Добрый день, Юлия!
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса или асептический некроз головки бедренной кости является тяжелым дегенеративным заболеванием, но излечимым. У детей заболевание развивается в результате физических перегрузок, микротравм, несовершенного остеогенеза. Часто, ранняя диагностика этого заболевания затруднительна, ввиду сложности дифференцировки симптомов, отсутствия болевого синдрома в тазобедренном суставе, определения рентгенологических признаков. Лечение должно носить комплексный характер, с соблюдением ортопедического режима (использование костылей), питанием, обогащенное кальцием, ЛФК по индивидуальной программе, приёмом лекарственных препаратов, проведением терапевтических процедур. Уже сейчас учитесь ходить при помощи подмышечных костылей.
В нашей клинике применяется авторский метод безоперационного лечения АНГБК для восстановления головки бедренной кости. Лечение проводится в комфортных домашних условиях согласно четким рекомендациям врача.
Чтобы попасть на прием обратитесь по телефону: +7 (495)-150-37-67
Асептический некроз головки бедренной кости у детей и подростков с врожденными и приобретенными заболеваниями тазобедренного сустава.
Уважаемые родители! Настало время поговорить о самом сложном и не приятном осложнении – асептическом некрозе головки бедренной кости у детей. Оно возникает как следствие различных заболеваний или травм в этой области. В его основе лежит ухудшение местного кровообращения и снижение минерализации костной ткани, за счет массовой гибели клеток созидателей (остеобластов и остеоцитов) и повышению активности клеток разрушителей – остеокластов, что приводит к её частичному или полному разрушению.
Группой риска по его развитию являются дети и подростки с ортопедическими заболеваниями, последствиями травм и новообразований тазобедренного сустава:
1. среди ортопедических заболеваний чаще всего он возникает у пациентов с болезнью Пертеса (начало проявления в 10 – 12 лет), врожденным вывихом бедра после консервативного или оперативного лечения, юношеского эпифизиолиза;
2. патологический вывих головки бедра после перенесенного эпифизарного остеомиелита
3. последствие перелома шейки бедренной кости или межвертельной области, а так же костей таза в области вертлужной впадины;
4. доброкачественных и злокачественных опухолей проксимальной части бедренной кости и детской онкологии (серповидно-клеточной анемии и лейкозах).
В клинической картине ведущим симптомом является боль в паховой области, которая возникает спонтанно через 3 – 5 месяцев после консервативного или оперативного лечения заболеваний и последствии травм, ее интенсивность увеличивается, даже на фоне приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Как следствие, ведущего симптома в пораженном тазобедренном суставе формируется нарушение его функции, по сравнению со здоровым с присоединением хромоты.
Главной задачей родителей ребенка провести не запланированный визит к врачу, а его задача рекомендовать выполнения рентгенологического обследования, для раннего выявления разрушения костной ткани.
Рентгенологическая картина асептического некроза головки бедренной кости чаще всего напоминает структурные изменения в ней как при болезни Пертеса. Однако, очаг разрушения (остеонекроза) захватывает 25 – 50 % объёма пораженной головки бедра.
Для его ликвидации вашему ребёнку показано консервативное лечение. Прежде всего, необходимо уменьшить нагрузку на пораженную нижнюю конечность. Как этого достичь?
Родителям важно знать, что ортезирование является одним из важнейших этапов консервативного лечения!
Современная ортопедическая наука в данной ситуации советует использовать разгружающие ортезы тазобедренного сустава. Благодаря перераспределению нагрузки на сустав, их применение обеспечивает уменьшения болезненных ощущений, а постепенное растяжение связочно-мышечного аппарата приводит к формированию не только правильной центрации пораженной головки, но и восстановлению её сферичности. Кроме того, они легко встраиваются под одежду и не ограничивают активность ребенка;
Медикаментозная терапия включает в себя использования остеохондропротекторов в жидкой форме (инъекции). Кратчайшая доставка к костным структурам пораженной головки осуществляется при помощи околосуставной блокады, что позволяет нанести главный удар по остеонекрозу. Данная манипуляция эффективно локализует очаг разрушения и усиливает минерализацию. Тем самым резко сокращается длительность заболевания. Что бы улучшить кровоток по огибающим шейку бедра артериям целесообразно назначение ангипротекторов (сосудорасширяющие препараты), а для уменьшения венозного стаза (замедление движения крови по венам) – венотоники в таблетированной форме;
Восстановительное лечение является существенной составляющей лечебного процесса. В ее состав входят: физиотерапевтические процедуры, курсы массажа 3 – 4 раза в год, лечебная физкультура, плавание, санаторно-курортное лечение.
Консервативное лечение применяется только у пациентов с асептическим некрозом последствием травм и ортопедических заболеваний. Длительность заболевания сокращается до 1 – 2 лет, с гарантией полного восстановления до 85 – 90 %, без оперативного вмешательства!
Детям и подросткам с доброкачественными и злокачественными заболеваниями, а так же детской онкологией оно противопоказано, кроме использования разгружающего ортеза.
Первый пример: рентгенограмма пациента К. 11 лет, диагноз: Асептический некроз головки правого бедра в начальной стадии болезни Пертеса, рентгенологический контроль через 2 года – полное восстановление пораженного эпифиза:
Второй пример: рентгенограммы пациентки Д. 1 год, диагноз Врожденный вывих левого бедра:
а) состояние до оперативного лечения:
б) после операции:
в) картина асептического некроза головки левого бедра через 6 месяцев после оперативного лечения:
г) рентгенологический контроль через 1,5 года – полное восстановление головки:
Третий пример: рентгенограмма пациента С. 10 лет, диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков:
а) рентгенологическая картина при поступлении:
б) состояние после оперативного лечения:
в) картина асептического некроза головки правого бедра через 7 месяцев:
г) рентгенологическая картина восстановления головки бедренной кости через 2 года:
Четвертый пример: рентгенограмма пациентки В. 7 лет, диагноз: Костная киста шейки левой бедренной кости:
а) при поступлении:
б) МРТ – картина той же пациентки до оперативного лечения:
в) рентгенологическая картина асептического некроза головки правого бедра через 10 месяцев после восстановления костной структуры:
г) полное восстановление головки правого бедра через 1, 5 года:
статья обновлена 14/09/2020
Обновлено 14/09/2020
220K просмотров
Болезнь Пертеса (Болезнь Пертеса-Легга-Кальве, Остеохондропатия головки бедренной кости)
Болезнь Пертеса – это частичный асептический некроз головки бедренной кости. Болезнь возникает в подростковом или детском возрасте. Начало постепенное. Возникают незначительные боли в суставе, возможно легкое прихрамывание или «подволакивание» ноги. В последующем боли становятся интенсивными, появляется выраженная хромота, отек и слабость мышц конечности, формируются контрактуры. При отсутствии лечения вероятным исходом становится деформация головки и развитие коксартроза. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенологической картины. Лечение длительное, консервативное, включает иммобилизацию, ЛФК, массаж, физиопроцедуры. В тяжелых случаях выполняются реконструктивно-восстановительные операции.
Общие сведения
Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий. Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.
Болезнь Пертеса
Причины
В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды. Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений. Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:
- Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.
- Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).
- Изменение гормонального фона в переходном возрасте.
- Нарушения обмена кальция, фосфора и других минералов, которые участвуют в образовании костей.
В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.
Патогенез
При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава. Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра. Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения. Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации.
В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы и т. д.) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным. У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра. Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют пять стадий болезни Пертеса:
- Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
- Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
- Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
- Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
- Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.
Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины и т. д. Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.
Симптомы болезни Пертеса
На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге. Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее. Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к врачу-ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания и т. д.
При дальнейшем разрушении головки и возникновении импрессионного перелома боль резко усиливается, хромота становится выраженной. Мягкие ткани в области сустава припухают. Выявляется ограничение движений: больной не может вывернуть ногу кнаружи, вращение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе ограничены. Ходьба затруднена. Отмечаются вегетативные расстройства в дистальных отделах больной конечности – стопа холодная, бледная, ее потливость повышена. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В последующем боли становятся менее интенсивными, опора на ногу восстанавливается, однако хромота и ограничение движений могут сохраняться. В ряде случаев выявляется укорочение конечности. Со временем возникает клиника прогрессирующего артроза.
Диагностика
Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава. При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни. Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона.
Классификация Кэттерола:
- 1 группа. Рентгенологические признаки болезни Пертеса слабо выражены. Выявляется небольшой дефект в центральной или субхондральной зоне. Головка бедра имеет нормальную конфигурацию. Изменения в метафизе отсутствуют, линия перелома не определяется.
- 2 группа. Контуры головки не нарушены, на рентгенограмме видны деструктивные и склеротические изменения. Есть признаки фрагментации головки, определяется формирующийся секвестр.
- 3 группа. Головка поражена практически полностью, деформирована. Выявляется линия перелома.
- 4 группа. Головка поражена полностью. Выявляется линия перелома и изменения вертлужной впадины.
Классификация Сальтера-Томсона
- 1 группа. Субхондральный перелом определяется только на рентгенограмме в проекции Лауэнштейна.
- 2 группа. Субхондральный перелом виден на всех снимках, наружная граница головки не изменена.
- 3 группа. Субхондральный перелом «захватывает» наружную часть эпифиза.
- 4 группа. Субхондральный перелом распространяется на весь эпифиз.
В сомнительных случаях на первой стадии болезни иногда назначают МРТ тазобедренного сустава для более точной оценки состояния кости и мягких тканей.
Лечение болезни Пертеса
Дети в возрасте 2-6 лет со слабо выраженной симптоматикой и наличием минимальных изменений на рентгенограммах должны наблюдаться у детского ортопеда; специальная терапия не требуется. В остальных случаях пациентов направляют на лечение в ортопедическое отделение с последующим амбулаторным долечиванием. Консервативная терапия длительная, продолжительностью не менее года (в среднем 2,5 года, в тяжелых случаях до 4 лет). Лечение включает в себя:
- Полную разгрузку конечности.
- Наложение скелетного вытяжения, использование гипсовых повязок, ортопедических конструкций и функциональных кроватей для предотвращения деформации головки бедра.
- Улучшение кровоснабжения сустава с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
- Стимуляция процессов рассасывания разрушенных тканей и восстановления кости.
- Поддержание мышечного тонуса.
Дети с болезнью Пертеса в течение длительного времени остаются малоподвижными, что часто провоцирует возникновение излишнего веса и последующее увеличение нагрузки на сустав. Поэтому всем пациентам назначают специальную диету для предотвращения ожирения. При этом питание должно быть полноценным, богатым белками, жирорастворимыми витаминами и кальцием. В течение всего периода лечения применяют массаж и специальные комплексы ЛФК. При использовании скелетного вытяжения и гипсовых повязок, исключающих возможность активных движений, проводят электростимуляцию мышц.
Детям назначают ангиопротекторы и хондропротекторы в виде средства для приема внутрь и внутримышечных инъекций. Начиная со второй стадии, больных направляют на УВЧ, диатермию, электрофорез с фосфором и кальцием, грязелечение и озокерит. Нагрузка на ногу допустима только после рентгенологически подтвержденного сращения перелома. На четвертой стадии пациентам разрешают выполнять активные упражнения, на пятой используют комплекс ЛФК для восстановления мышц и объема движений в суставе.
Хирургические вмешательства при болезни Пертеса показаны в тяжелых случаях (возникновение выраженной деформации, подвывих бедра) и только у детей старше 6 лет. Обычно выполняют ротационную транспозицию вертлужной впадины по Солтеру или корригирующую медиализирующую остеотомию бедра. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, массаж, хондропротекторы и ангиопротекторы.
Прогноз и профилактика
При раннем выявлении и адекватном лечении патологии прогноз болезни Пертеса обычно достаточно благоприятный, возможно полное восстановление. В тяжелых случаях в исходе обнаруживается деформирующий артроз. Людям, перенесшим данное заболевание, вне зависимости от тяжести заболевания, рекомендуется в течение всей жизни исключить избыточные нагрузки на тазобедренный сустав. Противопоказаны прыжки, бег и поднятие тяжестей. Разрешается плавание и езда на велосипеде. Нужно регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Не следует выбирать работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или продолжительным пребыванием на ногах. Необходимо периодически проходить восстановительное лечение в поликлинических условиях и условиях санаториев.
|
Литература 1. Диагностика и лечение болезни Пертеса: метод, рекомендации/ Боталов О.А., Мусихина И.В., Пермяков Д.Б. 2. Детская ортопедия/ Волков М.В., Дедова В.Д. 3. Современные принципы лечения болезни Лег-Кальве-Пертеса у детей/ Рубашкин С.А., Сертакова А.В., Герасимова В.А., Анисимов Д.И., Васильева Г.А., Бахтеева Н.Х.// Саратовский научно-медицинский журнал — 2013, Т.9, №4 |
Код МКБ-10 M91.1 |
Болезнь Пертеса — лечение в Москве
| Процедуры и операции |
Средняя цена |
|
Прием ортопеда |
|
|
МРТ тазобедренного сустава |
|
|
Рентген тазобедренного сустава |
|
|
КТ тазобедренного сустава |
|
|
Реконструкция вертлужной впадины |
|
|
Рентген тазобедренных суставов ребенку |
|
|
МРТ сустава ребенку |
|
|
КТ сустава ребенку |
|
|
Консультация артролога |
|
|
Артрография тазобедренного сустава ребенку |
|
|
показать еще Назад123Вперед |
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса (БЛКП) – часто встречающаяся детская ортопедическая патология тазобедренного сустава, относящаяся к группе остеохондропатий и представляющая собой асептический остеонекроз головки бедра, при тяжелом течении которого в исходе заболевания формируется функционально значимая деформация проксимального отдела бедра. Несмотря на то, что заболевание известно мировой медицине более 100 лет, вопрос выбора тактики хирургического лечения продолжает представлять научный и клинический интерес. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 4 до 12 лет с максимальной частотой встречаемости в возрасте от 6 до 8 лет. По данным ряда отечественных авторов распространённость заболевания составляет 25-30% среди детской патологии тазобедренного сустава, а также 0,17-1,9% в общей структуре ортопедической патологии. Зарубежные авторы описывают широкую распространённость заболевания в зависимости географической локализации, которая варьирует от 0,4 до 29 на 100000 детей. Заболевание в 4,5 раза чаще поражает мальчиков, чем девочек, однако более тяжело протекает у девочек. Отмечено, что у 8-24% пациентов заболевание носит двусторонний характер. Диагностика и лечение БЛКП является профильным направлением специализированного отделения № 3 (патологии тазобедренного сустава) ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России. Ортопеды-травматологи разработали эффективные протоколы терапии патологии, которые регулярно пересматриваются и совершенствуются, с учётом последних научных исследований в этом направлении.
Описание заболевания
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это асептический некроз головки бедренной кости. Если говорить простым языком, то это заболевание, при котором из-за частичного или полного временного отсутствия кровоснабжения головки бедренной кости происходит инфаркт её костной ткани с последующим формированием очага некроза (секвестра), размеры и локализация которого зависят от количества сосудов, по которым временно прекратился кровоток.
Важно! Болезнь Легга-Кальве-Пертеса преимущественно развивается в детском возрасте, в 4-12 лет. Мальчики более подвержены патологии, но у девочек она протекает тяжелее.
Причины возникновения
Несмотря на огромное количество исследований, направленных на изучение причин, вызывающих нарушение кровоснабжения в головке бедренной кости, до сих пор ни одна из представленных теорий не является решающей. Очевидно, что заболевание является мультифакторным и сопряжено со множеством предрасполагающих к его проявлению причин, протекающих одновременно.
Предрасполагающими факторами могут стать врождённые и приобретённые патологии:
- чрезмерные нагрузки (частые микротравмы);
- мутации генов, ответственных за синтез коллагена II типа, кодирующих фактор V Лейдена, повышение концентрации лептин-гормона, нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста, а также избыточная секреция IL6;
- недоразвитие поясничного отдела спинного мозга (миелодисплазия), из-за чего нарушается нервная регуляция тазобедренного сустава;
- гипоплазия и аплазия артериальных и венозных сосудов, спазм или стеноз эпифизарных сосудов;
- воспалительные процессы вследствие перенесенных инфекций (ангины, гриппа, ОРВИ);
- пассивное курение;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
аномалии строения тазобедренного сустава.
По статистике мальчики с весом менее 2 кг. при рождении болеют болезнью Легга-Кальве-Пертеса в 5 раз чаще, нежели малыши с массой тела более 3,5 кг.
Клинические проявления
Признаки заболевания появляются не сразу, поэтому начало болезни, как правило, пропускается. На начальных стадиях ребёнок может вести активный образ жизни, изредка жалуясь на боль в области бедра или колена. Это первый звоночек для родителей, сигнализирующий о том, что нужно немедленно обращаться в больницу.
Примечание! Даже небольшая боль после физических нагрузок у ребёнка, которая самостоятельно проходит, является причиной, по которой требуется профильный осмотр ребёнка специалистом.
По мере прогрессирования появляются такие симптомы:
- нарушение походки в виде хромоты или «приволакивания» ноги (ребёнок начинает щадить больную конечность);
усталость при ходьбе; - усиление боли в бедре, коленном и тазобедренном суставах;
- ограничение движений в поражённом тазобедренном суставе;
- укорочение ноги.
В 5% случаев болезнь затрагивает оба тазобедренных сустава.
Тяжёлым исходом нелеченной болезни Легга-Кальве-Пертеса становится коксартроз, который проявляется выраженными болевыми ощущениями, хромотой, порочным положением всей нижней конечности с резким ограничением привычного образа жизни и социальной дезадаптацией.
Стадии развития
Заболевание имеет 5 стадий:
- I. Это стадия остеонекроза, на которой ярко-выраженная симптоматика отсутствует, поэтому за лечением редко обращаются.
- II. Импрессионный перелом – ходьба, прыжки и другая двигательная активность приводит к формированию участка перелома костной ткани под хрящом.
- III. Фрагментация – происходит разделение деформированной головки бедра на секвестры. При тяжёлом поражении в эту стадию происходит укорочение и расширение шейки бедра, формируется coxa magna – увеличение размеров головки бедренной кости.
- IV. Восстановление. Место поражённых участков занимает новая костная ткань, однако прочность кости остаётся сниженной. Также возобновляется рост головки бедра.
- V. Исход. Полное восстановление структуры губчатого вещества. В случаях отсутствия адекватной терапии возможно формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра.
Завершение течения заболевания может иметь несколько возможных исходов:
- Благоприятный – восстановление структуры и сферичности головки бедренной кости, конгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра с нормальной или минимально изменённой функцией сустава и длиной нижней конечности.
- Неблагоприятный – формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра, подвывиха бедра с выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, болевым синдромом и как следствие этого – ранним артрозом тазобедренного сустава.
Исход течения заболевания зависит не только от размеров и локализации очага некроза, но и от характера проводимого лечения. Кроме того, если распознать заболевание на I стадии, то все изменения могут иметь обратимый характер. При правильном лечении можно предотвратить развитие деформаций и развитие коксартроза.
Диагностика
Если ребёнок начал жаловаться на боль в колене или бедре, прихрамывать или щадить больную ногу, необходимо немедленно обратиться к ортопеду. Специалисты ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России имеют огромный опыт в раннем выявлении болезни Легга-Кальве-Пертеса. Они проводят дифференциальную диагностику заболевания с нейродиспластической коксопатией и инфекционно-аллергическим артритом, которые имеют схожую симптоматику.
Чтобы поставить верный диагноз, потребуется минимум обследований:
- рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна, в передне-задней проекции;
- КТ или МРТ.
В редких случаях применяется диагностическая артроскопия.
Лечение
Тактика лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса зависит от стадии и возраста ребёнка и включает в себя:
- медикаментозное лечение (противовоспалительные препараты, остео- и хондропротекторы);
- физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру;
- массаж;
- использование ортопедических приспособлений (например, гипсовых повязок, функциональных шин);
- санаторно-курортное оздоровление.
В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в стадии импрессионного перелома и фрагментации осуществляется строго в соответствии с принципом «Containment therapy», в основе которого лежат некоторые патогенетические особенности данного ортопедического заболевания, в частности:
- Форма и размеры вертлужной впадины при данном заболевании остаются приближенными к нормальным вплоть до его завершения.
- Болезнь протекает в детском возрасте, когда, несмотря на наличие очага некроза в эпифизе, продолжается рост хрящевой модели головки бедренной кости, который может способствовать восстановлению её формы и размеров.
- В стадии восстановления имеют значительную выраженность процессы реваскуляризации очага некроза и новообразования костной ткани.
Компоненты «Containment therapy»:
- Исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной напряжением окружающих его мышечных групп, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
- Изменение пространственного положения тазового, бедренного или обоих компонентов поражённого сустава при помощи одного из консервативных или хирургических методов для полного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице.
Лечение по принципу «Containment therapy» достигается при помощи использования отводящих ортопедических конструкций. Их цель – улучшение формы головки бедренной кости, профилактика подвывиха бедра, достижение конгруэнтности суставных поверхностей компонентов тазобедренного сустава, профилактика раннего коксартроза.
В случаях торпидного течения заболевания с формирующимся или уже существующим подвывихом бедра максимальной эффективностью обладает хирургическое лечение, а наиболее адекватной методикой – тройная остеотомия таза. Цель хирургического лечения:
- соблюсти принцип «Containment therapy», что обеспечит профилактику формирования многоплоскостных деформаций головки бедра и раннее развитие коксартроза;
- воссоздать стабильность сустава с конгруэнтностью суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины.
С 2021 года в отделении патологии тазобедренного сустава в комплексном лечении детей с тяжёлым поражением эпифиза и подвывихом бедра с целью улучшения процессов ревитализации костной ткани в очаге некроза, улучшения формы головки бедренной кости и сокращения сроков течения заболевания применяется ортопедический электрет – активный диэлектрик, способный после снятия внешнего воздействия сохранять длительное время остаточную поляризацию и генерировать сравнительно сильное квазистатическое электрическое поле, играющее значительную роль в пролиферации, миграции и ремоделировании костных клеток. Полученные ближайшие результаты применения ортопедического электрета внушают осторожный оптимизм и требуют дальнейшего изучения.
Научные исследования, которые проводятся на базе ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России, очень важны для создания новой эффективной тактики терапии не только болезни Легга-Кальве-Пертеса, но и других детских заболеваний опорно-двигательного аппарата. Выбирайте лучших специалистов, цените здоровье своих детей!
Над описанием клинического случая, представленного доктором
работали
литературный редактор
Елизавета Отмахова,
научный редактор
Сергей Федосов
и
шеф-редактор
Маргарита Тихонова
Ортопед
Cтаж — 12 лет
Областная клиническая больница (ОКБ)
Клиника «Ортопед33» (ранее «Кабинет ортопеда Пантелеева»)
Клиника «Медси»
Дата публикации 28 апреля 2023 г.Обновлено 3 мая 2023
Вступление
В поликлинику обратился 25-летний парень с болями в паху.
Жалобы
Пациент отметил, что боль отдаёт в колено, особенно при физических нагрузках. Также жаловался на ограничения движений в левом тазобедренном суставе.
Ситуацию осложнял лишний вес парня.
Анамнез
Впервые боль спонтанно появилась за 3 месяца до обращения. Однажды утром пациент просто не смог без боли встать с кровати. За 2 месяца до этого перенёс коронавирусную инфекцию. В процессе лечения принимал Дексаметазон в больших дозировках.
Выкуривает около 10 сигарет каждый день в течение 10 лет. По праздникам употребляет крепкий алкоголь в умеренном количестве.
Обследование
При осмотре левого бедра кожа нормального цвета. Движения в суставе незначительно ограничены из-за боли, хруста не было. При прощупывании чувствовал умеренную болезненность в области паха. Острых сосудисто-неврологических расстройств нет.
МРТ показала асептический некроз 3А (средней) стадии по классификации ARCO. Патологический процесс в основном развивался в верхне-переднем отделе головки.
На рентгенограммах признаков повреждения тазобедренного сустава нет.
Диагноз
М87.0 Асептический некроз головки левого бедра.
Лечение
В качестве основного метода лечения использовали остеоперфорацию головки бедра сверлом 4,5. Под рентген-контролем сверло провели в те области, на которых по данным МРТ были сформированы очаги некроза. Такая манипуляция помогла устранить сдавление очага, снизить степень венозного застоя и простимулировать восстановление кости, имитируя свежий перелом.
Авторский инструмент для забора и вклинивания костного трансплантата позволил создать опору в зоне асептического некроза.
В послеоперационном периоде пациенту назначили:
- оссеин-гидроксиапатитный комплекс;
- Альфакальцидол;
- Золедроновую кислоту однократно;
- компрессионный трикотаж в сочетании с Ривароксабаном, чтобы предупредить тромбоэмболию.
Сразу после операции интенсивность болевого синдрома снизилась с 8 до 3 баллов по визуально-аналоговой шкале (с очень сильной до лёгкой). В течение недели болевой синдром полностью прошёл. 8 недель ему нельзя было наступать на ногу.
Спустя 2 месяца контрольная МРТ показала значительный регресс отёка костной ткани. Тогда парню разрешили дозированную нагрузку, ещё через 4 недели он начал полноценно нагружать ногу. Болевой синдром не вернулся.
Трансплантат полностью интегрировался, жалобы больше не возникали. В мире стало на один спасённый сустав больше и на один эндопротез меньше.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что правильное своевременное лечение помогает сохранить собственный сустав при асептическом некрозе. Эндопротез имеет ограниченный срок службы, а повторные замены суставов сопряжены с большим количеством осложнений. Поэтому любой ортопед старается прибегать к этому методу лишь в крайнем случае.
К сожалению, сейчас объём асептических некрозов значительно вырос. Это связано с употреблением больших доз Дексаметазона. Данную проблему отмечают все врачи, сталкивающиеся с проблемами опорно-двигательного аппарата. Асептический некроз головки бедренной кости часто становится причиной инвалидности молодых пациентов от 25 до 40 лет и через некоторое время прогрессирует до коксартроза, при котором уже нужно делать тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В этом случае неблагоприятным фактором было курение, так как оно влияет на проходимость сосудов. Но ситуацию облегчал молодой возраст пациента, в котором организм быстрее восстанавливается.