Азитромицин при ларингите у взрослых отзывы

Значение азитромицина при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей в амбулаторных условиях

Статьи

к. м. н. И.А. Дронов
Кафедра детских болезней первого МГМУ им. И.М. Сеченова

В современных условиях более чем в 80% случаев показаниями для назначения антибиотиков в педиатрической практике являются инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов. При этом в большинстве случаев антибактериальная терапия проводится в амбулаторных условиях. К антибиотикам, применяемым у детей в амбулаторных условиях, предъявляется ряд важных требований, обеспечивающих успешное лечение.

Высокая эффективность при данном заболевании. В большинстве случаев в амбулаторных условиях проводится эмпирическая антибактериальная терапия, без лабораторного выявления конкретного возбудителя. В связи с этим необходимо, чтобы применяемый антибиотик воздействовал на максимально широкий спектр потенциальных возбудителей.

Высокий профиль безопасности. В амбулаторных условиях, в отличии от стационара, отсутствует перманентное наблюдение медицинского персонала за пациентом и, соответственно, ограничены возможности по раннему выявлению побочных действий при использовании лекарственных средств и проведению своевременной коррекции. В данных условиях риск развития нежелательных лекарственных явлений должен быть сведен к минимуму.

Высокая комплаентность. С современных позиций считается недопустимым применение инъекционных лекарственных средств у детей в амбулаторных условиях, кроме отдельных исключительных случаев (например, отказ родителей от госпитализации). Соответственно, для лечения на дому необходимы лекарственноые средства, которые можно принимать перорально. Также важным условием является использование у детей, особенно раннего возраста, специальной жидкой формы препарата (суспензия, сироп, раствор для приема внутрь). В связи с этим возникает еще ряд важных обстоятельств, например, необходимость приспособления для правильной и удобной дозировки лекарственного средства, а также, если требуется, простота приготовления готовой формы препарата. Также крайне важен оптимальный режим применения лекарственного средства. К основным методам, повышающим комплаентность лечения, относятся уменьшение кратности приема препарата и длительности курса лечения.

Указанным требованиям в полной мере соответствует препарат из группы макролидов азитромицин (Сумамед®). Азитромицин (Сумамед®) – полусинтетический антибиотик, по химической структуре является единственным применяемым в клинической практике представителем особой подгруппы 15-членных макролидов, содержащих в своем составе атом азота, в связи с чем препарат часто выделяют в отдельную группу – азалиды. Наличие атома азота определяет многократно большую кислотоустойчивость азитромицина по сравнению с другими макролидами (в 300 раз выше, чем у эритромицина) [1].

Спектр активности
Азитромицин, как и другие макролиды, обладает высокой активностью в отношении многих грамположительных бактерий: стафилококков (метициллин-чувствительных), стрептококков (включая Streptococcus pneumoniae), Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae. Азитромицин отличается от других макролидов существенно большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий. Он превосходит другие препараты группы по эффективности против Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Bartonella spp. и Campylobacter jejuni; в отличие от других макролидов в больших концентрациях способен подавлять рост многих бактерий семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp. и др.); также как другие макролиды проявляет активность в отношении Bordetella pertussis, Helicobacter pylori и некоторых других. Как и другие макролиды, азитромицин высокоактивен в отношении внутриклеточных возбудителей: Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila и др. Кроме того, азитромицин наряду с другими макролидами обладает определенной активностью в отношении риккетсий, спирохет, некоторых микобактерий, анаэробных бактерий и простейших (возбудителей токсоплазмоза, криптоспоридиоза и малярии) [1-3].

Азитромицин, как и другие макролиды, оказывает преимущественно бактериостатическое действие, которое обусловлено подавлением синтеза белка на рибосомах бактерий. Однако на основных бактериальных возбудителей респираторных инфекций – Streptococcus pyogenes, S.pneumoniae, Haemophilus influenzae препарат оказывает бактерицидное действие [1-3]. В отношении этих же возбудителей азитромицин проявляет постантибиотический эффект (подавления роста бактерий, продолжающееся в течение некоторого времени после элиминации антибиотика) [1].

Фармакокинетика
Азитромицин имеет уникальную фармакокинетику, выгодно отличающую препарат от всех макролидов и многих антибиотиков из других групп. Биодоступность азитромицина после приема внутрь составляет 37-38% [1-3]. Благодаря высокой кислотоустойчивости препарат не разрушается в желудке. Пища не влияет на всасывание препарата в форме суспензии, но снижает биодоступность при использовании азитромицина в виде капсул [1]. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наблюдается в среднем через 2-3 часа. Связывание препарата с белками плазмы находится в обратной зависимости от концентрации в крови и составляет от 7 до 51%. Азитромицин в очень большом количестве накапливается внутриклеточно, благодаря чему его концентрация во многих тканях организма в 10-200 раз превышает концентрацию в крови. Наиболее высокие концентрации препарата создаются в миндалинах, аденоидах, бронхиальном секрете, слизистой бронхов, жидкости, выстилающей эпителий альвеол, экссудате среднего уха. Именно там они намного превышают МПК для большинства бактериальных возбудителей, вызывающих инфекции данной локализации. Накапливаясь в большом количестве в фагоцитах, азитромицин с помощью этих клеток транспортируется в очаг воспаления, где происходит постепенное высвобождение препарата. Азитромицин имеет очень большой период полувыведения – от 2 до 4 суток (в среднем 68 часов), благодаря чему эффективная концентрация препарата в тканях сохраняется в течение 4-7 дней после завершения курса лечения. Большая часть азитромицина выводится с желчью, небольшая (4,5-6%) – с мочой [1-3].

По данным большинства исследований, частота нежелательных явлений на фоне приема азитромицина составляет около 9%. При этом в большинстве случаев отмечаются умеренные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея и др.), которые, как правило, не требуют отмены препарата. Редко или очень редко наблюдаются изменения со стороны нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость и др.), изменения лабораторных показателей (уровень печеночных ферментов и др.), аллергические реакции (кожная сыпь, отек Квинке и др.), развитие вагинального кандидоза и интерстициального нефрита [1-4].

Применение в педиатрии
В России оригинальный препарат азитромицина – Сумамед® зарегистрирован в виде капсул в дозе 250 мг, таблеток, покрытых оболочкой, в дозе 125 и 500 мг, порошка для приготовления суспензии для приема внутрь в дозе 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл (Сумамед® форте), а также в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузии в дозе 500 мг. Пероральные формы препарата не имеют возрастных ограничений, но рекомендуется для применения детьми старше 6 месяцев в виде суспензии для приема внутрь и таблеток в дозе 125 мг. Необходимо отметить, что препарат в форме порошка для приготовления суспензии поставляется в комплекте с дозировочной 2-сторонней ложкой (на 2,5 и 5 мл) и дозировочным шприцем (на 5 мл), что обеспечивает удобство приема препарата.

Показаниями к применению азитромицина у детей являются инфекции верхних дыхательных путей и уха (бактериальный фарингит, тонзиллит, синусит, средний отит), инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальный бронхит, пневмония, обострение хронического бронхита), а также инфекции кожи и мягких тканей, вызванные чувствительными к препарату бактериями. Фармакокинетические свойства препарата дают основания применять его при большинстве инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей один раз в сутки в виде коротких курсов (до 5 дней) в суммарной дозе от 30 до 60 мг/кг. Отдельного рассмотрения требуют вопросы рационального применения азитромицина при различных заболеваниях.

Стрептококковый тонзиллофарингит
Стрептококковый тонзиллит (ангина) и стрептококковый фарингит, согласно Международной классификацией болезней 10 пересмотра, являются отдельными заболеваниями, вызванными одним возбудителем – β-гемолитическим стрептококком группы А (S. pyogenes, БГСА). Однако, поскольку в большинстве случаев отмечается сочетанное поражение миндалин и глотки, оба заболевания имеют сходные проявления, вызывают одни и те же осложнения и требуют одинакового лечения, в настоящее время во многих зарубежных и ряде отечественных руководств используется термин стрептококковый тонзиллофарингит. Стрептококковый тонзиллофарингит опасен развитием тяжелых осложнений, которые делятся на 2 группы:

• ранние инфекционные осложнения – паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит, гнойные отит и синусит;
• поздние, неинфекционные осложнения – гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка.

При стрептококковом тонзиллофарингите обязательно проводится антибактериальная терапия, которая направлена не только на излечение пациента, но и на эрадикацию БГСА из организма, что позволяет избежать развития тяжелых поздних осложнений и рецидивов заболевания, а также предотвратить распространение инфекции. БГСА не способен формировать резистентность к пенициллинам, поэтому в качестве препаратов выбора рассматриваются феноксиметилпенициллин и амоксициллин, в особых случаях также может быть использована однократная инъекция бензатина бензилпенициллина. Однако клинический эффект при использовании пенициллинов достигается не всегда. Одной из ведущих является феноменом ко-патогенности – продукцией другими бактериями полости рта (стафилококки, анаэробные бактерии). В этом случае рекомендуется применение альтернативных препаратов, устойчивых к β-лактамазам – ингибиторо-защищенных пенициллинов или цефалоспоринов 1-го поколения. Второй ведущей причиной неэффективности пенициллинов является низкая комплаентность 10-дневного курса лечения, который требуется для эрадикации БГСА. Макролиды, в том числе азитромицин, а также линкозамиды позиционируются при стрептококковом тонзиллофарингите как альтернативные средства, прежде всего при аллергии на β-лактамные антибиотики [5-6].

Причина ограниченного применения макролидов при стрептококковых инфекциях – наличие у БГСА механизмов резистентности к этим антибиотикам. Поэтому вопрос о применении макролидов при стрептококковом тонзиллофарнигите должен решаться с учетом локальных данных о чувствительности возбудителя к антибиотикам. По результатам российского мультицентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в 16 городах России, резистентность S. pyogenes (включая умеренно-резистентные штаммы) к макролидам в 2001-2003 гг. составляла от 0,3% к мидекамицину до 8% к эритромицину и азитромицину [7]. Однако, по предварительным данным последнего аналогичного исследования ПеГАС-III, резистентность БГСА к эритромицину в 2006-2009 гг. составляла 3% [8]. Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что резистентность S. pyogenes к маролидам в России не только не увеличивается, но и уменьшается. Безусловно, это является предиктором высокой эффективности макролидов при стрептококковом тонзиллофарингите.

Для всех альтернативных препаратов рекомендуемый курс терапии при стрептококковом тонзиллофарингите также составляет 10 дней. Единственным исключением является азитромицин, который может применяться более коротким курсом. Это обусловлено особенностями фармакокинетики препарата, в частности тем, что после перорального приема в небных миндалинах длительно отмечается очень высокая концентрация азитромицина, многократно превышающая МПК для БГСА. В научной литературе представлены данные многочисленных исследований эффективности азитромицина при стрептококковом тонзиллофарингите у детей. По данным кокрановского систематического обзора, короткие курсы азитромицина (3-6 дней) при стрептококковом тонзиллофарингите у детей обладают высокой эффективностью, не уступающей препарату выбора – феноксиметилпенициллину [9]. Однако до настоящего времени окончательно не решен вопрос об оптимальной длительности и курсовой дозе азитромицина при стрептококковом тонзиллофарингите. В частности, в исследовании швейцарской группы по изучению фарингита установлено, что 3-дневный курс азитромицина обеспечивает эрадикацию возбудителя в 2 раза реже по сравнению с 10-дневным курсом феноксиметилпенициллина (38 и 81%, соответственно), при одинаково высокой клинической эффективности [10]. Российские эксперты рекомендуют для лечения стрептококкового тонзиллофарингита у детей использовать азитромицин в течение 5 дней в суточной дозе 12 мг/кг [11]. Аналогичной рекомендации придерживается Американская кардиологической ассоциация [12].

Острый средний отит
Среди бактерий наиболее частыми возбудителями острого среднего отита являются H. influenzae и S. pneumoniae. Несмотря на то, что до 70% случаев заболевания может проходить без применения антибактериальной терапии, чаще всего антибиотики должны быть назначены. Это связано с серьезными осложнениями, которые нередко наблюдаются при остром среднем отите – перфорация барабанной перепонки, формирование хронического гнойного отита, гнойный менингит, абсцесс головного мозга и другие.

Препаратом выбора для лечения острого среднего отита является амоксициллин, который в подавляющем большинстве случаев высокоэффективен против гемофильной палочки и пневмококка. В случае неэффективности стартовой терапии амоксициллином в течении 3 дней рекомендуется его замена на ингибиторо-защищенный пенициллин или цефалоспорины 2-3-го поколения, которые устойчивы к воздействию β-лактамаз H. influenzae. В качестве альтернативной терапии, прежде всего при аллергии на β-лактамные антибиотики, рекомендуется использовать прежде всего азитромицин, который является единственным макролидом с высокой активностью против гемофильной палочки: МПК кларитромицина в 4-8 раз выше, а другие макролиды не обладают клинически значимой активностью против H. influenzae [1-3, 5]. По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006-2009 гг. в нескольких десятках городов страны, азитромицин сохраняет высокую активность в отношении 92,7% штаммов S. pneumoniae [13].

Острый средний отит
Среди бактерий наиболее частыми возбудителями острого среднего отита являются H. influenzae и S. pneumoniae. Несмотря на то, что до 70% случаев заболевания может проходить без применения антибактериальной терапии, чаще всего антибиотики должны быть назначены. Это связано с серьезными осложнениями, которые нередко наблюдаются при остром среднем отите – перфорация барабанной перепонки, формирование хронического гнойного отита, гнойный менингит, абсцесс головного мозга и другие.

Препаратом выбора для лечения острого среднего отита является амоксициллин, который в подавляющем большинстве случаев высокоэффективен против гемофильной палочки и пневмококка. В случае неэффективности стартовой терапии амоксициллином в течении 3 дней рекомендуется его замена на ингибиторо-защищенный пенициллин или цефалоспорины 2-3-го поколения, которые устойчивы к воздействию β-лактамаз H. influenzae. В качестве альтернативной терапии, прежде всего при аллергии на β-лактамные антибиотики, рекомендуется использовать прежде всего азитромицин, который является единственным макролидом с высокой активностью против гемофильной палочки: МПК кларитромицина в 4-8 раз выше, а другие макролиды не обладают клинически значимой активностью против H. influenzae [1-3, 5]. По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006-2009 гг. в нескольких десятках городов страны, азитромицин сохраняет высокую активность в отношении 92,7% штаммов S. pneumoniae [13].

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии острого среднего отита составляет 7-10 дней для всех препаратов, кроме азитромицина, который можно использовать только 3 дня. По данным кокрановского систематического обзора, короткие курсы азитромицина не уступают по эффективности стандартным курсам других антибиотиков (более 7 дней), но при этом на фоне приема азитромицина существенно реже отмечаются нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта [14].

В научной литературе представлено большое количество доказательных клинических исследований, в которых сравнивалась эффективность азитромицина с другими антибиотиками (прежде всего с ко-амоксиклавом) при остром среднем отите у детей. В ряде работ было показано, что клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина (в дозе 10 мг/кг в сутки) сопоставима со стандартным курсом ко-амоксиклава (7-10 дней в дозе 40-45 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин) [15-17]. Также сопоставимая эффективность терапии была получена у детей с рецидивирующим и персистирующим острым средним отитом при использовании высоких доз азитромицина (20 мг/кг в сутки) в течение 3 дней и ко-амоксиклава в течение 10 дней (в дозе 90 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин). При этом комплаентность лечения была выше у пациентов, получавших азитромицин [18]. В то же время, по данным другого исследования, 5-дневный курс азитромицина в стандартной курсовой дозе (10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки) уступает по клинической и микробиологической эффективности применению ко-амоксиклава в высоких дозах (90 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин) в течение 10 дней [19].

Гнойный риносинусит
При нетяжелом риносинусите лечение может проводиться в амбулаторных условиях. Основными возбудителями риносинусита, так же как и острого среднего отита, являются S. pneumoniae и H. influenzae. У детей до 5 лет частым возбудителем также является M. catarrhalis. Рекомендуется использовать те же антибиотики, что и при остром среднем отите [5-6]. Азитромицин при риносинусите, также как при остром среднем отите, назначается на 3 дня. В ряде исследований было показана, что клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина (в дозе 10 мг/кг в сутки) при остром и подостром синусите у детей сопоставима со стандартным курсом ко-амоксиклава (10 дней в дозе 45 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин) [20-21].

Внебольничная пневмония
Возбудители пневмонии существенно различаются у детей разного возраста. Лечение пневмонии у детей старше 6 месяцев во многих случаях может проводиться амбулаторно. У детей старше 6 месяцев ведущим возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae. В редких случаях пневмонию у детей (как правило, до 6 лет) может вызывать H. influenzae. В то же время частыми возбудителями пневмонии являются атипичные бактерии – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, доля которых существенно увеличивается с возрастом, и у подростков они играют основную этиологическую роль при внебольничной пневмонии [5]. В амбулаторных условиях для лечения пневмонии, вызванной типичными возбудителями, препаратами выбора являются амоксициллин и ингибиторо-защищенные пенициллины. В качестве альтернативных средств рассматриваются цефуроксима аксетил, а также макролиды, эффективные в отношении гемофильной палочки – азитромицин и кларитромицин. При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, у детей используются макролиды, которые обладают высокой стабильной активностью в отношении M. pneumoniaе и C. pneumoniaе. Другие антибактериальные средства при пневмонии данной этиологии не применяются либо из-за отсутствия активности против данных возбудителей (все β-лактамные антибиотики, аминогликозиды, линкозамиды), либо из-за возрастных ограничений (фторхинолоны, тетрациклины).

При нетяжелой пневмонии, вызванной типичными бактериями, продолжительность антибактериальной терапии, как правило, составляет 5-10 дней. При пневмонии, вызванной атипичными бактериями, лечение должно быть более длительным – до 14 дней. В тоже время, независимо от этиологии, курс лечения азитромицином составляет 3 дня.

Учитывая, что в клинической практике далеко не всегда можно дифференцировать пневмонию, вызванную типичными и атипичными возбудителями, для стартовой эмпирической терапии нетяжелой внебольничной пневмонии у детей наиболее рационально использовать антибиотики из группы макролидов, прежде всего азитромицин, который обладает высокой активностью как в отношении типичных (S. pneumoniae, H. influenzae), так и в отношении атипичных возбудителей. Кроме того, целесообразность использования азитромицина при пневмонии основывается на фармококинетических свойствах препарата, поскольку в легочной ткани создаются его высокие концентрации.

Проведенные доказательные исследования показали, что по клинической эффективности при внебольничной пневмонии у детей азитромицин не уступает другим антибиотикам. В двух рандомизированных клинических исследованиях было показано, что эмпирическая терапия азитромицином в течение 5 дней у детей в возрасте с 6 месяцев до 16 лет обладает таким же высоким клиническим эффектом, как терапия ко-амоксиклавом (у детей до 5 лет) или эритромицином (у детей старше 5 лет) в течение 10 дней. При этом нежелательные явления при использовании азитромицина наблюдались существенно реже [22-23]. Еще в одном исследовании азитромицин (длительность курса – 3 дня) показал несколько большую эффективность по сравнению с целенаправленной антибактериальной терапией: при пневмонии, вызванной типичными бактериями, назначали амоксициллин на 7 дней, а при пневмонии, вызванной антипичными бактериями, применяли эритромицин в течение 14 дней [24].

Таким образом, анализ научной литературы показывает, что препарат азитромицин (Сумамед®) обладает оптимальными качествами для антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей в амбулаторных условиях.

Список литературы:
1. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998. 303 с.
2. Справочник по антимикробной терапии. Смоленск: МАКМАХ, 2006. 384 с.
3. Веселов А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. Т. 8. № 1. С. 18-32
. 4. Treadway G., Pontani D. Pediatric safety of azithromycin: worldwide experience // J. Antimicrob. Chemother. 1996. Vol. 7. Suppl. C. Р. 143-149.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
6. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей // Педиатрия. Consilium medicum. 2005. № 2. С. 4-8.
7. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. № 2. С. 154-166.
8. Стецюк О.У. НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии. antibiotic.ru.
9. Altamimi S., Khalil A., Khalaiwi K.A. et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 21. № 1. CD004872.
10. Schaad U.B., Kellerhals P., Altwegg M. Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. Vol. 21. Р. 304-308
11. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. Т. 1. С. 78-82.
Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. 2009. Vol. 119. № 11. Р. 1541-1551.
12. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106 с.
13. Kozyrskyj A., Klassen T.P., Moffatt M., Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 8. № 9. CD001095.
14. Arguedas A., Loaiza C., Herrera M., Mohs E. Comparative trial of 3-dayazithromycin versus 10-day amoxycillin/clavulanate potassium in the treatment of children with acute otitis media with effusion // Int. J. Antimicrob. Agents. 1996. Vol. 6. № 4. Р. 233-238.
15. Dunne M.W., Latiolais T., Lewis B. et al. Randomized, double-blind study of the clinical efficacy of 3 days of azithromycin compared with co-amoxiclav for the treatment of acute otitis media // J. Antimicrob. Chemother. 2003. Vol. 52. № 3. Р. 469-472.
16. Guven M., Bulut Y., Sezer T. et al. Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy of amoxicillin-clavulanate versus azithromycin // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol. 70. № 5. Р. 915-923.
17. Arrieta A., Arguedas A., Fernandez P. et al. High-dose azithromycin versus high-dose amoxicillin-clavulanate for treatment of children with recurrent or persistent acute otitis media // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. Vol. 47. № 10. Р. 3179-3186.
18. Hoberman A., Dagan R., Leibovitz E. et al. Large dosage amoxicillin/clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bacterial acute otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005. Vol. 24. № 6. Р. 525-532.
19. Alagic-Smailbegovic J., Saracevic E., Sutalo K. Azythromicin versus amoxicillin-clavulanate in the treatment of acute sinusitis in children // Bosn. J. Basic Med. Sci. 2006. Vol. 6. № 4. Р. 76-78.
20. Ng D.K., Chow P.Y., Leung L. et al. A randomized controlled trialof azithromycin and amoxycillin/clavulanate in the management of subacute childhood rhinosinusitis // J. Paediatr. Child Health. 2000. Vol. 36. № 4. Р. 378-381.
21. Harris J.A., Kolokathis A., Campbell M. et al. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. Vol. 17. № 10. Р. 865-871.
22. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A. et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children // Pediatr. Infect. Dis J. 1999. Vol. 18. № 2. Р. 98-104.
23. Kogan R., Martinez M.A., Rubilar L. et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children // Pediatr. Pulmonol. 2003. Vol. 35. № 2. Р. 91-98.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

При ларингите, вопрос о том, какие антибиотики следует принимать, лучше всего обсудить с лечащим врачом на консультации. В период межсезонья все больше людей страдает от респираторных заболеваний и инфекций верхних дыхательных путей. Эти недуги встречаются как у детей, так и у взрослых. Особое внимание следует уделить ларингиту. В данной статье мы подробнее рассмотрим эту болезнь и выясним, нужно ли принимать антибиотики при ларингите у взрослых.

Надо ли принимать при ларингите антибиотики?

Такой вопрос, как использование антибиотиков при ларингите, часто обсуждается в медицинском сообществе, поскольку количество людей, страдающих этим заболеванием, постоянно увеличивается. Возникает вопрос: нужно ли принимать антибиотики при ларингите? Причиной развития этого заболевания является переохлаждение. После вдыхания зараженного воздуха или контакта с человеком, страдающим ларингитом, начинают проявляться изменения в голосе и затруднения в носовом дыхании.

Вначале появляется ощущение сухости в горле, что приводит к развитию сухого кашля. Постепенно голос полностью исчезает. Продолжительность заболевания составляет около недели. Лечение проводится в домашних условиях.

Причины, вызывающие ларингит, могут быть химического или физического происхождения, такие как воздействие холодного или горячего воздуха, токсичных и вредных веществ. Вирусы и микроорганизмы, попадающие в верхние дыхательные пути, также способствуют развитию ларингита. Это заболевание может быть сопутствующим при сифилисе, туберкулезе или дифтерии. В таких случаях показано лечение антибиотиками. Это является оптимальным вариантом терапии.

Мнение врачей:

При ларингите важно помнить, что не всегда необходимо применять антибиотики. В большинстве случаев ларингит вызван вирусами, а не бактериями, поэтому антибиотики будут бесполезны. Врачи рекомендуют использовать их только в случае подтвержденного бактериального происхождения заболевания или при присоединении вторичной бактериальной инфекции. При самолечении антибиотиками возможно развитие резистентности и побочных эффектов. Важно обратиться к врачу для точного диагноза и рекомендаций по лечению ларингита.

Картинка с сайта: brs-clinic.com

Ларингит // симптомы, лечение и первая помощь

Как сделать выбор антибиотиков при ларингите?

При ларингите, специалисты выписывают антибиотики, и не рекомендуется покупать лекарства в аптеке без консультации врача. Кроме антибиотиков, физиопроцедуры и ингаляции также оказывают значительную помощь в борьбе с этим заболеванием.

Лечение ларингита антибиотиками осуществляется для борьбы с инфекцией, вызывающей болезнь, и предотвращения возможных осложнений. Важно проконсультироваться с врачом, чтобы узнать, какой антибиотик следует принимать для лечения. Неправильный выбор препарата может вызвать аллергические реакции и усугубить заболевание.

Ларингит и антибиотики тесно связаны. В зависимости от степени и симптомов заболевания, используются определенные препараты. Острый ларингит сопровождается повышением температуры, болями в горле, ознобом, хриплым сухим кашлем и першением в горле. У детей ларингит часто превращается в острую стенозирующую форму – ларинготрахеит.

Лечение антибиотиками оправдано в случае, если заболевание вызвано бактериями. При злоупотреблении алкоголем и курении, болезнь может стать хронической. Хронический ларингит сопровождается сухим кашлем, уплотнением и воспалением стенок гортани, а также появлением полипов на горле.

Среди антибиотиков, Биопарокс пользуется особой популярностью. Он легко применяется – вбрызгивается в горло при вдохе. Процедуру следует проводить четырежды в день с интервалом в 4 часа в течение 10 дней. Для смягчения симптомов заболевания, рекомендуется также принимать таблетки Имудон. Гексорал помогает снять неприятные ощущения и устранить боль при полоскании горла.

Антибиотики, которые назначаются при ларингите, подразделяются на два вида. Пенициллиновые препараты, такие как Амоксиклав, Ампициллин, Амоксицилин и Аугментин, применяются на начальных стадиях заболевания. Они являются наиболее слабыми препаратами. Антибиотик следует менять после определенного времени, так как возбудители могут адаптироваться к препарату.

Врачи также назначают следующие препараты: цефалоспорины (Цефиксим, Цефтриаксон, Зинацеф, Аксетин, Цефотаксим) и макролиды (Сумамед, Кларитромицин и другие). Макролиды применяются в жидкой форме и вводятся в организм в сочетании с гидрокортизоном. Перед назначением этих препаратов, врач должен проверить реакцию пациента на них и учесть форму заболевания, возбудителя и другие факторы.

Опыт других людей

При обсуждении применения антибиотиков при ларингите мнения людей расходятся. Одни считают, что антибиотики необходимы для быстрого излечения, другие утверждают, что они могут нанести больше вреда, чем пользы. Врачи рекомендуют принимать антибиотики только при бактериальном характере заболевания, так как при вирусном ларингите они бесполезны. Важно следовать рекомендациям специалистов и не самолечиться, чтобы избежать осложнений и сохранить эффективность антибиотиков в будущем.

Картинка с сайта: brs-clinic.com

Лечение горла: ангина, тонзиллит, ФАРИНГИТ, ларингит, трахеит. Эвкалипт: эффективно, недорого.

Применение антибиотиков: « за» и «против»

В случае, если заболевание становится хроническим, выбор антибиотиков будет зависеть от типа болезни. Главная цель принятия этих лекарств – устранение основной причины заболевания, чтобы предотвратить осложнения.

Если помимо вирусной инфекции нет бактериальной, то прием антибиотиков не рекомендуется, так как они могут ослабить иммунитет. Бактериальную инфекцию легко диагностировать по повышенной температуре тела, ознобу и выделению мокроты с гнойными включениями. В этом случае антибиотики из группы пенициллинов отлично справятся с болезнью. Если эти лекарства не достаточно эффективны, то могут быть назначены аналогичные полусинтетические препараты.

Частые вопросы

Когда нужно пить антибиотики при ларингите?

Антибиотики при ларингите следует принимать строго по назначению врача, если подтверждено бактериальное происхождение болезни. При остальных видах ларингита (например, аллергическом ларингите), антибиотики принимать даже вредно, так как это может привести к усиленному отеку гортани.

Нужно ли ларингит лечить антибиотиками?

Острый ларингит, вызываемый вирусами, не требует специального лечения и назначения антибиотиков.

Как понять бактериальный ларингит или нет?

Сильные боли в горле, нарушение глотания, выраженная общая слабость, температура тела выше 38°C, усиление затруднения дыхания указывают на бактериальное воспаление в инфильтративно-гнойной форме.

Что нельзя делать при ларингите?

Что нельзя делать при ларингите? Нельзя употреблять еду, которая раздражает слизистые ткани (острую, соленую, пряную, слишком сладкую, холодную, горячую, грубую). Следует воздержаться от курения, не употреблять алкоголь, не переохлаждаться.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Прежде чем начать принимать антибиотики при ларингите, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Только специалист сможет определить необходимость в приеме антибиотиков и подобрать наиболее эффективный препарат.

СОВЕТ №2

При приеме антибиотиков при ларингите важно строго соблюдать рекомендации врача по дозировке и продолжительности курса лечения. Не прерывайте прием препарата даже в случае улучшения самочувствия.

СОВЕТ №3

Помните, что антибиотики бесполезны при лечении вирусных инфекций, включая простуду. Ларингит чаще вызван вирусами, поэтому применение антибиотиков может быть нецелесообразным и даже вредным.

С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., доцент, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Е.В. ЛЕСОГОРОВА, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Представлены сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике острого катарального ларингита. Проведен анализ факторов риска и состава возбудителей острого катарального ларингита, роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР-органов. Обосновано проведение антибактериальной терапии, указаны основные антибактериальные препараты и их дозировки, использующиеся для лечения острого катарального ларингита. Сформулированы рекомендации по лечению.

Острый катаральный ларингит (ОКЛ) характеризуется острым воспалением слизистой оболочки гортани, обусловленным ее инфицированием банальной микрофлорой.

Этиология и патогенез

ОКЛ является, как правило, следствием ОРВИ, началом которого служат острые ринофарингиты, а развитием – нисходящее воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Заболевание чаще встречается у мужчин, подверженных вредным бытовым привычкам (курение, употребление алкоголя) или профессиональным вредностям (горячий сухой воздух, химические аэрозоли, запыленность рабочих мест). Важную роль в провоцировании ОКЛ и активизации условно-патогенной микрофлоры играют сезонные климатические условия (холод, высокая влажность). Вдыхаемый холодный воздух вызывает неблагоприятные местные сосудистые реакции в виде спазма или расширения сосудов гортани, нарушения микроциркуляции, снижения местного иммунитета и, как следствие, активизацию микрофлоры. К эндогенным факторам риска относятся общее ослабление организма при заболеваниях внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система), отрицательно влияющих на процессы обмена веществ, алиментарная и витаминная недостаточность.

Важную роль в возникновении ОКЛ играют хронические банальные риниты и риносинуситы, гипертрофические и полипозные риниты, искривления перегородки носа, нарушающие носовое дыхание, а также аденоидиты, хронический тонзиллит и другие хронические заболевания носоглотки и глотки. Существенное значение может иметь постоянное перенапряжение голоса, особенно в неблагоприятных климатических и производственных условиях [1, 4].

При гистологическом исследовании при ОКЛ определяется повреждение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки гортани выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок) [5].

Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в т. ч. в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека, и условно–патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для макроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление. К микроорганизмам, которые являются основными возбудителями ОКЛ в современных условиях, относятся S. pneumoniae и H. influenzae. Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis, различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов нейссерий, коринебактерий и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление и других тканей организма [6].

Клиническая картина

Заболевание начинается обычно остро, на фоне общего удовлетворительного состояния и, как правило, нормальной или субфебрильной температуры тела. В начале заболевания больные жалуются на ощущение сухости, першения, саднения в горле. Голос становится грубым, постепенно развивается охриплость, иногда вплоть до афонии. Изменения голоса обусловлены воспалительным отеком слизистой оболочки голосовых складок и гортани, повышенным образованием мокроты.

На 2-3-й день заболевания может появляться сухой кашель. Кашель сопровождается скудным отделением вязкой слизистой мокроты, количество которой в дальнейшем может увеличиваться, а характер изменяться – вплоть до гнойной, особенно при присоединении трахеита.

ОКЛ, развивающийся вследствие переохлаждения, перенапряжения голоса или травмы гортани, как правило, протекает без ухудшения общего состояния пациента. Заболевание, возникающее на фоне инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп и др.), сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и нарушением общего состояния. Также повышение температуры до фебрильных цифр свидетельствует о присоединении воспаления нижних дыхательных путей или о переходе катарального воспаления гортани во флегмонозное.

Продолжительность течения ОКЛ составляет от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, например, при нарушении голосового режима, неадекватной терапии и т.п., ОКЛ может перейти в инфильтративный или флегмонозный ларингит, или в хроническую форму.

Диагностика

Диагноз ОКЛ ставится на основе сбора жалоб и анамнеза заболевания, а также ларингоскопической картины. При ограниченной форме эти изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто-гнойный секрет. При диффузной форме ОКЛ определяется сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок – голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При ОКЛ, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани от петехиальных до небольших размеров гематом (т. н. геморрагический ларингит).

Появление в гортани фибринозных налетов белого и беловато-желтого цвета служит признаком перехода заболевания в более тяжелую форму – фибринозного ларингита, а возникновение налетов серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать ОКЛ, возникший на фоне переохлаждения или ОРВИ, от ОКЛ у профессионалов голоса, развившегося на фоне перегрузки голосового аппарата, поскольку тактика лечения будет различной. Для последнего всегда характерны предшествующая началу заболевания чрезмерная голосовая нагрузка и изолированные изменения в гортани, проявляющиеся, как правило, краевой гиперемией свободного края голосовых складок и их гипотонусом, а также гиперемией межчерпаловидного пространства на фоне неизмененной слизистой оболочки других участков гортани.

Дифференциальный диагноз ОКЛ также следует проводить с рожей, сифилитической эритемой, начальной стадией туберкулеза, а также с продромальным периодом при инфекционных заболеваниях (корь, дифтерия). Следует дифференцировать ОКЛ с системными заболеваниями гортани, такими как гранулематоз Вегенера, амилоидоз [4].

Также следует помнить, что ларингоскопическая картина при ОКЛ имеет сходство с изменениями в гортани у женщин во время месячных и при мутации у подростков. Поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, пол и возраст пациента.

Лечебная тактика

Лечение ОКЛ необходимо начинать с создания лечебно-охранительного режима. Показана щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи, горячих, газированных и спиртных напитков.

При повышении температуры необходимо соблюдать постельный режим. Пациенты – представители голосо-речевых профессий должны освобождаться от работы не только при наличии повышенной температуры, но и при отсутствии признаков интоксикации (нормальная температура, удовлетворительное общее состояние). Во всех случаях ОКЛ назначается голосовой режим. Его длительность определяется в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений в гортани.

Помещение, в котором находится больной, должно быть теплым, с хорошей вентиляцией и достаточной влажностью.

При ограниченном воспалительном процессе и отсутствии признаков интоксикации проводится местная антибактериальная, противовоспалительная, а также симптоматическая терапия. Показано использование местных комбинированных препаратов антибактериального и противовоспалительного действия (таблетки для рассасывания или аэрозоли), комплексные противовоспалительные препараты на основе парацетамола. При выраженном болевом синдроме используются НПВС. Рекомендуется обильное теплое питье, сухое тепло на область гортани [2].

При выраженных местных воспалительных явлениях назначаются ингаляции (небулайзерная терапия) с антибактериальными (мирамистин или диоксидин) и противоотечными (кортикостероиды) препаратами. При наличии вязкой мокроты и корок благоприятный эффект дают ингаляции щелочных минеральных вод («Ессентуки №4» или «Ессентуки №17», «Славяновская», «Смирновская»), муколитиков (химопсин, ацетилцистеин) или комбинированных препаратов, сочетающих в себе антибиотик и муколитик. При назначении ингаляций с лекарственными препаратами следует тщательно собирать аллергологический анамнез во избежание развития нежелательных побочных эффектов [3,7].

При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические процедуры, обладающие выраженным противовоспалительным и противоотечным действием (УВЧ, ДДТ на гортань, ларингеальный электрофонофорез) [5].

Тепловые компрессы на область шеи и паровые ингаляции лекарственных препаратов при ОКЛ малоэффективны, а в ряде случаев могут спровоцировать развитие отека гортани с угрозой ее стеноза или гнойных осложнений (флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника).
Если ОКЛ является одним из проявлений ОРВИ, то проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия с использованием противовирусных препаратов и иммуномодуляторов [7].

Системная антибактериальная терапия при остром ларингите назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4-5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей. При выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузном отеке слизистой оболочки гортани, наличии инфильтрации) и регионарного лимфаденита системная антибактериальная терапия показана с первого дня заболевания.

Начальная антибактериальная терапия острого ларингита предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков, т. к. бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудитель и определить его антибиотикочувствительность, занимает в среднем от 3 до 5 суток. Практика показывает, что нерациональный выбор антибактериальных препаратов приводит не только к неудовлетворительному результату лечения, но и способствует формированию резистентности микрофлоры.

В настоящее время выбор антибактериального препарата, применяемого в амбулаторных условиях, определяется такими параметрами, как высокая эффективность, безопасность, возможность перорального применения, независимость от приема пищи, короткий курс терапии.

Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно–воспалительных ЛОР–заболеваний (в т. ч. и острого ларингита) пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Необходимо помнить, что непосредственное влияние на соблюдение режима приема препарата пациентами, а соответственно, и на эффективность лечения, относится кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение схемы дозирования, и наоборот. Отчасти эту проблему решает разработка препаратов с медленным, ступенчатым высвобождением действующего вещества, которое делает возможным однократное применение лекарственного средства.

В последнее время все больше внимания уделяется группе препаратов, относящихся к макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14–членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) [6].

Механизм их действия связан с взаимодействием с 23S РНК-компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S–субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка [8].

Чувствительностью к макролидам обладают, таким образом, большинство грамположительных бактерий (среди которых S. aureus, S. pneumoniae и S. pyogenes), отдельные роды (виды) грамотрицательных (среди которых H. influenzae), а также микоплазмы и хламидии. Приобретенная резистентность к макролидам распространена среди бактерий не слишком широко: например, для M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis она не встречалась в нашей практике и анализе литературы вовсе.

Возможность применения этих препаратов обусловлена активностью в отношении всех вышеперечисленных патогенов, включая атипичных возбудителей, а также тем фактом, что макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах, лимфоидной ткани. Доказанное потенцирование иммуномодулирующего эффекта (за счет действия на специфические и неспецифические факторы естественной резистентности макроорганизма) делает применение этих препаратов особенно привлекательным в оториноларингологической практике, где вялотекущие гнойно–воспалительные заболевания на фоне местного иммунодефицита встречаются достаточно часто.

Новые макролиды (особенно азитромицин), накапливаясь в клетках ткани, обладают пролонгированным действием, при этом в терапевтических концентрациях оказывают бактерицидное действие. Хорошо распределяясь в организме, макролиды способны преодолевать гистогематологические барьеры (за исключением гематоэнцефалического), значительно превосходя в этом β–лактамные антибиотики.

Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов . Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко [9]. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды.

Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых 15–членный препарат – Зитролид (азитромицин). Зитролид выпускается в капсулах по 250 и 500 мг. Дозировка подбирается в зависимости от возраста и веса пациента. Препарат назначается 1 раз в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды. Азитромици́н является полусинтетическим антибиотиком, первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Препарат был получен модификацией 14–членных макролидов путем включения атома азота в лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода. Кольцо при этом превращается в 15–членное, хотя и перестает быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата – в 300 раз по сравнению с эритромицином. Связываясь с 50S–субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. При этом действует на вне– и внутриклеточных возбудителей. В тканях Зитролид локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, причем последние представляют собой наиболее объемное и стабильное депо препарата. По степени накопления в данных клетках азитромицин имеет преимущества перед другими макролидами [6]. Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать препарат из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов, препарат селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления. Показано, что концентрации антибиотика в очагах инфекции достоверно выше (примерно на 24–36%), чем в здоровых тканях, причем они коррелируют со степенью воспалительного отека. В то же время в зоне гистаминового отека, не сопровождающегося нейтрофильной инфильтрацией, накопления азитромицина не отмечается. Привлекательной является и фармакокинетика препарата. Зитролид создает высокие тканевые концентрации, которые выше таковых в плазме крови. Выведение из организма – в неизмененном виде через желудочно–кишечный тракт, печеночному метаболизму практически не подвергается.

Не создавая высоких концентраций в крови благодаря высокой липофильности, Зитролид хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Он накапливается в них в очень больших концентрациях (в десятки–сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени. Это дает возможность для проведения трехдневного курса терапии, необходимого для создания терапевтических депонированных концентраций препарата в очаге поражения, которые самостоятельно поддерживаются после отмены препарата в течение необходимого для лечения периода времени. Указанные факты позволяют рассматривать Зитролид как препарат выбора для лечения неосложненных форм острого ларингита.

Литература
1.    Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство. В 2 т. Т. 2. Питер, СПб, 2009.
2.    Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Энергоиздат. – 2002. – С.186-195.
3.    Крюков А.И., Романенко С.Г., Палихин О.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. Методические рекомендации. М., 2007 – 19 с.
4.    Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 656 с.
5.    Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 616 с.
6.    Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практ. руководство. – М, 2003 – 42 с.
7.    Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В. Общие принципы терапии заболеваний голосового аппарата Мат-лы V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 24–25 мая 2007 М., С. 48–49.
8.    Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. — 1990. — Vol. 25, Suppl. A. — P. 73–82.
9.    Синопальников А.И., Андреева И.В. Безопасность макролидных антибиотиков: критический анализ. «Клиническая Медицина». – 2012: – №3 – С. 23–30.

К неудачам антибиотикотерапии приводят неправильный выбор препарата, дозы, пути введения. К сожалению, антибиотики нередко назначают, не задумываясь о наиболее вероятном возбудителе, его чувствительности к противомикробным средствам, не учитывая результаты, полученные в контролированных клинических исследованиях.

Согласно принципам рациональной антимикробной терапии, при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев назначается эмпирическая терапия (т. е. антибиотик выписывается, основываясь на диагнозе и без предварительных микробиологических исследований). Эмпирическая терапия не остается постоянной — она меняется вслед за чувствительностью микробов (которая постепенно снижается).

Проблема резистентности микроорганизмов оказывает пагубное влияние на здравоохранение и всемирную экономику, и главной целью борьбы с этой проблемой является сохранение человечества.

Основная причина развития устойчивости микробов — ненадлежащее применение антимикробных средств:

• в случае заболеваний, при которых они изначально неэффективны;

• при самостоятельном выборе антибиотика пациентом-непрофессионалом;

• при несоблюдении предписанного врачом режима приема антибиотика;

• при излишнем (когда они уже (или еще) не нужны) назначении антибиотиков специалистами.

Итак, выбор антибиотика зависит от инфекционного заболевания. Этиотропная терапия (после микробиологического определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам) обычно назначается лишь при неудаче эмпирической.

В лечении предпочтительны наиболее эффективные, приемлемые по цене и наименее токсичные антибиотики. Выбор зависит от локализации инфекции (антибиотик должен поступать в ее очаг). При наличии энтеральных и парентеральных форм у одного и того же антибиотика выбор диктуется тяжестью заболевания. При более тяжелой инфекции — парентерально, в менее тяжелых случаях достаточно назначения препаратов внутрь (ступенчатая терапия — переход от парентеральных форм к пероральным).

Учитывается состояние организма больного: иммунитет, функция печени, почек, беременность, возраст и др. Предпочтительно назначение антибиотиков максимально узкого спектра, чтобы не подавлять нормальную микрофлору организма. Комбинируются антибиотики для усиления эффекта, профилактики устойчивости с учетом возможности осложнений (аллергия, токсичность, суперинфекции вследствие дисбактериоза).

Необходимо правильно подобрать:

• разовую и курсовую дозы химиотерапевтического средства;

• частоту введения;

• длительность курса (оценивать лечебный эффект следует только после 3–4 дней);

• химиотерапия должна назначаться до полного клинического выздоровления (обычно все дни болезни плюс 1–2 дня после исчезновения симптомов).

Несмотря на то что эмпирический выбор антибиотиков положен в основу их назначения, бактериологическое исследование, когда это представляется возможным, должно обязательно проводиться. Помимо прямой пользы для данного пациента, например, при неэффективности стартовой терапии и необходимости смены антибиотиков, это позволит получать и накапливать эпидемиологические данные о структуре возбудителей и, что наиболее важно, их чувствительности к антибиотикам.

Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (Мoraxella catarrhalis), β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes).

Дети до 2 лет с острым средним отитом, по мнению большинства специалистов, должны получать антибиотики во всех случаях. Если состояние ухудшается через 24 ч, то это может свидетельствовать о развитии гнойных осложнений, требующих немедленного обращения к врачу. При инфекциях лор-органов у детей старше 2 лет без выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры выше 38 °С в течение суток можно ограничиться симптоматической терапией. Однако при сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч необходимо назначить антибиотики.

При использовании местных деконгестантов (МД) более 5 дней развивается медикаментозный ринит. Поэтому западные рекомендации не разрешают использовать МД даже более 3 дней. Отечественные клинические протоколы разрешают (например, при синусите — в течение 5–7 дней).

Также следует учитывать, что попытки заменить прием антибиотиков внутрь местными антибактериальными препаратами или препаратами с иммуностимулирующей активностью, декларируемой производителями, представляются необоснованными, так как нет достоверных клинических данных, показывающих эффективность этих препаратов.

Принимая во внимание важность проблемы рациональной антибиотикотерапии, в Беларуси приняты соответствующие нормативные документы. Это приказ Минздрава «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов», который содержит таблицы по эмпирической терапии бактериальных инфекций. Издаются и обновляются стандарты лечения инфекций, относящихся к отдельным врачебным дисциплинам.

Например, по лор-болезням имеется Клинический протокол от 25.05.2018 № 46 «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с болезнями уха, горла и носа» и Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями» (взрослое население). Однако из-за развития резистентности микробов протоколы неминуемо обречены на отставание от реальной жизни, поэтому врачи-специалисты должны вести постоянный мониторинг медицинской литературы.

Эмпирическая антибиотикотерапия острых синуситов

Этиология синусита определяется главным образом пневмококком и гемофильной палочкой (по 1/3 случаев), также присутствуют вирусы (15–18 %), моракселла (9 %), золотистый стафилококк (10 %), анаэробы (6 %), БГСА (2 %). Наиболее часто встречается неинфекционный синусит (воспаление, аллергия) вследствие нарушения оттока из пазух. Лечение — промывание солевым раствором. Критерии для назначения антибиотиков: лихорадка, боль, гнойное отделяемое из носа, отсутствие улучшений без антибиотика в течение 10 дней.

Далее приведены стандарты лечения острых инфекций лор-органов по клиническим протоколам, упомянутым выше. Для большей наглядности после описания лечения из отечественных клинических протоколов в квадратных скобках приведены стандарты лечения соответствующих заболеваний, принятые в США.

Дети. Клинический протокол от 25.05.2018 № 46 рекомендует:

Амоксициллин 40 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 7–10 дней [амоксициллин 90 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10–14 дней] или амоксициллин/клавулановая кислота 40–45 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь в 2–3 приема 7–10 дней [амоксициллин/клавулановая кислота 45 мг/кг/сут используется только при уверенности в отсутствии устойчивой флоры, в остальных случаях — 90 мг/кг/сут за 2 приема в течение 10–14 дней].

При аллергии на бета-лактамные антибиотики — пенициллины: азитромицин 10 мг/кг/сут за 1 прием 3–5 дней или кларитромицин15 мг/кг/сут внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней [макролидов следует избегать из-за частой резистентности микробной флоры]. Также зарубежные источники указывают, что у детей при аллергии  (нафилактоидные реакции) на пенициллины применяют клиндамицин 30–40 мг/кг/сут за 3 приема в течение 10–14 дней.

Однако при подозрении на наличие гемофильной палочки или моракселлы, устойчивой к клиндамицину, надо добавлять второй антибиотик (пероральные цефалоспорины). Если присутствует аллергия на пенициллины, но без симптомов анафилаксии, то детям назначают цефподоксим 10 мг/кг/сут за 2 приема. Вспомогательное лечение — назальные деконгестанты курсом до 3 дней, солевые орошения, в то же время не прослеживается четкого положительного результата от назначения назальных стероидов и антигистаминных средств.

Взрослые. Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 рекомендует:

Амоксициллин по 500 мг 3–4 раза в сутки внутрь 7–10 дней [в рекомендациях США он есть только для детей], амоксициллин/клавулановая кислота по 1 г 2 раза в сутки внутрь 7–10 дней [в зарубежных рекомендациях — по 2 г 2 раза в сутки 5–7 дней].

Цефалоспорины 2–3-го поколения: цефуроксим аксетил по 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней, цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7–14 дней [из 3-го поколения цефалоспоринов в зарубежных рекомендациях присутствуют также цефподоксим (200 мг 2 р/сут), цефдинир и цефпрозил].

Макролиды (например, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки внутрь 5 дней, кларитромицин по 0,5–1,0 г 1–2 раза в сутки внутрь 5–7 дней) [из-за очень распространенной резистентности микробов к макролидам в США они не рекомендуются в качестве препаратов выбора].

Хинолоны 3–4-го поколения (левофлоксацин по 0,5 г однократно в сутки, курс от 10 до 14 дней, моксифлоксацин) [хинолоны применяются как препараты резерва (при анафилактоидных реакциях на пенициллины или при отсутствии результатов после 3 дней лечения); левофлоксацин в дозе 750 мг курсом 5 дней эквивалентен левофлоксацину 500 мг 14 дней; хинолоны 4-го поколения: моксифлоксацин 400 мг/сут].

За рубежом возможно также лечение доксициклином 100 мг 2 р/сут и (тяжелого синусита) цефтриаксоном.

Резерв (MRSA) — оксазолидиноны (например, линезолид по 600 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней).

Примечание. Следует особо отметить, что в США на ранних этапах лечения острого синусита придают огромное значение промыванию слизистой оболочки носа солевыми растворами, т. к. это способствует восстановлению оттока из пазух.

Эмпирическая антибиотикотерапия острых тонзиллитов/фарингитов

Дети. По отечественным клиническим протоколам лечение проводится аналогично лечению синуситов, т. е. из пенициллинов используют амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, а также макролиды.

Зарубежные рекомендации (при предполагаемой стрептококковой этиологии): пенициллины — амоксициллин 50 мг/кг/д 1 р/д (max 1 000 мг/д) в течение 10 дней или феноксиметилпенициллин — детям до 12 лет 25–50 мг/д за 3–4 приема в течение 10 дней, детям >12 лет — доза взрослых. Макролиды — азитромицин 12 мг/кг 1 р/д 5 дней, кларитромицин 15 мг/д за 2 приема 10 дней. (По отечественным протоколам: азитромицин 10 мг/кг/д, а кларитромицин принимают 5–7 дней).

Пероральные цефалоспорины (зарубежные рекомендации, в отечественных протоколах цефалоспоринов для эмпирической терапии нет) — при остром или рецидивирующем заболевании стрептококковой этиологии: цефдинир (7 мг/кг 2 р/д в течение 5 дней) или цефподоксим (10 мг/кг/д за 2 приема 5 дней).

Взрослые. в отечественных клинических протоколах антибиотики для системного применения не упоминаются. Согласно зарубежным рекомендациям, пенициллины: бензатинпенициллин 1,2 млн ЕД в/м однократно или феноксиметилпенициллин 500 мг 2 р/д в течение 10 дней или макролиды (азитромицин 500 мг 1 р/д 3 дня, кларитромицин 250 мг 2 р/д 10 дней) или цефалоспорины — цефдинир (300 мг 2 р/д 5 дней) либо цефподоксим (100 мг 2 р/д 5 дней). 

Примечания.

1. При стрептококковой этиологии у детей и взрослых в США также применяют все пероральные цефалоспорины 2-го поколения. Курс лечения: 4–6 дней.

2. При наличии анаэробной инфекции Fusobacterium necrophorum назначается амоксициллин/клавуланат или клиндамицин (детям — 20–30 мг/д за 3 приема, взрослым — 300 мг 3 р/д 10 дней) либо метронидазол.  Макролиды при Fusobacterium necrophorum неэффективны!

3. Важно не спутать острый тонзиллит/фарингит (при нем сохранена чувствительность флоры к пенициллинам, разрушающимся бета-лактамазой) с рецидивирующим.

Эмпирическая антибиотикотерапия острого среднего отита (ОСО)

Взрослые. Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 рекомендует:

Амоксициллин/клавулановая кислота по 1 г 2 раза в сутки внутрь 7–10 дней [по 2 г 2 р/д].

Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения упоминаются только при хроническом гнойном отите: пероральные (цефуроксим аксетил 250–500 мг 2 раза в сутки 7 дней или цефиксим 400 мг в сутки 7–14 дней). При ОСО детализации выбора цефалоспоринов в клиническом протоколе нет, присутствует фраза «стартовая терапия бета-лактамные антибиотики». [Выбор пероральных цефалоспоринов в США более широкий.

Кроме вышеперечисленных также цефподоксим, цефдинир, цефпрозил. Следует учесть, что пероральные цефалоспорины рекомендуют только при отсутствии приема антибиотиков в предыдущий месяц. В ином случае предпочтителен цефтриаксон в/м. Цефтриаксон в США назначают по 1 г/д 3 дня. Перорально антибиотики принимают 5–7 дней, а при тяжелых формах ОСО и у детей < 2 лет — 10 дней].

Макролиды (например, азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут 5 дней) [в США из-за широкой распространенности резистентных штаммов пневмококка и гемофильной палочки их рекомендуют только при невозможности назначить бета-лактамы].

Хинолоны 3-го поколения (левофлоксацин по 0,5 г однократно в сутки, курс от 10 до 14 дней) [левофлоксацин может применяться в большей дозе (750 мг) и коротким курсом (5 дней); высокоэффективный препарат резерва].

Резерв (MRSA) — оксазолидиноны (например, линезолид по 600 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней).

Дети. Согласно отечественным протоколам, у детей острый средний отит лечится подобно синуситу и тонзиллофарингиту [зарубежные рекомендации — см. лечение ОСО у взрослых].

Выводы. Согласно современной мировой практике, при антибиотикотерапии острых инфекций лор-органов стартовая терапия в большинстве случаев — амоксициллин/клавуланат в высоких дозах. В то же время макролиды постепенно теряют значение при этих инфекциях из-за развития к ним устойчивости микробной флоры. Важную роль в качестве альтернативы стартовой терапии (в т. ч. у детей) играют пероральные цефалоспорины 2-го (цефуроксим аксетил и др.) и 3-го поколения (цефподоксим и др.).

При проведении антибиотикотерапии, согласно зарубежным рекомендациям, прослеживается тенденция увеличения разовой и суточной дозы препаратов (но не длительности курса лечения!). Тяжелые формы острых лор-инфекций успешно лечатся цефтриаксоном и фторхинолонами — хинолонами 3-го (левофлоксацин) или 4-го (моксифлоксацин) поколения. 

Пациентка Д., 36 лет, в анамнезе начиная со студенческих лет 5 эпизодов острого синусита (всегда лечилась амоксициллином/клавуланатом), заболела острым средним отитом. Назначение амоксициллина/клавуланата 10-дневным курсом по 1 г 2 р/д оказалось неэффективным — сохранялись субфебрильная температура и болевые ощущения в области правого уха.

Назначение макролида (азитромицин 500 мг 1 р/д в течение 5 дней) также оказалось безуспешным. Тогда ей был рекомендован левофлоксацин (750 мг 1р/д в течение 5 дней). Он оказался эффективен — симптомы отита исчезли уже на второй день лечения.

Из этого случая можно сделать вывод о формировании устойчивости микробной флоры не только к макролидам, но и к амоксициллину/клавуланату при его повторных назначениях у пациентов с лор-инфекциями.