Ботулинотерапия при парезе лицевого нерва отзывы

    Паралич лицевого нерва является в настоящее время одной из актуальных патологий периферической нервной системы. Число пациентов, страдающих этим заболеванием, неуклонно растет. 
    Существует большое количество причин повреждения лицевого нерва. Воспалительный фактор занимает 1-е место среди них: отогенное поражение, неврит. Ятрогенные причины занимают 2-е место, что, с одной стороны, обусловлено особенностью роста новообразований основания черепа и уха, с другой – необходимостью частых оперативных вмешательств, сложностью топографической анатомии нерва. При отологических хирургических вмешательствах частота повреждений лицевого нерва колеблется от 0,2% до 10%. Иногда после операции функция лицевого нерва стойко нарушается, несмотря на сохранность анатомической целостности нерва. Наличие у пациента до операции пареза мимических мышц, а также размеры новообразования более 3 см являются плохими прогностическими признаками относительно сохранения функции нерва [1]. В настоящее время при удалении новообразований мостомозжечкового угла применение микрохирургической техники позволяет у большинства больных сохранить анатомическую целостность нерва, тем не менее функция его восстанавливается или сохраняется лишь не более чем у 50% больных. 
    Также лицевой нерв часто повреждается при челюстно-лицевых вмешательствах, при операциях на околоушной слюнной железе (потому что лицевой нерв располагается в толще ткани железы, где образует околоушное сплетение) и хирургических вмешательствах на шее [2]. 
    Посттравматические повреждения нерва занимают 3-е место. Повреждение лицевого нерва происходит у 15% больных с переломом основания черепа, черепно-мозговой травмой. Травматические повреждения нерва составляют 5–7% всех его поражений. Осложняются повреждением лицевого нерва поперечные переломы пирамиды височной кости в 30–50% случаев, продольные – в 10–25%, тем не менее 70–90% парезов лицевого нерва восстанавливаются самостоятельно [1]. 
    Лицевой нерв также может повреждаться при закрытых травмах и ранениях шеи и лица. Среди всех травм головы частота повреждений челюстно-лицевой области составляет 16,5%. В связи с высоким уровнем общего травматизма, а также тенденцией к его росту проблема повреждений лицевого нерва, несомненно, является социально значимой и актуальной [3]. Из всех повреждений лицевого нерва 6,5% имеют в своей основе единичные причины, среди них – заболевания центральной нервной системы, метастатические поражения, редкие инфекционные заболевания [3, 4].
     Проблеме нейропатии лицевого нерва в детском возрасте отводится значительно меньшее число исследований, хотя не все вопросы данного заболевания у детей изучены полностью. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность нейропатии лицевого нерва составляет 13‒24 случая на 100 000 населения [5]. Пациенты детского возраста составляют при этом 30% от общего числа больных нейропатией лицевого нерва, которая отличается возрастным и этиологическим полиморфизмом [6]. 
    Наиболее часто у взрослых встречается идиопатический паралич седьмой пары, на его долю приходится от 60% до 90% всех пациентов, в остальных случаях причиной страдания являются травмы, новообразования, воспалительные заболевания среднего уха, последствия оперативных вмешательств и т. д. [7, 8]. Среди детей имеется несколько иная структура этиологии нейропатии лицевого нерва. В исследовании, проведенном в Японии, из 30 детей с нейропатией лицевого нерва у 70% был диагностирован идиопатический паралич Белла, у 10% ‒ синдром Рамзея – Ханта, у 13% ‒ нейропатия лицевого нерва имела отогенное происхождение, 
у 7% ‒ развилась в результате родовой травмы [9]. По результатам других авторов, идиопатический паралич Белла 
у детей составляет от 8,5% до 89,3% среди всех форм нейропатии лицевого нерва [9‒11].
    Разброс процентного соотношения нейропатии лицевого нерва по этиологическому фактору связан с разной точкой зрения на трактовку идиопатического паралича. Ряд авторов к идиопатическому параличу Белла относят нейропатию лицевого нерва, которая вызвана вирусом простого герпеса, другие же авторы относят этот вид невропатии к инфекционным нейропатиям [10]. 
    В патологический процесс при нейропатии лицевого нерва вовлекаются обе половины лица: контралатеральная сторона характеризуется гиперактивностью эфферентных и афферентных систем и показывает выраженный сенсомоторный дефицит [12].

    Клиника

    Клиническая картина паралича лицевого нерва зависит от степени нарушения проводимости и от уровня повреждения. Клиническая картина складывается из симптомов поражения промежуточного и лицевого нервов. Вследствие поражения лицевого нерва наступает парез или паралич мимической мускулатуры. На стороне поражения глаз открыт, и пациенту не удается его зажмурить (лагофтальм), либо веки полностью не смыкаются, а при повреждении выше уровня отхождения большого поверхностного каменистого нерва, а также корешка в мостомозжечковом углу развивается синдром сухого глаза ‒ эти нарушения приводят к слезотечению. Кроме того, пациент не может наморщить лоб, нахмурить бровь на стороне поражения. Носогубная складка на стороне повреждения нерва сглажена, рот перетянут в здоровую сторону, неподвижен, и вследствие плохого смыкания губ вода, жидкая пища вытекают из этого угла рта. Выявляется симптом «паруса» при надувании щек (от выходящего воздуха щека отдувается, колеблется). Больной не может свистнуть, задуть свечу. 
    Характерный симптом Белла: глазное яблоко на стороне поражения при зажмуривании закатывается кнаружи и вверх. Видна полоска склеры в незамкнутой глазной щели. Ранними симптомами развивающегося пареза нерва является симптом редкого мигания – асинхронное мигание глаз, более редкое на стороне поражения. Отмечается симптом ресниц: на стороне поражения при зажмуривании ресницы выступают сильнее, отдельно зажмурить глаз на стороне поражения не удается. Также встречается слезотечение или сухость глаза, нарушение слуха, нарушение вкуса [13].
    Паралич мимических мышц приводит не только к тягостным переживаниям ребенка и косметическим изъянам, но и к нарушению функций фонации, жевания, глотания. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва служат нарушение слезоотделения и лагофтальм, приводит к рубцеванию роговицы, потере или снижению зрения. Таким образом, паралич лицевого нерва значительно снижает качество жизни больных.

    Лечение

    При лечении поражений лицевого нерва целесообразно рассматривать как консервативные, так и хирургические подходы.
    Такие проявления постпаралитического синдрома, как миокимии, моторно-вегетативные и моторные синкинезии, мимические контрактуры, орофациальный болевой синдром, не являются некурабельными и могут эффективно корректироваться терапией ботулотоксином.
    На непораженной стороне в качестве альтернативы хирургического воздействия целесообразно использование лекарственных препаратов ботулинического токсина типа А [14‒16]. Препараты ботулинического токсина типа А используются в медицине уже более 30 лет для лечения заболеваний, которые проявляются мышечным спазмом.
    Положительными эффектами ботулинотерапии при лечении поражений лицевого нерва являются:
    1) уменьшение спазма пораженных мышц, которые формируют контрактуру;
    2) подавление самопроизвольных миокимических подергиваний;
    3) снижение выраженности болевого синдрома;
    4) коррекция клинических проявлений аберрантной регенерации вегетативных и моторных волокон лицевого нерва.
    Ботулинотерапия ‒ это методика лечения инъекциями ботулотоксина различных патологий, которые проявляются вегетативной дисфункцией, болью и мышечным спазмом. Ботулотоксин с 2008 г. внесен в список дополнительного лекарственного обеспечения согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 665 от 18.09.2006, и этот вид высокотехнологичной медицинской помощи стал более широкодоступным [17].
    В Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы четыре препарата ботулинического токсина. Первое поколение препаратов представляет собой комплекс гемагглютинирующих белков и ботулинического токсина.
    Препарат Ксеомин ‒ представитель нового поколения. Новейшие технологии компании «Мерц» позволили создать препарат, очищенный от гемагглютинирующих белков. Отсутствие гемагглютинирующих белков дает Ксеомину целый ряд преимуществ: для хранения и перевозки не требуется холодовая цепочка, риск развития нейтрализующих антител минимален и т. д.
    Локальное введение препаратов ботулинического токсина типа А приводит к дозозависимой долговременной релаксации инъецированных мышц [17‒22]. Инъекция в гиперактивные мимические мышцы непораженной стороны ботулотоксина способствует снижению их активности, при этом не блокируя их полностью. Преимущество данной методики состоит в том, что она проста в использовании, имеет дозозависимый эффект, не требует хирургического вмешательства и вместе с тем дает хороший результат. Релаксация мышц непораженной стороны в течение 3‒4-х месяцев делает возможной активизацию мышц пораженной стороны. Целесообразно введение препаратов ботулинического токсина типа А в мимические мышцы непораженной стороны как у пациентов в позднем периоде нейропатии лицевого нерва, так и в острую стадию. Также следует отметить, что в остром периоде необходимо подтягивать (фиксировать) мягкие ткани пораженной стороны наклейками из лейкопластыря для профилактики их перерастяжения, располагая полоски пластыря вдоль мышцы (сужая глазную щель, приподнимая бровь, угол рта).
    Терапия ботулотоксином показала свою эффективность в лечении контрактур и синкинезии мимических мышц пораженной стороны. Инъекция малых доз ботулинического токсина типа А в зоны контрактур и синкинезий имеет выраженный эстетический и функциональный эффект. Введение препарата в гиперактивные мышцы позволяет повысить степень симметрии лица и устранить или уменьшить патологическую синкинетическую активность, снизить выраженность мимических контрактур.
    Ботулотоксин типа А показан для получения временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных с лагофтальмом:
    1) в позднем послеоперационном периоде при развитии язвы или трофической эрозии роговицы при неэффективности кератопротективной терапии;
    2) в раннем послеоперационном периоде при наличии трофической кератопатии в анатомически сохранном лицевом нерве.
    Таким образом, ботулинотерапия при лечении осложнений нейропатии лицевого нерва имеет ряд преимуществ (см. рис. 1) и является патогенетически обоснованным методом коррекции постпаралитического синдрома. 

    Заключение

    Таким образом, в результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам.
    1. При ведении больных с нейропатией лицевого нерва следует учитывать состояние гиперактивности непораженной стороны. 
    2. Для восстановления эстетической и функциональной симметрии лица инъекции ботулинического токсина типа А показаны пациентам как в острый период нейропатии лицевого нерва (на здоровой стороне), так и на стадии сформированных поздних осложнений (на обеих сторонах). 
    3. Положительными эффектами ботулинотерапии при лечении поражений лицевого нерва являются:
    − уменьшение спазма пораженных мышц, формирующих контрактуру;
    − подавление самопроизвольных миокимических подергиваний;
    − коррекция клинических проявлений аберрантной регенерации вегетативных и моторных волокон лицевого нерва;
    − снижение выраженности болевого синдрома.

Нарушение функции лицевого нерва после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки, в первую очередь неврином слухового нерва, остается серьезной проблемой, которая значимо ухудшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [1].

По срокам возникновения поражения лицевого нерва выделяют нейропатию с ранним началом (возникает сразу после операции или в течение первых 48—72 ч) и с поздним началом — отсроченная нейропатия (возникает через 48—72 ч после операции) [2—4].

Отсроченная нейропатия лицевого нерва описывается в научной литературе значительно реже случаев возникновения острого поражения и характеризуется спонтанным возникновением пареза или паралича мимических мышц у пациентов с сохранной функцией лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде [5].

По современным данным [4, 6], распространенность отсроченной нейропатии лицевого нерва после резекции невриномы слухового нерва составляет от 4,8 до 41%, в среднем 19%. Такой значительный разброс связан с вариабельностью определения понятия «отсроченная нейропатия лицевого нерва», что усложняет трактовку имеющихся данных. Так, одни авторы [7] относят к этой категории любую степень нарушения функции лицевого нерва, возникающего через 1 сут после операции. Другие авторы [3] считают диагностическим критерием появление нарушений функции лицевого нерва в период от 48—72 ч до 5 сут после хирургического вмешательства (табл. 1).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

В настоящее время отсутствует стандарт лечения отсроченной послеоперационной нейропатии лицевого нерва, главным образом в связи с тем, что этиология ее возникновения до конца не ясна. По аналогии с лечением паралича Белла многие исследователи используют глюкокортикостероиды (ГКС). Однако в связи с большим количеством нежелательных эффектов на фоне приема ГКС данный метод лечения не всегда применим, поэтому необходим поиск дополнительных высокоэффективных и безопасных лечебных методов. Ботулинический токсин типа, А (БТА) продемонстрировал эффективность при лечении острого поражения лицевого нерва за счет уменьшения асимметрии лица и, как следствие, более быстрого восстановления ослабленной мускулатуры пораженной стороны, что позволяет рассматривать его и в качестве терапевтического метода лечения отсроченной нейропатии [2, 12].

Данное исследование проведено с целью оценки эффективности и безопасности ботулинотерапии у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств при противопоказаниях к гормональной терапии.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников. Критериями включения в исследование принимались возраст от 18 до 65 лет, отсроченное поражение лицевого нерва, развившееся после хирургического лечения неврином слухового нерва в сроки не ранее 48 ч после операции. Критериями исключения принимались острая нейропатия лицевого нерва, возникшая сразу после операции или в первые 48 ч после удаления невриномы, и нерегулярное посещение клиники для проведения контрольных исследований.

За 2012—2017 гг. на базе НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко обследованы 33 пациента с отсроченной нейропатией лицевого нерва. Следует отметить, что среди этих пациентов случаев развития невропатии через 48 ч не оказалось, у всех больных отсроченная нейропатия лицевого нерва возникала через 3 сут и более после удаления невриномы слухового нерва. Возраст больных составил от 32 лет до 61 года (в среднем 45,31±6,82 года). В основную группу вошли 18 пациентов: 10 (55,6%) мужчин и 8 (44,4%) женщин, в группу сравнения ‒ 15 пациентов: 8 (53,3%) мужчин и 7 (46,7%) женщин.

Пациентам основной группы не проводилась терапия ГКС по причине наличия у них язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (n=3; 16,7%), тяжелой хронической сердечной недостаточности (n=5; 27,8%), сахарного диабета 2-го типа (n=4; 22,2%) и артериальной гипертензии III степени (n=8; 44,4%). Им были проведены инъекции БТА (Incobotulotoxin A) в мышцы лица здоровой стороны с целью снижения повышенного мышечного тонуса, определяющего степень перетягивания мимических мышц на здоровую сторону, и создания условной симметрии лица. Последовательно проводились инъекции в следующие мимические мышцы: m. frontalis (4 точки по 3 ЕД), m. corrugator supercilii (2 точки по 2 и 4 ЕД), m. levator labii superior alaeque nasi (1 точка по 2 ЕД), m. zygomaticus minor и major (по 1 точке 2 ЕД), m. levator labii superior (1 точка по 2 ЕД), m. levator anguli oris (1 точка по 2 ЕД), m. orbicularis oris (2 точки над верхней губой по 1 ЕД), m. depressor labii inferior (2 точки по 1—2 ЕД), m. nasalis (1 точка по 3 ЕД), m. buccinator (2 точки по 2—3 ЕД), m. mentalis (1 точка по 2 ЕД), m. platisma (4 точки по 4‒5 ЕД) (рис. 1).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Пациенты группы сравнения получали курс преднизолона 1 мг/кг/сут длительностью 5—7 дней с последующей быстрой отменой в течение 3—4 дней.

Для классификации размеров опухолей применялась классификация W. Koos и соавт. 1976 г. [13].

Эффективность лечения оценивалась клинически, тяжесть поражения лицевого нерва — по шкале House—Brackmann (1 балл — норма; 2 балла — слабая дисфункция; 3 балла — умеренная дисфункция; 4 балла — умеренно-тяжелая дисфункция; 5 баллов — тяжелая дисфункция). Через 3 мес пациенты самостоятельно заполняли шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows («StatSoft Inc.», США). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

При анализе топографоанатомических особенностей опухоли и ее размеров у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва установлено, что у 20 (60,6%) пациентов размеры опухоли были в пределах 15—30 мм, тогда как размеры <15 и >30 мм наблюдались реже: у 12 (36,4%) пациентов и 1 (3,0%) соответственно. У 26 (78,8%) пациентов лицевой нерв располагался вдоль передненижнего полюса опухоли и у 24 (72,7%) пациентов был спаян с опухолью, а у 14 (42,4%) — нерв было невозможно визуально идентифицировать ввиду его значительного истончения или растяжения. У 21 (63,6%) пациента отмечалось преимущественно оральное распространение опухоли, границы между ней и мягкой оболочкой в большинстве случаев — у 24 (72,7%) пациентов — были нечеткими. Радикальное удаление опухоли было выполнено 17 (51,5%) пациентам. Это сопровождалось более активными хирургическими манипуляциями в области расположения лицевого нерва и соответственно его большей травматизацией. Различий по топографо-анатомическим особенностям между основной группой и группой сравнения не выявлено (табл. 2).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Отсроченная нейропатия лицевого нерва чаще всего развивалась через 11 сут и более после операции (n=15; 45,5%), реже — на 6—10-е сутки (n=11; 33,3%) и 3—5-е сутки (n=7; 21,2%). Различий в группах по срокам возникновения отсроченной нейропатии не выявлено (табл. 3).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

До начала лечения у 17 (51,5%) пациентов степень поражения лицевого нерва соответствовала 2 баллам, у 11 (33,3%) — 3 баллам и у 5 (15,2%) — 4 баллам по шкале House—Brackmann. Через 3 мес после проведенного лечения в обеих группах была отмечена положительная динамика: у большинства пациентов как основной, так и контрольной группы (n=29; 87,9%) наблюдался полный регресс асимметрии лица (табл. 4).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

У всех пациентов с преимущественным поражением верхней половины лица (5 (27,8%) в основной группе и 4 (26,7%) в группе сравнения) восстановление функции мимических мышц наблюдалось в течение 1-го месяца терапии, начиная с 8—12-х суток.

Пациенты обеих групп были удовлетворены результатами проведенного лечения, большинство из них отмечали выраженное улучшение функции мимических мышц. Лишь 1 пациент основной группы с изначально умеренно-тяжелой степенью дисфункции лицевого нерва, которая через 3 мес изменилась до умеренной, сообщил о незначительном улучшении состояния мимической мускулатуры (рис. 2).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Отсроченная нейропатия лицевого нерва после резекции опухолей задней черепной ямки представляет собой осложнение, риск возникновения которого повышается у пациентов с большим объемом опухоли. Это подтверждено результатами проведенного исследования — у 97,0% пациентов нашей группы опухоль имела размеры, соответствующие II—III степени по Koos.

В отличие от идиопатического поражения лицевого нерва (паралич Белла), основными механизмами в патогенезе которого считаются инфекционно-воспалительные, ишемические и компрессионно-ишемические факторы, патофизиология отсроченной невропатии лицевого нерва в послеоперационном периоде остается неясной. Предполагается, что к нарушению функции лицевого нерва ведет сочетание нескольких факторов: периневрального отека, сосудистого спазма и активации вирусной инфекции [14—16]. Среди них сосудистый спазм и местный периневральный отек, развивающиеся в течение первых нескольких суток после вмешательства, являются наиболее вероятными причинами возникновения этих нарушений. Следует отметить, что выраженность симптомов при отсроченной послеоперационной нейропатии лицевого нерва существенно больше, чем при идиопатическом неврите, ввиду тесного анатомического взаимодействия акустико-фациальной группы нервов, объемного образования и, как следствие, операционной травмы при удалении опухоли [17].

Существуют также данные о повышении титра антител после операции к вирусам herpes simplex 1-го и 2-го типов, а также к вирусу herpes zoster, у этой категории пациентов [9, 15]. В настоящее время алгоритмы предоперационной подготовки больных к оперативному вмешательству не предусматривают рутинной профилактики активации вирусной инфекции.

Данные о том, что особенности хирургических доступов, использующихся для удаления невриномы слухового нерва, являются фактором риска развития отсроченной нейропатии лицевого нерва, противоречивы. Так, в ходе нескольких небольших исследований не было обнаружено корреляции между разными видами хирургических доступов и возникновением отсроченной нейропатии [4, 18]. В ряде других исследований [3, 19] было продемонстрировано увеличение риска нарушения функции лицевого нерва в 3 раза при применении ретросигмовидного доступа к опухоли. Высказываются также предположения, что рассеивание костной пыли вследствие недостаточной ирригации при стачивании пирамиды височной кости и внутреннего слухового канала при транслабиринтном и ретросигмовидном доступе может приводить к избыточной местной воспалительной реакции и, как следствие, возникновению отсроченной нейропатии лицевого нерва [20]. Предполагается, что чем больше протяженность декомпрессии лицевого нерва при транслабиринтном доступах, тем меньше потенциальная вероятность развития послеоперационного отека нерва. Однако имеющиеся данные редко учитываются при выборе хирургического доступа, исходя из того, что практически в 100% случаев отмечается восстановление функции лицевого нерва до I—II степени по шкале House—Brackmann [5].

Так же как и для нейропатии с ранним началом (первые 48 ч после операции), опухоль больших размеров (стадия III—IV по Koos), расположение нерва по отношению к опухоли и структура опухоли являются факторами риска развития отсроченной нейропатии лицевого нерва. Вероятно, больший объем резекции провоцирует более выраженный отек окружающих тканей и также повышает вероятность активации вирусной инфекции в послеоперационном периоде [14].

Существуют работы [21—23], анализирующие исходы функции лицевого нерва в зависимости от топографии невриномы. Так, В.Н. Шиманский и соавт. [21] при анализе операций, выполненных у 186 пациентов с невриномами слухового нерва, установили, что с увеличением размера экстраканальной части опухоли увеличиваются частота и тяжесть поражения лицевого нерва как в раннем послеоперационном, так и в отсроченном периоде после операции. При оральном направлении роста невриномы исходы в отношении функции лицевого нерва в раннем послеоперационном и отсроченном периодах были достоверно хуже, чем при каудальном направлении роста. В проведенном нами исследовании у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва отмечалось преимущественно оральное направление роста опухоли.

Группа итальянских нейрохирургов в 2016 г. представила работу, в которой проанализирована зависимость послеоперационной функции лицевого нерва от расположения нерва относительно опухоли у 100 пациентов, оперированных по поводу невриномы слухового нерва. Было выделено 4 варианта локализации лицевого нерва на капсуле опухоли: на переднем, передневерхнем, передненижнем и заднем полюсах опухоли. У пациентов с передневерхней и передненижней локализацией лицевого нерва функциональные исходы были лучше. Также авторы указывают, что при опухолях размерами более 3 см интраоперационно наблюдалось значительное распластывание нерва по капсуле опухоли, его растяжение, и соответственно в этих случаях нарушение функции лицевого нерва в послеоперационном периоде наблюдалось чаще [22], что также было подтверждено результатами проведенного исследования.

Помимо работ, в которых проводится анализ функционального состояния лицевого нерва в зависимости от размеров опухоли и ее топографии, встречаются исследования, указывающие на повышенный риск травмы лицевого нерва при кистозной структуре невриномы [23—26]. Авторы сообщают, что основной проблемой и причиной травмы лицевого нерва при отделении его от капсулы кистозной невриномы является отсутствие арахноидальной плоскости диссекции вследствие выраженного спаечного процесса [24].

При своевременном лечении прогноз восстановления функции лицевого нерва при отсроченной нейропатии благоприятный. Обычно наблюдается полное или практически полное функциональное восстановление в течение 1—2 мес после возникновения поражения при своевременно начатом лечении. Данные, полученные в проведенном исследовании, согласуются с данными мировой литературы [25]: у большинства пациентов наблюдалось полное восстановление утраченных функций.

Применение ГКС-терапии при нейропатии лицевого нерва, развившейся вследствие удаления невриномы слухового нерва, обосновано как противовоспалительная терапия, однако у многих пациентов использование данного типа лечения ограничено или невозможно вследствие большого числа нежелательных явлений, особенно у больных с противопоказаниями в связи с сопутствующими заболеваниями.

Ботулинотерапия является эффективным методом коррекции функций мимической мускулатуры и успешно применяется при нейропатиях лицевого нерва различной этиологии [2, 26]. На основании результатов исследований, проведенных нами ранее с участием пациентов с острой нейропатией, мы выдвинули предположение, что у этих пациентов инъекции БТА в мышцы условно здоровой стороны также будут эффективны. В основе эффекта лежит пролонгированное расслабление мимических мышц за счет ослабления антагонистического действия мышц здоровой стороны, что уменьшает перетягивающее, травмирующее воздействие на паретичные мышцы пораженной стороны [27]. Это доказывает, что в формировании асимметрии принимают участие не только лишенные тонуса денервированные мышцы пораженной стороны, но и функционально гиперактивные мимические мышцы здоровой стороны.

Результаты исследования продемонстрировали эффективность введения БТА, что проявлялось в уменьшении асимметрии лица, обеспечении лучшего взаимодействия между пораженной и условно здоровой сторонами. Лечение с помощью БТА по исходам сопоставимо с лечением ГКС.

Результаты исследования впервые продемонстрировали, что инъекции БТА являются эффективным и безопасным методом лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва, возникшей после удаления невриномы слухового нерва. Инъекции БТА могут быть рекомендованы для лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва с целью уменьшения асимметрии лица и функционального восстановления при ограничении или невозможности осуществления стандартной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: makulov@nsi.ru

Актуальность темы статьи не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в зарубежной литературе, посвященные разнообразным аспектам диагностики и лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва. В настоящее время не существует унифицированного подхода к постановке данного диагноза в связи с отсутствием четких временных рамок и вариабельности понятия «отсроченная нейропатия лицевого нерва». Кроме того, в связи с недостаточно изученным патогенезом заболевания отсутствует стандарт лечения, и пациентам чаще всего назначают курс глюкокортикостероидов по аналогии с лечением паралича Белла. Однако у данного метода лечения существует большое количество противопоказаний, которое ограничивает прием препаратов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма ишемической болезни сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии и др.). Кроме того, лечение глюкокортикостероидами не влияет на поддержание симметрии лица — важного фактора более качественного восстановления функции мимических мышц. Авторы продемонстрировали, что ботулинотерапия в лечении пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва эффективна и безопасна и может быть использована при наличии противопоказаний к глюкокортикостероидам.

В целом полученные авторами результаты существенно расширяют и дополняют представления о тактике ведения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва.

Данные, представленные в статье, имеют важное значение для развития нейрореабилитологии в нейрохирургии, учитывая частую встречаемость нейропатии лицевого нерва и трудности восстановления функций мимической мускулатуры. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть успешно использованы для дальнейшего изучения этой несомненно сложной и актуальной научной проблематики.

Работа выполнена на высоком научном уровне, материал хорошо иллюстрирован рисунками и таблицами, что существенно облегчает восприятие и понимание значимости полученных авторами результатов.

Статья «Эффективность ботулинотерапии в лечении отсроченной нейропатии лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва» является завершенным научным трудом.

А.И. Неробеев (Москва)

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

УДК 612.819.78

Медицинские науки

Пилипенко Екатерина Борисовна, ассистент кафедры «Нервных болезней и нейрохирургии», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Россия, г. Симферополь Касаева Гульзара Рустемовна, студентка 4 курс, 1 медицинский факультет Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Россия, г. Симферополь

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БОТУЛИНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Аннотация: Эффективность ботокса в медицине лица хорошо известна, однако в последних исследованиях подчеркивается его использование во многих некосметических медицинских и хирургических целях [1].

Ботулинический токсин (ботокс) — это экзотоксин, получаемый из Clostridium botulinum. Он блокирует высвобождение ацетилхолина из холинергических нервных окончаний, что приводит к бездействию иннервируемых мышц или желез. Ботулинический токсин состоит из 7 типов нейротоксинов, однако клинически используются только токсины A и В [2]. Ботокс типа А применяется при ряде заболеваний, таких как: гипергидроз, простой лишай, дисгидротическая экзема, угри и другие.

Ключевые слова: лицевой нерв, паралич, мимическая мускулатура, ботулотоксин, ботулинотерапия.

Annotation: The effectiveness of Botox in facial medicine is well known, but recent studies highlight its use for many non-cosmetic medical and surgical purposes [1].

Botulinum toxin (Botox) is an exotoxin derived from Clostridium botulinum. It blocks the release of acetylcholine from cholinergic nerve endings, resulting in

inactivity of the innervated muscles or glands. Botulinum toxin consists of 7 types of neurotoxins, but only A and B toxins are clinically used [2]. Botox type A is used for a number of diseases, such as hyperhidrosis, lichen simplex, dyshidrotic eczema, acne and others.

Keywords: facial nerve, paralysis, facial muscles, botulinum toxin, botulinum therapy.

Существуют доказательства уровня 1, подтверждающие эффективность ботокса в лечении дистонии гортани, головной боли, цервикальной дистонии, жевательной миалгии, сиалореи, расстройств височно-нижнечелюстного сустава, бруксизма, блефароспазма, гемифациального спазма и ринита, заикания, пареза лицевого нерва, синдрома Фрея и мандибулярной дистонии.

Широкую распространенность получила терапия ботоксом пареза мимической мускулатуры [3; 4].

При поражении лицевого нерва паралич мышц на пострадавшей стороне лица приводит к потере складок на лбу, потере носогубной складки, лагофтальму, опущению бровей и опущению уголка рта. Это может вызвать трудности в артикуляции, приеме пищи, питье и часто является косметически неприемлемым для пациентов из-за асимметрии, особенно при разговоре, улыбке и смехе [5]. Также могут проявляться значительные психологические последствия из-за внешнего дефекта.

Существует целый ряд доступных вариантов реабилитации. К ним относятся нервные трансплантаты, мышечные трансплантаты, миофункциональные подходы и микрохирургические пластыри, обычно для более тяжелых лицевых параличей (классы Хауса-Бракмана 4-6) [6]. Миогимнастика, включающая массаж, расслабление, торможение синкинеза, упражнения на координацию и эмоциональное выражение, могут улучшить симметрию лица. Но, к сожалению, такое лечение требует высокой приверженности терапии, наличия возможностей ее получения.

Ботулинический токсин А используется с 1970-х годов для лечения различных состояний, приводящих к аномальному мышечному сокращению или спазму [5; 7]. Исследование, документировано подтверждающее использование инъекций ботулинического токсина типа А (БТТА) в незатронутой стороне лица при поражении лицевого нерва, для улучшения симметрии у пациентов с параличом лицевого нерва впервые официально проведено в 2012 году Манчестерском Королевском глазном госпитале Великобритании. Заключалось оно в введении ботокса: был введен в нижнюю часть здоровой стороны, чтобы уменьшить общую асимметрию лица [5; 8].

Собранные данные при проведении исследования включали возраст, пол, диагноз, дозу БТТА (Диспорт), количество сеансов лечения, продолжительность времени, необходимого для достижения пикового эффекта, как долго длился эффект, и любые побочные эффекты, тяжесть паралича -шкала оценки Хауса-Брэкмана, которая используется для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва. Различают 6 степеней. 1 степень -нормальная функция всех ветвей; 2 — легкая дисфункция; 3 — умеренная дисфункция; 4 — среднетяжелая дисфункция; 5 — тяжелая дисфункция; 6 -тотальный паралич.

Последовательность введения:

— положение пациентов вертикальное, сидя, с опорой на голову;

— отмечают точки максимального не встречающего сопротивления мышечного натяжения на незатронутой стороне. Места инъекции определялись по клинической оценке, то есть в области, проявляющей наибольшую тягу к движению нижней части лица (обычно пациента просили широко улыбнуться). Это окологлазничная область, зона вокруг рта, область лба и подбородка [5; 9];

— всего используют 500 единиц Диспорта с 5 мл физиологического раствора, то есть 10 единиц на 0,1 мл;

— Диспорт вводили под углом 45° внутримышечно в каждый участок с помощью инсулинового шприца.

В общей сложности 14 пациентам была проведена инъекция ботулинического токсина типа А в нижнюю часть здоровой стороны лица. 79% были женщинами, средний возраст пациентов составил 47 лет (диапазон 12-68 лет). Все пациенты были между 2-й и 6-й классами Хауса-Бракмана, при этом средняя оценка составила 3.

В результате пациенты сообщали об улучшении симметрии лица после инъекций, хотя доза у некоторых пациентов должна была быть изменена для достижения максимального эффекта. Средняя инъекционная доза БТТА составила 30 ЕД (диапазон 10-80 ед). Большинству пациентов вводили от 15 до 25 ЕД, которые затем титровали в зависимости от результата.

Среднее время достижения пика эффекта составило 6 дней (диапазон 1 -21 день). Средняя продолжительность эффекта составила 13 недель (диапазон 7-24 недели). Среднее число сеансов составило 5 [5; 10].

Результаты данного исследования показывают, что БТТА эффективен в улучшении симметрии лица у пациентов с нейропатией лицевого нерва путем инъекций в нормальный комплекс нижней части здоровой стороны лица. Это относительно простое лечение, с отсутствием системной токсичности и обеспечивает примерно 3 месяца эффекта, что делает его приемлемым для пациентов.

Также ботулотоксин широко используется в лечении поражения мимических мышц лица после нейрохирургических вмешательств. В одном из исследовании оценивается влияние инкоботулинумтоксина на острую и хроническую фазы поражения лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств [11].

Пациенты получали инъекции инкоботулинумтоксина (группа активного лечения) или стандартное реабилитационное лечение (контрольная группа). Функциональную эффективность оценивали с помощью метода Хауса-Бракмана [13], системы Янагихары и шкалы оценки лица Саннибрука [14], а также самооценка индекса инвалидности лица [12].

В результате были определены достоверные улучшения по всем шкалам, которые наблюдались после 1 месяца лечения инкоботулинумтоксином (группа активного лечения), когда такие результаты наблюдались в контрольной группе только после 3-4 месяцев восстановительного лечения. Также через 1 и 2 года после операции распространенность синкинезов была достоверно выше у пациентов контрольной группы по сравнению с теми, кто получал лечение инкоботулинумтоксином [6].

Лечение инкоботулинумтоксином привело к значительному улучшению симметрии лица у пациентов с повреждением лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств. Лечение было эффективным как для коррекции компенсаторной гиперактивности мимических мышц на непораженной стороне, развивающейся в остром периоде паралича лицевого нерва, так и для коррекции синкинеза на пораженной стороне, развивающегося в отдаленном периоде [3; 6].

Проведенные исследования показывают актуальность применения ботулинического токсина не только в косметологических и эстетических целях, но и в лечение серьезных неврологических нарушений, показывая положительную статистику и высокие показатели результатов лечения [2; 15].

Библиографический список:

1. Awan KH.Awan KH.Saudi Pharm J. The therapeutic usage of botulinum toxin (Botox) in non-cosmetic head and neck conditions — An evidence based review. 2017 Jan;25(1):18-24. doi: 10.1016/j.jsps.2016.04.024.

2. Akulov MA, Orlova OR, Tabashnikova TV, Karnaukhov VV, Orlova AS.Akulov MA, et al.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. Facial nerve injury in neurosurgery: a rehabilitation potential of botulinum therapy 2018;82(1): 111-118. doi: 10.17116/neiro2018821111-118.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2018.PMID: 29543223Free article.

3. Le NK, Liauw D, Siddiqui SZ, Donohue KM.Le NK, et al.Eplasty. Le NK, Liauw D, Siddiqui SZ, Donohue KM.Le NK, et al.Eplasty. 2019 Dec 3;19:e20. 2019. Dec 3;19:e20.

4. Ali Sahan, Funda Tamer Restoring facial symmetry through non-surgical cosmetic procedures after permanent facial paralysis: a case report 2017 Jun;26(2):41-42. doi: 10.15570/Act. 2017.12.

5. S.A. Sadiq 1,S Khwaja, S.R. Saeed Botulinum toxin to improve lower facial symmetry in facial nerve palsy 2012 Hoa;26(11):1431 -6. doi: 10.1038/eye.2012.189. Epub 2012 Sep 14.

6. O.R. Orlova, M.A. Akulov, D.Iu. Usachev, S.V. Taniashin,V.O. Zakharov, E.V. Saksonova, L.R. Mingazova, S.V. Surovykh The use of botulinum toxin type a in the acute phase of facial nerve injury after neurosurgical surgery 2014;78(6):50-54. doi: 10.17116/neiro201478650-54.

7. Ababneh OH, Cetinkaya A, Kulwin DR. Long-term efficacy and safety of botulinum toxin A injections to treat blepharospasm and hemifacial spasm. Clin Exp Ophthalmol. 2014; 42:254-61. doi: 10.1111/ceo.12165.

8. Toffola ED, Furini F, Redaelli C, Prestifilippo E, Bejor M. Evaluation and treatment of synkinesis with botulinum toxin following facial nerve palsy. Disabil Rehabil. 2010; 32:1414-8. doi: 10.3109/09638280903514697.

9. Kollewe K, Mohammadi B, Kohler S, Pickenbrock H, Dengler R, Dressler D. Blepharospasm: long-term treatment with either Botox(R), Xeomin(R) or Dysport(R) J Neural Transm (Vienna) 2015;122:427-31. doi: 10.1007/s00702-014-1278-z.

10. Kim J. Contralateral botulinum toxin injection to improve facial asymmetry after acute facial paralysis. Otol. Neurotol. 2013; 34: 319-324.

11. Salles A.G. Costa E.F. da Ferreira M.C. Remigio A.F. Moraes L.B.Gemperli R. Epidemiologic overview of synkinesis in 353 patients with longstanding facial paralysis under treatment with botulinum toxin for 11 years. Plast. Reconstr. Surg.2015; 136: 1289-1298.

12. Fujiwara K. Furuta Y. Nakamaru Y. Fukuda S. Comparison of facial synkinesis at 6 and 12 months after the onset of peripheral facial nerve palsy. Auris Nasus Larynx. 2015; 42: 271-274.

13. Alessandro Picelli, Andrea Santamato, Elena Chemello, Nicoletta Cinone, Carlo Cisari, Marialuisa Gandolfi, Maurizio Ranieri, Nicola Smania, Alessio Baricich.

Adjuvant treatments associated with botulinum toxin injection for managing spasticity: An overview of the literature. doi: 10.1016/j.rehab.2018.08.004. Epub 2018 Sep 13.

14. Jankovic J. An update on new and unique uses of botulinum toxin in movement disorders. Toxicon. 2018; 147:84-8.

15. Wilkes J. AAN Updates Guidelines on the Uses of Botulinum Neurotoxin. Am Fam Physician. 2017; 95:198-9.

1. Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва. Москва: Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов; 2014:39. https://chlgvv.ru/media/media/documents/2018/10/12/kl_prot_neir_lic_nerva.pdf.

2. Саксонова Е.В. Функциональная асимметрия нейро-моторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва и методы ее коррекции: дис. … канд. мед. наук. М., 2013:128. http://medical-diss.com/medicina/funktsionalnaya-asimmetriya-neyro-motornogo-appa-rata-litsa-pri-nevropatii-litsevogo-nerva-i-metody-eyo-korrektsii.

3. Орлова О.Р., Мозолевский Ю.В., Саксонова Е.В. Нейропатия лицевого нерва (паралич Бэлла). Лечение заболеваний нервной системы. 2011;7(2):13-21.. http://nevrolog.su/stati/41-stati-dlja-vrachej/85-nejropatija-litsevogo-nerva-paralich-bella-.html?showall=1.

4. Саксонова Е.В., Орлова О.Р. Применение ботулотоксина типа А при поражении лицевого нерва. Вестник эстетической медицины. 2013;12(3):35-42. https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiat-rii-im-s-s-korsakova/2013/10/031997-72982013105/annotation.

5. Kleiss I.J., Beurskens C.H., Stalmeier P.F., Ingels K.J., Marres H.A. Quality of life assessment in facial palsy: validation of the Dutch Facial Clinimetric Evaluation Scale. Eur. Arch. Oto-rhinolaryngol. 2015;272(8):2055-2061. https://doi.org/10.1007/s00405-015-3508-x.

6. Свистушкин В.М., Славский А.Н. Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечению. Русский медицинский журнал. 2016;24(4):280-285. https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Nevropatiya_licevogo_nerva_sovremen-nye_podhodyk_diagnostike_i_lecheniyu/.

7. Spencer C.R., Irving R.M. Causes and management of facial nerve palsy. Br. J. Hosp. Med. 2016;77(12):686-691. https://doi.org/10.12968/hmed.2016.77.12.686.

8. Игрунова Н.А., Куташов В.А. Невропатия лицевого нерва. Центральный научный вестник. 2016;1(2):9-10.. https://elibrary.ru/item.asp?id=26342325.

9. Красавина Д.А. Лечение ботулотоксином пациентов с параличом лицевого нерва. Русский медицинский журнал. 2017;24:1767-1770. https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Lechenie_botulotoksinom_pacientov_s_para-lichom_licevogo_nerva/.

10. Lorch M., Teach S.J. Facial nerve palsy: etiology and approach to diagnosis and treatment. Pediatr. Emerg. Care. 2010;26(10):763-769. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181f3bd4a.

11. Finkensieper M., Volk G.F., Guntinas-Lichius O. Facial nerve disorders. Laryngorhinootologie. 2012;91(2):121-141. https://doi.org/10.1055/s-0031-1300965.

12. Clark R.P., Berris C.E. Botulinum toxin: A treatment for facial asymmetry caused by facial nerve paralysis. Plast. Recon-str. Surg. 1989;84(2):353-355. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2748749.

13. Clark R.P., Berris C.E. Botulinum toxin: A treatment for facial asymmetry caused by facial nerve paralysis. Plast. Recon-str. Surg. 2005;115(2):573-574. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000150149.74749.55.

14. Salles A.G., Toledo P.N., Ferreira M.C. Botulinum toxin injection in long-standing facial paralysis patients: Improvement of facial symmetry observed up to 6 months. Aesthetic. Plast. Surg. 2009;33(4):582-590. https://doi.org/10.1007/s00266-009-9337-9.

15. Oge A.E., Yayla V., Demir G.A., Eraksoy M. Excitability of facial nucleus and related brain-stem reflexes in hemifacial spasm, post-facial palsy synkinesis and facial myokymia. Clin. Neurophysiol. 2005;116(7):1542-1554. https://doi.org/10.1016/).clinph.2005.02.021.

16. Choi D., Raisman G. Disorganization of the facial nucleus after nerve lesioning and regeneration in the rat: effects of transplanting candidate reparative cells to the site of injury. Neurosurgery. 2005;56(5):1093-1100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15854259.

17. Choi K.H., Rho S.H., Lee J.M., Jeon J.H., Park S.Y., Kim J. Botulinumtoxin injection of both sides of the face to treat post-paralytic facial synkinesis. J. Plast. Reconstr. Aes-thet. Surg. 2013;66(8):1058-1063. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.04.012.

18. de Maio M., Bento R.F. Botulinum Toxin in Facial Palsy: An Effective Treatment for Contralateral Hyperkinesis. Plast. Re-constr. Surg. 2007;120(4):917-927. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000244311.72941.9a.

19. Sadiq S.A, Khwaja S., Saeed S.R. Botulinum toxin to improve lower facial symmetry in facial nerve palsy. Eye (Lond). 2012;26(11):1431-1436. https://doi.org/10.1038/eye.2012.189.

20. do Nascimento Remigio A.F., Salles A.G., de Faria J.C., Ferreira M.C. Comparison of the Efficacy of OnabotulinumtoxinA and AbobotulinumtoxinA at the 1:3 Conversion Ratio for the Treatment of Asymmetry after Long-Term Facial Paralysis. Plast. Reconstr. Surg. 2015;135(1):239-249. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000800.

21. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е., Костенко Е.В., Красавина Д.А., Захаров Д.В. Соотношение единиц действия различных препаратов ботулинического нейропротеина при использовании в неврологической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;9:132-141. https://doi.org/10.17116/jnevro2017n791132-141.

22. Lieberman A.R. The axon reaction: a review of the principal features of perikaryal responses to axon injury. Int. Rev. Neurobiol. 1971;14:49-124. https://doi.org/10.1016/s0074-7742(08)60183-x.

23. Guntinas-Lichius O., Streppel M., Stennert E. Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair. Am. J. Surg. 2006;191(1):61-67. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.05.054.

24. Armstrong M.W., Mountain R.E., Murray J.A. Treatment of facial synkinesis and facial asymmetry with botulinum toxin type A following facial nerve palsy. Clin. Otolaryngol. 1996;21(1):15-20. https://doi.org/10.1111/j.1365-2273.1996.tb01018.x.

25. Bach-y-Rita P., Lazarus J.V., Boyeson M.G. Neural aspects of motor function as a basis of early and post-acute rehabilitation. In: De Lisa J.A., editor. Principles and practice of rehabilitation medicine. Philadelphia: JB Lippincott. 1988:175-185. https://doi.org/10.1177/136140968700100202.

26. Stennert E. Synkineses and the autoparalytic syndrome. In: Beurskens C.H.G., van Gelder R.S., Heymans P.G., Manni J.J., Nicolai J.-P.A., eds. The Facial Palsies. Utrecht: Lemma Publishers. 2005:117-133. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.05.054.

27. Borodic G., Bartley M., Slattery W., Glasscock M., Johnson E., Malazio C. et al. Botulinum toxin for aberrant facial nerve regeneration: double-blind, placebocontrolled trial using subjective endpoints. Plast. Reconstr. Surg. 2005;116:36-43. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000169689.27829.c4.

28. van Landingham S.W., Diels J., Lucarelli M.J. Lucarelli Physical therapy for facial nerve palsy: applications for the physician. Curr. Opin. Ophthalmol. 2018;29(5):469-475. https://doi.org/10.1097/ICU.0000000000000503.

29. Chuang D.C. Commentary to «Botulinum toxin injection of both sides of the face to treat post-paralytic facial synkinesis». J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2013;66(8):1064-1065. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.04.055.

30. Орлова О.Р., Акулов М.А., Усачев Д.Ю., Таняшин С.В., Захаров В.О., Саксонова Е.В. и др. Применение ботулинического токсина типа А в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014;6:50-54. https://doi.org/10.1503/cmaj.13180.

31. Cooper L., Lui M., Nduka C. Botulinum toxin treatment for facial palsy: A systematic review. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2017;70(6):833-841. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2017.01.009.

32. Kim J. Contralateral botulinum toxin injection to improve facial asymmetry after acute facial paralysis. Otol. Neurotol. 2013;34(2):319-324. https://doi.org/10.1097/MAO.0b013e31827c9f58.

33. Guntinas-Lichius O., Glowka T.R., Angelov D.N., Irintchev A., Neiss W.F. Improved functional recovery after facial nerve reconstruction by temporary denervation of the contralateral mimic musculature with botulinum toxin in rats. Neu-rorehabil. Neural. Repair. 2011;25(1):15-23. https://doi.org/10.1177/1545968310376058.

34. Акулов М.А., Таняшин С.В., Шиманский В.Н., Усачев Д.Ю., Орлова О.Р., Захаров В.О. и др. Эффективность ботулинотерапии в лечении отсроченного паралича лицевого нерва после резекции шванномы. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018;82(5):81-87. https://headneckfdr.ru/files/HM2018002p.pdf.

35. de Almeida J.R., Guyatt G.H., Sud S., Dorion J., Hill M.D., Kol-ber M.R. et al. Bell Palsy Working Group, Canadian Society of Otolaryngology — Head and Neck Surgery and Canadian Neurological Sciences Federation. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ. 2014;186(12):917-922. https://doi.org/10.1503/cmaj.131801.

36. Garro A., Nigrovic L.E. Managing Peripheral Facial Palsy. Ann. Emerg. Med. 2018;71(5):618-624. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.08.039.

37. Груша А.О., Фетцер Е.И., Федоров А.А. Паралитический лагофтальм. — М., ГЭОТАР-Медиа; 2019:224.

38. Portelinha J., Passarinho M.P., Costa J.M. Neuro-ophthalmo-logical approach to facial nerve palsy. Saudi. J. Ophthalmol. 2015;29(1):39-47. https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2014.09.009.

39. Rahman I., Sadiq S.A. Ophthalmic management of facial nerve palsy: a revive. Surv. Ophthalmol. 2007;52(2):121-144. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2006.12.009.

40. Monini S., De Carlo A., Biagini M., Buffoni A., Volpini L., Lazzarino A.I. et al. Combined protocol for treatment of secondary effects from facial nerve palsy. Acta Otolaryngol. 2011;131(8):882-886. https://doi.org/10.3109/00016489.2011.577447.

41. Azuma T., Nakamura K., Takahashi M., Ohyama S., Toda N., Iwasaki H. et al. Mirror biofeedback rehabilitation after administration of single-dose botulinum toxin for treatment of facial synkinesis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012;146(1):40-45. https://doi.org/10.1177/0194599811424125.

42. Lee J.M., Choi K.H., Lim B.W., Kim M.W., Kim J. Halfmirror biofeedback exercise in combination with three botulinum toxin A injections for long-lasting treatment of facial sequelae after facial paralysis. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2015;68(1):71-78. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.08.067.

43. Mandrini S., Comelli M., Dall’angelo A., Togni R., Cecini M., Pavese C. et al. Long-term facial improvement after repeated BoNTA injections and mirror biofeedback exercises for chronic facial synkinesis: a case-series study. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2016;52(6):810-818. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27164539.

1.

Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва. М., Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов — стоматологов, 2014. https://chlgvv.ru/media/media/documents/2018/10/12/kl_prot_neir_lic_nerva.pdf

2.

Kleiss I.J., Beurskens C.H.G., Stalmeier P.F.M., Ingels K.J., Marres H.A.M. Quality of life assessment in facial palsy: validation of the Dutch Facial Clinimetric Evaluation Scale. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015: 272(8): 2055 — 2061

3.

Иванова Г.Е., Зайцев О.С., Максакова О.А., Прокопенко С.В., Иванова Н.Е.. Организационные аспекты обеспечения восстановления психической деятельности в процессе нейрореабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2018: 2(84): 37 — 40 с

4.

Finkensieper M., Volk G.F., Guntinas-Lichius O. Facial nerve disorders. Laryngorhinootologie, 2012: 91(2): 121 — 142

5.

Lorch M., Teach S.J. Facial nerve palsy: etiology and approach to diagnosis and treatment. Pediatr Emerg Care, 2010: 26(10): 763 — 769

6.

Spencer C.R., Irving R.M. Causes and management of facial nerve palsy. Br J Hosp Med (Lond), 2016: 77(12): 686 — 691

7.

Маркин С.П.. Поражения лицевого нерва (патогенез, терапия). Журнал неврологии им. Б.М. Маньковського, 2017: 5(1): 65 — 70

8.

Holland J., Bernstein J. Bell’s palsy. BMJ Clin Evid. 2011: 1204

9.

Peitersen E.. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002: (549): 4 — 30

10.

Cardoso J.R., Teixeira E.C., Moreira M.D., Favero F.M., Fontes S.V., Bulle de Oliveira A.S. Effects of exercises on Bell’s palsy: systematic review of randomized controlled trials. Otol Neurotol. 2008: 29(4): 557 — 560

11.

de Almeida J.R., Guyatt G.H., Sud S., Dorion J., Hill M.D., Kolber M.R., Lea J., Reg S.L., Somogyi B.K., Westerberg B.D., White C., Chen J.M.. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ. 2014: 186(12): 917 — 922

12.

Звоников В.М., Крупнова А.Б.. Взаимосвязь уровня психоэмоционального напряжения с показателями моторных и сенсорных функциональных асимметрий у лиц «опасных профессий». Вестник восстановительной медицины. 2016: 5(75): 78 — 81 с

13.

van Landingham S.W., Diels J., Lucarelli M.J.. Physical therapy for facial nerve palsy: applications for the physician. Curr Opin Ophthalmol. 2018: 29(5): 469 — 475

14.

Banks C.A., Jowett N., Azizzadeh B., Beurskens C., Bhama P., Borschel G., Coombs C., Coulson S., Croxon G., Diels J., Fattah A., Frey M., Gavilan J., Henstrom D., Hohman M., Kim J., Marres H., Redett R., Snyder-Warwick A., Hadlock T. Worldwide testing of the eFACE facial nerve clinician-graded scale. Plast Reconstr Surg. 2017: 139(2): 491 — 498

15.

Salles A.G., Toledo P.N., Ferreira M.C.. Botulinum toxin injection in long-standing facial paralysis patients: Improvement of facial symmetry observed up to 6 months. Aesthetic Plast Surg. 2009: 33(4): 582 — 590

16.

Жулева Н.М.. Невропатии: руководство для врачей. Санкт-Петербург, Санкт-ПетербургМАПО; 2005

17.

Axelsson S., Berg T., Jonsson L., Engstrom M., Kanerva M., Pitkaranta A., Stjernquist-Desatnik A.. Prednisolone in Bell’s palsy related to treatment start and age. Otol Neurotol. 2011: 32(1): 141 — 146

18.

Hastings J.C., Peacock E.E.. Effect of injury, repair, and ascorbic acid deficiency on collagen accumulation in peripheral nerves. Surg Forum. 1973: (24): 516 — 519

19.

Lexer Е., Eden R.. Uber die chirurgishe Веhаndlung der peripheren Facialislahmung. Beitr. Klin. Chir. 1911

20.

Gantz B.J., Rubinstein J.T., Gidley P., Woodworth G.G.. Surgical management of Bell’s palsy. Laryngoscope. 1999: 109(8): 1177 — 1188

21.

Atlas of Surgery of the Facial Nerve: An Otolaryngologists Perspective. 2nd ed. London: Jaypee Brotherss Medical Publishers Ltd; 2012

22.

Карягина М.В., Иванова Н.Е., Терешин А.Е., Олюшин В.Е., Вязгина Е.М., Макаров А.О., Ефимова М.Ю.. Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей головного мозга после второго этапа реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2016: 5(75): 6 — 11 с

23.

Гринштейн А.Б.. Неврит лицевого нерва. Новосибирск, Наука, 1980

24.

Garro A., Nigrovic L.E.. Managing Peripheral Facial Palsy. Ann Emerg Med. 2018: 71(5): 618 — 624

25.

Engstrom M., Berg Tю, Stjernquist-Desatnik A., Axelsson S., Pitkaranta A., Hultcrantz M., Kanerva M., Hanner P., Jonsson L. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008: 7(11): 993 — 1000

26.

Sullivan F.M., Swan I.R.C., Donnan P.T., Morrison J.M., Smith B.H., McKinstry B., Davenport R.J., Vale L.D., Clarkson J.E., Hammersley V., Hayavi S., McAteer A., Stewart K., Daly F. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med. 2007: 357(16): 1598 — 1607

27.

Furuta Y., Takasu T., Sato K.C., Fukuda S., Inuyama Y., Nagashima K. Latent herpes simplex virus type 1 in human geniculate ganglia. Acta Neuropathol. 1992: 84(1): 39 — 44

28.

Rahman I., Sadiq S.A. Ophthalmic management of facial nerve palsy: a review. Surv Ophthalmol. 2007: 52(2): 121 — 144

29.

Portelinha J., Passarinho M.P., Costa J.M. Neuro-ophthalmological approach to facial nerve palsy. Saudi J Ophthalmol. 2015: 29(1): 39 — 47

30.

Свистушкин В.М., Славский А.Н. Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечению. РМЖ. 2016: (4): 280 — 285

31.

Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Адащик Н.Ф., Байда А.Г. Клиника, диагностика и лечение невропатий лицевого нерва. Современная стоматология. 2015: (2): 23 — 28 с

32.

Jalaludin M.A. Methylcobalamin treatment of Bell’s palsy. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1995: 7(8): 539 — 544

33.

Mijnhout G.S., Kollen B.J., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J. Alpha Lipoic Acid for Symptomatic Peripheral Neuropathy in Patients with Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Int J Endocrinol., 2012 DOI:https://doi.org/10.1155/2012/456279

34.

Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Бойко А.Н.. Комплексное лечение невропатии лицевого нерва с применением нейромидина и антиоксидантной терапии. Психиатрия и психофармакология. 2004: 6(4): 199 — 202 с

35.

Tunçcan T., Yalçın Ş., Demır C.F., Akım M.M., Karlıdağ T., Keleş E., Kaygusuz İ. Efficacy of Cortexin and Methylprednisolone on Traumatic Facial Nerve Paralysis. J Int Adv Otol. 2016: 12(3): 303 — 309

36.

Guntinas-Lichius O., Streppel M., Stennert E. Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair. Am J Surg. 2006: 191(1): 61 — 67

37.

Anonsen C.K., Trachy R.E., Hibbert J., Cummings C.W. Assessment of facial reinnervation by use of chronic electromyographic monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986: (94): 32 — 36

38.

Guntinas-Lichius O., Irintchev A., Streppel M., Lenzen M., Grosheva M., Wewetzer K., Neiss W.F., Angelov D.N. Factors limiting motor recovery after facial nerve transection in the rat: combined structural and functional analyses. Eur J Neurosci. 2005: 21(2): 391 — 402

39.

Eccles J.C., Libet B., Young R.R. The behaviour of chromatolysed motoneurones studied by intracellular recording. J Physiol. 1958: 143(1): 11 — 40

40.

Lieberman A.R.. The axon reaction: a review of the principal features of perikaryal responses to axon injury. Int Rev Neurobiol. 1971: (14): 49 — 124

41.

Cooper L., Lui M., Nduka Ch.. Botulinum toxin treatment for facial palsy: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017: 70(6): 833 — 841

42.

Kim J.. Contralateral botulinum toxin injection to improve facial asymmetry after acute facial paralysis. Otol Neurotol 2013: 34(2): 319 — 324

43.

Salles A.G., Toledo P.N., Ferreira M.C.. Botulinum toxin injection in long-standing facial paralysis patients: Improvement of facial symmetry observed up to 6 months. Aesthetic Plast Surg. 2009: 33(4): 582 — 590

44.

de Maio M., Bento R F.. Botulinum Toxin in Facial Palsy: An Effective Treatment for Contralateral Hyperkinesis. Plast Reconstr Surg. 2007: 120(4): 917 — 927

45.

Акулов М.А., Таняшин С.В., Шиманский В.Н., Усачев Д.Ю., Орлова О.Р., Захаров В.О., Карнаухов В.В., Колычева М.В., Хатькова С.Е., Латышева Н.В., Орлова А.С.. Эффективность ботулинотерапии в лечении отсроченной нейропатии лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018: (5): 81 — 87 с

46.

Borodic G., Martley M., Slattery W., Glasscock M., Johnson E., Malazio C., Goodnough M., Acquadro M., McKenna M. Botulinum toxin for aberrant facial nerve regeneration: double-blind, placebocontrolled trial using subjective endpoints. Plast Reconstr Surg. 2005: 116(1): 36 — 43

47.

Choi K.H., Rho S.H., Lee J.M., Jeon J.H., Park S.Y., Kim J.. Botulinumtoxin injection of both sides of the face to treat post-paralytic facial synkinesis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013: 66(8): 1058 — 1063

48.

Monini S., de Carlo A., Biagini M., Buffoni A., Volpini L., Lazzarino A.I., Barbara M. Combined protocol for treatment of secondary effects from facial nerve palsy. Acta Otolaryngol. 2011: 131(8): 882 — 886

49.

do Nascimento Remigio A.F., Salles A.G., de Faria J.C., Ferreira M.C.. Comparison of the Efficacy of OnabotulinumtoxinA and AbobotulinumtoxinA at the 1:3 Conversion Ratio for the Treatment of Asymmetry after Long-Term Facial Paralysis. Plast Reconstr Surg. 2015: 135(1): 239 — 249

50.

Barbara M., Antonini G., Vestri A., Volpini L., Monini S. Role of Kabat physical rehabilitation in Bell’s palsy: a randomized trial. Acta Otolaryngol. 2010: 130(1): 167 — 172

51.

Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С., Джаграев К.Р., Чехонацкая К.И., Гаджиева Ж.Х. Клинический случай лечения повреждения лицевого и тройничного нервов у пациентки с колото-резаным ранением шеи. Consilium Medicum, 2019: 21(9): 54 — 57 DOI:https://doi.org/10.26442/20751753.2019.9.190370

52.

Wen C.M., Zhang B.C.. Effect of rehabilitation training at different degree in the treatment of idiopathic facial palsy: a randomized controlled comparison. Zhongguo Linchuang Kangfu 2004: 8(13): 2446 — 2447

53.

Beurskens C.H., Heymans P.G.. Mime therapy improves facial symmetry in people with long-term facial nerve paresis: a randomized controlled trial. Aust J Physiother. 2006: 52(3): 177 — 183

54.

Белкин А.А., Авдюнина И.А., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Вознюк И.А., Давыдова Н.С., Заболотских И.Б., Иванова Г.Е., Кондратьев А.Н., Лейдерман И.Н., Лубнин А.Ю., Петриков С.С., Пирадов М.А., Проценко Д.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Супонева Н.А., Шамалов Н.А., Щеголев АВ.. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. Вестник восстановительной медицины. 2017: (2): 139 — 141 с

55.

Kabat H.. Proprioceptive facilitation in therapeutic exercise. In: Licht S, ed. Therapeutic exercise. Baltimore, MD: Waverly Press; 1958: (4)

56.

Kabat H., McLeod M., Holt C. The practical application of proprioceptive neuromuscular facilitation. Physiotherapy. 1959: 45(4): 87 — 92

57.

Barbara M., Monini S., Buffoni A., Cordier A., Ronchetti F., Harguindey A., Di Stadio A., Cerruto R., Filipo R.. Early Rehabilitation of Facial Nerve Deficit after Acoustic Neuroma Surgery. Acta Otolaryngol. 2003: 123(8): 932 — 935

58.

Manikandan N.. Effect of facial neuromuscular re-education on facial symmetry in patients with Bell’s palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2007: 21(4): 338 — 343

59.

Monini S., Iacolucci C.M., Di Traglia M., Lazzarino A.I., Barbara M.. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell’s palsy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2016: 36(4): 282 — 288

60.

Diels H.J., Combs D.. Neuromuscular retraining for facial paralysis. Clin Otolaryngol. 1997: 30(5): 727 — 743

61.

Farragher D.J.. Electrical stimulation: a method of treatment for facial paralysis. In: Rose FC, Jones R, Vrbova G, eds. Neuromuscular stimulation: basic concepts and clinical implication. New York: Demos;1989: (3): 303 — 306

62.

Kasahara T., Ikeda S., Sugimoto A., Sugawara S., Koyama Y., Toyokura M., Masakado Y. Efficacy of tape feedback therapy on synkinesis following severe peripheral facial nerve palsy. Tokai J Exp Clin Med. 2017: 42(3): 139 — 142

63.

Грищенко С.В., Надточий А.Г., Малицкая О.А.. Мониторинг состояния тканей щечно-скуловой области после липофилинга на этапах реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2015: 2(66): 7 — 13 с

64.

Navarrete M.L., Palao R., Torrent L., Fuentes J.F., González M.. Facial Asymmetry Correction in Facial Palsy Patients with Silhouette Sutures. Int J Clin Med. 2012: 3(1): 55 — 59

65.

Azuma T., Nakamura K., Takahashi M., Ohyama S., Toda N., Iwasaki H., Kalubi B., Takeda N. Mirror biofeedback rehabilitation after administration of single-dose botulinum toxin for treatment of facial synkinesis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012: 146(1): 40 — 45

66.

Lee J.M., Choi K.H., Lim B.W., Kim M.W., Kim J.. Half-mirror biofeedback exercise in combination with three botulinum toxin A injections for long-lasting treatment of facial sequelae after facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015: 68(1): 71 — 78

67.

Mandrini S., Comelli M., Dall’Angelo A., Togni R., Cecini M., Pavese C., Dalla Toffola E. Long-term facial improvement after repeated BoNTA injections and mirror biofeedback exercises for chronic facial synkinesis: a case-series study. Eur J Phys Rehabil Med. 2016: 52(6): 810 — 818

68.

Безуглый А.П.. Диагностика осложнений после введения интрадермальных филлеров методом высокочастотного ультразвукового сканирования в практике дерматолога и косметолога. Вестник восстановительной медицины. 2015: 4(68): 73 — 76 с

69.

Sahan A., Tamer F. Restoring facial symmetry through non-surgical cosmetic procedures after permanent facial paralysis: a case report. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2017: 26(2): 41 — 42