Чем лечить молочница у беременных отзывы - OtzyvPro.top

Что такое молочница

Молочница (вагинальный кандидоз) — это воспалительное заболевание, вызванное грибковой инфекцией. Её характерный симптом — появление на поражённой области белого налёта, по виду и запаху напоминающего прокисшее молоко. В медицине заболевание называется кандидозом, потому что вызывающие его грибки относятся к роду кандида (Candida).

Грибы рода кандида живут в небольших количествах на слизистых оболочках по всему организму: во влагалище, носоглотке, пищеводе, кишечнике. Но активный рост колонии грибка начинается, только если возникает дисбаланс микрофлоры. В норме грибок сдерживают лактобактерии: они вырабатывают молочную кислоту и создают среду, непригодную для активного роста патогенов. Если лактобактерий становится слишком мало, они не могут сдерживать рост болезнетворных микроорганизмов и развивается воспаление.

Основное место обитания грибов — кишечник. Когда его микрофлора нарушается, лечение местных проявлений кандидоза — например, вагинального или орального — может долгое время не приносить результата.

Каждый месяц

дарим подарки
и делаем скидки до 30%

🥰
Начните экономить прямо сейчас!

Причины молочницы при беременности

Во время беременности кандидоз развивается достаточно часто. Этому способствуют изменения, происходящие в организме женщины при подготовке к вынашиванию и родам: меняется гормональный фон, временно снижаются общий и местный иммунитет.

Гормональные перестройки — повышение синтеза эстрогенов и прогестерона — во время беременности приводят к изменению кислотности (pH-баланса) слизистой оболочки влагалища.

В норме значения pH влагалища составляют от 3,8 до 4,5 (слабокислая среда)

Кислая среда образуется благодаря выработке полезными лактобактериями молочной кислоты. Она защищает слизистые оболочки от активного роста грибов и других инфекций.

В ходе гормональных изменений pH-баланс влагалища нарушается и среда становится щелочной — и более благоприятной для развития грибковой инфекции.

Снижение иммунной защиты — ещё один фактор развития молочницы. Во время беременности иммунная система женщины подавляется, чтобы предотвратить отторжение плода. Это может увеличить риск развития молочницы, так как организм становится более уязвимым для инфекций.

Помимо этого, на развитие кандидоза может влиять множество факторов — от хронических заболеваний и принимаемых лекарств до изменившихся во время беременности вкусовых предпочтений женщины.

Опасна ли молочница при беременности

Кандидоз во время беременности требует лечения: в некоторых случаях он может привести к ряду осложнений, включая преждевременные роды, недоношенность, малый вес при рождении.

Кроме того, младенец может заразиться инфекцией во время прохождения через родовые пути. В этом случае в раннем послеродовом периоде у него может развиться опасное для жизни инфекционное воспаление (в том числе пневмония, менингит или сепсис).

Варианты течения молочницы

Кандидоз (молочницу) классифицируют по форме течения и типу возбудителя.

По степени выраженности:

лёгкая форма: характеризуется незначительным зудом и жжением во влагалище, небольшим количеством творожистых выделений белого цвета;
средняя: сопровождается более выраженными симптомами — сильным зудом и жжением, обильными выделениями, болью при мочеиспускании и половом акте;
тяжёлая: протекает с присоединением других инфекций (бактериальный вагиноз, урогенитальный хламидиоз), поэтому к типичным признакам кандидоза добавляются симптомы, характерные для бактериального воспаления, — резкий запах, изменение цвета и характера выделений.

По типу возбудителя:

Candida albicans — наиболее частый возбудитель молочницы;
Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis — более редкие разновидности, которые могут не реагировать на стандартные схемы лечения.

Симптомы молочницы при беременности

В зависимости от состояния иммунитета и выраженности инфекции молочница (вагинальный кандидоз) у беременных женщин может протекать практически незаметно или вызывать значительный дискомфорт.

Возможные симптомы молочницы при беременности:

жжение, зуд, болезненные ощущения во влагалище;
творожистые выделения белого, желтоватого или серого цвета;
кислый или гнилостный запах выделений;
отёк и покраснение тканей у входа во влагалище;
боль во время мочеиспускания и полового акта;
утомляемость, раздражительность.

Выделения бывают настолько обильными, что женщина может принять их за подтекание околоплодных вод.

Также для молочницы во время беременности характерно рецидивирующее течение — повторные эпизоды воспаления, которые возникают снова вскоре после лечения. Это связано с особенностями иммунитета и гормонального фона женщин в период вынашивания ребёнка.

Несмотря на то что обычно молочница не представляет серьёзной опасности, во время беременности она может нанести значимый урон здоровью плода. Поэтому в этот период к симптомам нужно относиться особенно внимательно и обращаться к врачу, даже если они не приносят большого дискомфорта. Кроме того, некоторые лекарства от молочницы противопоказаны во время беременности, поэтому выбирать лечение самостоятельно, опираясь на имеющийся опыт, опасно.

Симптомы, похожие на молочницу, могут быть вызваны и другими инфекциями. Чтобы терапия была эффективной и безопасной, важно обратиться к врачу и пройти обследование.

Диагностика кандидоза у беременных женщин

При подозрении на молочницу нужно сообщить о симптомах врачу-гинекологу. Он проведёт осмотр и возьмёт необходимые анализы, чтобы выяснить причину дискомфорта и назначить эффективное лечение.

В первую очередь врач проводит оценку слизистых оболочек и выясняет характер выделений. Во время осмотра он также может задать ряд вопросов о симптомах и общем состоянии здоровья: как давно появились первые проявления, сильный ли дискомфорт они доставляют, как часто беспокоят.

Также проводят лабораторное исследование выделений, чтобы определить тип грибка и его чувствительность к лекарственным препаратам.

Нередко симптомы молочницы сходны с симптомами других патологий, поэтому дополнительно врач может назначить бактериологическое исследование.

В некоторых случаях может потребоваться анализ мочи или крови, чтобы исключить другие инфекции или заболевания.

Профилактически анализ на кандидозный вагинит беременным женщинам не назначают. Это объясняется тем, что лечение бессимптомного течения заболевания не показано. По той же причине не проводят обследование по окончании лечения: патология считается излеченной, если симптомы прошли.

Лечение молочницы во время беременности

Лечение при вагинальном кандидозе показано, только если есть характерные симптомы заболевания (зуд, выделения, жжение), а диагноз подтверждён анализами.

В качестве терапии назначают местные или системные противогрибковые средства: свечи, кремы, таблетки.

Половому партнёру лечение не показано при отсутствии у него зуда, покраснения и других симптомов заболевания.

Избавиться от заболевания полностью бывает непросто, поэтому предусмотрена двухэтапная тактика лечения. Сначала противогрибковыми препаратами купируют симптомы и избавляются от патогена, а затем назначают пробиотики, чтобы увеличить колонии лактобактерий.

Применение пробиотиков обеспечивает значительное снижение риска рецидивов молочницы

Если лечение не приносит результата, назначают повторное исследование, которое позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к препаратам.

В зависимости от триместра лечение молочницы может различаться: это связано с тем, что для каждого периода беременности характерны свои особенности. Например, на начальных сроках, когда органы и системы плода активно формируются, важно, чтобы влияние было минимальным. А в конце беременности, напротив, влияние лекарств на плод уже может быть не настолько критичным. В то же время важно подготовить родовые пути к прохождению плода. Поэтому терапия может быть более агрессивной.

Лечение молочницы у беременных в первом триместре

В первом триместре беременности лечение молочницы может быть затруднительным из-за риска негативного воздействия препаратов на развивающийся плод. В этот период часто используются местные средства, такие как кремы и свечи, содержащие антимикробные и противогрибковые компоненты. Такие препараты также могут наносить вред плоду, поэтому подбирать действующее вещество и дозировку должен врач с учётом всех обстоятельств.

Системные препараты на основе флуконазола в первом триместре беременности обычно не назначают.

Лечение молочницы у беременных во втором триместре

Во втором триместре влияние препаратов на плод сохраняется, но оно не настолько опасно, так как жизненно важные системы и органы уже сформировались к этому времени. Поэтому при необходимости в дополнение к местным средствам врач может назначить и системный препарат — в виде таблеток.

Лечение молочницы у беременных в третьем триместре

В третьем триместре беременности лечение назначают с осторожностью: некоторые препараты могут провоцировать преждевременные роды или, наоборот, снижать силу схваток в родах. Проходить лечение в этот период рекомендуется под наблюдением врача.

Профилактика молочницы во время беременности

Для профилактики вагинального кандидоза рекомендуются меры по укреплению общего иммунитета и нормальной микрофлоры кишечника, а также по созданию условий, не способствующих активному росту грибов.

Рекомендации по профилактике молочницы:

рацион, содержащий достаточное количество питательных веществ, клетчатки и лактобактерий;
сокращение употребления быстрых углеводов, продуктов брожения, хлебобулочных изделий;
достаточная физическая активность, прогулки на свежем воздухе;
сон не менее 7–8 часов в сутки;
подмывание средствами с молочной кислотой, предназначенными для интимной гигиены;
отказ от использования ежедневных прокладок и плотно прилегающего синтетического белья;
лечение заболеваний мочеполовой системы только под контролем врача с соблюдением указанных дозировок и сроков терапии.

Перечисленные рекомендации направлены на то, чтобы снизить вероятность развития кандидоза во время беременности или частоту его рецидивов.

Грибы любят тёплую и влажную среду — такая образуется у входа во влагалище при ношении тесного синтетического белья

Гигиенические прокладки также способствуют ухудшению вентиляции и повышают температуру в районе наружных половых органов

Грибы активно развиваются в питательных средах, содержащих углеводы. Большое количество сахара в рационе способствует их активному росту

Физические нагрузки при беременности очень важны: они улучшают кровообращение и способствуют укреплению здоровья

Источники

Нормальная беременность : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.
Jeanmonod R., Jeanmonod D. Vaginal Candidiasis / StatPearls. 2023.
Прегравидарная подготовка. Клинический протокол / Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины. М., 2020.

Источник

Статистика утверждает, что молочницей хоть раз в жизни переболела каждая вторая женщина. Это неудивительно, поскольку возбудитель заболевания – грибок из рода Candida – всегда присутствует на слизистых оболочках вагинальной области. Заболевание (кандидоз) развивается, когда для жизнедеятельности грибка создаются оптимальные условия, и его популяция стремительно увеличивается.

Содержание

Классификация
Как вылечить молочницу у женщины?
Как вылечить молочницу у мужчины?
Как избежать рецидива кандидоза?
Что будет, если не лечить молочницу.
Как вылечить молочницу при беременности?
Как вылечить молочницу во рту?

Кандидоз – распространенное заболевание

Классификация

Семейство Candida насчитывает около полутора сотен видов грибков. Из них в организме человека способны жить 20 видов. В 90 % случаев заболевание вызывают грибки разновидности Candida albicans.

Candida передается:

при первичном заражении – при родах или в течение первого года жизни;
при вторичном заражении – во время интимной близости (практически 100 % вероятность), контактно-бытовым путем (белье, предметы обихода, пища).

Если в результатах анализов встречается слово «Candida», не спешите в аптеку. Главное не присутствие грибка, а его концентрация и наличие признаков заболевания. Молочница проявляется:

у женщин – в виде вульвовагинита (кольпита);
у мужчин – в виде баланопостита.

Основные признаки молочницы у женщин:

зуд, жжение, раздражение, набухание, краснота слизистых оболочек;
творожистые выделения из половых органов, запах выделений – кисломолочный;
боль при половом акте;
жжение при мочеиспускании.

Если заболевание диагностировано у одной «половинки», лечиться нужно всем. Терапия «по одному» не имеет смысла – все грибки вернутся обратно после первой же интимной близости.

Заниматься сексом до полного излечения молочницы нельзя. Если заболевание диагностировано у вашего полового партнера, а вас симптомы не беспокоят, пролечиться все равно придется.

Основные признаки заражения грибком Кандида у мужчин:

зуд, чувство жжения;
покраснение, отечность головки, крайней плоти, белесый налет;
боль во время полового акта.

Кандида диагностируется у женщин и мужчин

Кандидоз диагностируют по:

внешним признакам;
результатам бакпосева мазков из влагалища и уретры;
ПЦР.

Как вылечить молочницу у женщины?

Candida любит теплые влажные места с минимальным доступом воздуха, поэтому на слизистой влагалища грибку более чем комфортно. Чтобы избавиться от неприятного соседства, нужно использовать препараты:

местного действия: вагинальные свечи, таблетки, кремы с эконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом (Клотримазол, Пимафукорт);
системного действия: таблетки, капсулы с флуконазолом, итраконазолом (Итразол, Флуконазол, Дифлазон, Дифлюкан);
препараты для укрепления иммунитета, пробиотики, симбиотики (Вобэнзим, Вагилак, Виферон).

Невылеченное заболевание быстро распространяется

В среднем курс лечения занимает от 3 до 6 дней. Споры грибка созревают в течение 20 дней, поэтому может понадобиться повторный курс лечения. Некоторые препараты (например, Бетадин) можно применять во время менструации.

В 20 % случаев назначенное врачом лечение не помогает. Если через неделю молочница продолжает вас беспокоить:

это – не кандидоз. Придется пересдать анализы, пройти дополнительные обследования.
заболевание вызвано не Candida albicans, а другой разновидностью грибка, которая уничтожается сложнее;
это – рецидив, возможный при диабете, во время антибиотикотерапии, сниженном иммунитете.

Если рецидивы кандидоза случаются более 4 раз в год, врач назначит профилактическое лечение. Исследования показали удлинение безрецидивного периода до 1,5 лет у пациенток, которые применяли препарат ГЕПОН®. Он действует на источник инфекции и корректирует симптомы молочницы. У 83% пациенток с кандидозом через два дня после применения проходили краснота, отечность, раздражение и боль.

Хронический и рецидивирующий кандидоз требует смены образа жизни

Препараты местного действия могут причинять неудобства – вытекать, пачкать одежду. Чтобы они равномерно распределялись по поверхности слизистой влагалища и не причиняли дискомфорт, лучше всего использовать их перед сном. Свечи и таблетки нужно располагать приблизительно посредине влагалища. Расположенные слишком близко лекарства вытекут, а слишком далеко – могут травмировать нежную шейку матки.

При молочнице запрещены спринцевания и другие способы «помыть там», поскольку это вызывает дисбаланс микрофлоры.

Как вылечить молочницу у мужчины?

Побороть кандидоз помогут:

местно – кремы с клотримазолом или натамицином;
системно – флуконазол (препараты Флуконазол, Дифлазон, Дифлюкан, Микосист).

Длительность среднестатистического курса лечения – 5 дней.

Во время лечения нижнее белье и полотенца следует менять ежедневно. Гигиенические процедуры проводятся средствами без ароматизаторов и добавок. Несмотря на то, что большинство препаратов применяется местно, во время лечения нельзя употреблять алкоголь.

Мужчинам назначают препараты местного и системного действия

Как избежать рецидива кандидоза?

Candida – условно-патогенный микроорганизм, который обычно присутствует в составе микрофлоры интимных зон. Чтобы вновь не спровоцировать его чрезмерное размножение:

укрепляйте иммунитет;
не носите тесное синтетическое нижнее белье;
соблюдайте правила личной гигиены;
употребляйте достаточное количество витаминов, сократите количество быстрых углеводов;
сократите количество продуктов и напитков, в которых содержатся плесень и дрожжи;
используйте средства контрацепции;
избегайте стрессов.

Во время лечения молочницы придется подкорректировать рацион

Независимо от образа жизни молочница может развиться:

при изменении гормонального фона (беременность, прием противозачаточных таблеток, эндокринные заболевания);
после операций;
в результате антибиотикотерапии;
в ходе серьезных заболеваний;
при дисбактериозе влагалища;
после переохлаждения.

Что будет, если не лечить молочницу?

Не вылеченная молочница чревата серьезными проблемами

Невылеченная вовремя молочница чревата серьезными проблемами

Диагностированное заболевание нужно обязательно лечить. Несмотря на то, что грибок Candida является условно-патогенным микроорганизмом, организму нужна помощь, чтобы справиться с разросшимися колониями и нейтрализовать последствия их жизнедеятельности. Невылеченное вовремя заболевание:

у женщин:

снизит иммунитет, в результате чего разовьются вторичные половые инфекции;
спровоцирует эрозию слизистой;
нарушит менструальный цикл;
станет причиной воспаления шейки матки.

у мужчин:

приведет к простатиту, везикулиту, способным спровоцировать бесплодие.

Как вылечить молочницу при беременности?

Статистика утверждает, что грибки Candida выявляются у 80% будущих мам. До родов с ними нужно обязательно распрощаться. Если это мероприятие отложить на потом, во время родов произойдет инфицирование малыша. Передача грибка возможна и после – во время кормления или гигиенических процедур. Это чревато молочницей во рту, у девочек – на половых органах, и чередой последующих проблем со здоровьем малыша.

Для лечения будущих мам гинекологи предпочитают использовать препараты местного действия – свечи, таблетки, кремы. Суппозитории Пимафуцин и Примафунгин можно использовать в любом триместре беременности, таблетки Тержинан – во втором. Препараты системного действия назначаются в случае, если местно вылечить заболевание не удалось. Назначает препараты и расписывает схему лечения только врач в зависимости от клинической картины, самодеятельность здесь недопустима.

Самолечение кандидоза недопустимо

Как вылечить молочницу во рту?

Поскольку грибки рода Кандида живут на всех слизистых оболочках, они могут провоцировать заболевания в полости рта. Характерные признаки:

покраснение слизистой, отечное небо, десны, горло;
«географический» язык – поверхность покрыта белесыми точками, впоследствии – пятнами, по форме напоминающими круг или овал;
болезненное глотание;
трещинки в уголках рта, которые быстро покрываются творожистым налетом. Покраснение увеличивается в размерах;
повышение температуры;
увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Невылеченный вовремя кандидоз переходит с языка на щеки, затем – на губы и глотку. При попытке соскоблить налет появляется кровь.

Кандидоз слизистых оболочек ротовой полости диагностируется визуально (на запущенных стадиях), по результатам бакпосева и ларингоскопии. При лечении детей препараты подбираются с учетом возрастной категории.

Грибки Кандида способны жить даже во рту

Молочница во рту особенно опасна для грудничков. Дискомфорт в ротовой полости заставляет их отказываться от сосания, из-за чего быстро развиваются обезвоживание и истощение. Грибковая инфекция способна распространяться на другие жизненно важные органы – кишечник, легкие и т. д. У девочек развивается влагалищный кандидоз, который провоцирует воспаления и развитие синехий.

Запущенная молочница угрожает жизни младенца

Чтобы побороть заболевание на начальной стадии, достаточно обрабатывать ротовую полость и пораженные участки антисептическим раствором (например, Мирамистином, Гексоралом, Максиколдом ЛОР) и противогрибковым препаратом (например, Кандидом, Нистатином). Можно полоскать рот содовым раствором. На более тяжелых стадиях применяются препараты системного действия – Флуконазол, Микосист, Дифлюкан.

Невылеченный грибок колонизирует небо, пищевод, легкие, другие органы

На период лечения сократите потребление сладостей, избегайте копченостей, острых, соленых блюд, продуктов с содержанием дрожжей, плесени.

Ни в коем случае не смазывайте пораженные участки слизистых и кожи вареньем из розы. Это способствует разрастанию колоний грибка.

Лечение всех видов молочницы нужно проводить под контролем врача. Укрепляйте иммунитет, следуйте рекомендациям диетологов, используйте контрацептивы, и неприятное соседство с большой долей вероятности вам не грозит. Будьте здоровы!

Источники

Богомолова, Н. С. Кандидозы в хирургической клинике: видовой состав возбудителей, чувствительность к антибиотикам, превентивная терапия. Анестезиология и реаниматология. — №5. — С. 43-48;
Вознесенский, А.Г. Клиническая фармакология противогрибковых препаратов / А.Г. Вознесенский // Гедеон Рихтер в СНГ.- С. 50-53;
Волосач, О.С. Метод комбинированной иммунотерапии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, осложненными кандидозом : инструкция по применению № 084-0909 / Министерство здравоохранения Республики Беларусь ; сост. О.С. Волосач, В.М. Цыркунов, С.Б. Позняк, С.М. Дешко.

Как лечить молочницу (отвечает гинеколог Л.Шупенюк)

Как вылечить молочницу у женщин и мужчин. Простые советы. Эффективные средства

Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией или руководством к лечению со стороны uteka.ru. Не занимайтесь самолечением, при появлении симптомов заболевания обратитесь к врачу.

Средний рейтинг 4.3 из 5 на основе 12 голосов

Источник

Содержание:

Почему беременные часто сталкиваются с молочницей?
Особенности течения молочницы у будущих мам
Чем опасен кандидоз во время беременности?
Чем лечить молочницу при беременности?
Как профилактировать развитие молочницы?

Молочница, или кандидозный вульвовагинит, — это воспаление нижнего отдела полового тракта, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. 70–75% женщин сталкиваются с заболеванием хотя бы 1 раз в жизни, а у 14–28% наблюдаются частые рецидивы.

Беременные сталкиваются с молочницей гораздо чаще, чем обычные женщины. По различным статистическим данным, частота встречаемости достигает 60,8%. Согласно Nnadi D.C. и соавт. самая уязвимая группа населения по кандидозу — будущие мамы в возрасте 26–30 лет. 37% из них сталкиваются с болезнью.

Почему беременные часто сталкиваются с молочницей?

Возбудитель молочницы — грибок рода Candida — представитель условно-патогенной флоры. То есть в норме он может встречаться в составе микробиоты влагалища и не оказывать патологического воздействия. В период беременности организм женщины претерпевает ряд физиологических изменений, которые способствуют размножению грибов, что проявляется характерной картиной воспаления.

Физиологические изменения в организме будущей мамы могут способствовать развитию различных неприятных состояний. В этих статьях вы узнаете о некоторых из них:

Чем опасен варикоз и как его вылечить?

Когда начинается токсикоз и как с ним бороться?

Почему у беременных часто развивается пиелонефрит?

К предрасполагающим к молочнице факторам относят:

Изменение состава влагалищной микрофлоры. Уменьшается количество лактобактерий, которые расщепляют гликоген до молочной кислоты и поддерживают pH внутренних половых органов на должном уровне. Сдвиг pH и увеличение содержания нерасщепленного гликогена в эпителиальных клетках влагалища помогают размножаться кандиде.
Изменение гормонального фона. Повышается уровень эстрогенов, в связи с чем растет количество эпителиальных клеток влагалища, в которых накапливается еще больше питательного субстрата для роста грибков. А главный гормон, сохраняющий беременность, — прогестерон — угнетает иммунитет будущей мамы, ограничивая защитные свойства нормальной микрофлоры.
Сдвиг в балансе кишечной микробиоты. Нерациональное питание, функциональные расстройства пищеварения, застойные процессы за счет увеличения матки ведут к нарушению состава кишечной микрофлоры. Некоторые считают, что это провоцирует развитие молочницы. Научных доказательств данному утверждению на сегодняшний день достаточно мало.
Дополнительные причины: антибиотикотерапия, анемия, хронические заболевания эндокринной и пищеварительной системы, а также наличие воспалительных процессов во влагалище.

Какие изменения происходят в организме женщины во время вынашивания малыша? Смотрите наш подробный гайд по каждой неделе беременности.

Особенности течения молочницы у будущих мам

белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей;
зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов;
болезненность во время половых контактов;
нередко присоединяется зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании

На осмотре отмечается покраснение и отечность наружных половых органов и влагалища. При затяжном и хроническом течении формируются трещины кожных покровов и слизистых оболочек вульвы, задней спайки и перианальной области.

Большинство эпизодов молочницы встречается во время II и III триместров. Классические симптомы во время беременности наблюдаются в 2-4 раза реже, так как кандидоз имеет стертое течение.

Появление молочницы и другие неожиданные изменения в самочувствии заставляют вас переживать по поводу беременности и родов? Избавиться от страхов поможет новый сезон Школы родителей Huggies, полностью посвященный психологии будущих мам и начинающих родителей. Смотрите сейчас!

Современные методы монотерапии часто приводят к неполной эрадикации возбудителя. А носительство грибов в прямой кишке выявляется у 25,8% будущих мам. Это способствует рецидивам молочницы во время беременности и более частому инфицированию новорожденных.

Обратите внимание!

Первичный острый процесс будущие мамы переносят легче, в то время как тяжелое течение при рецидивирующей молочнице наблюдается в 1,5 раза чаще.

Чем опасен кандидоз во время беременности?

На фоне молочницы чаще развиваются осложнения беременности, а также увеличивается риск заражения плода.

К неблагоприятным последствиям вульвовагинального кандидоза относят:

самопроизвольное прерывание беременности;
высокий риск спонтанных преждевременных родов;
внутриутробное инфицирование плода (вплоть до внутриутробной гибели);
гипотрофия плода;
плацентарные нарушения;
внутриутробная гипоксия плода;
преждевременное излитие околоплодных вод;
осложненное течение родов и послеродового периода: чаще встречаются кровотечения, гипотония матки, разрывы мягких тканей, кандидозный эндометрит;
интранатальное инфицирование плода при прохождении через родовые пути;
локальные воспалительные процессы у новорожденных: конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи (3);
генерализованные воспалительные процессы у новорожденных (преимущественно у недоношенных): за счет распространения инфекции по крови.

Обратите внимание!

Систематический обзор 2014 г. показал значительное сокращение частоты преждевременных родов у беременных после лечения бессимптомной молочницы по сравнению с нелеченными женщинами.

Чем лечить молочницу при беременности?

Препараты для лечения молочницы у беременных должны соответствовать следующим критериям:

Не воздействовать на плод.
Быстро купировать симптомы.
Эффективно избавлять от кандиды.
Иметь минимальный риск возникновения резистентности к данной группе лекарственных средств.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) обращает внимание, что будущим мамам разрешена только местная терапия азолами в течение 7 дней.

Важно!

Эпидемиологические исследования показывают, что однократный прием флуконазола в дозе 150 мг (таблетки, которая чаще всего спасает небеременных) может быть связан с самопроизвольным абортом и врожденными аномалиями плода, поэтому его использовать не следует.

Согласно клиническим рекомендациям «Российского общества дерматовенерологов и косметологов» 2020 г., для лечения молочницы у беременных на ранних сроках препаратом выбора является натамицин. Со второго триместра также может быть рекомендован клотримазол.

Полезные сервисы для будущих мам:

Готовы ли вы к родам? Пройдите тест и узнайте

Хотите узнать, какой цвет глаз будет у вашего малыша? Воспользуйтесь нашим калькулятором

Готов ли ваш дом к появлению ребенка? Проверьте сейчас

Предложено 3 схемы терапии молочницы:

натамицин в виде вагинальных свечей в дозировке 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней;
клотримазол в виде вагинальных таблеток в дозировке 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней;
клотримазол в виде 1%-го крема 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней.

Лечение назначается врачом акушером-гинекологом после осмотра и проведения дополнительных диагностических исследований.

Обратите внимание!

Согласно исследованию Г.О. Гречканева, оптимально использовать для лечения кандидозного вульвовагинита у беременных натамицин в стандартных дозах в течение 6, а не 3 дней. При использовании данной схемы угроза преждевременных родов составила всего 5% против 28%, преждевременное излитие околоплодных вод — 33% против 56%.

Как профилактировать развитие молочницы?

Для того, чтобы свести к минимуму вероятность развития молочницы беременным следует придерживаться профилактических мер:

соблюдать правила интимной гигиены: подмываться теплой проточной водой, пользоваться индивидуальным полотенцем;
не использовать влагалищные души, частые спринцевания;
отказаться от тесного синтетического белья;
не использовать «ежедневные» гигиенические прокладки.

Так как Candida относится к условно-патогенной флоре, при выявлении ее в мазке у женщины без каких-либо жалоб терапия не требуется. Но у беременной за счет вероятных осложнений лечение должно быть назначено в любом случае. Своевременная диагностика способствует быстрому излечению и снижает вероятность рецидивов. Именно поэтому будущей маме так важно регулярно посещать гинеколога и сдавать необходимые мазки, дабы не упустить молочницу даже при стертом течении.

Надеемся, эта статья была вам полезна. Чтобы получать подобные материалы, подпишитесь на нашу рассылку. Она будет снабжать вас полезной и актуальной информацией не только во время беременности, но и в первые, самые сложные месяцы материнства.

Источники:

Paladine H.L., Desai U.A. Vaginitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2018;97(5):321—329. PMID: 29671516.
Nnadi D.C., Singh S. The prevalence of genital Candida species among pregnant women attending antenatal clinic in a tertiary health center in North-west Nigeria. Sahel Med J. 2017;20:33—37.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российского общества дерматовенерологов и косметологов» «Урогенитальный кандидоз», 2020 г.
Боровиков И.О., Куценко И.И., Ермолаева А.С. Вульвовагинальный кандидоз во время беременности (особенности терапии в I триместре). Акушерство и гинекология. 2018;56:116—121. DOI: 10.18565/aig.2018.5.116-121.
Roberts CL, Algert CS, Rickard KL, Morris JM. Treatment of vaginal candidiasis for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2015 Mar 21;4:31. doi: 10.1186/s13643-015-0018-2. PMID: 25874659; PMCID: PMC4373465.
DC. Vulvovaginal Candidiasis (VVC).Diseases Characterized by Vulvovaginal Itching, Burning, Irritation, Odor or Discharge. STI Treatment Guidelines, 2021
Гречканев Г.О., Николаева О.А., Семенников М.В. и др. Поиск путей оптимизации ведения гестационного, родового и послеродового периодов у женщин с вульвовагинальным кандидозом. Медицинский альманах. 2016;5(45):38—41.

Источник

Молочница у беременных — это воспалительное поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами, возникшее или обострившееся во время гестации. Проявляется творожистыми вагинальными выделениями, зудом, жжением, раздражением, везикулезной сыпью в области наружных гениталий, промежности, межъягодичной и паховой складок, отеком половых органов, диспареунией. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, микроскопического исследования влагалищного мазка, ПЦР, РИФ, ИФА. Для лечения применяют местные антимикотические средства разных групп — полиены, азолы, комбинированные препараты.

Общие сведения

Молочница (кандидоз влагалища, кандидозный вагинит) хотя бы раз в жизни возникает более чем у 2/3 женщин репродуктивного возраста, в 40-50% случаев эпизоды заболевания повторяются, а у 5% пациенток инфекция принимает хроническое рецидивирующее течение. Кольпит, вызванный дрожжеподобными грибами, диагностируется у 30-40% беременных, что в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. Перед родами его частота достигает 44,4%. Широкая распространенность молочницы объясняется присутствием дрожжеподобных грибов в составе естественного микроценоза влагалища у 10-17% женщин до наступления беременности и длительным бессимптомным кандидоносительством. Инфекция чаще поражает горожанок и более распространена в странах с жарким климатом.

Молочница у беременных

Причины

До 90-95% случаев кандидоза при гестации вызвано условно-патогенными бесспоровыми дрожжеподобными грибами Candida albicans (C. Albicans). В последние годы отмечается увеличение количества кольпитов, при которых из выделений высеиваются другие виды кандид — C. kefyr, C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis и др. Опасным возбудителем внутрибольничных инфекций является Candida glabrata. В норме дрожжеподобные грибы в виде единичных неактивных округлых клеток, не образующих нитей мицелия, присутствуют в микрофлоре 80% беременных женщин, но их рост сдерживается влагалищными лактобактериями (палочками Додерляйна), с которыми кандиды находятся в конкурентных взаимоотношениях.

Хотя кандидоз может передаваться половым путем от инфицированного партнера, обычно ключевым фактором возникновения заболевания становится нарушение иммунитета и уменьшение количества лактобактерий. Риск развития молочницы возрастает при наличии хронических соматических патологий, сахарного диабета, гипотиреоза, гипопаратиреоза, гиперкортицизма, тяжелых общих заболеваний (лейкемии, лимфомы, ВИЧ-инфекции и др.), неконтролируемом приеме антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, дисбактериозе кишечника, гиповитаминозе, хронических стрессах и эмоциональных нагрузках, смене климата.

Предрасполагающими факторами являются использование ежедневных прокладок, повышающих влажность гениталий за счет нарушения доступа воздуха, ношение тесного белья из синтетических тканей, ожирение, употребление в пищу большого количества сладостей и углеводных блюд. Клинической манифестации молочницы при беременности также способствуют:

Накопление гликогена в слизистой влагалища. Под действием эстрогенов увеличивается количество эпителиальных клеток, в которых содержится гликоген. При уменьшении числа лактобактерий, расщепляющих гликоген до молочной кислоты, он становится подходящей питательной средой для размножения кандид.
Естественное снижение иммунитета. У беременных под влиянием высокой концентрации прогестерона, кортикостероидов и иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулинами, снижается иммунитет. Это предотвращает отторжение плода как чужеродного тела материнским организмом и поддерживает гестацию.

Патогенез

При молочнице у беременных инфекционный процесс сначала локализуется в поверхностных слоях слизистой. На этапе адгезии кандиды прикрепляются к эпителиальным клеткам и колонизируют влагалище, после чего внедряются в эпителиоциты. После инвазии начинается многополярное почкование микроорганизмов с их трансформацией в тонкие нитчатые формы (псевдомицелий). Если организм женщины может сдерживать их рост, но не способен полностью элиминировать возбудителя из-за недостаточности цитокинового эффекта и низкого уровня интерферона G, грибы длительно персистируют на этом уровне, не поражая более глубокие слои слизистой.

При снижении иммунитета возбудитель проходит эпителиальный барьер, проникает в соединительную ткань и активно растет, преодолевая клеточные и тканевые защитные механизмы. Попадание кандид в сосудистое русло способствует гематогенной диссеминации с поражением других органов и систем. Восходящее распространение грибов представляет опасность для ребенка – в III триместре антимикробная активность околоплодных вод достаточно низкая, поэтому возбудитель кандидоза в них хорошо размножается. При контакте грибов со слизистыми оболочками и кожными покровами, заглатывании и аспирации зараженных вод происходит инфицирование плода.

Классификация

Систематизация клинических форм молочницы в период беременности основана на таких ключевых критериях, как выраженность симптоматики, особенность течения инфекционного процесса и ассоциация кандид с другими возбудителями урогенитальных инфекций. У большинства беременных вагинальный кандидоз либо протекает бессимптомно, либо склонен к частому рецидивированию. Истинный первичный острый процесс наблюдается редко. В акушерстве обычно диагностируют следующие варианты молочницы:

Бессимптомное кандидоносительство. Клинические симптомы отсутствуют. Титр грибов в вагинальном микроценозе не превышает 104 КОЕ/мл. При бактериальном исследовании вагинального секрета доминируют лактобациллы, определяемые в умеренном количестве.
Истинный кандидоз. Наблюдается типичная клиническая картина молочницы. Титр кандид больше 104 КОЕ/мл, обнаруживаются лактобациллы с высоким титром (свыше 106 КОЕ/мл). Диагностически значимые титры других условно-патогенных агентов не выявляются.
Сочетание кандидоза и бактериального вагиноза. Из секрета влагалища высеиваются полимикробные ассоциации. Кроме высокого титра грибов в большом количестве (свыше 109 КОЕ/мл) определяются облигатные анаэробы и гарднереллы. Лактобацилл мало или отсутствуют.

Симптомы молочницы у беременных

При бессимптомном носительстве женщина обычно не предъявляет каких-либо жалоб. Наиболее характерным проявлением манифестировавшего кандидоза являются умеренные или обильные творожистые влагалищные выделения и белый налет на гениталиях, состоящие из мицелия кандид, лейкоцитов и поврежденных эпителиоцитов. При молочнице часто отмечаются раздражение, зуд, жжение в области гениталий, усиливающиеся в ночное время, после гигиенических процедур или полового акта. Возможно появление неприятного запаха из половых органов. За счет усиления кровообращения в слизистой вагины половые органы отекают.

При вовлечении в воспалительный процесс преддверия влагалища, малых и больших половых губ на их поверхности образуются бордовые везикулы с жидким содержимым, после вскрытия которых формируются микроэрозии и корочки. У пациенток с избыточным весом сыпь может распространиться на кожу промежности, паховых и межъягодичных складок. Вследствие повышения чувствительности воспаленной слизистой влагалища беременная с молочницей испытывает дискомфорт и боль при половом акте. О проникновении грибков в мочевыделительную систему свидетельствуют учащение мочеиспускания и появление резей. Восходящее распространение и генерализация инфекции проявляются ноющими болями в нижней части живота, повышением температуры.

Осложнения

У беременных, страдающих молочницей, чаще возникает угроза прерывания беременности, возрастает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов. При восходящем распространении инфекционного процесса на слизистую шейки матки развиваются эндоцервициты, поражение плодных оболочек приводит к хориоамниониту, несвоевременному излитию или подтеканию околоплодных вод, хронической гипоксии, внутриутробному инфицированию плода с признаками его гипотрофии. Во время родов повышается вероятность разрывов воспаленных мягких тканей. Характерными осложнениями послеродового периода являются эндометрит, раневая инфекция родовых путей, субинволюция матки. Частота внутриутробного, интра- и постнатального инфицирования дрожжеподобными грибами детей за последние 20 лет увеличилась с 1,9% до 15,6%. Приблизительно в 10% случаев гибели плодов и новорожденных выявляются изменения, характерные для кандидоза.

Диагностика

При типичной клинической картине постановка диагноза молочницы у беременной не представляет особых сложностей. Более тщательный диагностический поиск требуется при подозрении на носительство или субклиническое течение заболевания. Из-за наличия небольшого количества грибов в естественном микроценозе влагалища посев на кандиды применяется ограниченно, преимущественно для определения чувствительности возбудителя и контроля эффективности лечения. Наиболее информативными методами обследования являются:

Осмотр на кресле. При исследовании в зеркалах выявляется гиперемия слизистой, наличие на ее поверхности белых налетов. Характерны обильные творожистые выделения из влагалища. На наружных гениталиях беременной может обнаружиться везикулезная сыпь, распространяющаяся на промежность и естественные складки кожи.
Мазок на флору у женщин. Под микроскопом исследуют неокрашенные или окрашенные мазки, полученные из уретры, цервикального канала и вагины. При кандидозе в препарате определяется единичные почкующиеся клетки дрожжеподобных грибов, псевдомицелий, бластоконидии, псевдогифы, другие морфологические структуры.

В качестве вспомогательных методов при молочнице могут быть рекомендованы ПЦР-диагностика кандидоза, РИФ, ИФА (определение антител к кандидам). Методы отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, но, как и посев, используются ограниченно из-за присутствия возбудителя в составе естественной вагинальной микрофлоры. Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища — бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, неспецифическим бактериальным и трихомонадным вульвовагинитом, хламидийным, гонококковым, бактериальным экзо- и эндоцервицитом. При необходимости пациентку консультируют инфекционист, дерматолог-венеролог, уролог.

Лечение молочницы у беременных

Основной задачей терапии кандидоза во время беременности является полная элиминация возбудителя с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых, нетоксичных для плода и женщины препаратов. Предпочтительным является местное применение антимикотических средств в виде вагинальных свечей, при использовании которых более быстро устраняется симптоматика, отмечается минимальная системная абсорбция действующих веществ. Беременным с молочницей рекомендованы:

Полиеновые антимикотики. Фунгицидные антибиотики вызывают гибель дрожжеподобных грибов благодаря образованию в мембранах кандид многочисленных каналов и разрушению микроорганизмов за счет бесконтрольной потери электролитов. Антибиотики из группы полиенов отличаются низкой резорбтивностью и практически не всасываются слизистыми, что особенно важно для беременных.
Азолы (имидазолы, триазолы). Фунгистатический эффект азольных средств основан на подавлении синтеза эргостерина клеточной мембраны. Поскольку подобным образом стеролы синтезируются лишь у грибов, препараты практически не влияют на фермент, катализирующий производство холестерина у людей. Из-за возможного тератогенного эффекта системных азолов назначают местные формы.
Комбинированные препараты. В составе таких средств содержится несколько имидазольных антимикотиков или кроме полиенов присутствуют другие антибиотики — аминогликозиды, полипептиды и др. Назначение комбинированных медикаментов оправдано при сочетании молочницы с бактериальным вагинозом и в терапевтически резистентных случаях с высоким риском развития осложнений.

Несмотря на высокую эффективность, при лечении кандидоза у беременных не используют эхинокандины, обладающие эмбриотоксическим эффектом, и аллиламины. Так называемые препараты разных групп применяют ограниченно с учетом возможных воздействий на плод. Активное амбулаторное лечение молочницы проводят на этапе дородовой подготовки для исключения интранатального инфицирования плода. Если у партнера пациентки с кандидозом обнаруживаются признаки кандидозного баланопостита, ему также назначают антимикотики. При отсутствии акушерских противопоказаний беременной показаны естественные роды.

Прогноз и профилактика

При своевременном назначении противомикотических средств и отсутствии тяжелых форм иммуносупрессии прогноз для женщины и ребенка благоприятный. Профилактика включает укрепление иммунитета, ношение удобного нательного белья из натуральных тканей, соблюдение правил личной гигиены с подмыванием интим-гелями, содержащими в составе молочную кислоту. Беременным, у которых до гестации отмечалось рецидивирующее течение молочницы, рекомендуется ранняя постановка на учет у акушера-гинеколога, достаточный отдых, исключение стрессовых нагрузок, коррекция диеты с увеличением в рационе количества кисломолочных продуктов, фруктов, овощей.

Источник

Примерно каждая третья женщина на планете страдает молочницей, а во время беременности риск развития инфекции повышается в несколько раз! Почему так происходит? Чем опасна инфекция для будущего малыша? Можно ли вылечить заболевание во время беременности? Рассмотрим эти вопросы подробно.

Медицинский редактор

Врач акушер-гинеколог. Стаж работы по специальности с 2016 года.

Почему возникает болезнь у беременных?

Молочница или вульвовагинальный кандидоз представляет собой инфекционное заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Эти микроорганизмы в малом количестве могут присутствовать во влагалище, толстой кишке абсолютно здоровой женщины. Однако при определенных условиях наблюдается активный рост их численности, который сопровождается воспалением.

Почему у беременных женщин повышен риск развития молочницы?

Все дело в том, что во время беременности меняется микрофлора влагалища: в ней уменьшается количество лактобактерий. Лактобактерии необходимы для поддержания нормального уровня pH влагалища и подавления роста числа патогенных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida.

Пока соблюдается равновесие между полезными и патогенными «обитателями» микрофлоры влагалища, женщина не чувствует никакого дискомфорта. Когда число лактобактерий снижается, кандиды начинают стремительно размножаться, вызывая неприятную симптоматику.

Вторая причина появления молочницы у беременных — снижение иммунитета, которое является необходимым условием для нормального вынашивания плода. Во время гестации в женском организме начинают синтезироваться особые вещества. Их первостепенная задача — не допустить образование антител, способных вызвать отторжение клеток плода иммунной системой матери.

К дополнительным провокаторам развития молочницы относятся:

неправильная интимная гигиена. Если во время принятия душа женщина направляет струю воды от анального отверстия к лобку, это способствует попаданию кишечной микрофлоры во влагалище. В результате нарушается физиологическое соотношение между лактобактериями и патогенными микробами;
хронические воспалительные процессы, при которых обычно снижен иммунитет;
ношение синтетического белья. Ненатуральные ткани плохо пропускают кислород, необходимый лактобактериям для нормальной работы;
постоянное использование ежедневных прокладок, которые мешают нормальной циркуляции воздуха. При использовании прокладок в зоне влагалища повышается температура и образуется влажная среда. Это самые благоприятные условия для размножения кандид;
длительный прием антибактериальных средств;
переохлаждение.

Какие симптомы указывают на молочницу?

К основным признакам заболевания относятся:

обильные или умеренные белые выделения творожистой консистенции из влагалища;
гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища. На слизистых оболочках половых органов могут формироваться трещины;
зуд, жжение в области влагалища. Неприятные ощущения усиливаются после принятия душа, интимной близости, мочеиспускания, во время сна;
дискомфорт, боль во время полового акта.

Методы диагностики

Диагностика заболевания проводится путем микроскопического исследования гинекологического мазка, а также культуральным методом с посевом на специальные среды. Второй способ считается «золотым стандартом»: он позволяет определить чувствительность организма к противомикробным препаратам.

Как лечится молочница во время беременности?

Сложность лечения молочницы во время беременности заключается в том, что важно соблюдать равновесие между лечебным эффектом и безопасностью плода. В первом триместре гестации происходит закладка внутренних органов эмбриона, и будущий ребенок еще не защищен плацентой. В связи с этим применяются только препараты местного действия, которые не проникают в системный кровоток. Например, на основе натамицина. Во втором и третьем триместрах гестации, когда большинство органов и систем плода уже сформировано, врач может посоветовать использовать более широкий спектр препаратов.

Во время лечения рекомендуется отказаться от интимной близости или использовать во время полового акта барьерные средства контрацепции.

При лечении заболевания важно строго придерживаться схемы, назначенной специалистом. Если ее не соблюдать, то лечебного эффекта не будет, а заболевание может стать хроническим. Вылечить хронический вульвовагинальный кандидоз гораздо сложнее.

Прием у врача-акушера-гинеколога

Записаться

Некоторые беременные для лечения молочницы применяют народные средства. Однако «бабушкины» методы не только неэффективны, но и могут навредить. Например, спринцевание раствором соды может привести к вымыванию полезной вагинальной микрофлоры.

Опасно ли заболевание для беременной и плода?

Каждую будущую мамочку волнует влияние молочницы на ее будущего ребенка. И такие волнения не напрасны. Несмотря на то, что заболевание в большинстве случаев не приносит вреда плоду, осложнения все же возможны. В некоторых ситуациях вульвовагинальный кандидоз приводит к следующим последствиям:

гипоксии плода;
подтеканию околоплодных вод;
выкидышу, преждевременным родам.

Одним из самых опасных осложнений молочницы при беременности является инфицирование плода, которое может произойти как в дородовый период, так и во время родоразрешения.

Вероятность заражения плода повышается перед родами, когда исчезает защитная цервикальная пробка. Вход в матку открывается, и инфекционные агенты беспрепятственно проникают в орган, поражая слизистые оболочки будущего малыша.

Наиболее высокий риск заражения возникает во время прохождения плода через инфицированные родовые пути. При родоразрешении путем кесарева сечения заражение ребенка также возможно. Инфицирование особенно опасно для недоношенных детей. У таких малышей ослаблена работа иммунной системы, и любая инфекция протекает тяжело.

Заболевание может нанести вред не только будущему малышу, но и самой беременной. Кроме неприятной симптоматики, кандиды способны вызывать воспалительные процессы органов малого таза. Если инфекция поражает мочевыделительную систему, то могут развиться уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цистит (воспаление стенок мочевого пузыря). После родов у многих женщин наблюдается кандидозный эндометрит, при котором происходит воспаление внутреннего слизистого слоя матки.

В чем заключается профилактика молочницы?

Полностью защитить себя от молочницы во время беременности невозможно, однако каждая женщина в состоянии снизить риск заболевания. Для этого нужно:

соблюдать правила интимной гигиены: регулярно принимать душ, подмываться в правильно направлении (от лобка к заднему проходу);
носить свободное белье из натуральных тканей;
не использовать 24 часа в сутки ежедневные прокладки. Также стоит обращать внимание на их своевременную замену;
не переохлаждаться;
рационально питаться, включать в меню продукты, обогащенные витаминами и микроэлементами.

Заключение

Главное правило для любой беременной женщины — своевременное посещение акушера-гинеколога. Регулярное медицинское обследование позволяет обнаружить молочницу на ранней стадии и вовремя начать грамотное лечение.

Скачать: Нарушения самочувствия, которые бывают при нормальном течении беременности

в формате pdf

Как понять, когда обращаться к врачу

Источник