могут дать определенные результаты и в корне изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5, а если заменить нитроглицерин другим эффективным лекарством, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ-5.
Кроме того, проведение комплексного андроло-гического обследования позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и из ее по мере необходимости с более инвазив-ной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую. Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречаемся со случаями снижения эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пе-нильного кровотока, определяемые при допплеро-графии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.
Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т. е. атрибутов секса).
Кроме того, нужно обязательно учитывать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у разных больных может различаться. Использование комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в связи с различным механизмом их действия позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.
Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2 до 92,2%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.
Если у больного определена психогенная, изолированная нейрогенная (остеохондроз), компенсированная и субкомпенсированная артериоген-ная ЭД легкой или средней степени, молодой возраст или ИБС, то в данной группе больных лечение можно начинать с приема импазы. При неэффективности импазы, а также тяжелой степени ЭД или средней степени веноокклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного — половая жизнь чаще 1 раза в неделю, потребность в утренних половых актах, сочетание секса с приемом пищи и алкоголя, возможность спонтанного секса. Если больному необходим хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то ему нужно назначить сиалис, если все эти факторы не важны для больного — то виагру.
Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то нужно использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая комбинированная терапия также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ-5 при сохранении эффективности на прежнем уровне, сохраняет больному шанс использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.
После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.
При улучшении показателей кровотока полового члена и кавернозной электрической активности можно изменить лечение за счет отмены одного из препаратов.
Заключение. Итак, существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких пациентов используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (комбинированная пероральная и интракавернозная терапия, вакуум-терапия, оперативные виды лечения).
Продолжается поиск других новых ингибиторов ФДЭ-5. Некоторые из них (левитра) уже появились, а препараты с другим механизмом действия продолжают разрабатываться.
В заключение представляем алгоритм ведения больного с ЭД для врача (см. рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм ведения больного с ЭД.
Литература
- Eardley I., Sethia К., Dean J. Erectile dysfunction: assessment and management in primary care. London: Mosby—Wolfe Publications; 1998.
- Chew K. K., Earle C. M., Stuckey B. G. et al Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int. J. Impot. Res. 2000; 12: 41—45.
- Meulemann E. J., Donkers I. H., Robertson С et al. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life: Boxmeerstudy. Ned.Tijdschr. Geneesk. 2001; 145: 576-581.
- Brock G. В., McMahon С G., Chen K. K. et al. Efficacy and safety of Tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. (Baltimore) 2002; 168:1332-1336.
- Montorsi F., Salonia A., Montorsi P. et al. May erectile dysfunction predict ischemic heart disease. J. Urol. (Baltimore) 2002;167 (suppl.): 148 (A591).
- Полетаев А. Б., Морозов С. Г. Естественные аутоантитела и регуляция физиологических функций. В кн.: Полетаев А. Б., Морозов С. Г., Ковалев И. Е. Регуляторная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза). М.: Медицина; 2002. 97—102.
- Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Открытое не сравнительное исследование препарата Импазы для лечения эректильной дисфункции. Урология 2003; 3: 28—31.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Отличия Сиалиса от Левитры
|
В этой статье мы не будем говорить о том, как работают препараты ФДЭ-5 типа. Поговорим о том, какие есть различия между Сиалисом и Левитрой. Самым явным отличительным различием – длительность действия. Сиалис работает до 36 часов, Левитра только – 8 ч. В основном, Сиалис назначается в дозировке 5 мг для курсового приема. Вы принимаете его по 1 таблетке в сутки и после курса в 1-2 месяца о такой проблеме, как эректильная дисфункция можно забыть. Купить Сиалис в СПб можно в любой аптеке немецкого или швейцарского производства. Цена на него может варьироваться между 800-1000 рублями за 1 таблетку. Однако, существует целая масса интернет-аптек, где продаются дженерики. Так, к примеру, Сиалис капсулы можно приобрести за 1000 рублей целых 5 таблеток. Согласитесь, это гораздо выгоднее, ведь эффект Вы получаете тот же самый. С Левитрой дело обстоит также, но она больше подойдет пожилым людям или тем, у кого есть хронические заболевания. Входящий в состав Варденафил практически не вызывает побочных эффектов, так как для хорошей стойкой эрекции достаточно 10 мг. Принимать Левитру тоже можно курсом по 5 мг, но в основном ее назначают непосредственно перед половым актом. За счет этого у мужчины не только улучшается эрекция, но и улучшается чувствительность головки пениса, появляется уверенность перед сексом, секс становится в несколько раз ярче, улучшается кровообращения в области малого таза. Важные замечания Не превышайте суточную дозировку 40 мг для обоих препаратов. Это не даст выраженного увеличения по эффекту, а вызовет более тяжелые побочные эффекты. По многочисленным отзывам, хватает дозировки 5 – 10 мг в сутки. Также, не стоит принимать препарат свыше 1 – 2 месяцев регулярно, так как может появиться привыкание к активному веществу. Это будет не физическое, а психологическое привыкание. |
Эректильная дисфункция
(ЭД) – распространенная
проблема мужского населения. В мире каждый шестой
мужчина страдает от ЭД
разной степени тяжести.
Среди лиц старше 40 лет частота ЭД еще выше [1]. Хотя ЭД не является тяжелым нарушением здоровья,
она способна существенно ухудшать
психический статус мужчины, существенно снижая качество жизни,
препятствовать репродуктивному здоровью. Помимо этого, на фоне ЭД часто
развиваются тревожно-депрессивные
состояния, повышается нервозность и
раздражительность. До середины 90-х
годов XX века лечение ЭД представляло собой трудно решаемую задачу.
Но после открытия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) появился
мощный и достаточно безопасный инструмент в борьбе с этой болезнью [2].
Тем не менее, для значительной части
населения этот факт остается неизвестным, поскольку пациенты редко жалуются врачу на ЭД. Это может быть
связано как с тем, что мужчины стесняются своей проблемы и не готовы
обсуждать ее с посторонними людьми,
так и с убеждением, что ЭД – неизбежная возрастная проблема. Данная ситуация усугубляется тем, что среди
мужчин существует мнение, что ингибиторы ФДЭ-5 приводят к серьезным
побочным эффектам, в том числе со
стороны сердечно-сосудистой системы,
и вызывают привыкание. В итоге сформировалась ситуация: только 22%
опрошенных мужчин с ЭД обращаются
за помощью к врачу. Но и среди пациентов, обратившихся к врачу, только 36,9% получают лечение по поводу ЭД
[3]. Таким образом, подавляющее большинство мужчин, страдающих ЭД
(более 90%) лишаются оправданного
лечения.
Причина невысокого назначения
лечения видится в том, что врачи, в том
числе врачи общей практики, недостаточно осведомлены о возможностях
коррекции эректильной функции с использованием ингибиторов ФДЭ-5, а
также низкой информированностью о
профиле безопасности препаратов
этой группы. Поэтому представляется
целесообразным четко обозначить все
существующие побочные эффекты
приема ингибиторов ФДЭ-5 и описать
противопоказания. Кроме того, важен
диалог врача и пациента при обсуждении коррекции ЭД, что позволит врачу
и его пациенту не только осознать реальные пользу и риски лечения, но и
отбросить необоснованные предрассудки пациента относительно их безопасности.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
В механизм эрекции вовлечен
сигнальный метаболит – циклический
гуанозин монофосфат (цГМФ). В организме он разрушается с помощью фермента ФДЭ. В пещеристом теле полового члена действует его отдельная изоформа – ФДЭ-5, которая отсутствует в
других органах. Препараты-ингибиторы ФДЭ-5 замедляют деградацию
цГМФ, что значительно усиливает
эрекцию. Эффект достигается только
при наличии сексуальной стимуляции. В противном случае выделение цГМФ
в пещеристом теле не происходит и
прием ингибиторов ФДЭ-5 не сопровождается эрекцией.
Эффективность ингибиторов
ФДЭ-5 зависит от природы ЭД. Психогенная ЭД наиболее восприимчива к
терапии, органическая ЭД – в несколько меньшей степени. Около 10%
случаев ЭД не поддаются лечению.
Среди соматических причин органической ЭД наиболее благоприятны для
лечения сосудистые заболевания.
Среди ингибиторов ФДЭ-5 в России наиболее используемы следующие:
Силденафил (Виагра, Динамико), Варденафил (Левитра), Тадалафил (Сиалис), Уденафил (Зидена).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Качественно эффективность ингибиторов ФДЭ-5 описывают следующие данные, собранные в различных,
но близких по дизайну экспериментах.
Все они были рандомизироваными,
плацебо-контролируемыми исследованиями, включавшими более 200 пациентов и длившимися 4 недели. В
течение этого срока пациенты должны
были хотя бы 6 раз испытать препарат.
Среди пациентов, принимавших силденафил, 74% сообщили об улучшении
эректильной функции (при 16% – в
плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших варденафил, об улучшении сообщили 81% (при 39% – в плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших тадалафил, 84% сообщили об улучшении (при 33% – в
плацебо-группе). Однако подобные
данные носят очень субъективный характер. Более объективная характеристика – это частота успешных половых
актов. Для силденафила (25-100 мг) она
составила 65% (при 20% – в плацебогруппе), для варденафила (20 мг) – 65%
(при 32% в плацебо-группе), для тадалафила (20 мг) – 68% (при 31% – в плацебо-группе) [4].
Количественно эффективность
ингибиторов ФДЭ-5 удобно измерять
по шкале IIEF (Международный индекс эректильной функции). Ингибиторы ФДЭ-5 оказывают сходную
высокую эффективность. Так прием
одного из веществ: силденафила (100
мг), тадалафила (20 мг) или варденафила (20 мг) увеличивает эректиль-ную функцию в среднем на 74% (с 17 до
29 баллов IIEF). Различия в количественной эффективности между препаратами при указанных дозировках не
существенны [2]. Следует упомянуть
также новый ингибитор ФДЭ-5 – уденафил. Сведений о нем еще очень немного, поэтому дать подробную оценку
его эффективности не представляется
возможным. Согласно пилотным данным
– она сопоставима с эффективностью
описанных выше препаратов [5].
Приведенные данные не могут
быть использованы для сравнения препаратов, поскольку условия экспериментов, выбор пациентов и степень
тяжести ЭД в них различалась. Поэтому можно сделать вывод, что все
три ингибитора ФДЭ-5 (силденафил,
варденафил, таданафил) высоко эффективны. Прием препарата на фоне
ЭД позволяет достичь успешного полового акта в двух третях случаев, и достичь субъективного улучшения
эрекции в трех четвертях случаев. Эти
цифры существенны, если принять во
внимание, что нефармакологическими
средствами (изменение образа жизни,
психологическая помощь и др.) удается
добиться улучшения в 20-30% случаев,
что приблизительно соответствует
плацебо-эффекту в вышеприведенных
исследованиях.
Важно отметить, что эффективность препарата ингибиторов ФДЭ-5
нельзя оценивать по одному приему.
Следует сделать несколько попыток и
довести дозировку до максимально рекомендованной. Поэтому исследования
по эффективности этих препаратов длятся несколько недель и предусматривают несколько попыток половых
актов. Это не означает, что допустимо в
особых случаях принимать сверхдозы
препаратов. Превышение максимальной дозировки (для силденафила –
свыше 200 мг) не ведет к увеличению
эффективности, зато приводит к дозозависимому усилению побочных эффектов [4]. Этот факт следует обязательно доносить до пациентов.
БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Ингибиторы ФДЭ-5 не обладают
абсолютной селективностью в отношении ФДЭ-5 и частично подавляют активность других изоформ этого фермента: ФДЭ-1, ФДЭ-6, ФДЭ-11. Это
приводит к накоплению цГМФ не
только в половом члене, но и в других
органах. Именно с этим связано проявление различных побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 [1]. Циклический ГМФ участвует в самых разнообразных сигнальных путях, выполняя
роль активатора протеинкиназ. Поэтому и побочные эффекты, связанные
с избытком цГМФ в разных органах
очень вариабельны.
В целом, все препараты ингибиторов ФДЭ-5 имеют хороший профиль
безопасности. По спектрам побочных
эффектов препараты ингибиторов
ФДЭ-5 сходны, но и имеют некоторые
отличия. Частота наиболее характерных и статистически значимых побочных эффектов приведена в табл. 1.
Таблица 1. Частота побочных эффектов (%) при применении ингибиторов ФДЭ-5
[16, 17].
| Побочный эффект |
Силденафил | Тадалафил | Варденафил | |
|---|---|---|---|---|
| Виагра | Динамико [ 16 ] | |||
| Головная боль | 12,8 | 10 | 14,5 | 16 |
| Приливы крови | 10,4 | 5 | 4,1 | 12 |
| Диспепсия | 4,6 | не зафиксировано | 12,3 | 4 |
| Заложенность носа | 1,1 | 1 | 4,3 | 10 |
| Головокружение | 1,2 | не зафиксировано | 2,3 | 2 |
| Нарушение зрения, цветового восприятия |
1,9 | не зафиксировано | — | <2 |
| Боль в спине | — | — | 6,5 | — |
| Миалгия | — | — | 5,7 | — |
Подчеркнем, что в таблице указана
доля пациентов, жаловавшихся на конкретный побочный эффект хотя бы
один раз. При этом в половине случаев
пациенты его ощущали не каждый раз,
а лишь в единственном случае [6]. Абсолютная частота тех или иных побочных эффектов сильно варьирует от
эксперимента к эксперименту. В плацебо-группе, как правило, отмечаются
все те же побочные эффекты, что и в
опытной группе, кроме нарушения
цветового восприятия. Частота побочных эффектов в плацебо-группе
обычно в 2-3 раза меньше, чем в опытной группе, но все равно составляет
значительную величину. Чаще всего
при приеме ингибиторов ФДЭ-5 наблюдается головная боль, приливы
крови к лицу и расстройства пищеварения [7]. Все эти побочные эффекты
довольно легко переносятся и не
требуют лечения. Абсолютное большинство пациентов не считает их существенными и не отказывается от
дальнейшего приема препарата.
На российском рынке с недавних
пор присутствует генерик силденафила
под торговым названием Динамико
(ООО «Тева», Израиль). Препарат зарекомендовал себя как эффективный для
коррекции эректильной функции и
имеющий минимальное количество
побочных эффектов, в целом сопоставимое с группой препаратов ингибиторов ФДЭ-5 [16].
Качественные отличия в спектре
побочных эффектов силденафила и варденафила практически отсутствуют. А
тадалафил несколько от них отличается.
Так у силденафила и варденафила имеется специфический побочный эффект:
нарушение зрения и цветового восприятия. Это связанно с частичным ингибированием ФДЭ-6, находящегося в сетчатке. Для тадалафила это нехарактерно.
Зато для тадалафила отмечен существенный побочный эффект: боли в
мышцах и спине, связанные, вероятно, с
ингибированием ФДЭ-11. Эти боли
могут требовать купирования с помощью НПВП и являются причиной отмены препарата [7]. Помимо качественных отличий существуют и различия
в длительности побочных эффектов.
Самая большая длительность – у тадалафила. Она практически в 2-4 раза превосходит этот показатель для силденафила и варденафила. Порядка 30% побочных эффектов тадалафила длятся 12 и более часов. Что ожидаемо, поскольку
препарат позиционируется как средство
долговременного действия [8]. Видится
необходимым донесение этой информации до пациента с целью предоставления возможности выбора пациентом
между удобством приема и тяжестью
(длительностью) побочных эффектов.
Среди препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 дольше всего используется и наиболее полно изучен
силденафил. На примере силденафила
можно утверждать, что ингибиторы
ФДЭ-5 не приводят к развитию (обострению) сердечно-сосудистых заболеваний. Исключительно большая
статистическая база позволяет утверждать, что частота наблюдаемых сердечно-сосудистых явлений (инфаркт
миокарда, транзиторные ишемические
атаки, приступы стенокардии, внезапная смерть) полностью совпадает с возрастными нормами (или с частотой в
плацебо-группе для клинических исследований) [11]. Сам факт подобных
событий у пациентов довольно ожидаем, поскольку целевая группа – это
мужчины старше 45 лет, для которых
сердечно-сосудистые заболевания не
редкость. Таким образом, при назначении ингибиторов ФДЭ-5 (как минимум
– силденафила) можно быть уверенным в их полной безопасности для сердечно-сосудистой системы.
Среди мужчин, имеющих эректильную дисфункцию, распространено
заблуждение, что ингибиторы ФДЭ-5
вызывают зависимость. Под этим подразумевается невозможность достижения эрекции после отмены препарата –
в той мере, в которой она достигалась
до назначения препарата. Однако данные препараты – это конкурентные ингибиторы фермента, не влияющие на
его экспрессию. В свою очередь, избыток цГМФ напрямую активирует и
ФДЭ и протеинкиназы, что опять же
исключает избыточную экспрессию
ФДЭ и протеинкиназ. Поэтому привыкание к ингибиторам ФДЭ-5 маловероятно. Однако достоверный ответ могут
дать только многолетние клинические
исследования. Наиболее длительные
исследования были проведены опять
же для силденафила. Можно утверждать, что силденафил в течение длительного (4 и более лет) и регулярного
приема не вызывает привыкания [12].
Косвенным подтверждением служит
тот факт, что большинство пациентовв течение нескольких лет не повышало
эффективную дозировку: в случае развития привыкания дозировка должна
была бы постоянно увеличиваться. Однако нельзя не отметить, что часть пациентов (около 5%) через несколько лет
отказывались от приема силденафила
по причине потери эффективности. Но
в случае физиологически детерминированной зависимости число пациентов
никак не могло бы быть ограничено
пятью процентами. Однако оценить
эректильную функцию до назначения
препарата и после отмены препарата
довольно затруднительно (в обоих случаях будет иметь место дисфункция).
Поэтому стоит привести данные исследований, проведенных на здоровых
добровольцах (с нормальной эрекцией). Длительность этих исследований была гораздо меньше и изучение
проблемы привыкания не являлась
целью этих исследований. Однако, следует отметить, что в этом случае привыкание также не было зафиксировано
[13,14].
Несколько иначе обстоит дело с
психологической зависимостью. Под
психологической зависимостью понимается невозможность достижения
эрекции после отмены препарата по
психосоматическим причинам. Она наблюдается в том или ином виде в 0,8%
наблюдений после отмены препарата
[9]. В ситуации, когда ЭД носит умеренный или тяжелый характер, риском
психологической зависимости можно
пренебречь.
Таким образом, риска физиологического привыкания для силденафила
не существует, а риск психологического
привыкания несущественен. Мы полагаем, что это распространяется и на
остальные препараты ингибиторы
ФДЭ-5, которые не имеют столь длительной истории наблюдений, как силденафил. Хотя некоторые авторы
считают, что для других препаратов
(особенно с длительным периодом действия) требуются дополнительные эксперименты [12].
Отдельно стоит остановиться на
противопоказаниях для ингибиторов
ФДЭ-5. Некоторые специалисты полагают, что этот список так широк, что
всегда есть риск некорректного назначения. Противопоказаниями для
приема ингибиторов ФДЭ-5 являются
гиперчувствительность и терапия нитратами. Менее категоричные ограниче-ния связаны, в основном, с вазодилатационным эффектом ингибиторов
ФДЭ-5. Поэтому, стоит избегать назначения препаратов пациентам, недавно (в последние 6-8 недель)
перенесшим инсульт, инфаркт миокарда, страдающим нестабильной стенокардией, грубыми отклонениями
артериального давления, тяжелой формой сердечной недостаточности. Как и
большинство ксенобиотиков, их не следует назначать при серьезной печеночной и почечной недостаточности.
Кроме того, важно оценить состояние
полового члена. Не следует назначать
препарат при анатомических деформациях полового члена (искривление полового члена, кавернозный фиброз,
болезнь Пейрони), а также заболеваниях, способствующих развитию приапизма. Препарат не следует принимать при пигментном ретините [7].
Итак, если по эффективности
различные ингибиторы ФДЭ-5 практически не различаются, то выбор препарата будет определяться риском
побочных эффектов. Нам кажется, что наиболее изученное и наиболее безопасное средство – это силденафил. Не
стоит забывать об удобстве длительного эффекта тадалафила, но оно
может оборачиваться более продолжительными побочными эффектами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты и некоторые врачи с
осторожностью относятся к использованию ингибиторов ФДЭ-5. Основные
опасения связаны не столько с эффективностью препарата, сколько с его
безопасностью. Обсуждаются подозрения о возможных сердечно-сосудистых
побочных эффектах, а также синдроме
отмены (развития привыкания к препарату).
Ингибиторы ФДЭ-5 являются эффективным средством в борьбе с ЭД.
Прием препаратов повышает эректильную функцию в среднем на 75% по
шкале IIEF, что обычно достаточно для
успешного полового акта в двух третях
случаев. Эффект силденафила длится
порядка 4 часов, варденафила – до 8 часов, в то время как эффект тадалафила продолжается существенно
дольше – порядка 36 часов. Ингибиторы ФДЭ-5 – хорошо переносимые,
безопасные средства. Необоснованными являются опасения о тяжелых
побочных эффектах, таких как сердечно-сосудистые события, в том числе
инфаркт миокарда. Длительные клинические и постмаркетинговые исследования по силденафилу позволяют
исключить возможность таких рисков.
Частота сердечно-сосудистых событий
не изменяется при использовании препаратов. На примере силденафила показано, что и опасения в развитии
привыкания или толерантности к препарату также не обоснованы. В плане
безопасности нам представляются
предпочтительными препараты с коротким сроком действия. Препараты с
продолжительным действием могут
быть удобны в некоторых случаях, но
это оборачивается более длительными
побочными эффектами. Среди препаратов с коротким сроком действия наиболее изучен и безопасен силденафил.
ЛИТЕРАТУРА
- Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and
side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil review
of the literature. //Eur J Med Res. 2002. Vol. 7, N 10. P. 435-446. - Berner MM, Kriston L, Harms A. Efficacy of PDE-5-inhibitors for erectile
dysfunction. A comparative meta-analysis of fixed-dose regimen randomized
controlled trials administering the International Index of Erectile
Function in broad-spectrum populations. // Int J Imp Res. 2006. Vol. 18,
N - P. 229–235.
3. Costa P. et al., 2003 цит. по: А. Л. Верткин, Д. Ю. Пушкарь,
А. В. Тополянский, А. С. Сегал. Эректильная дисфункция. // Лечащий врач. 2003. N 7. С. 54-60 - Wright PJ. Comparison of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors.
// Int J Clin Prac. 2006. Vol. 60, Issue 8. P. 967–975 - Kang SG, Kim JJ. Udenafil: efficacy and tolerability in the management
of erectile dysfunction. // er Adv Urol. 2013/ Vol. 5, N 2. P. 101-110. - Tolrà JR, Campaña JM, Ciutat LF, Miranda EF. Prospective, randomized,
open-label, fixed-dose, crossover study to establish preference of
patients with erectile dysfunction aer taking the three PDE-5 inhibitors.
// J Sex Med. 2006. Vol. 3, N 5. P. 901–909. - Регистр лекарственных средств России. РЛС 2012.
- Taylor J, Baldo OB, Storey A, Cartledge J, Eardley I. Differences in
side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase
type 5 inhibitors. // BJU Int. 2009. Vol.103, N 10. P. 1392-1395. - Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P.
Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled
trials and the postmarketing safety database. // Int J Clin Pract. 2010.
Vol. 64, N 2. P. 240–255. - New York, NY: Pfizer Inc; IMS commissioned report and 2.7.4.
Summary of Clinical Safety. Data on File. - Giuliano F, Porst H, Hedelin H, Martin-Morales A, Sobel R,
Reynolds R, Glasser D. Cardiovascular safety of Viagra®: results of the
international men’s health study. // XXth Congress of EAU 16-19
March, 2005. Eur Urol. 2005. Vol. 4, N 3. P. 137. Abstr. 540 - McMurray JG, Feldman RA, Auerbach SM, Deriesthal H, Wilson N.
Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile
dysfunction. // er Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3, N 6. P. 975–981 - Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Охоботов Д.А. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов. // Cons
Medicum. 2003.Т. 5, N 7. C. 422-426. - Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Helien A, Bertolino MV. Recreational
use of phosphodiesterase type 5 inhibitors by healthy young
men. // J Sex Med. 2010. Vol.7, N 11. P. 3736-3742. - Korkes F, Costa-Matos A, Gasperini R, Reginato PV, Perez MD.
Recreational use of PDE5 inhibitors by young healthy men: recognizing
this issue among medical students. // J Sex Med. 2008. Vol. 5, N 10.
P. 2414-2418. - Камалов А.А., Охоботов Д.А., Осмоловский Б.Е., Тахирзаде
А.М., Геворкян А.Р. Комбинированная терапия больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией// Естественные и технические науки. 2013. N 1. C. 105-113 - Clinical practice guidelines. Management of BPH (revised, 2010).//
URL:www.eau.org/content/clinical-practice-guidelines/clinicalguidelines.
cfm?sub=bph.
| Прикрепленный файл | Размер |
|---|---|
| Скачать статью | 185.84 кб |
«Виагра» (силденафил), «Левитра» (варденафил) и «Сиалис» (тадалафил) — три лекарства от эректильной дисфункции, которые с точки зрения фармацевтики практически не отличаются друг от друга.
Между тем, в рекламных целях производители каждого препарата утверждают, что он лучше других. Если раньше, в первой рекламной кампании «Виагры», снимался немолодой сенатор Боб Доул, то теперь героями роликов становятся мужчины не старше сорока.
Как это работает?
Все три лекарства относятся к группе ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5). Это фермент, подавляющий расширение сосудов полового члена, а следовательно — ослабляющий эрекцию. «Виагра» и «Левитра» очень похожи по строению и свойствам, а структура «Сиалиса» несколько отличается.
Но на практике основное различие между препаратами заключается в том, что один из них («Левитра») быстрее всасывается, а другой — «Сиалис» — медленнее выводится. То есть эффект от всех блокаторов ФДЭ-5 совершенно одинаков по сути, но отличается по времени наступления и срокам действия.
И тут они как ломанутся….
Первыми такие лекарства стали получать действительно больные импотенцией люди. По рецепту врача сексуальную жизнь удавалось наладить страдающим от сахарного диабета, неврологических нарушений или побочных эффектов антидепрессантов.
Однако в последствии спрос на «Виагру» резко возрос. Во-первых, врачи стали без лишних вопросов выписывать рецепты всем, кто просил. Во-вторых, появились многочисленные интернет-аптеки, которые предлагали препараты от импотенции без рецепта и с доставкой.
Соответственно, расширился и круг покупателей. «Пациентами» стали здоровые люди, которые хотели подстраховаться перед волнительным свиданием.
Проще говоря, «Виагру», «Левитру» и «Сиалис» теперь покупают все, кто хочет быть уверен в своих сексуальных возможностях независимо от обстоятельств. Производители лекарств при этом подчеркивают, что прием пищи или алкоголя нисколько не влияет на их эффективность.
Sex In The City
Можно ли попытаться воссоздать собирательный образ потребителя этих «игривых» препаратов? По мнению психологов, потребность в «Виагре» и ее аналогах в первую очередь выявляется у жителей крупных городов. Сексуальная революция привела к тому, что все чаще сексуальные контакты происходят между малознакомыми людьми: коллегами по работе, познакомившимися на вечеринке или по объявлению в интернете.
При этом в сознании большинства людей остается образ идеального мужчины, всегда готового к сексу и желающего оного. Пытаясь соответствовать такому представлению, мужчины принимают таблетки тайно.
Портрет одного из таких потребителей описан в New York Times. 41-летний Крис Лондон (Chris London) живет в Нью-Йорке и работает адвокатом. Одна из его деловых партнерш однажды заявила, что не может нормально работать с мужчиной, если перед этим у них не было секса. Лондон был по меньшей мере обескуражен таким заявлением, но согласился встретиться после работы. По совету знакомого доктора свое волнение он победил «Виагрой», тихо проглоченной в ванной.
Входя в спальню с румянцем на щеках — распространенным побочным эффектом «Виагры» — такие мужчины жалуются на жару и духоту. А поутру часто скрывают как мучаются от головной боли – весьма распространенного побочного эффекта от приема ингибиторов ФДЭ-5.
Как отмечает The New York Times, такие таблетки зачастую пьют и мужчины-геи. Оба любовника делают это тайком друг от друга, а потом вместе переживают те самые побочные эффекты.
The last but not the least.
Не смотря на заверения маркетологов, уверяющих, что препараты совершенно безвредны, надо понимать, что, как любят повторять многие врачи, не бывает лекарства, которое «лечит, но не калечит». Все три лекарства эффективны примерно в 80% случаев. Из них «Левитра» действует в очень низких дозах — в 5-10 раз меньше, чем у конкурентов. Это немного снижает выраженность побочных эффектов, однако при болезнях сердечно-сосудистой системы и после инсульта препарат все равно противопоказан.
И еще о побочных эффектах: все три лекарства, кроме «нужного» фермента ФДЭ-5, блокируют и другие. Например, «Виагра» и «Левитра» действуют на фермент ФДЭ-6, который отвечает за цветоощущение. А «Сиалис» подавляет активность ФДЭ-11 в сердце, вилочковой железе или головном мозге. Но к каким именно нежелательным последствиям это приводит, пока не выяснено.
Еще один интересный аспект — взаимодействие этих лекарств с пищей и алкоголем. Известно, что натощак «Виагра» действует намного быстрее, чем при приеме пищи. Однако, хоть и медленно, эффект все равно наступает. Что касается алкоголя, то «Сиалис», как утверждается в рекламных проспектах, с ним не взаимодействует — в отличие от конкурентов. На самом деле, есть данные, что «Левитра» также безопасна в сочетании со спиртным, только этот «козырь» маркетологи пока не раскручивают. Возможно, потому, что «козырь» сомнительный: злоупотребление алкоголем — одна из частых причин импотенции.
На посошок
Если прочитать научное определение понятия «импотенция», то становится понятно, что это многократная неспособность поддержать эрекцию, необходимую для полового акта. Отсюда становится понятно, что «Виагра» и ее аналоги действуют исключительно на кровоснабжение полового члена и не имеют никаких психотропных эффектов. То есть, такие препараты могут улучшить потенцию, но не стимулируют либидо. Хотя, как выяснили психологи, у некоторых мужчин вместе с нормальной эрекцией желание секса зачастую приходит само.
Именно поэтому хитрые маркетологи уже не предлагают покупателям лечиться от импотенции, а позиционируют свои препараты как таблетки для радости. «Левитра», например, окрашена в веселый оранжевый цвет.
Препаратами первого выбора у пациентов с эректильной дисфункцией являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. В статье рассмотрены особенности применения одного из них – тадалафила.
По результатам проведенных исследований тадалафил, который с успехом применяется для лечения ЭД по требованию, может использоваться для постоянного приема 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев и даже лет.
Применение тадалафила способствует значительному улучшению ЭД, а побочные эффекты от приема препарата сопоставимы с результатами приема плацебо.
Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как невозможность достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для проведения полового акта, которая наблюдается в течение трех и более месяцев. В многоцентровых исследованиях [1, 2, 3, 4] было определено, что заболеваемость ЭД, особенно у немолодых мужчин, связана со множеством факторов риска, часто взаимосочетающихся: возраст, сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, депрессия и относительно низкий уровень образования. По результатам многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), сахарный диабет является одним из основных факторов риска развития ЭД: у 35–75% мужчин, страдающих сахарным диабетом, диагностируется ЭД [5]. ЭД может также быть ранним признаком атеросклероза и ишемической болезни сердца [6]. Такая взаимосвязь между развитием ЭД и наличием сопутствующих заболеваний обусловлена единым механизмом – повреждением сосудистого эндотелия.
Микроангиопатии приводят к нарушению регуляции системы оксида азота (NO). Образующийся в нервных окончаниях и эндотелиальных клетках при сексуальном возбуждении NO активирует гуанилатциклазную систему, в результате чего повышается концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). цГМФ активирует специфическую протеинкиназу, под действием которой происходит уменьшение концентрации кальция внутри клетки и расслабление гладкомышечных клеток артерий, что приводит к увеличению притока крови к кавернозным телам и возникновению эрекции [7].
В кавернозной ткани под действием специфической фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) цГМФ переходит в неактивный 5′-гуанозинмонофосфат. При недостаточной выработке NO ишемизированным или поврежденным эндотелием концентрация цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов снижается, вследствие чего не происходит увеличения притока крови к кавернозным телам и эффективная эрекция не наступает. Однако тканевая концентрация цГМФ регулируется как скоростью синтеза, так и скоростью его разрушения под действием ФДЭ-5. Угнетение деградации цГМФ ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа ведет к увеличению его концентрации в гладкомышечных клетках, что способствует эрекции. Разрабатываемые исходно как нитровазодилататоры для лечения ишемической болезни сердца, ингибиторы ФДЭ-5 показали высокую тропность именно к эндотелию сосудов кавернозной ткани.
Большинство клиницистов начинают лечение ЭД с назначения ФДЭ-5. К медицинскому применению в России одобрены три ингибитора ФДЭ 5 типа: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра), фармакокинетика которых существенно различается. Период полувыведения для силденафила и варденафила составляет 4 ч, для тадалафила – 17,5 ч. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает начальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции, что позволяет использовать его постоянно [8].
В последнее время проведен ряд работ, доказывающих, что постоянный прием тадалафила не только способствует поддержанию эректильной функции, но и может применяться для лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) [9]. У большинства мужчин старше 50 лет с ЭД наиболее распространенным заболеванием является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [10], сочетающаяся с СНМП (частое мочеиспускание, необходимость абдоминального напряжения при мочеиспускании, невозможность отсрочить микцию, никтурия, неполное опорожнение мочевого пузыря и слабый поток мочи) [11].
K.E. Andersson в обзорной статье рассматривает возможность использования тадалафила для лечения СНМП, возникающих при ДГПЖ, и подробно разбирает патофизиологические механизмы развития СНМП [12]. Взаимосвязь между развитием СНМП при ДГПЖ и ЭД выявлена и в других исследованиях [13, 14, 15]. Результаты шести завершенных исследований по использованию тадалафила для лечения ЭД и СНМП свидетельствуют: тадалафил при постоянном приеме в дозах 2,5; 5; 10 и 20 мг не влияет на уродинамические параметры – максимальную скорость потока, детрузорное давление при микции; кроме того, увеличение уровня простатического антигена при приеме тадалафила сопоставимо с приемом плацебо и составляет около 0,2 мг/мл/год. Однако не до конца ясным остается вопрос о взаимодействии тадалафила с ?-1-адреноблокаторами и блокаторами 5?-редуктазы, применение которых, в свою очередь, может приводить к усугублению симптомов ЭД.
Интересным представляется многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование приема тадалафила 5 мг 1 раз в день [1], в котором учитывалось качество сексуальной жизни партнерши [16]. Критерием первичной оценки для этого исследования было изменение между исходными и конечными показателями эректильной функции, включая Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), опросники качества половой жизни (SQoL) и профиля полового акта, анкету качества половой жизни (SLQQ). Партнеры были разделены по группам: пациенты одной группы получали плацебо (n = 78), другой – принимали тадалафил в дозе 5 мг 1 раз в сутки (n = 264) в течение 12 недель. Ответы мужчин и их партнерш собирались на протяжении всего исследования. По сравнению с плацебо в группе тадалафила было показано значительное улучшение эффективности эрекции (р < 0,001), включая изменения МИЭФ, двух- и трехопросный профиль проведения полового акта. Кроме того, на фоне приема тадалафила 5 мг один раз в день качество сексуальной жизни мужчин и их партнерш по SQoL было значительно выше по сравнению с группой плацебо (р < 0,001).
В связи с ростом количества исследований, посвященных постоянному применению тадалафила в клинике, продолжается обсуждение побочных эффектов и осложнений, которые связаны с приемом препарата. В своей обзорной статье Д. Пушкарь с соавт. приводит примеры многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований безопасной ежедневной терапии тадалафилом у мужчин с ЭД [17–21]. В одном из таких исследований 184 пациента принимали тадалафил в дозах 5 и 10 мг ежедневно, из них прекратили прием препарата только трое мужчин – в одном случае из-за головной боли и головокружения и в двух случаях из-за боли в животе.
У многих мужчин с ЭД имеется сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы, вопросы безопасности терапии таких пациентов особенно актуальны. Проведенное многоцентровое исследование [22] в 36 клиниках оценивало динамику сердечно-сосудистых заболеваний при приеме тадалафила в дозе от 2 до 50 мг ежедневно или до 3 раз в неделю [23]. В исследование были включены 12 487 мужчин (средний возраст 55 лет) с ЭД, получавших тадалафил, наблюдавшихся 5771 пациенто-год, и 2047 мужчин (средний возраст 56 лет) в группе плацебо, наблюдавшихся 460 пациенто-лет. Из исследования исключались пациенты с преждевременной эякуляцией, протезами и анатомическими деформациями полового члена, вторичными ЭД (например, гипогонадизмом), нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда (ранее чем за 90 дней), с уровнем систолического АД > 170 или < 90 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 или < 50 мм рт. ст. Нитраты использовались в исключительных случаях. Продолжительность исследования составила от 6 до 27,2 месяцев.
На начало исследования структура сопутствующих заболеваний выглядела следующим образом: артериальные гипертензии – 31%, диабет – 21%, гиперлипидемии – 17%, ишемическая болезнь сердца – 5%. Ретроспективно анализировались случаи неблагоприятного развития сердечно-сосудистых событий (CVTEAEs): инфаркт миокарда, внезапная сердечнососудистая и цереброваскулярная смерть. Также пациенты распределялись по группам риска, включающим ожирение, курение и возраст старше 65 лет.
Показатель CVTEAEs на 100 пациенто-лет рассчитывался путем деления количества пациентов с данной патологией на экспозицию пациенто-лет (PY) и умножения на 100. Уровень заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) на 100 пациенто-лет был рассчитан путем деления количества пациентов с ИМ на экспозицию PY и умножения на 100. Экспозиция пациенто-лет определялась для каждого пациента и рассчитывалась с даты рандомизации до даты завершения. Точные 95% доверительные интервалы для показателя CVTEAEs были рассчитаны на основе распределения Пуассона. Во всех испытаниях показатель CVTEAEs у пациентов, получавших тадалафил, составил 0,40/100 пациентолет (5771 пациенто-год воздействия) и 0,43/100 пациенто-лет в плацебоконтролируемых группах (460 пациенто-лет воздействия).
Данные показывают, что частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий на ранних стадиях терапии тадалафилом (то есть от 0 до 3 месяцев) сопоставима с частотой CVTEAEs на протяжении 27,2 месяцев терапии. У пациентов, принимающих тадалафил, уровень заболеваемости серьезными сердечно-сосудистыми событиями (CVTEAEs) колебался от 0,17/100 до 0,54/100 пациентолет по результатам плацебоконтролируемых и открытых испытаний. Показатели заболеваемости CVTEAEs были сопоставимы у мужчин с эректильной дисфункцией, принимавших тадалафил, с показателями пациентов, получавших плацебо.
В заключение следует сказать, что препарат тадалафил, который с успехом применяется для лечения ЭД по требованию, может использоваться для постоянного приема 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев и даже лет. Оценки постоянного применения тадалафила высоки, особенно если учитывать интересы обоих партнеров, а побочные эффекты сопоставимы с результатами приема плацебо. Перспективным представляется включение тадалафила в терапию СНМП при ДГПЖ, однако необходимы дальнейшие исследования по изучению взаимодействия препарата с α-1-адреноблокаторами и блокаторами 5α-редуктазы, подтвержденные опытом практического применения.