Что лучше лозартан или телзап отзывы врачей - OtzyvPro.top

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи: 10.11.2016

Дата обновления статьи: 15.07.2020

Содержание статьи:

Самые эффективные препараты от повышенного давления
Таблетки от давления с быстрым эффектом
Таблетки от давления продленного действия
Рейтинг препаратов (в таблетках) с их описанием
Комбинированные препараты
Комбинированный прием нескольких препаратов
Резюме

Повышением артериального давления (сокращенно А/Д) страдает практически каждый человек после 45–55 лет. К сожалению, от гипертонии нельзя излечиться полностью, поэтому гипертоникам приходится до конца жизни постоянно принимать таблетки от давления, чтобы предотвращать гипертонические кризы (приступы повышения давления – или гипертонии), которые чреваты массой последствий: от сильной головной боли до инфаркта или инсульта.

Монотерапия (прием одного препарата) дает положительный результат лишь на начальной стадии заболевания. Больший эффект достигается при комбинированном приеме двух-трех средств из различных фармакологических групп, которые нужно принимать регулярно. Стоит учитывать, что к любым антигипертензивным таблеткам организм со временем привыкает и их действие ослабевает. Поэтому для стойкой стабилизации нормального уровня А/Д необходима периодическая их замена, которую проводит только врач.

Гипертоник должен знать, что лекарства, снижающие давление, бывают быстрого и пролонгированного (длительного) действия. Препараты из разных фармгрупп имеют различные механизмы действия, т. е. для достижения антигипертензивного эффекта воздействуют на разные процессы в организме. Поэтому разным пациентам с артериальной гипертензией доктор может назначить разные средства, например, одному для нормализации давления лучше подойдет атенолол, а другому его прием нежелателен из-за того, что вместе с гипотензивным эффектом он снижает частоту сердечных сокращений.

Кроме непосредственно снижения давления (симптоматического), важно влиять и на причину его повышения: например, лечить атеросклероз (если такая болезнь есть), проводить профилактику вторичных заболеваний – инфаркта, нарушения мозгового кровообращения и др.

В таблице представлен общий список препаратов из разных фармгрупп, назначаемых при гипертонии:

Фармакологическая группа	Названия препаратов
Блокаторы ангиотензинных рецепторов, или сартаны	Лозартан, Валсартан, Эпросартан, Кандесартан, Кардосал
Селективные и неселективные β-блокаторы	Атенолол, Метопролол, Практолол, Пропранолол, Пиндолол, Бисапролол
Альфа-адреноблокаторы	Теразозин, Артезин, Доксазозин, Проксодолол, Урорек
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)	Эналаприл, Каптоприл, Кизиноприл, Престариум, Зокардис
Диуретики (мочегонные)	Индапамид, Фуросемид, Торасемид, гидрохлортиазид, Триамтерен, Верошпирон.
Антагонисты кальция	Верапамил, Амлодипин, Дилтиазем

Препараты, которые назначают при гипертонии

Эти лекарства показаны для лечения артериальной гипертензии (стойкого повышения давления) любой степени. Стадия болезни, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальные особенности организма учитываются при выборе средства, подборе дозировки, кратности приема и сочетании препаратов.

Таблетки из группы сартанов на сегодняшний день считаются самыми перспективными и эффективными в лечении гипертонии. Их терапевтический эффект обусловлен блокированием рецепторов к ангиотензину II – мощному сосудосуживающему веществу, вызывающему в организме стойкое и быстрое повышение А/Д. Таблетки при длительном приеме дают хороший терапевтический эффект без развития каких-либо нежелательных последствий и синдрома отмены.

Важно: назначать препараты от повышенного давления должен только кардиолог или участковый терапевт, как и контролировать состояние пациента во время терапии. Самостоятельно принятое решение о начале приема какого-то гипертензивного средства, которое помогает подруге, соседке или родственнику, может привести к плачевным последствиям.

Далее в статье пойдет речь о том, какие препараты чаще всего назначают от высокого давления, об их эффективности, возможных побочных эффектах, а также о схемах комбинированного приема. Вы ознакомитесь с описанием самых действенных и популярных препаратов – Лозартана, Лизиноприла, Рениприла ГТ, Каптоприла, Арифон-ретарда и Верошпирона.

Перечень самых эффективных препаратов от повышенного давления

Непатентованное международное название препарата	Торговое название разных фармпроизводителей
Лозартан	Лозап, Лориста
Валсартан	Нортиван, Теветен, Нортиван
Индопамид	Арифон-ретард, Лорвас СР
Гидрохлортиазид	Гипотиазид
Эналаприл	Энап, Берлиприл
Каптоприл	Капотен
Нифедипин	Кордафлекс
Лизиноприл	Диротон, Лизинотон
Верапамил	Финоптин, Изоптин, Фламон
Амлодипин	Норваск, Амлодак, Амлокор
Метопролол	Метокард, Эгилок
Дилтиазем	Кардил, Диакордин

Таблетки от гипертонии с быстрым эффектом

Список антигипертензивных средств быстрого действия:

Фуросемид,
Анаприлин,
Каптоприл,
Адельфан,
Эналаприл.

Препараты от гипертонии быстрого действия

При высоком давлении достаточно положить под язык половину или целую таблетку Каптоприла или Адельфана и рассосать. Давление понизится через 10–30 минут. Но стоит знать, что эффект от приема таких средств непродолжителен. Например, Каптоприл больной вынужден принимать до 3 раз в сутки, что не всегда удобно.

Действие Фуросемида, относящегося к петлевым диуретикам, заключается в быстром возникновении сильного диуреза. В течение часа после приема 20–40 мг препарата и в последующие 3–6 часов вы начнете часто мочиться. Артериальное давление снизится за счет выведения лишней жидкости, расслабления гладкой мускулатуры сосудов и уменьшения объема циркулирующей крови.

Таблетки от гипертонии продленного действия

Список антигипертензивных препаратов пролонгированного действия:

Метопролол,
Диротон,
Лозартан,
Кордафлекс,
Престариум,
Бисопролол,
Пропранолол.

Препараты от гипертонии пролонгированного действия

Они имеют продленное терапевтическое действие, разработаны с целью удобства лечения. Эти лекарства достаточно принимать только 1 или 2 раза в день, что очень удобно, т. к. гипертонику поддерживающая терапия показана постоянно до конца жизни.

Данные средства используются для длительной комбинированной терапии при гипертонии 2–3 степени. Особенности приема заключаются в длительном накопительном эффекте. Для получения стойкого результата нужно принимать эти препараты от 3-х и более недель, поэтому не нужно прекращать прием, если давление не снизилось моментально.

Рейтинг таблеток от повышенного давления с их описанием

Перечень гипотензивных средств составлен, начиная от самых действенных с минимумом нежелательных последствий к препаратам с более частыми побочными эффектами. Хотя в этом плане все индивидуально, не зря приходится тщательно подбирать и при необходимости корректировать антигипертензивную терапию.

Лозартан

Препарат из группы сартанов. Механизм действия заключается в предотвращении мощного сосудосуживающего действия ангиотензина II на организм. Это вещество, обладающее высокой активностью, получается путем трансформаций из ренина, вырабатываемого почками. Лекарство блокирует рецепторы подтипа АТ1, тем самым предотвращая сужение сосудов.

Систолическое и диастолическое А/Д снижается уже после первого перорального приема Лозартана, самое большое спустя 6 часов. Эффект сохраняется сутки, после чего требуется принять очередную дозу. Стойкой стабилизации давления стоит ждать спустя 3–6 недель с начала приема. Препарат подходит для лечения гипертонии у диабетиков с диабетической нефропатией – поражении сосудов, клубочков, канальцев почек вследствие нарушения метаболизма, спровоцированного диабетом.

Плюсы	Минусы
Выраженный и стойкий антигипертензивный эффект	Более дорогой препарат по сравнению, например, с атенололом
Хорошая переносимость с минимумом или отсутствием побочных проявлений	Нежелательные последствия: головная боль, головокружение, нарушение сердечного ритма, сухость и заложенность носа, необоснованная слабость. Частота возникновения эффектов – 1%, иногда чуть больше
Удобство приема (только раз в день с постепенным повышением дозы от 50 мг до 100 мг в сутки до стойкой стабилизации уровня А/Д)

Какие у него есть аналоги:

Блоктран,
Лозап,
Презартан,
Ксартан,
Лозартан Рихтер,
Кардомин-Сановель,
Вазотенз,
Лакеа,
Реникард.

Валсартан, Эпросартан, Телмисартан – препараты из этой же группы, но более продуктивен Лозартан и его аналоги. Клинический опыт показал его высокую эффективность при устранении повышенного А/Д даже у пациентов с осложненной формой артериальной гипертензии.

Лизиноприл

Относится к группе ингибиторов АПФ. Антигипертензивный эффект отмечается уже через 1 час после приема нужной дозы, нарастает в следующие 6 часов до максимума и сохраняется сутки. Это препарат с продолжительным накопительным эффектом. Суточная дозировка – от 5 до 40 мг, принимать 1 раз в сутки утром. При лечении гипертонии снижение давления больные отмечают с первых дней приема.

Действие	Возможные побочные эффекты
Стабильно поддерживает уровень А/Д на нормальных показателях	Сухой кашель
Увеличивает толерантность миокарда к нагрузкам при сердечной недостаточности	Сухость в ротовой полости
Препятствует прогрессированию увеличения миокарда и увеличения объема камер сердца левого желудочка у пациентов с тяжелой формой гипертензии или перенесших инфаркт	Понижение А/Д ниже нормы
Хорошо подходит для лечения повышенного давления у людей с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (диабетической нефропатией), инфарктом без гипотензии в анамнезе	Потливость
Головокружение

Список аналогов:

Диротон,
Рениприл,
Липрил,
Лизиновел,
Даприл,
Лизакард,
Лизинотон,
Синоприл,
Лизигамма.

Рениприл ГТ

Это эффективный комбинированный препарат, состоящий из эналаприла малеата и гидрохлортиазида. В сочетании эти компоненты оказывают более выраженное гипотензивное действие, чем каждый по отдельности. Давление снижается мягко и без потери калия организмом.

Плюсы	Противопоказания
Высокая эффективность	Аллергия на активные вещества состава
Хорошая переносимость большинством гипертоников	Беременность
Максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 2 часа и сохраняется на протяжении суток	Первичный гиперальдостеронизм
Болезнь Аддисона
Регрессия гипертрофии с разгрузкой левого желудочка сердца	Стеноз почечных артерий

Какие аналоги у средства:

Берлиприл Плюс,
Эналаприл Н,
Ко-ренитек,
Эналаприл-Акри,
Эналаприл НЛ,
Энап-Н,
Энафарм-Н.

Каптоприл

Пожалуй, самый распространенный препарат из группы ингибиторов АПФ. Предназначен для экстренной помощи с целью купирования гипертонического криза. Для продолжительного лечения нежелателен, особенно у пожилых людей с атеросклерозом мозговых сосудов, т. к. может спровоцировать резкое снижение давления с потерей сознания. Может назначаться вместе с другими гипертензивными и ноотропными препаратами, но под строгим контролем А/Д.

Плюсы	Минусы
Быстро нормализует А/Д	Частый прием (до 4 раз/день)
Улучшает кровоснабжение мышцы сердца при ишемии	Противопоказания: стеноз аорты, сужение митрального клапана, трансплантация почки, кормление грудью, миокардиопатия.
Снижает агрегацию тромбоцитов – склеивания клеток крови для формирования тромба	Нежелательные побочные эффекты: головокружение, учащение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, повышение трансаминаз в крови и др.
При длительном приеме способен уменьшать выраженность гипертрофии миокарда	С осторожностью применяют при заболеваниях почек, системных аутоиммунных болезнях
Дешевизна

Список аналогов:

Копотен,
Каптопрес,
Алкадил,
Катопил,
Блокордил,
Каптоприл АКОС,
Ангиоприл,
Рилкаптон,
Капофарм.

Арифон-ретард (индопамид)

Диуретическое и гипотензивное средство из группы производных сульфонамида. В комплексной терапии лечения артериальной гипертонии используется в минимальных дозах, не оказывающих выраженного мочегонного эффекта, но стабилизирующих давление в течение суток. Поэтому при его приеме не стоит ждать увеличения диуреза, он назначается с целью понижения давления.

Плюсы	Противопоказания и особые указания
Удобство применения (прием 1 раз в сутки утром перед едой)	Запрещен при гипокалиемии, тяжелой форме почечной недостаточности либо серьезных нарушениях функции печени, аллергии на активное действующее вещество лекарства
Одно из самых безопасных средств от повышенного давления	Не рекомендован людям с непереносимостью лактозы
Безвреден для людей с эндокринными нарушениями (при диабете, ожирении), т. к. не влияет на уровень липидов и глюкозы в крови
Имеет минимум побочных эффектов и хорошо переносится практически всеми больными
Сокращает гипертрофию левого желудочка
Доступная цена

Аналоги:

Индопамид,
Акрипамид,
Перинид,
Индапамид-Верте,
Индап,
Акрипамид-ретард.

Верошпирон

Калийсберегающее мочегонное средство. Принимают от 1 до 4 раз в сутки курсами. Обладает выраженным мочегонным эффектом, при этом не выводит калий из организма, который важен для нормальной работы сердца. Применяют только в комбинированной терапии лечения артериальной гипертонии. При соблюдении назначенной врачом дозы не вызывает побочных эффектов, за редким исключением. Длительное лечение в больших дозировках (больше 100 мг/сут) может привести к гормональным нарушениям у женщин и импотенции у мужчин.

Комбинированные препараты от повышенного давления

Для достижения максимального гипотензивного эффекта и удобства приема разработаны комбинированные препараты, состоящие сразу из нескольких оптимально подобранных компонентов. Это:

Нолипрель (индопамид + периндоприл аргинин).
Арител плюс (бисопролол + гидрохлортиазид).
Эксфорж (валсартан + амлодипин).
Рениприл ГТ (эналаприла малеат + гидрохлортиазид).
Лориста Н или Лозап плюс (лозартан + гидрохлоротиазид).
Тонорма (триамтерен + гидрохлортиазид).
Энап-Н (гидрохлортиазид + эналаприл) и другие.

комбинированные препараты от повышенного давления

Комбинированный прием нескольких препаратов от повышенного давления

Комбинированная терапия – самая действенная при лечении артериальной гипертензии. Достичь стойких положительных результатов помогает одновременный прием 2–3 препаратов обязательно из разных фармакологических групп.

Как комбинированно принимать таблетки от высокого давления:

Фармакологическая группа	Сочетание препаратов
Диуретик + бета-блокатор	Хлорталидон + атенолол гидрохлортиазид + бисопролол
Ингибитор АПФ + диуретик	Гидрохлортиазид + каптоприл Индопамид + периндоприл
Диуретик + сартан	Лозартан + гидрохлортиазид Валсартан + гидрохлортиазид
β-блокатор + блокатор кальциевых каналов из группы дигидропиридинов	Метопролол + фелодипин
Ингибитор АПФ + антагонист кальция	Амлодипин + беназеприл Эналаприл + дилтиазем

Резюме

Таблеток от повышенного давления большое количество. При гипертонии 2 и 3 степени пациенты вынуждены принимать лекарства постоянно, чтобы держать свое давление в норме. Для этой цели предпочтительна комбинированная терапия, за счет которой достигается стойкий антигипертензивный эффект без гипертонических кризов. Назначать любой препарат от давления должен только врач. Прежде чем сделать выбор, он учтет все особенности и нюансы (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, стадию гипертонии и т.п.) и только потом подберет комбинацию препаратов.

Для каждого пациента составляется индивидуальная схема лечения, которой он должен придерживаться и регулярно контролировать свое А/Д. При недостаточной эффективности назначенного лечения нужно снова обратиться к доктору для коррекции дозировок или замены препарата на другой. Самостоятельный прием лекарств, опираясь на отзывы соседей или знакомых, чаще всего не только не помогает, но и приводит к прогрессированию гипертензии и развитию осложнений.

Загрузка…

Источник

Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 Ташкентской медицинской академии. Доктор медицинских наук, доцент, Н. М. Нуриллаева.

Повышенная активность ренинангиотензиновой системы (РАС) является одной из главных мишеней для фармакологического воздействия у пациентов с повышенным артериальным давлением (АД). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа или сартаны действуют непосредственно на рецепторы ангиотензина II 1-го типа (АТ1), подавляя его основные физиологические эффекты: сосудосуживающий, увеличение синтеза альдостерона и высвобождения катехоламинов из надпочечников и пресинаптических мембран, стимуляция гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, а также синтеза коллагена. Обладая высокой специфичностью и предотвращая действие ангиотензина II на уровне тканей, эти препараты обеспечивают более полную блокаду РАС по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Установлены альтернативные пути образования ангиотензина II, особенно на уровне тканевого звена РАС, где образование его происходит без участия АПФ, а с участием других ферментов (тонина, химаз, катепсина). По сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов сартаны вызывают меньшее количество нежелательных реакций и обладают лучшей переносимостью. При лечении блокаторами АТ1-рецепторов не повышается содержание кининов, что позволяет избежать побочных эффектов в связи с накоплением брадикинина, таких как кашель и ангионевротический отек, наблюдающихся при приеме иАПФ.

Сартаны — препараты выбора для лечения артериальной гипертензии (АГ), при сопутствующем метаболическом синдроме, гипертрофии левого желудочка и микроальбуминурии/протеинурии любого происхождения, а также при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В настоящее время группа БРА представлена четырьмя подгруппами, различающимися по химической структуре: бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан; небифениловые производные тетразола – телмисартан; небифениловые нететразолы – эпросартан; негетероциклические соединения – валсартан. Одним из наиболее известных и широко изученных представителей класса блокаторов АТ1-рецепторов с доказанными органопротективными свойствами является телмисартан.

Фармакокинетические свойства телмисартана обладают рядом преимуществ, которые заметно расширяют терапевтические возможности использования антигипертензивных препаратов: наибольшая длительность периода полувыведения в отличие от других АТ1-блокаторов с одновременным отсутствием прохождения в печени метаболического окисления через систему изоферментов цитохрома P450 и влияния приема пищи на биодоступность. Более того, в сравнительном исследовании in vitro было получено, что телмисартан обладает наибольшей способностью связывания АТ1-рецепторов среди различных сартанов: телмисартан > олмесартан > кандесартан ≥ валсартан ≥ лозартан. При этом соответствующие константы скорости распада в таком же порядке составили: 0,0032, 0,0042, 0,0052, 0,0099, 0,010 в 1 минуту с временем полураспада 213, 166, 133, 70, 67 минут. Высокие липофильные свойства телмисартана способствуют его максимальной абсорбции и проникновению в ткани с одновременной блокадой системной и тканевой РАС. Объем распределения телмисартана самый большой среди блокаторов АТ1-рецепторов – 500 литров, что способствует его широкому проникновению в ткани. Выводится телмисартан с желчью, и у пациентов с почечной недостаточ-ностью легкой и средней степенью не требуется изменение дозы, однако пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, включая находящихся на гемодиализе, рекомендуется начальная доза 20 мг 1 раз в сутки. Телмисартан не удаляется из крови при гемодиализе. После его отмены уровень АД постепенно возвращается к исходному без проявления синдрома «рикошета».

Телмисартан помимо блокирования АТ1-рецепторов является частичным агонистом рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом подтипа g (Peroxisome Proliferator Activated Receptor – PPARg). В развитии инсулинорезистентности и метаболического синдрома они принимают непосредственное участие, так как обеспечивают регуляцию образования глюкозы в печени. В отличие от других АТ1-блокаторов телмисартан обладает максимальной эффективностью в отношении стимуляции PPARg рецепторов. В cравнительном исследовании S. Benson и соавт. (2004) in vitro была продемонстрирована способность телмисартана увеличивать активность PPARg рецепторов в 27 раз, в то время как другие 6 сартанов увеличивали их активность только в 2–3 раза. Указанные преимущества телмисартана связывают со структурой его молекулы, которая имеет сходство с тиазолидиндионами, и при этом активация PPARg рецепторов телмисартаном составляет 25–30% от максимального эффекта пиоглитазона или розиглитазона, применяющихся при лечении сахарного диабета и метаболического синдрома.

Антигипертензивная эффективность телмисартана в реальной клинической практике оценивалась в исследовании MICARDIS Community Access Trial (MICCAT-2), включившим 1615 пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Для объективизации полученных результатов использовался метод суточного мониторирования (СМАД). Исходно назначался телмисартан в дозе 40 мг, через 2 недели доза увеличивалась до 80 мг при офисном АД ≥140/85 мм рт. ст., через 4 недели при необходимости добавлялся гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг, и через 4 последующие недели у пациентов анализировался достигнутый антигипертензивный эффект. Снижение уровня офисного АД у 675 пациентов, ранее не лечившихся, и у 940 ранее принимавших лечение составило -23/-12 и -17/-10 мм рт. ст. соответственно. По результатам СМАД среднесуточное АД уменьшилось на 16,8/11,4 мм рт. ст. у лиц с первоначальным уровнем АД в течение суток ≥130/85 мм рт. ст.. В целом, по окончании исследования MICCAT — 2 у 79% пациентов был достигнут контроль при измерении офисного АД и у 70% – при проведении СМАД. Контроль АД в течение суток на фоне приема телмисартана также сопровождался значимым снижением АД в ранние утренние часы, наиболее уязвимом времени для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которое составило — 11,5/-7,0 мм рт. ст., а у 95 пациентов с исходно высоким уровнем АД в эти часы (>30 мм рт. ст.) оно снизилось на -17,2/-10,1 мм рт. ст..

В многоцентровых рандомизированных исследованиях PRISMA I и II с помощью СМАД сравнивались гипотензивные эффекты телмисартана в дозе 40–80 мг в сутки и рамиприла в дозе 2,5–10 мг в сутки у пациентов с АГ I–II cтепени. Больным двух групп был назначен прием указанных препаратов в утреннее время. После 14 недель лечения среднесуточное АД снизилось на 14,8/9,9 мм рт. ст. в группе телмисартана, что достоверно отличалось от достигнутого АД за сутки в группе пациентов, принимавших рамиприл, у которых снижение АД в среднем составило 7,9/5,4 мм рт. ст. [23, 50]. Особое внимание исследователей было уделено динамике АД в последние 6 часов временного интервала дозирования препаратов для оценки их влияния на АД в ранние утренние часы, которые ассоциируются с повышенным риском развития острых коронарных и церебрососудистых катастроф. У пациентов, лечившихся телмисартаном, в последние 6 часов действия препарата наблюдалось снижение АД в большей степени в отличие от лиц в группе рамиприла (-12,7/-8,8 и -7,9/-5,4 мм рт. ст. соответственно; р<0,05).

В других сравнительных клинических исследованиях также продемонстрированы антигипертензивные преимущества применения телмисартана среди представителей класса блокаторов АТ1-рецепторов по продолжительности и силе воздействия, особенно в ранние утренние часы, и даже в случае пропуска приема препарата в отличие от лозартана, кандесартана, валсартана.

Проводились клинические наблюдения по эффективности и безопасности использования телмисартана и у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом или наличием ожирения в многоцентровом рандомизированном исследовании SMOOTH. При комбинированном применении телмисартана в дозе 80 мг и гидрохлотиазида в дозе 12,5 мг в течение 6 недель было продемонстрировано положительное влияние лечения на контроль АД в течение суток и в ранние утренние часы при хорошей переносимости и отсутствии изменений метаболических параметров (содержание в крови глюкозы, гликированного гемоглобина, общего холестерина, триглицеридов, калия..

В проспективном исследовании ATHOS у 1000 пожилых пациентов старше 60 лет и с преимущественным повышением систолического АД (САД) анализировался суточный профиль АД после 6 недель использования телмисартана в дозе 40–80 мг с гидрохлотиазидом 12,5 мг в сравнении с амлодипином в суточной дозе 5–10 мг с гидрохлотиазидом 12,5 мг [33]. Снижение САД в последние 6 часов от времени приема этих препаратов было сопоставимо в обеих группах пожилых пациентов -18,3 и -17,4 мм рт. ст. соответственно. Однако контроль САД в течение суток в группе телмисартана был выше – 65,9% – в сравнении с амлодипином – 58,3% (p=0,012). Преждевременное прекращение лечение наблюдалось чаще у пациентов в группе амлодипина (11,3%) в отличие от группы телмисартана (5%), в основном за счет появления периферических отеков.

Несмотря на то, что в исследовании ProFESS дополнительный прием телмисартана достоверно не уменьшил количество повторных случаев ишемических инсультов у пациентов, по результатам экспериментальных исследований установлено, что телмисартан способен проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать сосудосуживающее действие ангиотензина II на мозговые артерии [18, 45, 52]. Эти результаты могут косвенно объяснить доказанное улучшение когнитивной функции в течение 24 недель у пожилых пациентов 61–75 лет с АГ в клиническом наблюдении R. Fogari и соавт. (2006). Уже через 12 недель лечения на фоне комбинированного применения телмисартана в дозе 80 мг с гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг произошло достоверное улучшение показателей оценки эпизодической памяти по соответствующей шкале на 17,1% в сравнении с исходными, а также показателей зрительно-пространственной ориентации.

Использование препаратов, блокирующих РААС, способствует уменьшению прогрессирования поражения почек у пациентов с АГ, сахарным диабетом путем снижения давления в почечных клубочках, активности воспаления и оксидативного стресса. Доказательства ренопро-тективного эффекта телмисартана независимо от антигипертензивного действия продемонстрированы на всех этапах почечного континуума, начиная с улучшения функции эндотелия и заканчивая снижением протеинурии у пациентов в исследованиях TRENDY, DETAIL, INNOVATION.

В сравнительном исследовании AMADEO было доказано преимущество ренопротективного влияния телмисартана в сравнении с лозартаном у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа, осложненным нефропатией [4]. После 52 недель лечения в группе лиц, принимавших телмисартан, произошло более значимое снижение соотношения белка к креатинину в моче в отличие от принимавших лозартан (29% против 20%; р=0,03) при сопоставимых величинах снижения АД. В другом исследовании VIVALDI с аналогичным исследованию AMADEO контингентом участников не было получено различий по снижению экскреции белка в моче, клиренса креатинина и СКФ между пациентами, принимающими телмисартан в дозе 80 мг в сутки и валсартан в дозе 160 мг в сутки.

На сегодняшний день, согласно результатам клинических исследований, существуют доказательства помимо антигипертензивных свойств плейотропных эффектов телмисартана, основными из которых являются повышение чувствительности к инсулину, улучшение функции эндотелия, ренопротективное действие как у гипертензивных, так и у нормотензивных пациентов, уменьшение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и эпизодов фибрилляции предсердий (табл. 2).

Наиболее значимыми многоцентровыми исследованиями, в которых изучалось влияние телмисартана на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, являются ONTARGET и TRANSCEND.

Целью исследования ONTARGET было сравнение монотерапии телмисартаном в дозе 80 мг в сутки с монотерапией иАПФ рамиприлом в дозе 10 мг и их комбинированного применения по влиянию на развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности у пациентов с сосудистыми заболеваниями или с сахарным диабетом с органными поражениями. Первичная комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смертность, случаи развития несмертельного инфаркта миокарда, несмертельного инсульта, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. При средней длительности наблюдения 56 месяцев было получено, что события первичной конечной точки произошли у 1423 пациентов (16,7%) из группы телмисартана, у 1412 (16,5%) – из группы рамиприла и у 1386 (16,3%) – с одновременным приемом телмисартана и рамиприла. Несмотря на то что первоначально в исследование ONTARGET не включали пациентов с непереносимостью иАПФ, в процессе лечения пациентов в группе рамиприла у 360 человек (4,2%) развился кашель, что наблюдалось достоверно реже в группе пациентов, принимавших телмисартан (1,1%; р<0,001). Ангионевротические отеки появились у 25 пациентов (0,3%) группы рамиприла в отличие от лиц группы телмисартана, где этот побочный эффект отмечался у 10 человек (0,1%; р=0,01). В группе комбинированного использования телмисартана и рамиприла в сравнении с остальными группами было зарегистрировано наибольшее число побочных эффектов: гипотензивные эпизоды встречались в 4,8% случаев, кашель – 4,6%, синкопальные состояния – 0,3%, нарушения функции почек – 13,5%. На основании увеличения количества случаев тяжелой почечной недостаточности в этой группе пациентов в последних Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии (2013) запрещен одновременный прием иАПФ и сартанов при комбинированном лечении пациентов с АГ [28]. Лечение блокаторами РАС оказало значимое протективное влияние на ГЛЖ. Был сделан вывод, что телмисартан не уступает рамиприлу по влиянию на снижение смертности и осложнений от сердечно-сосудистых причин и ассоциировался с меньшим количеством развития побочных эффектов, в частности кашля и ангионевротических отеков, в отличие от рамиприла.

В плацебо-контролируемом исследовании TRANSCEND анализировалось влияние телмисартана на предотвращение ССО у пациентов высокого риска с ССЗ или сахарным диабетом с органными поражениями (без протеинурии), у которых была непереносимость иАПФ. Первичная конечная точка была аналогичной исследованию ONTARGET, изучались также комбинированные конечные точки, подобные исследованиям HOPE и ADVANCE. Значимых отличий в течение 5 лет по количеству осложнений у пациентов между группами телмисартана и плацебо, входящих в первичную конечную точку, получено не было. Однако по числу развившихся неблагоприятных исходов, представляющих комбинированную конечную точку развития микро- и макрососудистых заболеваний, аналогичную исследованию ADVANCE, на фоне лечения телмисартаном в сравнении с плацебо было достигнуто достоверное снижение на 11% совокупного количества случаев сердечно-сосудистой смертности, несмертельных инфарктов миокарда или инсультов, гемодиализа, увеличения сывороточного креатинина в 2 раза, новых случаев протеинурии или применения лазерной терапии при диабетической ретинопатии (ОР=0,89). Также в исследовании TRANSCEND были выявлены достоверные отличия по вторичным конечным точкам – в группе телмисартана в сравнении с плацебо отмечалось снижение новых случаев как ГЛЖ на 38%, так и микроальбуминурии/протеинурии на 23%, уменьшение прогрессирования микроальбуминурии в протеинурию на 42%, сокращение случаев госпитализации по поводу ССЗ на 8%. Ренопротективное влияние телмисартана также было доказано и по влиянию на комбинированную конечную точку, включавшую случаи гемодиализа, увеличение сывороточного креатинина в 2 раза или новых случаев микроальбуминурии и/или протеинурии – при этом снижение количества случаев составило 19% в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо.

Сравнительный ретроспективный анализ J.W. Lin и соавт. (2014) с включением 690 463 корейских пациентов высокого сердечно-сосудистого риска продемонстрировал потенциальные различия между наиболее распространенными блокаторами АТ1-рецепторов по влиянию на общую и сердечно-сосудистую смертность [25]. У пациентов, которые лечились телмисартаном и олмесартаном, относительный риск общей смертности был ниже на 7% по отношению к пациентам, принимавшим лозартан (ОР=0,93; 95% ДИ 0,90–0,96 и ОР=0,93; 95% ДИ 0,88–0,97, cоответственно). Исследование причин смертельных случаев показало, что лечение пациентов олмесартаном уменьшало относительный риск сердечно-сосудистой смертности на 16%, а телмисартаном – уменьшало относительный риск смертности от цереброваскулярных заболеваний на 11% в сравнении с лечением лозартаном.

Таким образом, фармакологические свойства и доказанные клини-ческие эффекты блокатора АТ1-рецепторов телмисартана предоставляют широкие возможности его использования в ежедневной клинической практике при лечении пациентов с АГ высокого и очень высокого риска, особенно в сочетании с ожирением, сахарным диабетом, поражением почек с целью эффективного контроля АД и снижения риска развития ССО.

Подводя итог пока еще недолгой, но уже насыщенной интересными результатами истории изучения и применения БРА в доказательной кардиологии, следует заключить, что телмисартан является современным и эффективным антигипертензивным препаратом, который имеет ряд преимуществ по сравнению с другими препаратами группы БРА в отношении способности предупреждать развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых катастроф, нефропатии у больных сахарным диабетом и обладая сходным с ИАПФ сердечно-сосудистым и нефропротективным действием характеризуется лучшей переносимостью. Кроме того, дальнейшее изучение новых механизмов положительного действия телмисартана на углеводный, жировой виды обмена веществ и сердечно-сосудистую систему через модуляцию PPARγ может существенно расширить показания для его применения в клинической практике.

В настоящее время государство активно продвигает курс на стимулирование импортозамещения лекарственных препаратов. Одним из них является препарат Мирел (телмисартан).

Мирел в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивный эффект ангиотензина II. Действие его продолжается более 24 ч (включая последние 4 ч перед приемом очередной дозы) и сохраняется через 48 ч.
Начало гипотензивного действия отмечается в течение 3 ч после первого приема препарата. Максимальное снижение АД наблюдается через 4 недели после начала лечения. У пациентов с артериальной гипертензией Мирел (телмисартан) снижает систолическое и диастолическое АД, не оказывая влияния на ЧСС. В случае резкой отмены препарата АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома отмены. Влияние Мирела (телмисартана) на показатель сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не установлено. В клинических исследованиях показано, что применение Мирела (телмисартана) связано со статистически значимым уменьшением массы левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет около 50%. При приеме Мирела (телмисартана) одновременно с пищей снижение значений AUC колеблется от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Спустя 3 ч после приема препарата концентрации телмисартана в плазме крови выравниваются независимо от приема препарата натощак или с пищей.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови — более 99,5%, в основном с альбумином и α1-гликопротеином. Среднее значение кажущегося Vd в равновесном состоянии составляет приблизительно 500 л.

Метаболизм. Мирел (телмисартан) метаболизируется путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболит не проявляет фармакологической активности.

Выведение. T1/2 — более 20 ч. Мирел (телмисартан) в основном выводится с калом, главным образом в неизмененном виде, через почки — менее 2%. Общий плазменный клиренс является достаточно высоким (приблизительно 900 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (приблизительно 1 500 мл/мин).

В отличие от других сартанов (Вальсартан, Лозартан, кандесартан, олмесартан, эпросартан, ирбесартан) Мирел оказывает выраженное влияние на рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом (Peroxisome Proliferator Activated Receptor, PPAR), и обеспечивает синергизм влияния на ключевые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Назначают взрослым внутрь в дозе 40 мг 1 раз/сут. У некоторых пациентов гипотензивный эффект может быть достигнут при назначении препарата в дозе 20 мг/сут. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 80 мг/сут. При этом следует учитывать, что максимальный гипотензивный эффект развивается через 4-8 недель. У пациентов с тяжелой артериальной гипертензией телмисартан применяется в суточной дозе 160 мг (в виде монотерапии) или в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5-25 мг/сут.
Пациентам с почечной недостаточностью (в т.ч. и находящихся на гемодиализе), пациентам пожилого возраста коррекции дозы препарата не требуется. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени суточная доза препарата не должна превышать 40 мг.

Побочное действие. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, тревожность, депрессия, судороги, зрительные нарушения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД (в т.ч. ортостатическая гипотензия), брадикардия, тахикардия, боль в груди; редко — обморок. Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, бронхит, синусит), кашель; редко — диспноэ. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, абдоминальные боли, нарушение функции печени.
Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек (в т.ч. острая почечная недостаточность), периферические отеки, инфекции мочевыводящих путей (в т.ч. цистит), гиперкреатининемия.
Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия, боль в пояснице, симптомы, подобные тендиниту, судороги ног. Со стороны системы кроветворения: редко — анемия, эозинофилия, тромбоцитопения. Лаборатор-ные показатели: редко — гиперкалиемия, гиперурикемия; в единичных случаях — повышение уровня КФК крови. Аллергические реакции: кожная сыпь; редко — эритема, зуд, экзема, потливость, крапивница, ангионевротический отек. Прочие: гриппоподобный синдром.

Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей; выраженные нарушения функции печени; наследственная непереносимость фруктозы; беременность; период лактации (грудное вскармливание);повышенная чувствительность к телмисартану и другим компонентам препарата. Препарат не показан к применению у детей и подростков, т.к. данные об эффективности и безопасности у этой категории пациентов отсутствуют. Мирел (телмисартан) противопоказан к применению при беременности и в период. Опыта применения телмисартана у пациентов после трансплантации почки не имеется. При применении Мирела (телмисартан) у пациентов с нарушениями функции почек рекомендуется регулярно проводить определение уровней калия и креатинина в сыворотке крови. У пациентов с уменьшенным ОЦК и гипонатриемией, возникшими вследствие диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты, при применении телмисартана возможно развитие выраженного снижения АД, особенно при назначении препарата в первый раз. Сниженный ОЦК и гипонатриемию следует восстановить до применения телмисартана. В тех случаях, когда тонус сосудов и функция почек в значительной степени зависят от активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон (например, у пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью или сопутствующими заболеваниями почек, в т.ч. стенозом почечной артерии), применение препаратов, которые влияют на состояние этой системы, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии и, в редких случаях, острой почечной недостаточности. Поэтому следует с осторожностью назначать телмисартан данной категории пациентов. У пациентов с первичным альдостеронизмом антигипертензивные препараты, механизм действия которых состоит в ингибировании активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, обычно неэффективны. В таких случаях назначение телмисартана не рекомендуется. У пациентов с аортальным или митральным стенозом, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом применение телмисартана (как и других вазодилататоров) требует особой осторожности. Следует учитывать, что при применении антигипертензивных препаратов у пациентов с ишемической кардиопатией или ИБС в случае чрезмерного снижения АД может развиться инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения. Следует учитывать, что при применении телмисартана, особенно при наличии заболеваний почек и/или сердечной недостаточности, а также одновременно с калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, и другими препаратами, увеличивающими концентрацию калия в крови (гепарин), увеличивается риск развития гиперкалиемии. Поэтому в данных случаях рекомендуется контролировать уровень калия в крови. С осторожностью следует назначать телмисартан пациентам с нарушениями функции печени. Поскольку телмисартан выводится в основном с желчью, у пациентов с нарушениями функции печени возможно замедление выведения препарата. При планируемой беременности следует заменить телмисартан другим антигипертензивным препаратом. При установлении беременности применение телмисартана должно быть прекращено как можно скорее.
В доклинических исследованиях не выявлено тератогенного действия препарата, однако отмечено фетотоксическое действие.

.Леарственное взаимодействие. Возможно одновременное применение телмисартана с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазидом), поскольку при этом отмечается усиление гипотензивного действия. Темилсартан может усиливать гипотензивное действие и других гипотензивных препаратов. Другое клинически значимое взаимодействие не выявлено.
В ходе фармакокинетических исследований были изучены дигоксин, варфарин, гидрохлоротиазид, глибенкламид, ибупрофен, парацетамол, симвастатин и амлодипин. Отмечалось увеличение средней концентрации дигоксина на 20% (в одном случае повышение концентрации достигло 39%). При одновременном применении телмисартана и дигоксина целесообразно проводить периодическое определение концентрации дигоксина в крови.
При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов лития отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в крови, сопровождавшееся токсическим действием. В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при применении препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина II. При одновременном применении препаратов лития и антагонистов рецепторов ангиотензина II рекомендуется проводить определение концентрации лития в крови. При одновременном применении телмисартана с НПВС (в т.ч. ацетилсалициловой кислотой в дозе ≥0.3 г/сут. и ингибиторов ЦОГ-2) возможно развитие острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией. Пациенты, принимающие телмисартан в комбинации с НПВС, должны быть адекватно гидратированы, также следует мониторировать функцию почек в начале терапии. Соединения, действующие на ренин-ангиотензинную систему как телмисартан, могут проявлять синергизм. При одновременном применении с НПВС отмечалось уменьшение эффекта гипотензивных препаратов, таких как телмисартан, вследствие ингибирования вазодилатации простагландинами.

Таким образом, результаты завершившихся в последние годы крупномасштабных клинических исследований показали, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) отвечают современным требованиям к антигипертензивным средствам и являются эффективными и безопасными для лечения больных артериальной гипертензией (АГ) в разных клинических ситуациях (при метаболическом синдроме, сахарном диабете, нарушениях функции почек и пр.). Они вошли в число препаратов первого ряда для лечения АГ согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2010 года.

Источник

Королева А.А.¹, Журавков Ю.Л.²
¹Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
²Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Koroleva А.А.¹, Zhuravkov Y.L.²
¹Belarusian Medical Academy for Post-Graduate Education, Minsk
²Belarusian State Medical University, Minsk
Efficacy and safety of sartans in clinical practice

Резюме. В многочисленных исследованиях показаны протективное действие и плейотропные эффекты сартанов у пациентов с артериальной гипертензией. Основываясь на результатах рандомизированных клинических исследований сартанов, мы выделили клинические ситуации, в которых назначение того или иного препарата предпочтительно. Так, для пациентов с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений препарат выбора – телмисартан, при нефропатии – ирбесартан и кандесартан, перенесшим острый инфаркт миокарда – валсартан, а при хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса – лозартан, валсартан и кандесартан.
Ключевые слова: сартаны, рандомизированные клинические исследования, множественные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Медицинские новости. – 2021. – No7. – С. 22–27.

Summary. Numerous studies have shown the protective and pleiotropic effects of sartans in patients with arterial hypertension. Basing on results of analysis of randomized clinical trials of sartans we have outlined clinical situations in which prescription of one or another drug from this group is preferable. For patients with multiple risk factors of cardiovascular complications preferable agent is telmisartan, for patients with nephropathy– irbesartan and candesartan, for survivors of acute myocardial infarction– valsartan, while for patients with chronic heart failure with low ejection fraction– losartan, valsartan, and candesartan.
Keywords: sartans, randomized clinical trials, multiple risk factors of cardiovascular complications.
Meditsinskie novosti. – 2021. – N7. – P. 22–27.

Cартаны применяются в клинической практике со второй половины 90-х годов прошлого столетия и первое время были в тени хорошо изученных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Но за достаточно короткий срок выявлены многочисленные органопротективные свойства представителей этой группы, и показания для их применения значительно расширились.

Сартаны эффективно вмешиваются в неблагоприятное течение событий для пациента, которое мы называем сердечно-сосудистый континуум (рис. 1). Впервые эта концепция была предложена V. Dzau и E. Braunwald в 1991 году, а сегодня является общепризнанной. Начинается эта «печальная дорога» с традиционно известных и кажущихся почти безобидными факторов риска (артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов, избыточный вес и вредные привычки), пациенты им часто не уделяют должного внимания. Эти факторы, постепенно повреждая эндотелий, в конечном итоге приводят к атеросклерозу, нарушению гемодинамики, ремоделированию миокарда с последующим развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) или инсульта и в дальнейшем – смерти. В основе прогрессирования этих патологических процессов лежит, в первую очередь, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При длительной активации эта система вместо выполнения защитной функции превращается в звено патогенеза большого количества заболеваний.

Сердечно-сосудистый континуум и точки приложения сартанов

Ведущий медиатор РААС – ангиотензин II (АТ-II), физиологические эффекты которого реализуются на клеточном уровне через ангиотензиновые рецепторы. У человека идентифицированы несколько типов мембраносвязанных, сопряженных с G-белком рецепторов АТ-II, но наиболее полно изучены два подтипа – ATR1 и ATR2.

АТ-II является мощным вазоконстриктором, что приводит в первую очередь к артериальной вазоконстрикции, в том числе артериол почечных клубочков, активации симпато-адреналовой системы, усилению высвобождения норадреналина, вазопрессина, эндотелина-1, реабсорбции натрия и воды, увеличению секреции альдостерона корой надпочечников, повышению артериального давления (АД), гипертрофии кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, пролиферации фибробластов, активизации синтеза и накопления коллагена, гликозоаминогликанов, эластина, что приводит к развитию гипертрофии и ремоделированию миокарда и сосудистой стенки. АТ-II является медиатором воспаления, способствует адгезии клеточных элементов крови, агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. Эти патофизиологические эффекты опосредованы через взаимодействие АТ-II с ATR1.

С другой стороны, стимуляция АТ-II рецепторов 2-го типа вызывает противоположные эффекты, а именно вазодилатацию, подавление пролиферации гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосудов, уменьшение гипертрофии кардиомиоцитов и увеличение продукции оксида азота. После открытия специфических рецепторов АТ-II в результате целенаправленного поиска в 1986 году был синтезирован лозартан – первый непептидный селективный антагонист ATR1. В последующем в результате модификации молекулы прототипа были получены еще семь представителей нового класса препаратов, который назвали блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БРА). Различия в химической структуре этих препаратов отразились на основных фармакологических свойствах: биодоступность, липофильность, период полувыведения, особенности биотрансформации и пути выведения.

С точки зрения клинической фармакологии, данные препараты не являются истинными антагонистами рецепторов АТ-II, а обратные агонисты, поэтому в последнее время эту группу называют «сартаны». При этом истинные обратные агонисты – лозартан и эпросартан – обратимо связываются с ATR1 и относятся к конкурентным антагонистам (то есть при определенных условиях, например, при повышении уровня АТ-II в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, могут вытесняться из мест связывания), что может приводить к развитию «эффекта ускользания». Кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, а также активный метаболит лозартана EXP3174 действуют как неконкурентные антагонисты и связываются с рецепторами необратимо. Все сартаны связываются с ATR1 в десятки тысяч раз cильнее, чем с ATR2, поэтому не препятствуют активации последних.

Некоторые сартаны препятствуют развитию неблагоприятных эффектов АТ-II не только за счет непосредственного взаимодействия с рецепторами, но и за счет изменения экспрессии гена ATR1. Этот эффект, в частности, присущ телмисартану, обеспечивая более полную блокаду РААС.

В таблице 1 перечислены фармакокинетические характеристики сартанов, включая период полувыведения, Tmax, биодоступность, объем распределения, путь выведения и участие в метаболизме цитохрома P450 [1].

ТАБЛИЦА 1 Фармакологическая характеристика сартанов

Лекарственное средство	Доза, мг	T_1/2, ч	T_maх, ч	F, %	Влияние пищи	Vd, л	Пути выведения, печень/ почки	CYP метаболизм
Лозартан	25–100	2	1–1,5	33%	да	34/12	60/35	2C9, 3A4
Валсартан	80–320	6	2–4	23–50%	да	16–17	83/13	2C9
Кандесартана цилекситил	8–32	9	2–5	42%	–	9,1	67/33	2C9
Телмисартан	40–80	24	0,5–1	43%	–	500	>97/<1	нет
Ирбесартан	75–300	11–15	1,3–3	60–80%	–	53–93	80/20	2C9, 3A4
Эпросартан	400–800	5–9	1–3	63%	да	13	90/7	нет
Олмесартана медоксомил	20–40	12–14	1,7–2,5	26%	–	17,1	50–65/35–50	нет
Азилсартана медоксомил	20	12	1,5–3	60%	–	16	55/42	2C9, CYP2B6 CYP2C8

П р и м е ч а н и е : F – биодоступность, Tmax – время до достижения максимальной концентрации в плазме, Vd – объем распределения.

Лозартан подвергается метаболизму первого прохождения в печени через систему цитохрома P450 с образованием активного метаболита EXP3174, который в 10–40 раз более эффективен, чем исходная молекула. Кандесартан цилексетил, олмесартан медоксомил, азилсартан медоксомил являются пролекарствами и становятся активными после ряда метаболических превращений в печени. Телмисартан, эпросартан, валсартан и ирбесартан – активные лекарства, поэтому их активность не зависит от состояния печени пациента. Хотя пища влияет на всасывание лозартана, валсартана и эпросартана, это не имеет существенного клинического значения. Наиболее значимо уменьшается абсорбция при приеме с пищей валсартана (площадь под фармакокинетической кривой – AUC – уменьшается на 40–48%), но при этом примерно через 8 часов после приема концентрации валсартана в плазме одинаковы у пациентов, принимавших его с пищей и натощак, поэтому уменьшение AUC не сопровождается клинически значимым снижением эффекта.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью необходимо уменьшить вдвое дозу лозартана и рекомендуется соблюдать осторожность при назначении олмесартана.

Уникальный фармакокинетический профиль у телмисартана. У него самый длительный период полувыведения (24 часа), это обеспечивает преимущества в адекватном контроле утреннего подъема АД и, как следствие, уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. При этом для препарата характерно быстрое начало действия, примерно через 0,5–1,0 часа после приема, пища не влияет на всасывание. У телмисартана самый высокий процент остаточного гипотензивного эффекта, то есть отношение остаточной активности к пиковой (почти 100%). При его использовании один раз в сутки клинически значимое снижение остаточного АД сравнимо со снижением АД на пике действия. Эти свойства делают телмисартан препаратом выбора для «забывчивых» пациентов.

Телмисартан – самый липофильный сартан, у него самый большой объем распределения (500 л), что обеспечивает способность легко проникать в ткани и вызывать блокаду не только плазменной, но и тканевой РААС, обеспечивая выраженные органопротективные свойства. Менее 1% препарата выводится с мочой, поэтому коррекция дозы при нарушении функции почек не требуется. Телмисартан не подвергается метаболизму при участии цитохрома Р450, а значит не вступает во взаимодействие со многими препаратами и является препаратом выбора для пациентов с полифармакотерапией.

Наибольшую аффинность к CYP2C9 среди сартанов имеет лозартан, в меньшей степени – ирбесартан, кандесартан. Любые ингибиторы или индукторы фермента CYP2C9 могут влиять на эффективность лозартана и должны учитываться при выборе препарата.

Длительное использование сартанов в клинической практике и широкое исследование их на лабораторных моделях позволили выявить новые грани этих препаратов. Сегодня мы знаем, что не все эффекты представителей данного класса связаны с влиянием на ATR. Некоторые сартаны способны стимулировать или блокировать и другие рецепторы: PPAR-γ, PPAR-δ, VDR (частичный агонизм), рианодиновые рецепторы, CCR-2b (антагонизм), что обусловливает в первую очередь метаболические эффекты. У отдельных представителей этого класса выявлены гипогликемический, гипоурикемический, гиполипидемический, противовоспалительный, антипролиферативный, антиоксидантный и антиагрегантный эффекты.

PPAR-γ рецепторы (рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (peroxisome proliferator-activated receptors)) играют ключевую роль в дифференцировке жировой ткани и ее функционировании (рис. 2). PPAR-γ участвуют в дифференцировке адипоцитов и регуляции метаболизма глюкозы, повышая чувствительность к инсулину, и выполняют роль связующего звена в метаболизме жиров и углеводов. Адипонектин – ключевой регулятор этих процессов, обеспечивая через свои рецепторы процессы деремоделирования. Экспрессия и секреция адипонектина стимулируются селективными модуляторами рецепторов, активирующих PPAR-γ.

В печени, жировой ткани и мышцах активация PPAR-γ вызывает сахароснижающее и антиатеросклеротическое действие за счет снижения синтеза глюкозы, триглицеридов, инсулинорезистентности и повышения уровня липопротеидов высокой плотности.

Стимуляция PPAR-γ в лейкоцитах оказывает противовоспалительный эффект за счет блокады синтеза цитокинов, хемокинов, молекул адгезии. Кроме этого, активация PPAR-γ обусловливает антиоксидантный и антипролиферативный эффекты. Телмисартан дозозависимо подавляет продукцию активных радикалов, тормозит миграцию Т-лимфоцитов в стенку сосудов и восстанавливает функцию митохондрий. Препарат тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток аорты и фибробластов сердца до 50–70%.

Рассматривают два возможных механизма влияния сартанов на PPAR-γ. Во-первых, селективная блокада АТR1 приводит к стимуляции АТR2 и PPAR-γ. Во-вторых, предполагают, что препарат может проникать через мембрану клетки и ядра, связываться непосредственно с PPAR-γ. Не все сартаны могут активировать PPAR-γ. У телмисартана самое высокое сродство PPAR-γ (> лозартан > олмесартан > ирбесартан > валсартан > кандесартан). Он также увеличивает экспрессию PPAR-γ.

Сартаны влияют также на PPAR-δ, которые представлены в поджелудочной железе, печени, почках и ткани мозга и участвуют в регуляции работы митохондрий. Стимуляция этих рецепторов в поджелудочной железе приводит к увеличению экспрессии дыхательной цепи митохондрий и глюкозостимулированной секреции инсулина, в нейронах уменьшается дисфункция митохондрий и повышается выживаемость нейронов, в почках снижаются пролиферативные процессы и развитие фиброза. Телмисартан по сравнению с другими сартанами имеет преимущество в этих эффектах.

Такие уникальные свойства телмисартана обеспечивают плеотропные эффекты, главными из которых являются снижение инсулинорезистентности, повышение уровня адипонектина, улучшение функциональной активности эндотелия, ангио- и ренопротективные эффекты, способность обеспечивать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Доказанная способность телмисартана (ONTARGET, TRANSCEND) влиять на прогноз улиц высокого сердечно-сосудистого риска делает его препаратом выбора у этой категории пациентов.

По данным исследований, применение сартанов сопровождается наименьшим риском развития новых случаев диабета (Eliot и соавт., 2007). Это же было подтверждено в исследованиях LIFE (на 25%), SCOPE (на 20%) иCHARM (на 22%).

Повышение уровня мочевой кислоты, которая является конечным продуктом пуринового обмена, – независимый фактор сердечно-сосудистого риска прогрессирования нефропатии и развития артериальной гипертензии (АГ) у подростков. Сартаны снижают уровень мочевой кислоты, блокируя реабсорбцию в проксимальных канальцах почек. Очень важно, что урикозурический эффект лозартана и валсартана сохраняется и при их комбинации с диуретиками, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Лучший эффект по снижению уровня мочевой кислоты дают лозартан, затем валсартан, ирбесартан и кандесартан (олмесартан и азилсартан не влияют). Кроме этого, лозартан и телмисартан за счет блокады тромбоксана А2 обладают антиагрегантным эффектом.

Противовоспалительная активность сартанов реализуется и через блокаду хемокиновых рецепторов. Этот эффект присущ олмесартану и ирбесартану.

Если сравнивать противовоспалительную активность, обусловленную блокадой АТR1, то этот эффект наиболее выражен у олмесартана, в меньшей степени – у телмисартана, валсартана и лозартана. Применение данных сартанов у пациентов с аутоиммунными заболеваниями вызывает улучшение течения основного заболевания.

Эффективность и безопасность сартанов хорошо изучена в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. На рисунке 3 представлены крупные исследования сартанов [2], в которых принимало участие суммарно более 161 000 пациентов.

Крупные исследования сартанов у различных категорий пациентов

Антигипертензивные эффекты сартанов

Сартаны по своей способности снижать АД не уступают другим классам антигипертензивных лекарственных средств и являются препаратами первого ряда наряду с иАПФ в лечении АГ. В большинстве рандомизированных контролируемых крупных исследований было выявлено, что они не только не уступают, но часто превосходят другие препараты сравнения. Так, в исследованиях LIFE (лозартан) и MOSES (эпросартан) при АГ сартаны превосходили β-адреноблокаторы и антагонисты кальция соответственно [3, 4]. В исследованиях RENAAL (лозартан), IDNT и IRMA (ирбесартан), ROADMAP (олмесартан)
сартаны показали преимущество по сравнению с традиционной оптимальной терапией [5–8]. В исследовании ONTARGET (телмисартан) у пациентов высокого риска сартаны по эффективности были сравнимы с иАПФ. В этом исследовании телмисартан не уступал рамиприлу – «золотому стандарту» у пациентов высокого риска – в предотвращении риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, при этом эффект не зависел от степени снижения АД [9]. Во всех этих исследованиях сартаны продемонстрировали лучшую переносимость, безопасность и комплаентность пациентов.

Был выполнен целый ряд исследований для сравнения антигипертензивного эффекта представителей этой группы между собой. В исследовании CLAIM [10] показано, что кандесартан в дозах 16 и 32 мг/сутки более эффективен, чем лозартан в суточных дозах 50 и 100 мг соответственно. Кандесартан в дозе 16 мг/сутки в большей степени снижает АД, чем лозартан 100 мг/сутки.

В крупном мета-анализе R. Nixon и соавт. (2009), включавшем 31 исследование с участием 13 110 пациентов, проводилось сравнение гипотензивной эффективности 6 сартанов [11]. Был показан дозозависимый эффект препаратов этой группы и наиболее выраженное снижение АД на фоне применения кандесартана.

Более детальный сравнительный анализ эффективности сартанов выполнен в Кохрейновском мета-анализе В. Негап и соавт. [12]. Оценивалась степень снижения АД для различных дозировок: 1/4 максимальной дозы, 1/2 и максимальная доза. Анализ показал дозозависимый гипотензивный эффект сартанов. Наиболее выраженное снижение АД было при применении кандесартана. Но в этом анализе не участвовал азилсартан, который продемонстрировал большую эффективность в японском исследовании [13].

В исследованиях in vitro показано, что кандесартан отличается наиболее высокой силой связи с рецептором, условно принятой за 1, и самой большой длительностью связи с рецептором. Эти данные согласуются с исследованием in vitro, в котором по аффинности к АТR1 кандесартан превосходил все другие сартаны, что может объяснять длительную, почти необратимую, блокаду рецептора [14]. В отличие от большинства сартанов кандесартан имеет 4 сайта связывания сангиотензиновыми рецепторами (лозартан–2, вальсартан–3), что обеспечивает препарату устойчивость связи с рецептором почти на 100 часов, превосходя по этому показателю олмесартан, телмисартан, ирбесартан, валсартан, лозартан [15]. Такие различия в кинетике взаимодействия с АТ-рецепторами между сартанами в большей степени обусловливают различия в выраженности гипотензивного эффекта, чем другие фармакокинетические параметры (например, период полувыведения – T1/2).

По выраженности антигипертензивного эффекта сартаны, наверное, можно расположить следующим образом: азилсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан, валсартан, лозартан, эпросартан. Однако следует помнить, что эффект всех этих препаратов – дозозависимый. Поэтому очень важно, титровать дозы до максимально рекомендованных или переносимых.

Сартаны и гипертрофия миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) в результате хронической перегрузки давлением или объемом является независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с АГ. Многочисленные исследования показали, что ГЛЖ увеличивает риск ишемической болезни сердца, ХСН, инсульта или транзиторной ишемической атаки, внезапной смерти и смерти от всех причин. Хотя механизмы развития ГЛЖ полностью не расшифрованы, не вызывает сомнений роль РААС в этом процессе. Сравнивая эффективность различных лекарственных препаратов, применяемых в терапии АГ,
B.M.W. Schmidt и R.E. Schmieder (2005) пришли к заключению, что наиболее эффективными в отношении регресса ГЛЖ являются сартаны (13%). Для сравнения: эффективность иАПФ составила
10%, блокаторов кальциевых каналов – 11%, диуретиков – 8%, блокаторов β-адренорецепторов – 6% [16].

В первую очередь лозартан (LIFE), кандесартана (CATCH) и телмисартана (TRANSCEND) в многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях продемонстрировали уменьшение выраженности ГЛЖ.

Сартаны и фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – независимый отрицательный прогностический фактор. Современный алгоритм лечения ФП как пароксизмальной, так и персистирующей формы, заключается в назначении терапии, в которую входят блокаторы РААС (иАПФ, сартаны), статины, β-адреноблокаторы. В исследованиях LIFE (лозартан), VALUE (валсартан), CHARM (кандесартан) и TRANSCEND (телмисартан) получено достоверно значимое снижение частоты возникновения новых случаев ФП на 29–44%. Особенно высок риск возникновения ФП при ХСН. Валсартан и кандесартан продемонстрировали способность снижать риск возникновения ФП у больных с тяжелой ХСН.

Сартаны и ХСН

Блокада РААС является важной стратегией лечения пациентов с сердечной недостаточностью, обеспечивая сбалансированное снижение пред- и постнагрузки. Только три сартана в исследованиях доказали улучшение прогноза у лиц с ХСН и сниженной фракцией левого желудочка – лозартан (ELITE II), валсартан (Val-HeFT) и кандесартан (CHARM).

Сартаны и инфаркт миокарда

Одной из важных проблем пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, является раннее развитие сердечной недостаточности. Важную роль в процессе постинфарктного ремоделирования играет РААС. Из группы сартанов только у валсартана есть показание: повышение выживаемости лиц с острым инфарктом миокарда. В первую очередь, это связано с результатами исследования VALIANT, показавшего снижение смертности на 25% у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [17]. В то же время доказана эффективность сартанов в первичной и вторичной профилактике инфаркта миокарда у лиц высокого риска (телмисартан в исследованиях ONTARGET, TRANSCEND).

Сартаны и нефропротекция

Сегодня мы хорошо знаем, что любая хроническая кардиальная патология изменяет состояние почки. И ключевое значение в этом патологическом процессе играет гиперактивация РААС и гиперпродукция АТ-II. Сартаны предотвращают негативные эффекты АТ-II, опосредуемые через ATR1 сосудов и надпочечников, независимо от пути его образования – в результате синтеза химаз или АПФ. Применение сартанов было эффективно как на начальных стадиях хронической болезни почек, так и при выраженных нарушениях (исследования RENAAL с лозартаном, IDNT и IRMA-II – сирбесартаном, MARVAL – с валсартаном, CALM – с кандесартаном, DETAIL, INNOVATION – с телмисартаном). Использование этих препаратов приводит к снижению внутриклубочкового давления, торможению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов почек, мезангия, развития фиброза в клубочках и, как следствие, уменьшению уровня креатинина и протеинурии.

В 2021 году вышли обновленные клинические рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) «Контроль АД у пациентов с ХБП». В них предлагается новый целевой уровень систолического артериального давления (САД) < 120 мм рт. ст. для взрослых пациентов с АГ и ХБП до диализной стадии. Для достижения этой цели для пациентов с АГ, ХБП и выраженной альбуминурией (С1–С4, A3) и лиц с сахарным диабетом, ХБП и умеренной альбуминурией (С1–С4, A2) рекомендовано назначение блокаторов РААС [18].

При выборе препарата из группы сартанов у кандесартана есть преимущества. Он обладает более выраженным антипротеинурическим эффектом в сравнении с лозартаном. И хотя выраженность антипротеинурического эффекта сравнима с периндоприлом и трандолаприлом, он более стойкий. Терапия кандесартаном сопровождается увеличением скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, выступая как антиоксидант, кандесартан подавляет выработку свободных радикалов, защищая клетки почек от повреждения [19].

С другой стороны, важное преимущество валсартана, по данным рандомизированных исследований,– снижение протеинурии независимо от исходного уровня АД [20].

Сартаны и церебропротекция

Доказана эффективность сартанов в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярных заболеваний. В исследованиях LIFE, MOSES, SCOPE, JIKEI HEART, KYOTO HEART доказано более выраженное церебропротекторное действие по сравнению с плацебо и даже с другими препаратами первой линии антигипертензивной терапии. Преимущества сартанов хорошо показаны в исследовании SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly), в котором оценивалась эффективность терапии кандесартаном со стандартным лечением мягкой и умеренной АГ у пожилых пациентов. Результаты этого исследования показали, что применение кандесартана у данной категории больных не сопровождается ортостатической гипотензией и сочетается с меньшим риском развития фатального и нефатального инсульта по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Кандесартан снижал риск нефатального инсульта на 27,8% и общее количество инсультов на 23,6%. Число новых случаев развития деменции было очень низким для изучаемой возрастной группы, также кандесартан обеспечивал более медленные темпы снижения когнитивной функции [21].

В таблице 2 приведены исследования сартанов, подтвердившие их эффективность в клинических ситуациях [22].

ТАБЛИЦА 2 Клинические исследования, подтвердившие эффективность сартанов

Показание	Лозартан	Валсартан	Кандесартан	Телмисартан	Ирбесартан	Олмесартан	Эпросартан	Азилсартан
АГ	LIFE CORD	Val-Syst VALUE VALISH VART+	SCOPE SCAST ACCESS CASE-J	PRISMA I, II	IDNT	RODMAP Ваll study EUTOPIA MORE Oparil study	MOSES POWER	EARLY CONSORT
АГ + ГЛЖ	LIFE		CATCH	TRANSCEND
Нефропатия	RENAL ROAD	MARVAL NAVIGATOR	CORAL	INNOVATION DETAIL VIVALDI AMADEOTRENDY	IRMA-2 IDNT	RODMAP
Дисфункция эндотелия	LIFE			TRENDY		VIOS
ХСН (ФВ<40%)	ELITE ELITE II HEAAL	VAL-HeFT CHARM- Added CHARM- Alternative			RODMAP
ХСН с сохраненной фракцией выброса		VALUE	CARM- Preserved
Острый инфаркт миокарда		VALLIANT
Перенесенный инфаркт миокарда	OPTIMAAL				SCOPE
Острые нарушения мозгового кровообращения			SCAST	PRoFESS	ACTIVE Ι
Первичная профилактика инсульта	LIFE		ACCESS NAGOYA HEART	TRANSCEND			MOSES POWER
Вторичная профилактика инсульта			SCOPE	ONTARGET			MOSES
Профилактика ФП	LIFE	VALUE	CHARM	TRANSCEND
Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска		JUKEI-HEART KYOTO HEART		ONTARGET TRANSCEND
Профилактика диабета (PPAR-γ)	LIFE	VALUE	CHARM	TRANSCEND

Переносимость сартанов

Сартаны обладают хорошим профилем безопасности и переносимости. Частота развития нежелательных эффектов примерно соответствует таковой при использовании плацебо и выше, чем у иАПФ. При применении препаратов из данной группы наблюдается самая высокая приверженность к терапии. По данным мета-анализаD. Caldeira и соавт. [23], включавшего 11 рандомизированных клинических исследований и сравнивающих переносимость сартанов, иАПФ, диуретиков и плацебо, частота нежелательных реакций в группе сартанов была сопоставима с плацебо (RR 1,01 (95%CI 0,74–1,39)).

Заключение

Учитывая примерную схожесть антигипертензивной активности сартанов, выбор препарата для пациента должен определяться в каждой конкретной ситуации. Так, для лиц с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений препарат выбора – телмисартан, при нефропатии – кандесартан, перенесшим острый инфаркт миокарда – валсартан, а при ХСН с низкой фракцией выброса, как и с целью профилактики ФП – лозартан, валсартан и кандесартан. У пациентов с гиперурикемией предпочтение должно отдаваться лозартану, а в неврологической практике – телмисартану, лозартану и кандесартану.

Лидером по производству сартанов в нашей стране является предприятие «Академфарм», которое выпускает сартаны (Телмисартан-НАН, Кандесартан-НАН, Валсартан-НАН и Лозартан-НАН) и их фиксированные комбинации с другими препаратами (Валсамлодин, Ко-варсартан, Лозар Н), что позволяет врачу индивидуально подойти к каждому пациенту и выбрать необходимый препарат с максимально органопротективными свойствами.

ЛИТЕРАТУРА

Hazel Mae A Abraham, White C.M., White W.B. // Drug Saf. – 2015. – Vol.38, N1. – P.33–54.
Düsing R. // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. – 2016. – Vol.10, N3. – P.133–150.
Dahlöf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., et al. // Lancet. – 2002. – Vol.359 (9311). – P.995–1003.
Schrader J., Lüders S., Kulschewski A., et al. // Stroke. – 2005. – Vol.36, N6. – P.1218–1226.
Bakris G.L., Weir M.R., Shanifar S., et al. // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol.163, N13. – P.1555–1565.
Berl T., Hunsicker L.G., Lewis J.B., et al. // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol.138, N7. – P.542–549.
Parving H.H., Lehnert H., Bröchner‐Mortensen J., etal. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345, N12. – P.870–878.
Haller H., Ito S., Izzo J.L.Jr., et al. // N. Engl. J. Med. – 2011. – Vol.364. – P.907–917.
Yusuf S., Teo K.K., Pogue J., et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol.358. – P.1547–1559.
Bakris G., Gradman А., Reif М. // J. Clin. Hypertens. – 2001. – Vol.3. – P.16–21.
Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. // Int. J. Clin. Pract. – 2009. –Vol.63, N5. – P.766–775.
Heran B.S., Wong M.M.Y., Heran I.K., Wright J.M.// Cochrane Database Sys. Rev. – 2008. – N4: CD003822.
Hiromi Rakugi, et al. // Hypertens Res. – 2012. – Vol.35, N5. – P.552–558.
Michel M.C., Foster C., Brunner H.R., Liu L. // Pharmacol. Rev. – 2013. – N65. – P.809–848.
Van Liefde I., Vauquelin G. // Mol. Cell. Endocrinol., Elsevier. – 2009. – Vol.302, N2. – P.237.
Schmidt B.M.W., Schmieder R.E. // Dial. Cardiovasc. Med. – 2005. – Vol.10, N1. –P.33–40.
Velazquez E. J., Pfeffer M. A., Mc Murray J. V., et al. // Eur. J. Heart Fail. – 2003. – N5. – P.537–544.
KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease.
Bilous R., Chaturvedi N., Sjolie A.K., et al. // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol.151, N1. – P.11–20.
Viberti G., Wheeldon N.M. // Circulation. – 2002. – Vol.106. – P.672–678.
Lundkvist J., Ekman M., Kartman B., et al. // J. Hum. Hypertens. – 2005. – Vol.19. – Р.569–557.
Подзолков В.И., Драгомирецкая Н.А. // Кардиология. – 2017. – No7 (10). – С.45–55.
Caldeira D., David C., Sampaio C. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2012. – N12. – P.263–277.

Источник

ВСЕ ЛИ САРТАНЫ ОДИНАКОВЫ? КАК ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНУЮ
ТЕРАПИЮ
М.Д. Смирнова, д.м.н.
ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр Кардиологии» Минздрава России

Аннотация
Обзор посвящен одному из самых хорошо изученный блокатор рецепторов ангиотензина II(БРА)- кандесартану. Рассматриваются его фармакодинамика и фармакокинетика. Представлены результаты исследований доказывающий высокую гипотензивную эффективность кандесартана, эффективность его использования при сердечной недостаточности, нефро – и нейропротективные эффекты. Проводится сравнительная оценка эффективности БРА. Описан опыт использования препарата при гипертрофической кардиомиопатии, мигрени, а также новые перспективные направления.

Ключевые слова: кандесартан, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность

Адрес для переписки: Смирнова Мария Дмитриевна, naliya1@yandex.ru
Для цитирования: М.Д. Смирнова/ Все ли сартаны одинаковы? Как выбрать оптимальную терапию/Фармакология & Фармакотерапия.2020/2. с. 00-00.
DOI 10.46393/2713-2129_2020_2_00-00

ARE ALL SARTANES THE SAME? HOW TO CHOOSE THE OPTIMAL
THERAPY
M.D. Smirnova, MD1
1FGBU «Scientific Medical Research Center of Cardiology» of the Ministry of Health of Russia
Abstract
The review is devoted to one of the best studied angiotensin II receptor blocker (ARB), candesartan, and its pharmacodynamics and pharmacokinetics are considered. The article presents the research results proving the high hypotensive efficacy of candesartan, the efficacy of its use in heart failure, nephro — and neuroprotective effects. A comparative assessment of the effectiveness of ARBs is carried out. The experience of using the drug in hypertrophic cardiomyopathy, migraine, as well as new promising directions is described.
Key words: candesartan, arterial hypertension, heart failure

Correspondence address: Maria Dmitrievna Smirnova, naliya1@yandex.ru
For citation: M.D. Smirnova / Are all sartans the same? How to choose the optimal therapy / Pharmacology & Pharmacotherapy. 2020/2. from. 00-00.
DOI 10.46393 / 2713-2129_2020_2_00-00

Введение
Одна из причин неуспеха лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инертность врачей. По крайней мере такой тезис выдвигает Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) в последних рекомендациях и Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension) [1]. Один из аспектов инертности – смешивание так называемых класс-эффектов с индивидуальными эффектами конкретных препаратов. Нагляд но иллюстрирует данную проблему утверждение «все сартаны одинаковы». Разумеется, это не так.
Действительно, все блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) сартаны характеризуются общими свойствами (механизм действия, возможность однократного приема в сутки, хорошая переносимость и минимальные
побочные эффекты). Поскольку повышение активности ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является одним из основных патогенетических механизмов, лежащих в основе ССЗ на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, препараты, блокирующие ее, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и БРА, признаны важнейшим компонентом терапии ССЗ. Эффективность и безопасность сартанов как гипотензивных
препаратов подтверждены результатами ряда крупных метаанализов. Первый из них, включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований
(РКИ) (n = 162 341), был опубликован в 2003 г. Показано, что БРА подобно другим гипотензивным препаратам основных классов – бета-блокаторам, антагонистам кальциевых каналов, диуретикам, ИАПФ способствуют сниже-
нию риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 10% [2]. Согласно данным большого метаанализа M.R. Law и соавт. (2009 г., 147 РКИ, n = 464 000), сартаны сопоставимо с препаратами других классов снижают не только
риск развития осложнений, связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС), но и в большей степени риск инсульта [3]. A.U. Klingbeil и соавт., выполнив метаанализ 80 РКИ, установили, что БРА превосходят гипотензивные препараты иных классов по способности снижать массу миокарда левого желудочка [4]. Безусловно, речь идет о класс-эффектах. Однако, например, для
терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендованы только лозартан, валсартан и кандесартан. При подагре предпочтение отдается лозартану.иВ настоящее время группа БРА представлена восемью молекулами: лозартаном, валсартаном, кандесартаном, ирбесартаном, телмисартаном, олмесартаном, эпросартаном, азилсартаном. Несмотря на общие характеристики препаратов данного класса, между ними имеются и клинико-
фармакологические различия, что определяет их эффективность и выбор терапии в конкретном случае.
Цель настоящего обзора – ознакомить практических врачей, кардиологов и терапевтов, с доказательной базой одного из наиболее изученных БРА кандесартана.

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики
По химической структуре кандесартана цилексетил, как и первый из сартанов лозартан, представляет собой бифениловое производное тетразола. Однако его ли-
пофильность превышает таковую лозартана. Кандесартана цилексетил легче проникает глубоко в ткани, обеспечивая как системную, так и местную (тканевую) блокаду РААС [5]. Кандесартана цилексетил относится к пролекарствам. При всасывании из желудочно-кишечного тракта он гидролизуется до активного вещества кандесартана. Биодоступность кандесартана цилексетила при приеме внутрь составляет 42% [6]. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность препарата, то есть его можно принимать до, после и во время еды. Максимальная концентрация кандесартана цилексетила в плазме (Cmax) достигается через три-четыре часа.
Препарат проникает через плацентарный барьер, но не проникает через гематоэнцефалический. Период полувыведения (Т1/2) – девять часов. Именно Т1/2 во многом определяет длительность действия препарата. Между тем в клинической практике
продолжительность действия оценивают не по Т1/2, а по длительности сохранения эффекта, в частности гипотензивного [5]. О длительности гипотензивного действия судят по отношению остаточной активности (через 24 часа после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) [5]. При однократном приеме кандесартана снижение артериального давления (АД) через 24 часа сравнимо со снижением АД на пике действия. Следовательно, препарат контролирует АД в течение более чем 24 часов. Длительность гипотензивного действия кандесартана подтверждают результаты исследования остаточного эффекта на фоне 48-часового пропуска приема препарата. Показано, что перерыв в приеме кандесартана, по данным суточного мониторирования, не сопровождается значимым повышением АД [7]. Такая продолжительность действия обусловлена прочностью связывания кандесартана с рецептором к ангиотензину II 1-го типа (AT1-рецептор) и его медленной диссоциацией из образовавшейся связи с ними. Даже избыточное количество ангиотензина II не может вытеснить кандесартан из связи с AT1-рецепторами [8]. Такой тип связи с рецептором получил название необратимой блокады AT1-рецепторов. Медленная диссоциация кандесарт-
ана из связи с рецепторами способствует его накоплению в среде и повторному связыванию с АТ1-рецепторами. По способности вытеснять ангиотензин II из связи
с AT1-рецепторами кандесартан также превосходит другие БРА. Сродство кандесартана к AT1-рецепторам примерно в 80 раз выше, чем у лозартана, и в десять раз выше, чем у его активного метаболита (ЕХР-3174) (рис. 1) [8, 9].

Рис. 1. Непреодолимость блокады АТ1-рецепторов различными БРА.

Препарат не кумулируется в организме. 20–30% кандесартана метаболизируется в печени при участии цитохрома CYP 2C с образованием неактивного метаболита [6]. Большая часть препарата выводится с желчью (67%) или мочой (33%) в неизмененном виде. Такой двойной путь выведения делает препарат более безопасным у лиц с ослабленной функцией печени или почек. У пациентов старше 65 лет Cmax кандесартана на 50% выше, чем у более молодых. Между тем ни его гипотензивное действие, ни частота побочных эффектов от возраста не зависят. Следовательно, нет необходимости корректировать дозу препарата в зависимости от возраста [6]. При легком и умеренном нарушении функции почек Cmax кандесартана увеличивается на 50%, тогда как T1/2 не изменяется по сравнению с показателями у больных без нарушения почечной функции [6]. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек Cmax препарата также увеличивается на 50%, но T1/2 возрастает в два раза. У тех, кто находится на гемодиализе, фармакокинетические параметры кандесартана аналогичны таковым у пациентов с тяжелым нарушением функции почек. Таким образом, при тяжелых нарушениях функции почек дозу кандесартана необходимо корректировать [6].

Гипотензивная эффективность кандесартана
Последние годы особое внимание уделяется плейотропным эффектам гипотензивных препаратов. Тем не менее не следует забывать, что именно снижение АД – первичная задача лечения гипертонии. Степень снижения АД, как
систолического (САД), так и диастолического (ДАД), коррелирует
со снижением риска ССО. Этот постулат подтвержден в posthoc-анализах крупнейших РКИ, таких как VALUE, ONTARGET, TRANSCEND, SPRINT.
Показано, что более интенсивное снижение САД <130 мм рт. ст. позволяет добиться дополнительного уменьшения риска развития инфаркта миокарда, инсульта и даже смерти [10–13]. В метаанализе D. Ettehad и соавт. (123 РКИ, n = 613 815) продемонстрировано, что снижение САД на каждые дополнительные 10 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска ССО на 20%, инсульта – на 27% и смерти – на 13%. Максимальное снижение риска отмечается при уровне САД <130 мм рт. ст. [14]. Сказанное означает, что «мощность» гипотензивного препарата должна обязательно учитываться при его назначении. В 2011 г. был опубликован метаанализ 12 РКИ с участием 3644 пациентов, посвященный
сравнению гипотензивной эффективности кандесартана и лозартана. Кандеартан превзошел лозаратан по степени снижения АД (ΔСАД -2,97; 95%-ный
доверительный интервал (ДИ) -4,18–-1,77; p < 0,001; ΔДАД -1,76; 95% ДИ -2,57–-0,96; p < 0,001). Доля ответивших на терапию кандесартаном была выше (отношение шансов (ОШ) 1,12; 95% ДИ 1,06–1,18; p < 0,01), равно как и доля больных, контролировавших АД (ОШ 1,26; 95% ДИ 1,06–1,50; p = 0,008). Важный момент: число серьезных нежелательных событий в группе кандесартана было на 52% меньше, чем в группе лозартана (p = 0,03) [15]. Еще больший интерес представляют исследования сравнительной «мощности» кандесартана
и других БРА. В ряде небольшихиРКИ сравнивали гипотензивную эффективность телмисартана – одного из самых мощных сартанов и кандесартана. Эти
исследования, в которых в общей сложности участвовало 302 пациента, вошли в метаанализ, опубликованный в 2019 г. Гипотензивный эффект указанных
препаратов оказался сопоставимым [16]. В многоцентровое РКИ, посвященное сравнению гипотензивно го эффекта трехмесячной терапии валсартаном 80 мг, телмисартаном 40 мг и кандесартаном 8 мг, было включено 308 больных артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Снижение САД и ДАД было сопоставимо во всех трех группах [17]. Показано, что гипотензивная эффективность кандесартана превосходит таковую лозартана,
валсартана и ирбесартана [18], а также эпросартана и телмисартана [19]. Таким образом, кандесартан превосходит лозартан, как минимум сопоставим по мощности с валсартаном, ирбесартаном и телмисартаном, хотя, возможно, уступает олмесартану [20].

Эффективность кандесартана при ХСН
Кандесартан – один из БРА, рекомендованных для лечения ХСН [21]. Основанием для его внесения в соответствующие рекомендации послужило исследование CHARM [22]. Программа CHARM состояла из трех отдельных РКИ. Первое – CHARM-Added включало 2548 больных ХСН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ) <40% (в среднем 28%), которым назначали стандартную терапию ИАПФ. Дополнительно к этому лечению больные получали кандесартан либо плацебо. Во второй ветви программы – CHARM-Alternative 2028 больных ХСН с ФВ < 40% (в среднем 30%), которые по каким-либо причинам не могли принимать ИАПФ, были также рандомизированы на группы кандесартана и плацебо. 3025 больных ХСН с сохранной ФВ (> 40%, в среднем 54%), принимавшие или не принимавшие ИАПФ, стали участниками третьей ветви – CHARM-Preserved. Они также были рандомизирова ны на группы кандесартана и плацебо. Первичной конечной точкой программы была общая смерт ность, а для каждой из ее ветвей – сердечно-сосудистая смерть или госпитализация вследствие декомпенсации ХСН. Продолжительность наблюдения составила в среднем 37,7 месяца. Доза кандесартана титровалась до 32 мг/сут. Целевой дозы удалось достичь 63% больных. Показатель общей смертности в группе кандесартана был меньше, чем в группе плацебо (886 (23%) и 945 (25%) соответственно, ОШ 0,91; 95% ДИ 0,83–1,00; p = 0,055). Первичная конечная точка в CHARM-Added в группе кандесартана была меньше на 15% (p = 0,01) [22], в CHARMAlternative – на 23% (p < 0,0001) [23]. В CHARM-Preserved в группе кандесартана также отмечалось снижение данного показателя (на 11%), но оно оставалось на уровне тенденции (p = 0,051) [24].
Авторы исследования пришли к выводу, что применение кандесартана высоко эффективно при сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка. При добавлении кандесартана к терапии ИАПФ у больных такой же категории могут иметь место дополнительные плюсы, хотя в этом случае возрастает риск побочных эффектов. В группе пациентов с сохраненной функцией левого желудочка эффективность кандесартана ниже. Дополнительное преимущество кандесартана заключается в уменьшении относительного риска развития фибрилляции предсердий по сравнению с плацебо: на 19% в общей группе и на 22% у пациентов с ФВ <40% [25]. Насколько сопоставимы эффекты различных БРА при ХСН? К сожалению, прямых сравнительных РКИ не проводилось. Однако в 2011 г. были опубликованы данные Шведского регистра (Swedish Heart Failure Registry) больных ХСН со сниженной ФВ [26]. Целью регистра была сравнительная оценка эффективности двух БРА – лозартана и кандесартана. Конечной точкой служила общая смертность через год и пять лет. В регистр включены данные 5139 больных (средний возраст – 74 года, 61% мужчин). 2500 пациентов получали лозартан, 2639 – кандесартан. Исследование проводилось в период 2000–2009 гг. Одногодичная выживаемость в группе кандесартана составила 90% (95% ДИ 89–91%), в группе лозартана – 83% (95% ДИ 81–84%), пятилетняя – 61 (95% ДИ 54–68%) и 44% (95% ДИ 41–48%) соответственно (p <0,001). Многофакторный анализ риска смерти продемонстрировал преимущество кандесартана перед лозартаном – 1,43 (95% ДИ 1,23–1,65; p <0,001). Таким образом, по данным регистра, применение кандесартана ассоциируется с более низким риском смерти от всех причин по сравнению с лозартаном [26].
Нейропротективные свойства кандесартана
Одним из нерешенных вопросов на стыке неврологии и кардиологии остается необходимость и безопасность снижения АД в ранний период инсульта. В исследовании ACCESS была предпринята попытка ответить на этот вопрос [27]. В исследовании участвовало 500 пациентов. Критериями включения были моторный дефицит, компьютерная томография головного мозга, исключавшая внутричерепное кровоизлияние, и необходимость лечения АГ в соответствии с рекомендациями (САД ≥ 200 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. через 6–24 часа или САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 105 мм рт. ст. через 24–36 часа после поступления в стационар). Лечение начинали с 4 мг кандесартана ежедневно или плацебо в первый день. Далее дозу кандесартана или плацебо увеличивали до 8 или 16 мг, если уровень САД превышал 160 мм рт. ст. и/или ДАД 100 мм рт. ст. Терапия была направлена на снижение АД на 10–15% за 24 часа. Исследование было прекращено досрочно из-за значительного преимущества кандесартана в отношении снижения показателя смертности и количества ССО за 12 месяцев (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,25–0,90). Согласно полученным результатам, при сопоставимом АД семидневное лечение кандесартаном, начатое в течение 24 часов после развития моторного дефицита, связанного с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), снижает совокупную 12-месячную смертность (7,2 и 2,9% для плацебо и кандесартана соответственно) и ССО (18,7 и 9,8% соответственно). Не выявлено значимой разницы ни в сопутствующей терапии, ни в количестве побочных эффектов. Таким образом, кандесартан не только безопасен для лечения пациентов в периоде острого инсульта, но и способен улучшить прогноз заболевания. Исследователи пришли к выводу, что кандесартан является эффективным и безопасным терапевтическим вариантом при условии, что противопоказания к ранней гипотензивной терапии отсутствуют [27]. Вместе с тем в более крупном исследовании SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) с участием свыше 2000 больных ОНМК с повышением АД в остром периоде кандесартан не продемонстрировал протективного эффекта [28]. Препарат также назначали в первые 30 часов заболевания, в течение семи дней дозу титровали от 1 до 16 мг/сут. За этот период достигнуто достоверное снижение АД на фоне приема препарата по сравнению с группой плацебо. Однако преимущества в плане улучшения прогноза не зафиксировано, в частности при геморрагическом инсульте. Впрочем, и данных о вреде такого лечения не получено. Дискутабельным остается и вопрос о риске развития деменции при снижении АД у пожилых пациентов. В исследовании SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly), проходившем в 1997–2002 гг. в 15 странах, участвовало почти 5000 пациентов в возрасте от 70 до 89 лет с уровнем САД при включении в исследование 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. [29]. 84% больных получали гипотензивные препараты исходно. В исследовании к ним добавляли либо кандесартан, либо плацебо. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Уровень АД сопоставимо снижался в обеих группах. В группе кандесартана риск ССО снизился на 10,9% по сравнению с группой плацебо, однако различие было статистически незначимо. Но все же риск нефатальных ОНМК оказался статистически значимо ниже, чем в группе плацебо, на 27,8%, а всех ОНМК – на 23,6%. Когнитивная функция на фоне нормализации АД одинаково хорошо улучшилась в обеих группах [29]. В последние годы появились экспериментальные данные о нейропротективном действии кандесартана, реализующемся за счет его противовоспалительного эффекта [30–32]. В настоящее время обсуждается гипотеза о гиперактивации АТ1-рецептора как важной детерминанте системного воспаления и патологических реакциях на стресс [30–32]. Согласно экспериментальным данным, AT1-рецепторы мозга участвуют в физиологическом контроле воспаления, цереброваскулярной функции и стресса.
Нефропротективные свойства кандесартана
Нефропротективный эффект кандесартана изучали в ряде РКИ. Полученные результаты продемонстрировали его способность снижать протеинурию и тормозить падение фильтрационной функции почек [33, 34]. Исследователи отметили дозозависимость антипротеинурического эффекта препарата [33]. В исследовании CALM с участием 199 больных АГ и СД 2-го типа кандесартан 16 мг не уступал лизиноприлу 20 мг ни по гипотензивному эффекту, ни по способности снижать микроальбуминурию [34]. Интерес также представляют небольшие исследования терапии кандесартаном у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) различной степени тяжести. Исследования, касающиеся данной проблемы, пока крайне редки и проводятся в малочисленной когорте пациентов. Так, в японском исследовании [35] участвовало всего 13 пациентов (семь – в группе кандесартана) с уровнем креатинина 2,53–5,95 мг/дл. АД у них поддерживалось на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. за счет использования препаратов других групп. Конечными точками служили удвоение уровня креатинина в сыворотке крови, перевод на гемодиализ или смерть. Значимого различия между группой кандесартана и контроля по конечным точкам не зарегистрировано, однако в основной группе (кандесартан) достоверно снизилась протеинурия. Клиренс креатинина снизился только в контрольной группе (с 16,2 ± 5,7 до 10,4 ± 4,8 мл/мин × 1,73 м2 (p = 0,011)). Нефропроттивное действие кандесартана сохранилось и при трехлетнем наблюдении (p = 0,025). Эти результаты позволяют надеяться, что кандесартан способен оказывать протективное влияние на функцию почек даже при далеко зашедшей стадии ХПН. Тем не менее нельзя забывать, что, исходя из действующих рекомендаций, назначение кандесартана, как и других БРА, у больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин × 1,73 м2) должно проводиться с большой осторожностью и под тщательным контролем уровня калия и креатинина. Дело в том, что клинический опыт применения препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции почек или терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/мин × 1,73 м2) ограничен [6]. Интерес представляет исследование с участием 128 пациентов обоего пола (средний возраст – 56 лет) с АГ, находившихся на гемодиализе в связи с терминальной стадией ХПН [36]. Больные были рандомизированы на группы кандесартана 16 мг и лозартана 50 мг. Длительность лечения составила восемь недель. Оба препарата продемонстрировали эффективность и безопасность, но гипотензивное действие кандесартана было сильнее. Исследователи сделали вывод, что антагонисты рецептора ангиотензина II могут быть замечательным терапевтическим вариантом у пациентов с ХПН при гемодиализе и АГ.
Новые точки приложения кандесартана
Способность кандесартана уменьшать гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) при АГ была неоднократно доказана [37]. Имеется опыт применения препарата при необструктивной гипертро фической кардиомиопатии – заболевании, медикаментозное лечение которого считается чисто симптоматическим и не влияющим на прогноз и степень ГЛЖ. Тем не менее препарат показал эффективность в регрессе ГЛЖ. Эффективность кандесартана оказалась максимальной у носителей отдельных генетических детерминант гипертрофической кардиомиопатии – мутаций генов SS-миозина и сердечного миозинсвязывающего протеина C [38]. Достаточно неожиданная с позиции кардиолога точка прожения кандесартана – мигрень. Хорошо известен антимигренозный эффект неселективных бета-адреноблокаторов. Однако, согласно результатам ряда исследований, эффективность кандесартана 16 мг в предупреждении приступов мигрени сопоставима с таковой пропранолола 160 мг [39]. Причем профиль безопасности кандесартана при лечении пациентов с мигренью соответствует таковому плацебо [40]. В ряде экспериментальных исследований наблюдались противоопухолевые эффекты кандесартана. M. Rasheduzzaman и S.Y. Park (2018 г.) [41]
Заключение
Кандесартан – эффективный гипотензивный препарат, профиль переносимости которого аналогичен таковому плацебо. Сравнительные данные показывают, что кандесартан обладает гипотензивной эффективностью, по крайней мере не уступающей или даже превосходящей эффективность других БРА. Кандесартан эффективен при ХСН, даже терминальной стадии, оказывает нефропротективное действие, может использоваться как антимигренозный препарат. В настоящее время лечение БРА становится более доступным с экономической точки зрения, что обусловлено появлением дженериков (воспроизведенных препаратов). Дженерики с доказанной оригинальным препаратам биоэквивалентностью, но меньшей стоимостью повышают приверженность терапии больных АГ и ХСН. Дженерический кандесартан, например препарат Ангиаканд (ЗАО «Канонфарма продакшн»), произведенный в соответствии с требованиями GMP и с использованием европейской субстанции, делает лечение пациентов более доступным. Ангиаканд биоэквивалентен оригинальному препарату. Подтверждение тому – результаты исследования сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Кандесартан, таблетки 32 мг (ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия) и Атаканд, таблетки 32 мг («АстраЗенека АБ», SE-151 85 Содерталье, Швеция).

Литература
1. 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23. № 12. С. 143–228.
2. Turnbull F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9395. P. 1527–1535.
3. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. ID b1665.
4. Klingbeil A.U., Schneider M., Martus P. et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension // Am. J. Med. 2003. Vol. 115. № 1. P. 41–46.
5. Патеюк И.В. Потенциал кандесартана в лечении артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности у коморбидных пациентов // Медицинские новости. 2018. № 6 (285). С. 43–47.
6. Регистр лекарственных средств // www.rlsnet.ru/mnn_index_id_5729.htm.
7. Weisser B., Gerwe M., Braun M., Funken C. Untersuchungen zur antihypertensiven Langzeitwirkung von Candesartan – cilexetil in verschiedenen Dosierungen unter dem Einfluß therapiefreier Intervalle // Arzneimittelforschung. 2005. Vol. 55. № 9. P. 505–513.
8. Сиренко Ю.Н., Донченко Н.В. Симпозиум «Место кандесартана в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний: обзор доказательств» // Артериальная гипертензия. 2011. № 4 (18). С. 141–153.
9. Van Liefde I., Vauquelin G. Sartan-AT1 receptor interactions: in vitro evidence for insurmountable antagonism and inverse agonism // Mol. Cell Endocrinol. 2009. Vol. 302. № 2. P. 237–243.
10. Julius S., Weber M.A., Kjeldsen S.E. et al. The Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) trial: outcomes in patients receiving monotherapy // Hypertension. 2006. Vol. 48. № 3. P. 385–391.
11. ONTARGET Investigators, Yusuf S., Teo K.K., Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. № 15. P. 1547–1559.
12. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators, Yusuf S., Teo K., Anderson C. et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial // Lancet. 2008. Vol. 372. № 9644. P. 1174–1183.
13. SPRINT Research Group, Wright J.T.Jr., Williamson J.D., Whelton P.K. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. № 22. P. 2103–2016.
14. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2016. Vol. 387. № 10022. P. 957–967.
15. Zheng Z., Shi H., Jia J. et al. A systematic review and meta-analysis of candesartan and losartan in the management of essential hypertension // J. Renin. Angiotensin. Aldosterone Syst. 2011. Vol. 12. № 3. P. 365–374.
16. Zhao D., Liu H., Dong P.A. Meta-analysis of antihypertensive effect of telmisartan versus candesartan in patients with essential hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 2019. Vol. 41. № 1. P. 75–79.
17. Ozaki N., Nomura Y., Sobajima H. et al. Comparison of the effects of three angiotensin II receptor type 1 blockers on metabolic parameters in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Intern. Med. 2010. Vol. 21. № 3. P. 236–239.
18. Elmfeldt D., Olofsson B., Meredith P. The relationships between dose and antihypertensive effect of four AT1-receptor blockers. Differences in potency and efficacy // Blood Press. 2002. Vol. 11. № 5. P. 293–301.
19. Conlin P.R. Angiotensin II antagonists in the treatment of hypertension: more similarities than differences // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2000. Vol. 2. № 4. P. 253–257.
20. Brunner H.R., Arakawa K. Antihypertensive efficacy of olmesartan medoxomil and candesartan cilexetil in achieving 24-hour blood pressure reductions and ambulatory blood pressure goals // Clin. Drug Investig. 2006. Vol. 26. № 4. P. 185–193.
21. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. 2018. Т. 58. № S6. С. 8–159.
22. Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B. et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9386. P. 759–766.
23. McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9386. P. 767–771.
24. Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9386. P. 772–776.
25. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9386. P. 777–781.
26. Eklind-Cervenka M., Benson L., Dahlström U. et al. Association of candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart failure // JAMA. 2011. Vol. 305. № 2. P. 175–182.
27. Schrader J., Lüders S., Kulschewski A. et al. Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors // Stroke. 2003. Vol. 34. № 7. P. 1699–1703.
28. Jusufovic M., Sandset E.C., Bath P.M., Berge E., Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial Study Group. Blood pressurelowering treatment with candesartan in patients with acute hemorrhagic stroke // Stroke. 2014. Vol. 45. № 11. P. 3440–3442.
29. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. № 5. P. 875–886.
30. Quinlan S., Merino-Serrais P., Di Grande A. et al. The Anti-inflammatory compound candesartan cilexetil improves neurological outcomes in a mouse model of neonatal hypoxia // Front Immunol. 2019. Vol. 10. ID 1752.
31. Torika N., Asraf K., Apte R.N., Fleisher-Berkovich S. Candesartan ameliorates brain inflammation associated with Alzheimer’s disease // CNS Neurosci. Ther. 2018. Vol. 24. № 3. P. 231–242.
32. Trigiani L.J., Royea J., Lacalle-Aurioles M. et al. Pleiotropic benefits of the angiotensin receptor blocker candesartan in a mouse model of Alzheimer disease // Hypertension. 2018. Vol. 72. № 5. P. 1217–1226.
33. Rossing K., Christensen P.K., Hansen B.V. et al. Optimal dose of candesartan for renoprotection in type 2 diabetic patients with nephropathy: a double-blind randomized cross-over study // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. № 1. P. 150–155.
34. Mogensen C.E., Neldam S., Tikkanen I. et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study // BMJ. 2000. Vol. 321. № 7274. P. 1440–1444.
35. Tamura Y., Kosuga M., Yamashita M. et al. Renoprotective effects of angiotensin II receptor blocker, candesartan cilexetil, in patients with stage 4-5 chronic kidney disease // Clin. Exp. Nephrol. 2008. Vol. 12. № 4. P. 256–263.
36. Cice G., Ferrara L., Tagliamonte E. et al. Angiotensin-II receptor inhibitors in hemodialysed uremia patients with arterial hypertension: candesartan cilexitil versus losartan // Cardiologia. 1999. Vol. 44. № 12. P. 1071–1076.
37. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et al. Comparative effects of candesartan and enalapril on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study // J. Hypertens. 2002. Vol. 20. № 11. P. 2293–2300.
38. Penicka M., Gregor P., Kerekes R. et al. The effects of candesartan on left ventricular hypertrophy and function in nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy: a pilot, randomized study // J. Mol. Diagn. 2009. Vol. 11. № 1. P. 35–41.
39. Stovner L.J., Linde M., Gravdahl G.B. et al. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: a randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study // Cephalalgia. 2014. Vol. 34. № 7. P. 523–532.
40. Tronvik E., Stovner L.J., Helde G. et al. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 289. № 1. P. 65–69.
41. Rasheduzzaman M., Park S.Y. Antihypertensive drug-candesartan attenuates TRAIL resistance in human lung cancer via AMPK-mediated inhibition of autophagy flux // Exp. Cell Res. 2018. Vol. 368. № 1. P. 126–135.

Источник

Лекарственные средства, которые блокируют рецепторы к ангиотензину 2, снижая давление крови, названы сартанами. Их отличает хорошая переносимость и эффективность при лечении гипертонической болезни. Эти препараты назначают при сопутствующем метаболическом синдроме, поражении почек, гипертрофии миокарда и недостаточности кровообращения.

Механизм действия

Низкое поступление кислорода в почки (гипотония, гипоксия) приводит к образованию фермента – ренина. С его помощью ангиотензиноген переходит в ангиотензин 1. Он также не является причиной сужения сосудов, а только после превращения в ангиотензин 2 провоцирует гипертонию.

Достаточно известные препараты для лечения высокого давления тормозят именно последнюю реакцию. Их часто назначают пациентам в виде Эналаприла, Капотена. Это так называемые ингибиторы АПФ.

Поэтому появление блокаторов рецепторов к такому активному сосудосуживающему веществу, как ангиотензин 2, помогает решить сразу несколько задач при лечении гипертензии.

Влияние на сердце, почки

Особенностью медикаментов из группы сартанов является способность защищать внутренние органы. Они обладают кардио- и нефропротекторным эффектом, повышают чувствительность тканей к инсулину, что положительно отражается на пациентах с диабетом, а также понижают прогрессирование атеросклероза.

При приеме этих препаратов понижается риск возникновения аритмии, особенно фибрилляции предсердий, уменьшается степень гипертрофии миокарда. У пациентов реже возникают осложнения гипертонической болезни, сартаны смягчают проявления недостаточности кровообращения.

Нефропатия нередко осложняет гипертоническую болезнь и сахарный диабет. При этом организм теряет с мочой белок. Одним из клинических эффектов сартанов является замедление протеинурии с одновременным повышением скорости клубочковой фильтрации.

Классификация сартанов

Распределение препаратов внутри группы проводится по действующему веществу. Медикаменты могут быть на основе:

лозартана (Лориста, Лозап);
эпросартана (Теветен);
валсартана (Вальсакор, Диокор Соло);
ирбесартана (Апровель);
кандесартана (Касарк);
телмисартана (Микардис, Прайтор);
олмесартана (Олмесар).

Показания к применению

Основным заболеванием, при котором используют сартаны, является гипертоническая болезнь. Но кроме этого есть и сопутствующие показания к назначению:

заболевания почек у больных гипертензией и диабетом;
хроническая недостаточность кровообращения, особенно при наличии противопоказаний к ингибиторам АПФ (например, кашель);
нарушения кровотока в мозговых сосудах (транзиторные атаки) при гипертонии и гипертрофии миокарда;
острый период инфаркта с дисфункцией левого желудочка.

Дополнительные эффекты

Если провести сравнительный анализ между основными гипотензивными препаратами и сартанами, то можно обнаружить несомненные преимущества последних. К ним относятся:

хорошая переносимость, так как не влияют на обмен брадикинина. Это значит, что сухой кашель и ангионевротический отек не развиваются;
длительное и стабильное понижение артериального давления;
тормозят основные и дополнительные эффекты ангиотензина 2;
не повышают содержания мочевой кислоты, сахара и холестерина;
снижают смертность от инфаркта миокарда;
защищают клетки головного мозга, улучшают память и способность к умственной деятельности у пожилых людей;
улучшают потенцию;
укрепляют стенку аорты при аневризме у больных с синдромом Марфана;
улучшают углеводный и жировой обмен, могут быть использованы у пациентов с ожирением;
назначают при слабой эффективности ингибиторов АПФ или их непереносимости.

Противопоказания

Несмотря на относительную безопасность, назначение сартанов может быть проведено только врачом, они не рекомендуются при:

повышенной чувствительности к любому из компонентов препарата;
нарушенной функции печени, циррозе и застое желчи;
недостаточности функции почек, требующей гемодиализа;
беременности и лактации.

Побочные явления при приеме

Препараты отличаются редкими побочными действиями в виде головокружения и тошноты, боли в животе. У пациентов с инфарктом миокарда отмечена гиперкалиемия и головная боль, возникает гипотония при вставании (ортостатическая), астения.

При обезвоживании или форсированном выведении жидкости у больных, принимающих сартаны, может значительно упасть давление крови. Поэтому в таких случаях до начала лечения нужно восстановить объем циркулирующей крови и концентрацию натрия.

Комбинированные с диуретиками

При совместном применении с мочегонными средствами их сила возрастает, а сартаны понижают потерю калия, вызванную тиазидными диуретиками. Самой частой является комбинация с 12,5 мг гидрохлортиазида.

Препаратами такого состава являются:

Лориста,
Гизаар форте,
Вазар Н,
Касарк Н,
Микардис плюс.

Кроме этого, сартаны могут хорошо сочетаться с блокаторами кальциевых каналов. Имеются также и препараты тройного действия. Например, содержит валсартан, гидрохлортиазид и амлодипин.

Эксфорж Н — препарат тройного действия

Препараты последнего поколения

По мере совершенствования химической структуры медикаментов, было предложено их разделить на два поколения. Ко второму отнесен пока только телмисартан (Хипотел, Микардис).

Интересной особенностью является его химическая структура. Препарат был получен на основе первого сартана (лозартана), а получившаяся молекула похожа по строению на препараты, используемые для лечения сахарного диабета 2 типа. Он по активности значительно превосходит своего предшественника, а также обладает ощутимым влиянием на основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, сахарного диабета и гипертонии:

понижает сахар крови,
увеличивает реакцию тканей на инсулин,
понижает содержание холестерина и триглицеридов.

В отличие от лозартана, телмисартан не нуждается в превращении в активное соединение, что позволяет его назначить при заболеваниях печени. Он обладает наибольшей способностью проникать в ткани, его длительность действия имеет максимальное значение среди всех сартанов. Однократного приема достаточно для надежного контроля артериального давления, он предотвращает опасный его подъем по утрам.

Поэтому понижается риск развития инсульта и инфаркта у пациентов, принимающих Хипотел или Микардис.

Среди всех блокаторов рецепторов ангиотензина этот препарат меньше всего выводится почками – не более 1%. Поэтому их заболевания не влияют на фармакокинетические свойства, что дает возможность использовать телмисартан при гемодиализе.

Могут ли спровоцировать рак

Частота сочетания артериальной гипертензии и онкологических заболеваний еще не до конца получила свое объяснение. Но так как большинство пациентов принимают определенные препараты для понижения артериального давления, то их влияние на онкогенез является предметом многочисленных исследований. Не остались в стороне и сартаны.

Позже другие ученые полностью опровергли эту гипотезу, но тем не менее опасения остались. Это связывают с увеличением активности ренина. В норме он соединяется с соответствующими рецепторами, которые необходимы для созревания стволовых клеток.

При вмешательстве в этот процесс вероятность опухолей возрастает. Но пока такое нарушение было зафиксировано только у одного подвида лягушек. А результаты наблюдения за пациентами, принимавшими сартаны, выявили снижение смертности от опухолевых болезней.

Сартаны блокируют рецепторы ангиотензину 2. Он является одним из самых активных сосудосуживающих веществ. При приеме препаратов расширяются сосуды и давление крови снижается. Назначают эти средства при гипертонии, а особенно если она сочетается с повышенным весом, диабетом или устойчивостью к инсулину, нарушенным обменом жиров, подагрой.

К достоинствам этих медикаментов относится защитное действие на миокард, головной мозг, почки и обменные процессы в организме. Большинство пациентов не испытывают никаких побочных действий при приеме в назначенном количестве.

Показания к применению

Сартаны прописывают в следующих случаях:

Артериальная гипертония. Средство эффективно, если имеется также гипертрофия левого желудочка. Препараты понижают давление, но результат начинает проявляться в полной мере через 3-4 недели от начала приема.
Хроническая сердечная недостаточность. Ингибиторы АПФ и сартаны предупреждают патологии сердца на ранних стадиях. Препараты снижают скорость развития хронической сердечной недостаточности и предотвращают возникновение инфарктов и инсультов.
Нефропатия. Проблемы с почками могут возникнуть на фоне стабильно повышенного давления. Также они иногда являются причиной гипертонии.
Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете второго типа. Если принимать сартаны постоянно, утилизация глюкозы тканями организма улучшается, так как снижается инсулинорезистентность. Это приводит к приведению уровня глюкозы в крови в норму.
Сердечно-сосудистые заболевания при дислипидемии. Препараты приводят в норму показатели уровня холестерина в крови.

Механизм действия препаратов

Причина повышенного давления –это увеличенный тонус артерий. Сартаны являются блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), приводят сосуды в нормальное состояние. После снижается нагрузка на сердце, так как облегчается процесс проталкивания крови в сосуды, и АД снижается до допустимого показателя.

Также препараты защищают сетчатку глаза, внутреннюю стенку сосудов, сердце, почки и мозг от последствий гипертонической болезни. Если помимо высокого давления наблюдаются увеличенная вязкость крови, диабет, неправильное питание, малоподвижный образ жизни и вредные привычки, человек рискует пострадать от инсульта и инфаркта в молодости. Сартаны необходимы не только для лечения от гипертонии, но и от ее тяжелых последствий.

Преимущества сартанов

Сартаны при артериальной гипертензии получили признание среди пациентов и врачей. У них есть множество преимуществ в сравнении с обычными лекарственными средствами:

Длительное применение препаратов (более 2 лет) не приводит к привыканию и зависимости. Резкое прекращение также не приводит к мгновенному увеличению давления.
Употребление лекарства при нормальных показателях АД не приводит к гипотонии.
Переносимость среди больных (даже в пожилом возрасте) на высоком уровне, побочных эффектов практически нет.
Сартаны не только снижают давление, но и оказывают положительное воздействие на почки, если человек страдает от диабетической нефропатии. Происходит регрессия гипертрофии левого желудочка. Также лекарства помогают в лечении сердечной недостаточности. Усиливается положительный эффект в 1,5 раза, если принимать вместе с сартанами мочегонные препараты, такие как «Индапамид» и «Дихлотиазид». Тиазидные диуретики удлиняют воздействие лекарства.
Происходит защита нервных клеток и мозга, что предотвращает возникновение инсульта. Сартаны могут прописать при нормальном давлении, если существует опасность сосудистой катастрофы в мозге.
Сартаны снижают вероятность пароксизма фибрилляции предсердий.
Прием препаратов ведет к уменьшению опасности возникновения диабета 2 типа. Если болезнь имеется, лекарство снижает инсулинорезистентности тканей, что способствует лечению.
Происходит улучшение липидного обмена, понижается холестерин и триглицериды.
Уменьшается уровень мочевой кислоты в крови, что важно при долгом приеме диуретиков.
Если имеются патологии соединительных тканей, то происходит укрепление стенок аорты, что снижает риск разрыва.
Препарат прописывают пациентам с миодистрофией Дюшенна, чтобы улучшить состояние мышечных тканей;
В организме не накапливается брадикинин, который вызывает кашель в сухом виде.

Были проведены исследования, что блокаторы рецепторов ангиотензина предупреждают развитие многих злокачественных образований. Иногда их используют при химиотерапии, чтобы усилить доставку лекарственных средств с помощью распаковки сосудов опухоли.

Классификация

Препараты разделяют по воздействию на пациента и химическому составу. Встречаются активные вещества и пролекарства в зависимости от наличия активного метаболита.

По химическому составу сартанов классификация идет по четырем группам:

Бифениловые производные тетразола («Ирбесартан», «Кандерсартан», «Лозартан);
Небифениловые производные тетразола («Телмисартан»);
Нециклические соединения («Валсартан»);
Небифениловый тетразол («Эпросартан»);
Новое производное («Ольмесартан»).

По мере усовершенствования появились препараты последнего поколения. К ним относится пока только Телмисартан (торговые наименования — «Микардис», «Хипотел»).

Список постоянно пополняется. Некоторые препараты-сартаны можно приобрести без рецепта:

«Лозартан»;
«Кандесартан»;
«Азилсартан»;
«Телмисартан»;
«Олмесартан»;
«Валсартан»;
«Эпросартан»;
«Ирбесартан».

На заметку: В особых магазинах можно купить комбинацию в готовом виде препаратов с антагонистами калия, антагонистами секреции ренина, алискиреном, диуретиками.

Инструкция по применению

Дозировку назначает врач, основываясь на индивидуальных особенностях больного. Лекарства пьют один раз в сутки, воздействие происходит в течение суток. Проявляется эффект примерно через четыре недели с начала употребления. Сартаны могут прописать как часть комплексного лечения.

«Телмисартан» является очень распространенным лекарственным средством. Его выписывают в профилактических целях для предотвращения сердечно-сосудистых болезней и при эссенциальной гипертензии. При употреблении понижается уровень триглицеридов и гипертрофия кардиоцитов.

Лекарства принимают внутрь, неважно до или после приема пищи. Дозировка не меняется при употреблении в пожилом возрасте и при печеночной недостаточности.

Обычно назначают 40 мг в день. В редких случаях снижают в два раза (при почечной недостаточности) или увеличивают до 80 мг (если нет достаточного эффекта). Препарат иногда принимают вместе с тиазидными диуретиками. Терапия продолжается 1-2 месяца. При лечении важно контролировать показатели АД.

Лозартан не менее популярное лекарственное средство. Он выпускается в виде таблеток. Его дозировка обычно составляет 100 мг. Ее хватает, чтобы обеспечить гипотензивное воздействие. Таблетки покрыты пленкой, их принимают раз в сутки. Если не удается достигнуть нужного эффекта, доза увеличивается в два раза.

Список препаратов-сартанов

Перечень сартанов следующий:

Действующее вещество	Торговые названия
Лозартан	«Лориста», «Вазотенз», «Презартан», «Блоктран», «Лозап», «Лозарел»
Ирбесартан	«Апровель», «Ирсар»
Кандесартан	«Кандекор», «Гипосард»
Телмисартан	«Микардис», «Хипотел»
Телмисартан +гидрохлортиазид	«Микардис плюс»
Азилсартан	«Эдарби»
Эпросартан	«Теветен»
Валсартан	«Вальсакор», «Диован», «Валз»
Валсартан + гидрохлортиазид	«Вальсакор Н», «Валз Н», «Вальсакор НД»

Сочетание с другими препаратами

Обычно специалисты прописывают сартаны вместе с мочегонными препаратами. В результате их взаимодействия артериальная гипертензия устраняется эффективнее. Воздействие при сочетании этих лекарств происходит равномерно, и результат закрепляется надолго.

Есть определенные препараты, в составе которых есть мочегонные средства и сартаны:

«Атаканд плюс». В нем находится Гидрохлортиазид (12,5 мг) и Кандесартан (16 мг).
«Лориста Н/НД». Лозартан (50-100 мг) и Гидрохлортиазид (12,5 мг).
«Ко-диован». Гидрохлортиазид (12,5 мг), Валсартан (80 мг).
«Теветен плюс». Гидрохлортиазид (12,5 мг), Эпросартан (600 мг).
«Микардис плюс». Гидрохлортиазид (12,5 мг), Телмисартан (80 мг).

Важно: Мочегонные препараты снижают натрий, но увеличивает ренин. Это помогает стимуляции активных компонентов препаратов-сартанов. Их воздействие будет более эффективным при большом количестве ренина в организме человека.

Обычно у людей, страдающих повышенным артериальным давлением, имеются еще определенные заболевания, требующие приема лекарственных средств. Больные с патологиями сердечного ритма употребляют ингибиторы антагонистов к ангиотензину, бета-блокаторы, антиаритмики. При диагнозе «стенокардия» добавляются нитраты. Люди с сердечными нарушениями должны принимать антиагреганты. Все перечисленные кардиологические лекарственные средства хорошо сочетаются с Сартанами, поэтому беспокоиться по этому поводу не стоит.

Не следует сочетать сартаны с ингибиторами АПФ. Это бессмысленно, так как механизм действия у них почти одинаковый. У многих возникает вопрос: сартаны или ингибиторы АПФ — что лучше? На него нет четкого ответа, так как ни одна группа препаратов не обладает явными преимуществами перед другой. Сделать выбор в пользу сартанов врач может при непереносимости ингибиторов АПФ, одним из проявлений которой является наличие сухого кашля.

Рассмотрим запрещенное взаимодействие лекарств с антагонистами рецепторов ангиотензина:

Лекарство	Сартаны	Эффект сочетания
Препараты, в составе которых имеется этиловый спирт	«Валсартан», «Эпросартан», «Лозартан»	Усиленное снижение давления
Диуретики, антигипертензивные лекарственные средства	Все	Усиленное снижение давления
Эстрогены, НПВП, симпатомиметики	Все	Меньший гипотензивный эффект
Лекарства, содержащие кальций, и калийсберегающие диуретики	Все	Чрезмерно высокая концентрация калия в крови
Варфарин	«Телмисартан», «Валсартан»	Снижение максимальной концентрации, риск образования тромбов
Препараты лития	«Ирбесартан», «Телмисартан», «Валсартан»	Превышение максимальной концентрации, риск отравления

Побочные действия

Обычно у пациентов о сартанах положительные отзывы, но иногда бывают такие побочные эффекты, как:

чрезмерная утомляемость;
головные боли;
увеличение температуры;
головокружения;
болевые ощущения в области груди, в суставах и мышцах рук и ног;
тошнота;
запоры;
болевые ощущения в области живота;
изжога;
аллергии;
кашель сухого типа;
зуд кожных покровов;
отек слизистой носа;
покраснение кожных покровов.

Побочные эффекты встречаются крайне редко, с частотой около 1%. У каждого препараты они могут быть различными.

Лозартан:

бронхит;
кашель;
инфекционный процесс в дыхательной системе.

Телмисартан:

синусит;
патологии работы почек;
проблемы со зрением;
малокровие;
расстройства неврологического и психического характера;
анафилактические реакции;
боли различных органов;
брадикардия;
вертиго.

Ирбесартан:

высыпания;
болевые ощущения в области живота, костях и мышцах;
патологии желудочно-кишечного тракта;
инфекционный процесс в мочеполовой системе;
тахикардия.

Кандесартан:

симптомы простудных заболеваний;
периферическая отечность;
болевые ощущения в области живота и спины.

Эпросартан:

высыпания на кожном покрове;
зуд;
проблемы с почками;
патологии пищеварительной системы.

Валсартан:

тошнота;
малокровия;
вирусные заболевания;
тошнота;
упадок сил;
диарея;
нейтропения.

Противопоказания

Противопоказания к приему оригинальных препаратов следующие:

период беременности;
лактация;
детский возраст (в связи с тем, что безопасность и эффективность изучена не полностью);
нефропатия;
стеноз почечных сосудов;
чрезмерная чувствительность к компонентам препарата;
индивидуальная непереносимость.

Сартаны нового поколения должны подвергнуться еще немалым клиническим испытаниям. Несмотря на это в профилактике, лечении гипертонии и положительном воздействии на органы-мишени они не хуже остальных антигипертензивных лекарств.

Препараты должен прописывать исключительно врач, так как самолечение может быть опасным. Терапия начинается строго после диагностики и постановки точного диагноза. В обратном случае можно значительно усугубить текущее состояние.

Что такое сартаны при артериальной гипертензии

Сартаны относятся к группе недорогих препаратов, которые снижают артериальное давление. У лиц, предрасположенных к гипертензии, эти медикаменты становятся неотъемлемым компонентом стабильной жизнедеятельности, значительно улучшая перспективы долголетия. В составе лекарства находятся компоненты, оказывающие корректирующее воздействие на давление на протяжении всего дня, они предупреждают наступление гипертонических приступов и осуществляют профилактику болезни.

Показания к назначению

Главным показанием к применению сартанов является гипертоническая болезнь. Особенно они показаны лицам, остро переносящим терапию с помощью бета-блокаторов, потому что не влияют на обменные процессы в организме. Пациентам с сердечной недостаточностью сартаны назначаются в качестве препарата, замедляющего работу механизмов, приводящих к дисфункции миокарда и левого желудочка. При невропатии они защищают почки и противодействуют потере организмом белка.

Помимо основных показаний к применению, существуют дополнительные факторы, подтверждающие пользу сартанов. К ним относят следующие эффекты:

способность снижать холестерин;
снижение рисков возникновения болезни Альцгеймера;
укрепление стенки аорты, что служит дополнительной защитой от последствий гипертонии.

Механизм действия

При кислородном голодании и понижении артериального давления, в почках начинает образовываться специальное вещество – ренин, которое трансформирует ангиотензиноген в ангиотензин I. Далее ангиотензин I под влиянием особых ферментов превращается ангиотензин II, который, сцепляясь с чувствительными к данному соединению рецепторами, вызывает гипертензию. Препараты воздействуют на данные рецепторы, не допуская гипертонических тенденций.

Преимущества препаратов

За счет высокой эффективности в лечении гипертонических кризов, сартаны заняли самостоятельную нишу и рассматриваются в качестве альтернативы ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), ранее преобладавших в практике профилактики и лечения разных стадий гипертонии. К доказанным преимуществам препаратов относятся:

улучшение симптоматики у больных сердечной метаболической недостаточностью;
уменьшение риска инсульта, атеросклероза;
снижение вероятности приступа фибрилляции предсердий;
эффективная и продолжительная блокировка действия ангиотензина II;
отсутствие накопления в организме брадикинина (который провоцирует сухой кашель);
хорошая переносимость лицами пожилого возраста;
отсутствие негативного влияния на сексуальные функции.

Классификация

Торговых наименований сартанов очень много. По химическому составу и, как следствие, влиянию на человеческий организм, препараты подразделяются на четыре группы:

Бифениловые производные тетразола: Лозартан, Ирбесартан, Кандесартан.
Небифениловые производные тетразола: Телмисартан.
Небифениловые нететразолы: Эпросартан.
Нециклические соединения: Валсартан.

Список препаратов

Применение сартанов нашло широкую востребованность в медицине, практикующей различные методы терапии при повышении артериального давления. Список известных и применяемых средств при вторичной гипертензии включает:

Лозартан: Реникард, Лотор, Презартан, Лориста, Лосакор, Лозарел, Козаар, Лозап.
Валсартан: Тарег, Нортиван, Тантордио, Вальсакор, Диован.
Эпросартан: Теветен.
Ирбесартан: Фирмаста, Ибертан, Апровель, Ирсар.
Телмисартан: Прайтор, Микардис.
Олмесартан: Олиместра, Кардосал.
Кандесартан: Ордисс, Кандесар, Гипосарт.
Азилсартан: Эдарби.

Сартаны последнего поколения

К первому поколению причисляются те препараты, которые оказывают действие исключительно на гормональную систему, отвечающую за кровяное давление (РААС) через блокировку чувствительных АТ 1-рецепторов. Сартаны второго поколения бифункциональны: они подавляют нежелательные проявления РААС и оказывают позитивное действие на патогенетические алгоритмы нарушения обменных процессов липидов, углеводов, а также на воспаление (неинфекционное) и ожирение. Специалисты уверенно утверждают, что будущее сартанов-антагонистов за вторым поколением.

Инструкция по применению

Блокаторы рецепторов ангиотензина появились на рынке относительно недавно. Принимать их следует по назначению врача в дозировке, зависящей от индивидуальных особенностей пациента. Препараты употребляются однократно в день, действуют на протяжении 24-48 часов. Стойкое влияние сартанов проявляется спустя 4-6 недель с момента лечения. Медикаменты снимают спазмы сосудистой стенки при почечной симптоматической гипертензии, могут быть назначены в составе комплексной терапии при резистентной гипертензии.

Телмисартан

Популярным препаратом, входящим в группу блокаторы ангиотензиновых рецепторов, является Телмисартан. Показаниями к применению этого антагониста являются профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и лечение эссенциальной гипертензии, он снижает гипертрофию кардиоцитов, уменьшает уровень триглицеридов. Таблетки принимаются внутрь вне зависимости от приема пищи, у пожилых пациентов и при печеночной недостаточности коррекция дозы лекарства не проводится.

Рекомендуемой дозировкой является 40 мг в сутки, иногда она может снижаться до 20 мг (почечная недостаточность) или повышаться до 80 (если систолическое давление упорно не падает). Телмисартан хорошо сочетается с тиазидными диуретиками. Курс лечения длится примерно 4-8 недель. В начале терапии должен проводиться контроль артериального давления.

Лозартан

Врачи прописывают антагонисты рецепторов ангиотензина при артериальной гипертензии и для ее профилактики. Самым распространенным сартаном является Лозартан. Это таблетированный препарат, принимаемый с дозы в 100 мг. Такое количество обеспечивает стойкое гипотензивное действие. Принимаются таблетки, покрытые пленочной оболочкой, однократно в день. При недостаточности эффекта доза может быть увеличена до двух таблеток в сутки.

Противопоказания к применению сартанов и побочные действия

При использовании сартанов при артериальной гипертензии врачи отмечают их хорошую переносимость и отсутствие специфических побочных эффектов по сравнению с другими группами препаратов. Возможными проявлениями негативного характера, по отзывам, становятся аллергическая реакция, головная боль, головокружение, бессонница. Редко отмечают повышение температуры тела, кашель, боль в горле, насморк.

В некоторых случаях сартаны от давления способны вызвать тошноту, рвоту, запор, миалгию. Противопоказаниями для применения медикаментов являются:

беременность, грудное вскармливание, детский возраст из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности;
почечная недостаточность, стеноз почечных сосудов, заболевания почек, нефропатия;
индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к компонентам.

Сартаны и рак

Учеными было выявлено, что гиперактивность ангиотензина провоцирует возникновение злокачественных опухолей. Сартаны являются блокаторами рецепторов ангиотензина, поэтому подавляют и предупреждают развитие многих видов рака у больных с повышенным артериальным давлением и даже с сахарным диабетом. Иногда препараты могут применяться во время химиотерапии при уже обнаруженных злокачественных новообразованиях – они усиливают доставку лекарств путем распаковки опухолевых сосудов. Сартаны показывают активность в отношении предупреждения следующих видов рака:

глиома;
колоректальный рак;
опухоли желудка, легких, мочевого пузыря, простаты, поджелудочной железы;
рак эндометрия, яичников.

Эффективное сочетание препаратов разных групп

Часто пациенты с артериальной гипертензией имеют сопутствующие заболевания, которые требуют назначения комбинированных препаратов. В связи с этим следует знать о совместимости медикаментов с назначенными сартанами:

Нежелательна комбинация сартанов с ингибиторами АПФ из-за одинакового механизма действия.
Назначение диуретиков (мочегонных средств), препаратов с этанолом, антигипертензивных лекарств может усиливать гипотензивный эффект.
Нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, симпатомиметики ослабляют их эффективность.
Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие препараты могут привести к гиперкалиемии.
Препараты лития приводят к увеличению концентрации лития в крови, повышают риск возникновения токсических эффектов.

Источник