Дата публикации 4 июля 2019Обновлено 28 июня 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Витилиго (от лат. «vitilus» — телёнок) — это хроническое заболевание кожи, при котором на различных участках тела возникают чётко ограниченные молочно-белые депигментные или гипохромные пятна и обесцвечиваются волосы. Эти нарушения возникают из-за разрушения или резкого снижения количества меланоцитов — пигментных клеток — в очагах поражения[1].
Молочные пятна при витилиго
Распространённость
Средняя частота заболевания составляет 0,5-1 % от всего населения[2]. Реже всего эта болезнь встречается в Китае (0,093 %)[3], странах Северной Европы (Дания — 0,38 %)[4], чаще всего — в некоторых штатах Индии (8,8 %)[5].
Витилиго может начаться в любом возрасте — с рождения до 80 лет. В 50 % случаев заболевание возникает до 20 лет, а у трети пациентов — до 12 лет. Причём с возрастом распространённость болезни постепенно увеличивается: оно проявляется у 0,45 % людей, моложе 1 года; у 1 % в возрасте от 1 до 5 лет; у 2,1 % в возрасте от 5 до 12 лет[6].
Чаще всего витилиго обнаруживается у женщин. Это связывают с тем, что из-за косметических неудобств они чаще обращаются за медицинской помощью[2].
В 15-20 % случаев витилиго встречается у членов одной семьи, причём распространённость заболевания среди родственников первой степени, т. е. родителей и детей, составляет 7 %, а среди идентичных близнецов — 23 %. Это говорит о однозначной роли генов в развитии заболевания[7].
У пациентов с витилиго часто обнаруживаются другие заболевания[8]:
- болезни щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, токсический зоб, тиреоидит — 0,62-12,5 %;
- сахарный диабет — 4,6-17 %;
- очаговая алопеция — 12-14 %;
- болезнь Аддисона — 2 %.
Витилиго и очаговая алопеция
Причины витилиго
В настоящее время причиной возникновения витилиго считается аутоиммунный процесс. В нём участвуют CD8+ T-клетки — клетки иммунной системы. Они нацеливаются на меланоциты и разрушают их, оставляя участки кожи без образования пигмента. Клинически это проявляется в виде белых пятен[1].
Почему происходит этот процесс, до конца не выяснено. Есть несколько различных теорий и гипотез патогенеза, которые объединены в теорию конвергенции.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы витилиго
Типичный признак витилиго — пятно молочно-белого цвета с чёткими границами, часто неровными и зазубренными краями. По форме может быть округлым, овальным или неправильным, по размеру — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Его появлению нередко предшествует эритема и зуд.
В период прогрессирования или во время регресса наблюдаются «островки» здоровой кожи в виде точек вокруг волосяных фолликулов[1].
«Островки» здоровой кожи
Также витилиго сопровождается обесцвечиванием волос, растущих на участке депигментированной кожи. Этот симптом называют или полиозом.
Волосы теряют цвет при любой локализации пятен, но чаще в области волосистой части головы, ресниц, бровей и области бороды у мужчин.
Лейкотрихия
Если волосы обесцвечиваются на фоне клинически здоровой кожи, то это свидетельствует об изолированном поражении волосяных фолликулов. Такой тип витилиго называют фолликулярным[14].
Фолликулярное витилиго
По локализации, форме, распространённости и клиническим проявлениям различают несколько разновидностей витилиго.
Распространённое (обычное) витилиго
Эта разновидность витилиго встречается чаще всего. Она характеризуется беспорядочно расположенными множественными белыми пятнами, часто с асимметричным распределением и различной локализацией[9].
Распространённое витилиго
Акрофациальное витилиго
Локализуется исключительно на кистях, стопах, пальцах и на лице, чаще вокруг глаз, рта, на губах и носогубном треугольнике. Как правило, встречается у взрослых[9].
Акрофациальное витилиго
Универсальное витилиго
Эта форма заболевания сопровождается полной или почти полной депигментацией кожного покрова (более 80-90 %). Участки неизменённой кожи иногда сохраняется на волосистой части головы, в подмышечных и лобковой областях[1].
Универсальное витилиго
Фокальное (очаговое) витилиго
При этом виде витилиго возникают единичные пятна или несколько рассеянных очагов в одной области тела. Чаще всего они появляются в зоне иннервации тройничного нерва, реже — на других участках тела[9].
Очаговое витилиго
Сегментарное витилиго
Чаще встречается у детей. Составляет 15 % от всех видов витилиго.
Очаги располагаются в пределах одного, иногда нескольких сегментов. Обычно процесс односторонний, но может быть двусторонним, полосовидным и полисегментарным.
В основном поражается лицо в области иннервации тройничного нерва, реже — грудные, шейные, поясничные и крестцовые дерматомы.
Сегментарное витилиго
У 50-70 % больных с сегментарным витилиго наблюдается полиоз (поседение) ресниц и волос. Сообщается о расположении очагов поражения по линиям Блашко[10].
Очаги витилиго по линиям Блашко
Витилиго слизистых оболочек
Поражаются только слизистые оболочки рта, губ, ануса, полового члена и вульвы. Если высыпания наблюдаются ещё в других областях тела, то тогда говорят об обычном, распространённом витилиго[9].
Витилиго слизистых оболочек
Пунктирное витилиго (пятна типа «конфетти»)
Проявляется характерной депигментацией в виде мелких пятен 1-2 мм в диаметре. Они располагаются беспорядочно или перифолликулярно (около волос). Считается признаком прогрессирования болезни, но может наблюдаться и при ПУВА-терапии[11].
Пунктирное витилиго
Полихромное витилиго
Различают три вида:
- трёхцветное (трихромное) витилиго — характеризуется наличием узкой полоски гиперпигментации между депигментированной центральной зоной и нормальной кожей;
- четырёхцветное (квадрихромное) витилиго — характеризуется наличием очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации;
- пятицветное (пентахромное или голубое) витилиго — проявляется серовато-голубыми пятнами, которые представляют собой недержание дермального меланина; может встречаться при ПУВА-терапии[12].
Полихромное витилиго
Воспалительное витилиго
Характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по периферии пятна, чешуйками и зудом. Является редкой формой заболевания, как правило, временной, длится от нескольких недель до месяцев[13].
Воспалительное витилиго
Феномен Кебнера
Встречается у 34 % больных с распространённым витилиго. Характеризуется высыпанием новых очагов поражения на месте острых и хронических травм [15]:
- физические (раны, царапины);
- механические (трение);
- химические и термические (ожоги);
- аллергический контактный дерматит;
- татуировка;
- вакцинация;
- постоянное давление;
- воспалительные дерматозы;
- радиотерапия и фототерапия.
Предположительно он возникает из-за дефектов адгезии — притяжения одной молекулы к другой.
Феномен Кебнера
Гало-феномен (периневусное витилиго)
У 18-26 % пацеинтов с витилиго диагностируют галоневус. В некоторых случаях он предшествует витилиго. Он представляет собой невус, окружённый ореолом депигментированнной кожи, что свидетельствует о регрессе самого невуса.
Витилигоподобная депигментация может возникать у пациентов со злокачественной меланомой, что вероятнее всего связано с разрушающим действием Т-лимфоцитов на клетки меланомы и одновременно на меланоциты нормальных кератиноцитов[16].
Невус в очаге витилиго
Синдромы, ассоциированные с витилиго
Представляют собой тяжёлые и редкие формы витилиго, поражающие другие органы, кроме кожи.
- Синдром Vogt — Koyanagi — Harada — симптомы витилиго сочетаются с увеитом, асептическим менингитом, дизакузией (искажением звука), шумом в ушах, пелиозом и алопецией. Иногда сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.[17]
- Синдром Alezzandrini — включает в себя витилиго лица, полиоз, глухоту, наследственную дегенерацию пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки[18].
Патогенез витилиго
Большинством учёных признаётся теория конвергенции патогенеза витилиго. Она предполагает сочетание и взаимосвязь различных факторов в развитии заболевания.
Генетический фактор
Анализ геномных связей выявил локусы аутоиммунной восприимчивости (AIS), связанные с витилиго. Обнаружено, что AIS1 расположен на хромосоме 1p31.3 – p32.2[19], AIS2 — на хромосоме 7 и AIS3 — на хромосоме 8. Связи AIS1 и AIS2 встречаются в семьях с витилиго наряду с другими аутоиммунными заболеваниями, в то время как AIS3 был обнаружен в подгруппе неаутоиммунных семей.
Другой ген, связанный с витилиго и красной волчанкой (SLEV1), расположен на хромосоме 17. Он ассоциирован с генерализованным витилиго, связанным с другими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями[20].
Аутоиммунный фактор
К аутоиммунным процессам, которые приводят к гибели меланоцитов, относят:
- увеличение числа циркулирующих CD8+ Т-клеток, вызывающих дегенеративные изменения в меланоцитах, которые ведут к их разрушению[21];
- наличие аутоантител против тирозиназы, ускоряющей синтез меланина, которые вызывают повреждение меланоцитов[22].
Окислительный стресс
На появление витилиго влияет накопление активных форм кислорода внутри эпидермиса, особенно пероксида водорода (H2O2). Его концентрация может достигать одного миллимоля. Это приводит к изменениям в митохондриях и гибели меланоцитов[23].
Строение кожи
Аутоцитотоксичность
Во время синтеза меланина внутри клеток образуют токсичные метаболиты, а вне клеток — фенолы или хиноны. Эти вещества могут накапливаться и вызывать повреждение меланоцитов у генетически восприимчивых людей[24].
Меланоциторрагия
Теория меланоциторрагии предполагает, что витилиго является первичным меланоциторрагическим расстройством с изменёнными ответами меланоцитов на трение, которое вызывает их отслоение (дефект адгезии), гибель и последующую потерю через эпидермис[25].
Дефицит сигналов выживания
Недостаток сигналов выживания в коже человека с витилиго приводит к запрограммированной гибели меланоцитов. В нормальном эпидермисе факторы стволовых клеток, высвобождаемые из соседних кератиноцитов, регулируют рост и выживание меланоцитов путём связывания с c-kit мембранным рецептором тирозинкиназы. Сниженное количество рецепторов c-kit уменьшение экспрессии фактора стволовых клеток из окружающих кератиноцитов могут способствовать гибели меланоцитов[26].
Нейрогуморальный фактор
Психологические стрессы оказывают влияние на высвобождение нейропептидов, различное поведение клеток и выражение врождённого и адаптивного иммунитета в коже. Доказательства в поддержку нейрогуморального патогенеза витилиго включают общее происхождение как меланоцитов, так и нервов из клеток нервного гребня, изменения в потоотделении и структуре нервов в пораженной коже и экспрессию специфических нейропептидов у пациентов с витилиго[27].
Дефицит витамина D
Исследования «внутри пробирки» показали, что витамин D3 увеличивает синтез меланина и содержание тирозиназы в культивируемых меланоцитах человека, а также защищает меланоциты от гибели, вызванной ультрафиолетом В. Это способствует возвращение цвета пятнам витилиго[28].
Гипергомоцистинемия
Высказывается предположение, что увеличение уровня гомоцистеина из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, который наблюдается у больных витилиго, мешает нормальной выработке меланина. Он замедляет действие ферментов гистидазы и тирозиназы в коже[29].
Классификация и стадии развития витилиго
На Международном консенсусе по витилиго в 2012 году была принята классификация. Она включает в себя три группы заболевания[9]:
- Несегментарное витилиго:
- распространённое — в любом месте;
- акрофациальное — на конечностях и лице;
- универсальное — почти полная депигментация;
- смешанное — сочетание несегментарного и сегментарного витилиго;
- витилиго слизистых оболочек — наличие двух очагов поражения и более;
- редкие варианты — пунктирное и фолликулярное витилиго.
- Сегментарное витилиго:
- одностороннее;
- двухстороннее;
- полисегментарное.
- Неклассифицированное витилиго:
- фокальное (очаговое) — только в одной области тела;
- витилиго слизистых оболочек — только один очаг поражения.
Стадии заболевания[9]:
- Прогрессирующая стадия.
- Стадия стабилизации:
- отсутствие прогрессирования очагов депигментации на протяжении последних двух лет;
- отсутствие новых очагов в течение последних двух лет;
- отсутствие феномена Кебнера, в том числе и на участках кожи, которые подверглись оперативному лечению;
- спонтанное восстановление пигментации или репигментация в результате проводимого лечения.
- Регрессивная стадия — спонтанная репигментация возникает в 15-25 % случаев.
Осложнения витилиго
Слуховые нарушения
Меланин может играть значительную роль в создании и/или поддержании структуры и функции слуховой системы. Он модулирует передачу слуховых раздражителей внутренним ухом[30]. Поскольку витилиго поражает все меланоциты, иногда возникают слуховые нарушения. В нескольких исследованиях сообщается, что семейное витилиго связано с нарушениями слуха и гипоакузией — снижением чувствительности к звукам[31].
Глазные расстройства
Люди с витилиго не жалуются на поражение глаз, однако у них может наблюдаться депигментация радужной или сетчатой оболочки. Так, тщательное офтальмологическое обследование выявило хориоидальные нарушения у 30 % пациентов и ирит (воспаление радужки) у 5 %[32].
Депигментация радужки глаза
Асептический менингит
Данная патология может возникнуть при поражении лептоменингеальных меланоцитов[33]. Она сопровождается повышением температуры в течение 2-3 недель, головной болью, повышением внутричерепного давления.
Диагностика витилиго
Витилиго является клиническим диагнозом. В случае гипохромных и малозаметных пятен для диагностики рекомендуется использовать лампу Вуда. При осмотре она позволяет выявить очаги поражения с чёткими границами ярко-сине-белого цвета[34].
Пятна витилиго под лампой Вуда
Так как витилиго часто связано с аутоиммунными заболеваниями, рекомендованы следующие исследования[1]:
- анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и свободный тироксин (Т4);
- анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (Тг);
- анализ на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к нативной ДНК;
- определение уровня глюкозы крови.
При гистологическом исследовании можно обнаружить, что меланоциты и эпидермальная пигментация полностью отсутствуют. На краю очагов поражений выявляются поверхностные лимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов и фолликул. Дегенеративные изменения в кератиноцитах и меланоцитах обнаруживаются как в пограничных поражениях, так и в прилегающей коже. В некоторых случаях наблюдаются увеличение числа клеток Лангерганса, эпидермальная вакуолизация и утолщение базальной мембраны[35].
Отсутствие меланоцитов при витилиго
Дифференциальная диагностика: [9]
- Наследственные или генетически индуцированные гипомеланозы:
- пьебалдизм;
- туберозный склероз;
- гипомеланоз Ито;
- синдром Ваарденбурга;
- синдром Германского — Пудлака;
- болезнь Менкеса;
- синдром Зипрковского — Марголиса;
- синдром Грисцелли;
- анемичный невус;
- депигментированный невус.
- Поствоспалительные гипомеланозы:
- псориаз;
- атопический дерматит;
- красный плоский лишай;
- токсичные лекарственные реакции.
- Паранеопластические гипомеланозы:
- грибовидный микоз;
- меланома-ассоциированная депигментация.
- Параинфекционная гипопигментация:
- разноцветный лишай;
- белый лишай;
- лепра;
- лейшманиоз;
- онхоцеркоз (речная слепота);
- трепонематозы (эндемический сифилис, пинта).
- Посттравматическая лейкодерма:
- химические и термальные ожоги;
- травмы.
- Профессиональная и медикаментозная депигментация:
- фенол;
- системные препараты (хлорохин, флуфеназин, физостигмин, иматиниб);
- местно применяемые лекарства (имиквимод, кортикостероиды, гидрохинон).
- Системные заболевания:
- саркоидоз;
- склеродермия.
- Идиопатические расстройства:
- идиопатический каплевидный гипомеланоз;
- прогрессирующий макулярный гипомеланоз.
Лечение витилиго
Системная терапия
- Пероральные антиоксиданты:
- гинкго билоба 40 мг 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев[36].
- Кортикостероиды:
- пульс-терапия бетаметазоном/дексаметазоном по 5 мг перорально в течение двух дней подряд, 1 раз в неделю в течение 1-3 месяцев[37];
- преднизолон 0,3 мг /1 кг в сутки перорально в течение нескольких недель;
- метилпреднизолон 8 мг/кг внутривенно ежедневно в течение 3 дней подряд.
- Аминокислоты:
- Фенилаланин 50-100 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев в сочетании с местным применением 10 % геля фенилаланина[38].
Местная терапия
Топические кортикостероидные средства[39][40]:
- метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки;
- алклометезона дипропионат 1 раз в сутки;
- бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки;
- клобетазола пропионат 1 раз в сутки.
Лечение местными кортикостероидами проводят непрерывно или с периодической отменой препаратов:
- непрерывная методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение 2-3 месяцев (не рекомендована при локализации пятен на лице);
- интермиттирующая методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение двух недель, далее после двухнедельного перерыва курс повторяют; как правило, назначается 4-6 курсов терапии.
Топические ингибиторы кальциневрина:
- такролимус в форме 0,1 % мази для взрослых и 0,03 % мази для детей — применяется наружно дважды в сутки[41];
- пимекролимус в форме 1 % крема — применяется наружно дважды в сутки в виде аппликаций[42].
Также принимаются аналоги витамина D3 — 0,005 % мазь кальципотриола в комбинации с 0,05 % кремом дипропионата бетаметазона[38].
Используется экстракт человеческой плаценты — гель «Placentrex» 1-2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев[43].
Назначается фторурацил в форме 5 % крема в сочетании с микроиглами или дермабразией дважды в сутки в течение 15 дней[44].
Фото- и лазеротерапия
- узкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны 311 нм (A)[45];
- широкополосная средневолновая УФтерапия с длиной волны 280-320 нм[46];
- воздействие УФ-излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм[47];
- лечение УФ-эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм[48];
- ПУВА-терапия совместно с приёмом фотосенсибилизатора[49];
- гелий-неоновый лазер c излучением 632,8 нм[50].
Фототерапия при витилиго
Хирургическое лечение
- Трансплантация пузыря. Для создания эпидермального трансплантата искусственно, c помощью вакуумного отсоса создаётся субэпидермальный пузырь на донорском участке. Его верхний край удаляют и пересаживают на реципиентный участок, с которого предварительно удаляют эпителий путём дермабразии (шлифовки)[51].
- Трансплантация кожи с разделенной толщиной. Тканевой трансплантат получают из здоровых участков кожи с помощью дерматома. Он создаёт материал одинаковой толщины. Перед пересадкой поражённые участки также подвергаются поверхностной дермабразии.
- Трансплантация с помощью перфорации. Мелкие по размеру донорские трансплантаты вставляются в разрезы на поражённых участках кожи реципиента и удерживаются под давлением[52].
- Клеточная трансплантация. Донорская ткань собирается любым методом и помещается в суспензию. Позже из неё получают культивируемые «чистые» меланоциты, культивируемые эпителиальные трансплантаты и аутологичную суспензию экстрагированных волосяных фолликулов для пересадки в деэпителизированную кожу реципиента[53].
Камуфляж
С учётом психологического влияния заболевания на качество жизни пациента, особенно при поражении лица, шеи и рук, камуфляж считается важной частью лечения витилиго. Его следует применять на всех этапах борьбы с болезнью[54].
- Временный камуфляж — макияж, тональные кремы, специальные краски, автозагар.
- Постоянный камуфляж — микропигментация и татуировки. Его следует применять осторожно из-за непредсказуемого течения витилиго.
Депигментация
Показана пациентам с универсальным витилиго и пигментированными островками нормальной кожи.
Для депигментации применяются:
- этиловый эфир монобензона — производный от гидрохинона, но в отличие от него почти всегда вызывает необратимую депигментацию[55];
- рубиновый и александритовый лазеры с Q-переключателем — особенно при комбинации с местным метоксифенолом[56].
Лечение витилиго народными средствами
Народные средства лечения не имеют научно-обоснованных доказательств эффективности. Их применение может привести к повреждению кожи.
Прогноз. Профилактика
Можно ли вылечить витилиго навсегда
Прогноз при универсальном витилиго неблагоприятный. При других формах заболевания в 15-20 % случаев может возникнуть спонтанная репигментация.
Лечение витилиго может длиться несколько лет. Успешные результаты терапии отмечаются в 60-80 % случаев[1].
Специальных мер профилактики заболевания не существует.
Чтобы остановить прогрессирование витилиго, больным следует придерживаться следующих правил:
- избегать стрессовых ситуаций;
- не травмировать кожу;
- избегать интенсивного ультрафиолетового облучения;
- при солнечной погоде защищать поражённую кожу фотозащитными средствами.
Причины
Симптомы
Классификация
Последствия
Диагностика
Лечение
Профилактика
Витилиго – болезнь кожи хронического характера с образованием белых пятен, которые могут иметь различную форму, размеры и очертания. Это происходит в результате снижения количества клеток, содержащих пигмент меланин. Если на пораженном участке есть волосы, то они тоже обесцвечиваются.
По данным ВОЗ, заболевание встречается в разных регионах с неодинаковой частотой, чаще всего в Индии и реже всего в Китае. Примерно у половины заболевших начинается в возрасте до 30 лет. Носит прогрессирующий характер. Часто обусловлено генетическими факторами, но может появляться и под влиянием внешних воздействий.
Причины витилиго
Существуют различные теории появления белых пятен на коже. Ученые отдают предпочтение аутоиммунным механизмам. Повреждение клеток кожи, содержащих меланин, осуществляется собственными антителами. Они разрушают клетки с пигментом и мешают синтезу меланина в достаточном количестве.
Провоцирующими моментами могут быть:
- генетическая предрасположенность, наличие подобных изменений у близких родственников;
- хроническая интоксикация, приводящая к нарушению обмена веществ, – это может быть употребление алкоголя или длительное пребывание в экологически неблагоприятном районе, работа на вредном производстве;
- часто рецидивирующие заболевания воспалительного характера, с преимущественной локализацией в урогенитальном тракте;
- нервные стрессы, психоэмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность;
- нарушения обмена веществ, связанные с недостаточным поступлением в организм цинка и меди, витаминов Д, Е, А;
- дисфункция в эндокринной системе, повышение уровня сахара крови, болезни щитовидной железы;
- проблемы иммунитета.
Симптомы и признаки витилиго
Основными проявлениями витилиго являются обесцвеченные участки кожи, то есть белые пятна. Они располагаются на разных участках тела, имеют неопределенные очертания, разные размеры.
Витилиго на коже головы сопровождается обесцвечиванием волос на пораженном участке.
Бывает изолированное поражение волос на фоне неизмененной кожи. Это происходит в результате поражения только корней волос, и такой тип витилиго называется фолликулярным.
У вас появились симптомы?
Или позвоните прямо сейчас: +7 (495) 925-88-78
Классификация витилиго
Есть несколько форм процесса, которые различаются по площади поражения и характеру распространения:
- Обычное витилиго, такое поражение кожи встречается наиболее часто. Характеризуется наличием пятен разного размера и локализации.
- Акрофациальное, при поражении исключительно кистей или стоп, лица. Витилиго на лице чаще встречается у взрослых.
- Универсальное, так называют процесс, который распространяется почти по всему телу, поражая более 80% его площади.
- Очаговое, если есть один или несколько участков депигментации в одной части тела.
- Сегментарное витилиго обычно встречается у детей. Локализация процесса в области определенных сегментов кожи, бывает в виде полосок по ходу тройничного нерва или пятен на коже поясницы, реже в области других отделов позвоночника.
- Бывает поражение только слизистых оболочек.
- Пунктирное витилиго, когда очаги на коже, лишенные пигмента, образуют россыпь мелких пятен.
- Полихромное поражение, если пятна имеют различные оттенки с участками гиперпигментации.
- Периневусное поражение, очаг депигментации располагается вокруг обычной родинки. Часто является ранним симптомом начинающегося витилиго.
По стадиям течения болезни различают:
- прогрессирующую, когда происходит развитие процесса, увеличение количества и площади очагов;
- стабильную, если в течение минимум двух лет нет активности болезни;
- регрессивную, с самостоятельным спонтанным восстановлением цвета кожи.
Последствия витилиго
Примерно у четверти больных цвет кожи постепенно сравнивается и новых пятен не образуется.
В большинстве случаев очаги сохраняются пожизненно, часто принося косметические неудобства и психологические проблемы.
Ухудшить течение, то есть спровоцировать образование новых участков белого цвета, привести к прогрессированию болезни могут:
- повреждения, раны, порезы, укусы, царапины;
- трение кожи и термические воздействия (ожоги);
- аллергические контактные дерматиты;
- системные кожные заболевания;
- татуировки;
- постоянное давление на участки кожи, особенно при ношении тесной одежды и обуви;
- проведение вакцинации, лучевой терапии.
Нечасто у витилиго развиваются осложнения:
- Воспаление на уровне границы пятна с нормальной кожей. В этом месте возникают уплотнения и чешуйки, беспокоит сильный зуд.
- Нарушение слуха, которое происходит в результате снижения интенсивности звуковых сигналов. В проведении звука играют роль меланоциты.
- Исчезновение пигмента из радужки. Это не приводит к изменению остроты зрения, но в небольшом количестве случаев сопровождается воспалением радужной оболочки.
- Менингит, воспаление оболочек мозга без участия возбудителей. Происходит поражение меланоцитов, расположенных в мягкой оболочке мозга. Характеризуется головной болью, лихорадкой.
Диагностика витилиго
Диагноз выставляется только по наличию клинических проявлений, то есть характерных светлых пятен.
В спорных случаях проводится осмотр проблемного места с использованием лампы Вуда. Это световой прибор, дающий ультрафиолетовое свечение. Он позволяет увидеть патологию кожи, которую нельзя рассмотреть при обычном свете.
Дополнительно при витилиго следует проводить исследование крови на активность иммунитета, определять аутоиммунные антитела, проверять гормональный фон.
Часто витилиго развивается на фоне сахарного диабета и проблем с щитовидной железой, поэтому надо проверять уровень глюкозы в крови и проводить УЗИ щитовидной железы.
Лечение витилиго
Лечение заболевания проводится в соответствии с клиническими рекомендациями.
Комплексная терапия направлена на уменьшение активности собственного иммунитета, улучшение метаболизма клеток кожи, сохранение водно-электролитного баланса в эпидермисе и дерме.
Препараты при витилиго:
- системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), применяемые постоянно или курсами;
- витамины, среди которых большое значение при витилиго имеют витамины D, А и Е;
- антиоксиданты (мексидол).
Важное место в лечении витилиго принадлежит использованию наружно мазей и кремов.
В основном это гормональные средства, которые подавляют агрессивное воздействие иммунитета и разрушение меланоцитов.
В дополнение используются физиопроцедуры.
Лечение длительное, применять различные препараты приходится практически постоянно.
С косметической целью возможно использование специальных средств, временно выравнивающих тон кожи.
Профилактика витилиго
Специальных мер, позволяющих предупредить развитие болезни, пока не существует. Чтобы болезнь не прогрессировала, следует стараться:
- защищать кожу от вредных воздействий, в том числе и избыточной инсоляции;
- не травмировать кожу;
- избегать стрессов и чрезмерных волнений;
- употреблять продукты с высоким содержанием полезных для кожи витаминов, к ним относятся океаническая рыба, грецкие орехи.
Соблюдение всех рекомендаций по лечению и профилактике позволяет в большинстве случаев достигнуть стойкой ремиссии и даже репигментации очагов поражения.
Отзывы
Александр
29.03.2022 12:07:57
Замечательный специалист, может в диагностике Импетиго нет ничего сложного, но назначенное лечение быстро и эффективно вернуло меня в общество.
Анастасия
25.09.2023 12:22:40
Были сегодня на приеме с сыном у Валерии Олеговны. Очень внимательный и квалифицированный врач. Внимательно выслушала и собрала весь анамнез, полностью осмотрела кожные покровы ребенка, подробно рассказала схему лечения и ответила на все вопросы. С удовольствием буду рекомендовать этого специалиста всем своим друзьям. Осталась очень довольна приемом.
Артем
27.11.2021 16:42:36
Хочу выразить благодарность Валерии Олеговне за профессиональное лечение! Долго искал врача, который сможет объяснить и помочь мне в удалении бородавок и родинок, и после долгих поисков Валерия Олеговна оказалась именно тем самым врачом. Она смогла не только удалить все за один сеанс, но и грамотно объяснить на первичной консультации природу образований и метод удаления. У меня сразу появилось к ней доверие, и я перестал искать другого специалиста. В тот же день записался на прием и удаление. Когда все зажило, я ещё раз посетил Валерию Олеговну, она проконтролировала процесс заживления. Очень доволен результатом! Считаю, что не зря потратил много времени на поиск этого доктора.
Виктория
10.07.2024 20:54:10
Хочу выразить огромную благодарность Валерии Олеговне! За профессионализм, уверенность в завтрашнем дне, за терпение и за достижение цели, а точнее моей МЕЧТЫ
У меня было акне и в такой степени, что мне было стыдно, страшно идти даже на прием, а о чистой коже я и мечтать не могла… не было на лице и спине живого места
Валерия Олеговна все детально объяснила с профессиональной точки зрения (все очень доходчиво и понятно) и мы приступили к лечению. Да, лечение не быстрое, необходимо набраться терпения и сил, соблюдать все рекомендации врача, если что-то непонятно-сразу спрашивать, Валерия Олеговна все-все с радостью и с трепетом объяснит. Лечение в итоге оказалось совершенно не страшным, особенно под контролем и ведением такого чуткого, ответственного врача!
Безмерно счастлива что оказалась в таких надежных руках! В руках настоящего врача-профессионала своего дела!
Безгранично рекомендую от чистого сердца!
Огромнейшее спасибо еще раз, Валерия Олеговна! Не устану говорить что вы-лучшая!❤️
Ирина
15.11.2020 22:53:23
Валерия Олеговна прекрасный специалист! попала к ней по рекомендации . На консультации доктор выявила проблемы и предложила пути их решения, очень мягко и участливо себя вела. Записались на процедуру по удалению множественных папиллом и гемандиом. Я волновалась,но Валерия Олеговна сделала все быстро,аккуратно и безболезненно. Благодарна ей и рекомендую,прекрасный доктор!
Хочу поделиться положительным опытом обращения к врачу Шаповаловой Валерии Олеговне, трихологу, дерматологу и косметологу. Она помогла мне решить проблемы в области трихологии, и спустя 9 месяцев я вижу результат!
Валерия Олеговна предоставляет комплексный подход к уходу за собой и подробно объясняет назначаемые процедуры. Особенно впечатляют её оригинальные визитки в виде бальзама и гигиенической помады — последняя отлично увлажняет губы и приятно пахнет.
С уверенностью рекомендую Валерию Олеговну как профессионала в трихологии, дерматологии и косметологии!
Лариса
06.06.2023 14:50:59
Добрый день!
Хочу выразить слова благодарности врачу, Шаповаловой Валерии Олеговне. Записалась к врачу по рекомендации знакомых, за что им тоже благодарна и признательна, «сарафанное радио» не подвело!
Спасибо огромное Валерии Олеговне за внимательность к пациентам и озвученным симптомам, за детальное изучение истории болезни, за профессиональные знания, доброту, понимание! Желаю Вам всем сердцем успешной врачебной практики, сил на нас, пациентов, и продолжать делать своё великое дело, дарить твоим трудом здоровье! Будьте успешны и счастливы!
Светлана
26.11.2024 22:13:09
Хочу выразить огромную благодарность Валерии Олеговне за чуткое ,внимательное и профессиональное отношение,. Прекрасный человек и знающий специалист.
Здравствуйте
Почитала Вашу статью про появление белых пятен на ногтях. Доктор все подробно изложила, мне понравилось. Успехов вам в в вашей работе.
Я хочу отдельно отметить этого прекрасного врача. Она замечательный доктор, нацеленный на результат, внимательная, подбирает правильную форму лечения. И главное лечение дало свои результаты. Огромное спасибо за труд и результат. Всем рекомендую и буду рекомендовать этого специалиста!
Услуги
- Название
- Консультация врача дерматокосметолога2800
- Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный3100
- Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный2800
Записаться на приём
Для записи на приём к специалисту воспользуйтесь формой:
Наши врачи
Заболевания по направлению
Витилиго (болезнь белых пятен): симптомы, причины, диагностика, лечение
Информация проверена экспертом
Общие сведения о заболевании
Витилиго – это хроническое дерматологическое заболевание, при котором пигмент меланин на отдельных участках эпидермиса исчезает. Меланоциты – клетки, вырабатывающие меланин – перестают полноценно функционировать, вследствие чего кожа обесцвечивается. Витилиго страдает около 3% населения. Преимущественно поражаются кожные покровы, но также существует витилиго слизистых оболочек. Заразиться витилиго от другого человека невозможно.
Как правило, заболевание проявляется в молодом возрасте, до 40 лет. Патология манифестирует в 10–30 лет. Первоначально пятна имеют небольшой размер, но со временем увеличиваются. Темпы их роста неравномерны. Незначительная часть пятен исчезает в самопроизвольном порядке.
Лицам с витилиго рекомендуется избегать нахождения под открытым солнцем. Поскольку кожа не вырабатывает меланин, можно легко получить солнечный ожог, вплоть до появления волдырей, заполненных жидкостью.
Причины развития
Этиология витилиго остается досконально неизученной. Факторы, предрасполагающие к возникновению белых пятен:
-
Генетическая предрасположенность. Витилиго имеет сложный механизм наследования, за его развитие ответственны более 54 локуса генов. Прямая наследуемость отмечается примерно у 40% пациентов, но генетический фактор проявляет себя в 80% случаев. Нарушение пигментации, возникшее вследствие определенных сбоев в работе организма, закрепляется генетически и может проявить себя через несколько поколений.
-
Нейроэндокринные нарушения. Сюда входит сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы и гипофизарно-надпочечниковой системы, дисфункция яичников у женщин.
-
Занятость на вредном производстве. Если человек в ходе своей работы вынужден постоянно контактировать с агрессивными химическими веществами: фенолом, формальдегидом, детергентами, у него повышается риск профессионального витилиго.
Наличие этих патологий не подразумевает обязательное развитие витилиго, но их сочетание повышает такую вероятность.
Также необходимо принимать во внимание следующие факторы:
-
инфекционные заболевания;
-
депрессивные состояния;
-
неврозы;
-
травмы кожи;
-
солнечные ожоги;
-
глистные инвазии;
-
использование косметики с некачественным составом.
К появлению витилиго предрасположены люди с дефицитом витамина D и В12.
Как проявляется витилиго
Классический симптом витилиго – появление на коже пятна неравномерной формы с четкими краями, имеющего цвет слоновой кости. Его размер составляет от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Появлению первого пятна нередко предшествует покраснение кожи и зуд. Цвет здоровой кожи может сохраняться точечно вокруг волосяных фолликулов. Постепенно обесцвечиваются волоски, растущие в зоне пятна витилиго, это явление называется полиоз.
В зависимости от локализации, формы и распространенности, выделяют несколько форм витилиго:
-
Распространенная (обычная). Самая часто встречаемая форма. Пятна множественные, расположены хаотично, беспорядочно по всему телу, затрагивают лицо.
-
Акрофациальная. Пятна локализованы на кистях, стопах и лице в зоне глаз, рта и носогубного треугольника. Эта форма практически не встречается у детей.
-
Универсальная. Пигмент теряет 80–90% всего кожного покрова. Здоровая кожа сохраняется на волосистой части кожи головы, в зоне подмышечных впадин, паховой зоне.
-
Фокальная (очаговая). Пятна единичные, либо имеют несколько локализованных очагов. Появляются на пальцах, в зоне иннервации тройничного нерва.
-
Сегментарная. Чаще встречается у детей, чем у взрослых. Витилиго поражает лицо в зоне иннервации тройничного нерва, область груди, шеи, поясницы и крестца.
-
Пунктирная. Пятна мелкого размера не более 1–2 мм, визуально напоминают конфетти. Располагаются беспорядочно.
-
Полихромная. Отличается наличием участков гиперпигментации между обесцвеченной и здоровой кожей.
-
Воспалительная. Встречается редко.Края пятен воспалены, шелушатся и чешутся.
Витилиго слизистых оболочек поражает внутреннюю поверхность полости рта, половой член, вульву у женщин.
Пятна практически никогда не поражают подошвы стоп. У 30 – 40% пациентов отмечается появление преждевременной седины.
Возможные осложнения
На первый взгляд заболевание не представляет опасности, но при неблагоприятном развитии возможны следующие осложнения:
-
Офтальмологические расстройства. Возможна депигментация радужной оболочки или ее воспаление.
-
Асептический менингит. При поражении меланоцитов мозговых оболочек может развиться воспаление мозговых оболочек.
-
Расстройства слуха. Меланоциты участвуют в передаче слуховых раздражителей, поэтому возможны слуховые нарушения.
В клинической практике эти осложнения выявляют редко.
Диагностика
Диагноз устанавливается легко, на основании клинических проявлений заболевания.
Необходимо дифференцировать витилиго от следующих заболеваний:
-
атопический дерматит;
-
альбинизм;
-
стригущий лишай;
-
меланома (злокачественная опухоль кожи);
-
лейкодерма;
-
пернициозная анемия;
-
красная волчанка.
Если витилиго сложно дифференцировать от перечисленных заболеваний визуально, прибегают к биопсии с последующим гистологическим исследованием взятого материала.
Пациентам рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, тест на антинуклеарные антитела. Это позволит выявить эндокринные и аутоиммунные нарушения.
Лечение
На сегодняшний день эффективной схемы лечения витилиго не существует. Задача существующих методов терапии – предупреждение появления новых пятен и максимальное уменьшение уже существующих.
Используются следующие препараты:
-
Топические кортикостероидные средства (местно). Применяются для лечения кожной сыпи, дерматитов. Их используют непрерывно или с периодической отменой. Курс лечения может составлять 2–3 месяца, или 4–6 циклов двухнедельных курсов, перерыв между которыми составляет 2 недели.
-
Топические ингибиторы кальциневрина (местно). Это новая группа нестероидных средств с противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Также необходим прием пероральных антиоксидантов, кортикостероидов, аминокислот.
Бороться с витилиго можно и физиотерапевтическими методами:
-
Узковолновая УФБ-фототерапия. Это фототерапия узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. УФ-излучение дает противовоспалительный, антипролиферативный и иммуносупрессивный эффект. Она избирательно действует на структуру кожи и минимизирует побочные эффекты. Противопоказания к процедуре: альбинизм, острые лихорадочные состояния, туберкулез, злокачественные и доброкачественные новообразования.
-
ПУВА-терапия. Это лечение ультрафиолетом с одновременным применением фотосенсибилизирующих препаратов. Они повышают восприимчивость кожи к ультрафиолету, и облегчают его проникновение в глубокие слои дермы. Именно медикаментозная составляющая – залог успеха ПУВА-терапии. Процедура не подходит пациентам с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью.
-
Селективная фототерапия. Здесь используются средневолновые и длинноволновые лучи, прием сенсибилизаторов не требуется. Начальную дозу облучения определяют, ориентируясь на тип кожи, в дальнейшем ее увеличивают. Курс лечения составляет 20–30 процедур. Целесообразно провести несколько курсов с интервалом в 1–1,5 месяца.
Наиболее подходящий метод физиотерапии рекомендует дерматолог.
Менее распространены хирургические методы лечения:
-
трансплантация субэпидермального пузыря;
-
трансплантация кожи с разделенной толщиной;
-
трансплантация с помощью перфорации;
-
клеточная трансплантация.
Для маскировки пятен используют тональные кремы, средства для автозагара. Если наличие витилиго представляет психологическую проблему для пациента, необходимы сеансы психотерапии.
Шарова Н.М.
Российский государственный медицинский университет, Москва
Современный взгляд на проблему лечения витилиго
Авторы:
Усовецкий И.А., Шарова Н.М., Короткий Н.Г.
Как цитировать:
Усовецкий И.А., Шарова Н.М., Короткий Н.Г. Современный взгляд на проблему лечения витилиго. Клиническая дерматология и венерология.
2012;10(2):118‑123.
Usovetskiĭ IA, Sharova NM, Korotkiĭ NG. The current view of the problem of vitiligo therapy. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2012;10(2):118‑123. (In Russ.)
Витилиго характеризуется внезапным возникновением депигментированных пятен вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели, развивается у лиц с генетической предрасположенностью, сопровождается выраженными дисрегуляторными изменениями клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса и серьезной социальной дезадаптацией, обусловленной личностными особенностями и внешними социальными факторами.
Витилиго является распространенным дерматозом. В мире число больных с данным заболеванием превышает 1% всего населения. В 70% случаев заболевание начинается в возрасте 10—25 лет, дети младше 10 лет, в том числе новорожденные и грудного возраста, составляют приблизительно 25% всех больных витилиго [1]. Витилиго может возникнуть в любом возрасте, длиться неопределенно долго, самопроизвольное восстановление нормальной окраски кожи наблюдается редко.
Причины появления депигментированных очагов не известны. Недостаточно понятно, в результате каких нарушений резко прекращается синтез меланина и погибают меланоциты. Разные эндогенные и экзогенные факторы могут оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на меланоциты.
Среди внешних факторов наибольшее значение придают инфекционным и токсическим агентам, чрезмерному ультрафиолетовому облучению, стрессам. На протяжении многих десятилетий витилиго связывали с аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, красной волчанкой, атопическим дерматитом, заболеваниями печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазией и рядом врожденных синдромов [2]. Однако частота встречаемости витилиго у этих больных не выше, чем в популяции в целом. Ряд авторов [3, 4], подводя итоги многолетним исследованиям, считают, что больные витилиго в большинстве случаев не имеют никаких тяжелых или хронических сопутствующих заболеваний, а терапия выявленных у 28% больных функциональных расстройств органов пищеварения, вегетососудистой дистонии не оказывала влияния на результат репигментации.
Многие исследователи считают [5, 6], что витилиго является серьезным косметическим дефектом, возникает у лиц с генетической предрасположенностью и в у большинстве случаев, перенесших эмоциональные расстройства. Лишь у 4—7% больных витилиго сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.
В современных генетических исследованиях продемонстрирована связь возникновения витилиго с разными аспектами наследования. Среди спорадических случаев витилиго в европейской популяции средний возраст возникновения заболевания составляет 24,2 года, тогда как в семьях с множественными случаями заболевания средний возраст составляет 21,5 года (статистически достоверные различия) [7]. Более раннее начало заболевания в «семейных» случаях и риск заболевания у отдаленных родственников является типичной характеристикой полигенного заболевания. Около 20% больных витилиго имеют не менее одного кровного родственника с подобным заболеванием. Формально-генетический сегрегационный анализ витилиго определяет существование многих локусов, нарушения в которых формируют предрасположенность к витилиго. Однако не обнаружены ключевые гены, ответственные за манифестацию, прогрессирующее течение или предрасположенность к данному заболеванию.
При витилиго обнаружено снижение антиоксидантного потенциала, приводящего к активному повреждающему воздействию на меланоциты свободных радикалов и накоплению продуктов перекисного окисления липидов [8, 9]. Позднее выяснилось, что свободные радикалы оказывают повреждающее действие на разные клетки, участвующие в воспалительных реакциях разного типа, и нарушения антиоксидантной защиты не являются основными механизмами депигментации при витилиго.
Теория нарушений иммунных механизмов регуляции является наиболее обоснованной. При длительном течении и распространенном патологическом процессе наблюдаются изменения в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов. Одновременно с этим, особенно на начальных стадиях заболевания, повышаются уровни активационных рецепторов лимфоцитов, отражающие степень активации иммунокомпетентных клеток [10]. В настоящее время большинство исследователей полагают, что ведущая роль в развитии аутоиммунных заболеваний принадлежит клеточно-опосредованным реакциям, при которых наблюдается выраженный дисбаланс цитокинов. При витилиго выявляется снижение активности регуляторных Т-лимфоцитов, что подтверждается уменьшением количества трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови больных [11].
Лечение витилиго является сложнейшей задачей. Так как причины его возникновения неизвестны, в большинстве случаев заболевание развивается на фоне полного физического благополучия. Предлагается применять в основном топические стероиды и/или иммуномодуляторы при площади поражения до 20%, а также длительную фототерапию [12, 13]. В комплексную терапию включают ферментные препараты, гепатопротекторы, витамины и микроэлементы (цинк, медь) [14, 15]. В ряде рекомендаций содержатся сведения о применении седативных и антидепрессивных средств.
Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей течения витилиго и эффективности комплексной терапии, включающей иммуномодулирующий компонент — тимоген и наружно 1% пимекролимус, и коррекцию аффективных расстройств у больных разными формами витилиго с использованием препарата антидепрессивного действия агомелатин.
Материал и методы
Все больные разными формами витилиго были полностью обследованы (проведены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, гормоны щитовидной железы Т3, Т4, тиреотропный гормон — ТТГ и антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО по показаниям, консультация невропатолога по показаниям, консультация психиатра, иммунологические исследования — популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов).
Результаты
Под нашим наблюдением с 2006 по 2011 г. находились 84 больных витилиго (46 женщин, 38 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет.
Давность заболевания варьировала от 6 мес до 30 лет, средняя продолжительность составила 6,5±4,8 года. Среди вероятных причин развития витилиго большинство больных называли перенесенный стресс (39 пациентов, 46%). Витилиго возникло после оперативных вмешательств у 3 (3,5%) пациентов, после травм — у 4 (4,5%). По мнению 4 (5%) женщин, впервые депигментированные пятна появились у них после родов, в период лактации, причем 1 пациентка отмечала, что после 2- и 3-х родов увеличивалась площадь поражения и появлялись свежие очаги. У 14 (17%) больных заболевание возникло после воздействия длительного ультрафиолетового излучения, 20 (24%) пациентов не могли связать появление депигментированных пятен с какими-либо значимыми причинами (рис. 1).
При обследовании больных витилиго обнаружено, что наиболее часто (у 48 больных, 57,1%) встречаются дискинезия желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь, хронический холецистит, жировой гепатоз. Гастрит обнаружен у 16 (19%) больных. В процессе обследования патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, кисты щитовидной железы) выявлена или подтверждена у 13 (15,4%) больных витилиго. Только у 4 больных из 13 с патологией щитовидной железы были обнаружены АТ-ТПО, что подтверждало диагноз аутоиммунный тиреоидит.
Гинекологические заболевания (дисфункциональные нарушения менструального цикла, миома) обнаружены у 5 (5,9%) женщин. У 10 (11,9%) больных подтверждена гипертоническая болезнь I—II степени, у 1 (1,2%) выявлен сахарный диабет 2-го типа, у 3 (3,5%) обнаружено алиментарное ожирение II—III степени. Достоверных отклонений от нормальных значений в клинических анализах крови не обнаружено. Тяжелых хронических заболеваний или декомпенсированных состояний у больных витилиго не выявлено (табл. 1).
Мы наблюдали за больными с разными формами витилиго (табл. 2).
Среди них 7 (8,3%) больных имели сегментарную форму с площадью поражения 2% (рис. 2).
Витилиго является серьезной психологической проблемой [16, 17]. При исследовании уровня тревожности методом Спилбергера—Ханина низкий уровень реактивной тревожности наблюдается у 52 (61,9%) больных, а у 32 (38,1%) — умеренно выраженная реактивная тревожность. У 55 (77,4%) больных витилиго отмечен высокий уровень личностной тревожности, причем он не зависел ни от площади поражения, ни от давности заболевания. Наличие депрессивных расстройств подтверждены с помощью госпитальной шкалы Гамильтона (средний показатель 13,9±2,4 балла) и шкалы Бека (средний показатель 22,4±2,8 балла). У большинства обследованных выявлялись депрессивные расстройства невротического уровня, характеризующиеся подавленностью настроения, нарушением сна, тревожными и астеническими проявлениями.
Таким образом, в ходе обследования каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний не выявлено. По данным литературы, аффективные и вегетативные нарушения наблюдаются практически у всех больных витилиго и требуют адекватной коррекции.
При иммунологическом исследовании, проведенном 25 больным витилиго, обнаружены достоверные отклонения от контрольных значений в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов и дисбаланс провоспалительных цитокинов (табл. 3; рис. 6).
Комплексное лечение больных проводили с учетом клинических особенностей витилиго, в том числе давности, распространенности и активности патологического процесса. Использовали направленную иммуномодулирующую терапию — тимоген (назальный спрей по 1 мл/сут в течение 20 дней) и пимекролимус (1% крем 2 раза в сутки в течение 4—6 мес). Психокорригирующую терапию проводили агомелатином, который является агонистом мелатонина (МТ1— и МТ2-рецепторов) и антагонистом 5НТ2с. Агомелатин больные витилиго принимали по 25 мг/сут 1 раз в день не менее 6 нед. После консультации психиатра 5 больным с умеренно выраженными признаками депрессии агомелатин был назначен в суточной дозе 50 мг на 12—24 нед.
Мы провели комплексное лечение 57 больным разными формами витилиго (3 пациента — с сегментарной формой, 25 — с акрофациальной, 29 — вульгарной).
У всех больных с сегментарной формой витилиго 100% репигментация наблюдалась через 4 мес после начала терапии.
У больных акрофациальной формой полная клиническая ремиссия отмечена в 16 (64%) случаях через 5 мес терапии. Значительное улучшение со 100% репигментацией большинства очагов и уменьшением площади очагов депигментации более чем на 60% имелось у 7 пациентов. Незначительная эффективность отмечена у 2 больных, причем полностью восстановилась нормальная окраска кожи в периорбитальных и периоральной областях, на тыльной поверхности кистей и в области фаланг площадь депигментированных очагов практически не изменилась, частично (до 40%) уменьшилась площадь очагов в области голеностопных суставов.
Положительные изменения после проведенной комплексной терапии наблюдались у всех больных вульгарной формой витилиго. Клиническая ремиссия отмечалась у 20 из 29 больных данной группы.
В течение первых 3 мес терапии (12 нед) у этих пациентов началась активная репигментация очагов, площадь которых сокращалась на 30—60%. К концу 6-го месяца цвет кожи восстановился полностью.
У 6 больных наблюдалось сокращение площади депигментированных очагов на 50—70% за счет полной репигментации отдельных очагов и частичного восстановления нормального цвета кожи отдельных участков. У 3 пациентов отмечались незначительные позитивные изменения, которые выражались в восстановлении пигментации свежих, небольших по площади участков (не более 2 см2), сглаживании границ по периферии очагов депигментации (табл. 4).
Все больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов, осложнений, отказов от терапии не было. В процессе терапии удалось изменить отношение пациентов к своему заболеванию, оценить позитивные изменения в процессе лечения. На фоне активной репигментации очагов нормализовались иммунологические показатели и произошла редукция признаков депрессивных расстройств.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о возможности обоснованного эффективного и безопасного лечения витилиго.
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.
Витилиго: общие сведения
Витилиго — хроническое заболевание, при котором на коже и слизистых оболочках появляются беловатые пятна разного размера.
Так выглядит кожа при витилиго
Название заболеванию дали древние римляне: латинский корень vitium означает «недостаток» или «изъян».
Пятна появляются в местах разрушения меланина — пигмента, придающего коже цвет. Точная причина, по которой кожа теряет пигмент, неизвестна. Лекарство, которое может остановить прогрессирование болезни, также пока не разработано. Однако современная медицина считает, что это состояние можно рассматривать лишь как косметический дефект, который не опасен для здоровья и не заразен.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) витилиго обозначают кодом L80.
Распространённость
По данным клинических рекомендаций, разработанных Общероссийской общественной организацией дерматовенерологов и косметологов в 2020 году, распространённость витилиго в мире составляет не более 2%.
По статистике, витилиго развивается у двух человек из ста
Витилиго может начаться в любом возрасте, однако около половины пациентов замечают такие изменения кожи в период с 10 до 30 лет.
Вероятность заболеть выше у людей, в семье которых уже были случаи витилиго. Так, примерно у 20% пациентов есть кровный родственник с таким же диагнозом.
Каждый месяц
дарим подарки
и делаем скидки до 30%
🥰
Начните экономить прямо сейчас!
Причины витилиго
Точная причина, по которой развивается витилиго, не выяснена. Считается, что основную роль в появлении «пятнистой болезни» играет наследственная предрасположенность, усиленная аутоиммунной реакцией организма.
Учёные выделили несколько генов, предположительно связанных с риском развития витилиго, среди них: RERE, PTPN22, HLA-A, HLA-DRB1, IL2RA и TYR.
При витилиго клетки иммунной системы нацеливаются на меланоциты — клетки базального (нижнего) слоя кожи — и разрушают их, оставляя участки без образования пигмента. Со временем меланин полностью разрушается, а на коже появляются светлые пятна, постепенно увеличивающиеся в размере. Запускает аутоагрессию один из триггеров: травмы, другие патологии, стресс.
Вероятные факторы, играющие роль в развитии витилиго:
- солнечный или химический ожог,
- травмы кожи,
- сильный стресс,
- вирусные инфекции,
- окислительный стресс,
- состояние антиоксидантной защиты.
Кроме того, некоторые патологии могут сочетаться с витилиго:
- тиреоидит Хашимото — заболевание, при котором иммунная система разрушает здоровые клетки щитовидной железы, при этом орган воспаляется;
- болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, связанное с избыточной секрецией гормонов щитовидной железы;
- пернициозная анемия — нарушение кроветворения, обусловленное дефицитом витамина В12;
- ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов;
- псориаз — хроническое неинфекционное заболевание, поражающее в основном кожу;
- беременность;
- системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее внутренние органы и суставы;
- воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);
- сахарный диабет 1-го типа.
Восстановить утерянные меланоциты невозможно: если витилиго началось, то оно будет только прогрессировать. Однако науке известны редкие случаи спонтанной ремиссии.
Развитие витилиго
В ответ на травму, стресс или другие факторы в организме могут начать усиленно образовываться активные формы кислорода или так называемые свободные радикалы. Такие соединения могут повредить клеточные структуры. В очень высоких концентрациях они способны разрушить даже ДНК клетки и привести к масштабному сбою в работе иммунной системы, из-за которого она начинает атаковать собственные клетки организма.
При витилиго иммунная система атакует меланоциты — клетки кожи, содержащие пигмент меланин. Особые защитные Т-клетки иммунитета разрушают меланоциты и содержащийся в них пигмент, в результате чего образуются пятна или очаги белого цвета на коже.
Заболевание проходит две последовательные стадии: прогрессирующую и стадию стабилизации. Во время прогрессирующей стадии человек замечает осветление некоторых участков на коже или хорошо очерченное пятно. Со временем пятна могут увеличиваться и становиться ещё более светлыми.
На стадии стабилизации прогрессирование болезни замедляется. Новые пятна не появляются, а старые не увеличиваются на протяжении как минимум 2 лет.
В редких случаях наблюдается спонтанная ремиссия: рост пятен может остановиться, а на поражённых участках восстанавливается пигмент.
Виды витилиго
В зависимости от того, на каких участках кожи и в каком количестве появляются пятна, витилиго делят на несколько типов: несегментарное, сегментарное и неклассифицированное.
Несегментарное витилиго
Самый распространённый тип болезни. При такой форме витилиго пятна появляются с обеих сторон тела и обычно симметричны.
Обесцвеченные участки при несегментарном витилиго возникают в местах, подверженных активному воздействию солнца, например на лице и кистях рук или на месте ран и ссадин.
Изолированное поражение губ и кончиков пальцев при витилиго называют lip-tip. Оно не поддаётся лечению
Выделяют пять подтипов несегментарного витилиго:
- генерализованное. Обширные зоны поражения, охватывающие несколько сегментов, пятна разного диаметра, появляются на разных участках кожи;
- акрофациальное. Пятна возникают в основном на пальцах и лице (преимущественно вокруг рта);
- слизистое. Пятна обнаруживаются на слизистой оболочке рта, на губах и половых органах;
- универсальное. Пятна покрывают до 90% поверхности тела;
- смешанное. Сочетаются признаки несегментарного и сегментарного витилиго.
Сегментарное витилиго
Встречается реже, чем несегментарное, и обычно поражает только один участок (сегмент) кожи. Пятна при такой форме болезни могут выглядеть как линии или блоки.
Выделяют три подтипа сегментарного витилиго:
- унисегментарное. На теле появляется одно пятно;
- бисегментарное. На одном участке кожи появляется два пятна или по одному пятну возникает на двух разных участках кожи;
- плюрисегментарное. На одном участке кожи появляются два и более пятна.
Неклассифицированное витилиго
При таком типе болезни сочетаются признаки сегментарного и несегментарного витилиго.
Подтипы неклассифицированного витилиго:
- очаговое. Пятна небольшого размера и, как правило, одиночные на одном или разных участках тела;
- слизистое. Пятна обнаруживаются на слизистой оболочке рта, на губах или половых органах.
При витилиго страдает не только кожа и слизистые оболочки — иногда частично обесцвечиваются волосы, брови и ресницы. Фото: culinary123
Редкие формы витилиго
Среди редких форм болезни выделяют витилиго минор, которое чаще встречается у детей и выглядит как мелкие пятна, похожие на бесцветные веснушки, на лице.
Кроме того, встречается витилиго пунктата, при котором на коже появляются бесцветные участки размером не больше горошины, и фолликулярное витилиго, для которого характерно обесцвечивание большинства волос на теле из-за того, что поражаются волосяные фолликулы.
Симптомы витилиго
Характерный симптом витилиго — появление на коже (реже — на слизистой оболочке рта и половых органов) обесцвеченных участков, или белых пятен. Пятна могут быть молочно-белого цвета или цвета кофе с молоком, разной формы и величины, с чёткими границами или без них. Со временем обесцвеченные участки могут разрастаться и сливаться друг с другом. Иногда светлые пятна при витилиго могут зудеть и шелушиться, а вокруг них появляется красноватая воспалённая кожа.
Перед появлением пятен витилиго кожа может чесаться и шелушиться
Чаще всего витилиго затрагивает те участки, которые подвергаются воздействию ультрафиолета: лицо, кисти рук, плечи, шею. Волосы, брови и ресницы тоже могут потерять пигмент и стать белыми.
Иногда пятна витилиго сочетаются с одним или несколькими галоневусами — родинками, вокруг которых появляется светлое кольцо депигментированной кожи. Множественные галоневусы — маркер острой аутоиммунной реакции против меланоцитов.
Белые пятна витилиго могут также появиться на слизистой оболочке рта, на губах, вокруг ануса, на половом члене и вульве.
Феномен Кебнера
Феномен Кебнера — состояние, которое встречается у трети пациентов с витилиго и характеризуется появлением новых очагов поражения на месте острых и хронических травм: вокруг пятен появляется зудящая и шелушащаяся сыпь.
Сыпь, которая появляется вокруг пятен витилиго или на месте травмы, называют феноменом Кебнера
Синдромы, ассоциированные с витилиго
В редких случаях у людей с витилиго, кроме кожи, поражаются другие органы и системы.
Синдром Фогта — Коянаги — Харада — аутоиммунное заболевание, при котором симптомы витилиго сочетаются с поражением глаз, внутреннего уха, мозговых оболочек. Патология у пациентов обычно дебютирует в возрасте от 20 до 40 лет.
Проявления синдрома Фогта — Коянаги — Харада:
- обесцвеченные участки на коже,
- головная боль,
- искажение звука,
- шум в ушах,
- алопеция.
Синдром Алессандрини — редкое состояние, возникающее по неизвестным причинам, при котором симптомы витилиго сочетаются с поражением внутренних органов и необъяснимой спонтанной болью.
Проявления синдрома Алессандрини:
- светлые пятна на лице,
- обесцвечивание бровей и ресниц,
- глухота,
- нарушения зрения,
- беспричинная боль.
Осложнения витилиго
При витилиго не возникает угрожающих здоровью осложнений. Однако могут появиться проблемы, связанные с разрушением меланина в других частях тела.
Меланин — высокомолекулярный пигмент, который находится не только в коже, также он обнаруживается в радужной оболочке глаза, сосудистой полосе внутреннего уха и некоторых отделах головного мозга. В ухе он регулирует передачу слуховых сигналов. Если меланоциты в ухе разрушаются, может нарушаться слух. В глазах уменьшение количества меланина может привести к депигментации радужной или сетчатой оболочки. При этом внешне это незаметно и не сопровождается симптомами.
Отдельно выделяют осложнения витилиго, потенциально затрагивающие здоровье: психологический дискомфорт и высокий риск солнечных ожогов. Так, люди, которые страдают витилиго, часто испытывают неуверенность в себе и могут избегать социума, страдать от низкой самооценки.
Популярная канадская модель с витилиго Винни Харлоу — яркий пример того, что болезнь не ограничивает реализацию в социуме. Фото: Georges Biard
Кроме того, меланин не только отвечает за цвет кожи, но и защищает её от воздействия ультрафиолета. Он создаёт вокруг клеток своеобразный барьер, который рассеивает опасные UVB‑лучи. Без меланина клетки становятся беззащитными, а под солнечными лучами в них могут возникать опасные мутации. Поэтому у людей с витилиго выше риск не только ожогов, но и развития меланомы.
Диагностика витилиго
Диагностикой и лечением витилиго занимается врач-дерматолог. Диагноз ставится на основании данных осмотра и анализа истории болезни.
Вопросы, которые может задать врач-дерматолог для уточнения диагноза:
- Были ли в семье случаи витилиго?
- Есть ли в семье случаи аутоиммунных заболеваний?
- Предшествовал ли появлению пятен солнечный ожог или травма кожи?
- Испытывал ли человек сильный стресс незадолго до появления пятен?
Во время осмотра врач может использовать лампу Вуда, которая подсвечивает пятна витилиго ярко-синим или белым цветом и позволяет точно определить их границы.
Под лампой Вуда пятна витилиго светятся белым. Фото: Chip Bobbert
Под лампой Вуда пятна витилиго светятся белым. Фото: Chip Bobbert
Кроме того, во время консультации врачу необходимо провести дифференциальную диагностику: отличить витилиго от других патологий со схожими проявлениями.
Заболевания, похожие на витилиго:
- туберозный склероз — редкое наследственное заболевание, при котором в органах и тканях формируются доброкачественные опухоли, а на коже лица появляются характерные новообразования;
- синдром Хермански — Пудлака — наследственное заболевание, при котором нарушается свёртываемость крови, а на коже появляются обесцвеченные участки. Кроме того, пигмент может разрушиться в волосах и глазах;
- анемичный невус — доброкачественное новообразование, которое выглядит как локализованный участок бледной кожи;
- стадии регресса течения псориаза — хронического аутоиммунного заболевания, при котором на коже появляются зудящие высыпания с серебристыми чешуйками. Со временем на местах разрешившихся бляшек могут образоваться депигментированные пятна. Кроме того, так бывает при атопическом дерматите, красном плоском и разноцветном лишае;
- лейшманиоз — инфекция кожи, сопровождающаяся безболезненными узелками или крупными язвами на ней;
- склеродермия — редкое хроническое заболевание, поражающее сосуды кожи, суставы и внутренние органы. Характерные симптомы — обесцвечивание участков кожи и их отёчность.
Лабораторных исследований, которые могли бы достоверно подтвердить диагноз «витилиго», не разработано. Однако врач может назначить анализы крови, чтобы оценить общее состояние здоровья и выявить сопутствующие аутоиммунные заболевания.
В некоторых случаях специалист также может назначить биопсию кожи. Так поступают, когда диагноз неясен и невозможно определить вариант дисхромии кожи.
Лечение витилиго
Витилиго невозможно полностью вылечить, однако лекарства и фототерапия могут помочь восстановить цвет кожи и сократить количество рецидивов болезни. В тяжёлых случаях может потребоваться операция по пересадке кожи.
Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента, степени поражения и того, как быстро прогрессирует патология.
Медикаментозное лечение
Если поражено не более 20% кожи, врач начинает лечение с гормональных мазей и кремов. Они помогают восстановить пигмент. Однако, если использовать их долго (более полугода), кожа может истончиться и на ней появляются стрии — растяжки. Эффект лечения длится недолго.
Фототерапия
Фототерапия, или лечение светом, обычно более эффективно работает на лице. Для лечения используют аппараты, которые воздействуют на кожу лазерными вспышками. Как правило, курс длится около месяца по 2–3 процедуры в неделю.
Варианты фототерапии при витилиго:
- фото- и лазеротерапия;
- узкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны 311 нм;
- широкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны 280–320 нм;
- УФ-излучение эксимерного лазера с длиной волны 308 нм;
- УФ-эксимерный монохроматический свет с длиной волны 308 нм;
- ПУВА-терапия (совместно с приёмом фотосенсибилизатора);
- гелий-неоновый лазер c излучением 632,8 нм.
Специальной подготовки к фототерапии не требуется, после процедуры на коже может появиться покраснение, зуд или отёк.
Иногда фототерапию сочетают с препаратами псоралена — фотоактивного вещества, способствующего восстановлению пигмента кожи. Такое лечение применяют, если наружные средства не помогают или болезнь широко распространилась по телу.
Пересадка кожи
Если другие методы лечения оказались неэффективны, человеку могут предложить операцию по пересадке участков собственной здоровой кожи или клеточной суспензии. Трансплантация донорских тканей тоже возможна.
Во время операции хирург берёт небольшую часть здоровой кожи или раствор клеток и помещает на поражённое витилиго место. Первые результаты можно увидеть уже через месяц. Однако операция сопряжена с осложнениями: на коже могут остаться рубцы, а в ткани может попасть инфекция.
Другие показания к пересадке кожи:
- инфекционное поражение,
- ожог,
- пролежни,
- диабетические язвы,
- меланома,
- рубцы на коже.
Общественности широко известна история темнокожего поп-короля Майкла Джексона, который со временем превратился в полностью белокожего человека благодаря операциям по пересадке кожи. Вопреки расхожему мнению о расовых предубеждениях, наиболее вероятной причиной смены цвета кожи стала болезнь, а именно витилиго.
Первые признаки патологии начали появляться у певца в начале 80-х годов.
Считается, что знаменитая блестящая перчатка Майкла Джексона появилась в образе, чтобы скрыть начинающееся витилиго
Со временем витилиго только прогрессировало, а перчатки и грим перестали помогать. Чтобы выровнять общий тон кожи, певец сделал несколько успешных пластических операций по её пересадке.
Прогноз и профилактика витилиго
Витилиго не несёт прямого вреда здоровью, поэтому в большинстве случаев прогноз благоприятный.
Специфической профилактики витилиго нет. Однако снизить риск болезни всё-таки возможно.
Способы профилактики витилиго:
- Крем с SPF не ниже 30. Пользоваться им следует даже зимой. Наносить средство нужно на открытые участки кожи каждые 2 часа, пока человек находится на улице.
- Отказ от солярия и загара на полуденном солнце.
- Отказ от татуировок и пирсинга: повреждение кожи может привести к появлению пятен витилиго.
Кроме того, следует регулярно ухаживать за кожей, а при появлении на ней странных пятен или шелушения — как можно скорее обращаться за консультацией к врачу-дерматологу.
Основные правила ухода за кожей:
- Ежедневное умывание тёплой водой с мягким очищающим средством: молочком, пенкой или гелем.
- Использование увлажняющего крема после умывания, а также в течение дня, если ощущается стянутость. Наносить крем следует не только на лицо, но и на линию подбородка и шеи.
- Если кожа шелушится, можно попробовать химический пилинг или аппаратную микрошлифовку. Перед применением следует обязательно проконсультироваться с врачом-дерматологом.
Источники
- Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года № 1485н «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при витилиго».
- Витилиго : клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация дерматовенерологов и косметологов. 2020.